Bulimia

A. PENDAHULUAN

1. Definisi Bulimia

Bulimia merupakan bahasa latin dari sebuah kata Yunani boulimia, yang artinya

“extreme hunger” alias lapar yang amat sangat. Ini sesuai dengan gambaran para bulimics

-orang yang bulimia-, mereka cenderung makan dalam jumlah banyak dalam waktu yang

singkat, seperti orang yang kelaparan. Dan selanjutnya sebagai “kompensasi” dari pola

makannya tersebut, mereka akan melakukan berbagai cara yang intinya supaya berat

badan mereka tidak bertambah meski mereka sudah makan banyak. Bulimia nervosa

merupakan gangguan psikologis yang menyebabkan terjadinya gangguan pola makan

ditandai dengan makan terlalu banyak dan diikuti dengan muntah yang dirangsang sendiri

(FKM-UI 2007).

Bulimia nervosa selama ini belum banyak dikenal masyarakat. Karena kasusnya jarang,

orang sering mengabaikan penyakit ini. Padahal, kalau tidak segera di atasi, bulimia bisa

mengganggu jiwa dan raga penderitanya. Bulimia Nervosa adalah penyakit gangguan

pencernaan yang lebih sering menimpa wanita remaja dan pertengahan usia (sering

diidap oleh wanita pada usia SLTA atau saat mahasiswa) namun mempunyai rentang

umur yang lebar yaitu antara 13-58 tahun. Penolakan makan ini juga terjadi pada lebih

dari 20% anak prasekolah. Sekitar 90-95%. Bulimia Nervosa mengenai kelompok

masyarakat dengan status sosial ekonomi tinggi, namun belakangan dilaporkan dapat

mengenai semua kelompok masyarakat (Paisal, 2008).

Bulimia Nervosa meningkat pada 2 dekade terakhir. Wanita lebih sering mengalami

gangguan makan, dengan perbandingan wanita dengan laki-laki 10 : 1. Awalnya

gangguan makan tersebut hanya dilaporkan pada golongan sosial ekonomi menengah dan

atas, tetapi pada saat ini dilaporkan juga pada golongan sosial ekonomi rendah. Kelainan

ini juga ditemukan pada berbagai kelompok etnik dan ras. Dilaporkan 19 % dari pelajar

wanita usia remaja lanjut di Belanda menunjukkan gejala bulimia. Prevalensi bulimia

1500 kasus dari 100.000 wanita muda. rata-rata bulimia pada umur 18 – 19 tahun,

kelainan tersebut relatif lebih jarang pada masa remaja awal (Gowers SG 2004).

Bulimia nervosa merupakan penyakit gangguan pada kebiasaan atau pola makan. Eating

disorders (gangguan makan) adalah suatu sindrom psikiatrik yang ditandai oleh pola

makan yang menyimpang terkait dengan karakteristik psikologik yang berhubungan

dengan makan, bentuk tubuh, dan berat badan. Gangguan pola makan terjadi akibat

beberapa sebab dalam perilaku makan, seperti konsumsi makanan yang kurang sehat atau

makan yang terlalu banyak. Pola ini bisa disebabkan perasaan distress atau berkenaan

dengan bentuk badan serta beratnya kemudian mereka membahayakan komposisi bentuk

dan fungsi badan normal. Gangguan pola makan secara bertahap muncul pada masa

dewasa atau dewasa awal. Kebanyakan orang dewasa bisa menyembunyikan perilaku ini

dari keluarga mereka selama beberapa bulan bahkan tahun. Gangguan pola makan bukan

merupakan kegagalan akan sesuatu ataupun perilaku, akan tetapi nyata, penyakit medis

yang muncul dari beberapa pola makan yang menyimpang dalam hidup seseorang. Salah

satu tipe gangguan pola makan adalah bulimia nervosa. Bulimia nervosa adalah pesta

makanan yang diikuti dengan mencuci perut atau sampai muntah. Rata-rata 1.1 sampai

4.2 % dari wanita pernah mengalami bulimia nervosa semasa hidupnya. Penyakit ini baru

diteliti dan belum diterima dalam kamus diagnosis psikiater (Putra, 2008).

Gangguan pola makan biasanya muncul bersamaan dengan penyakit lain seperti depresi,

menjadi bagian dari sebuah kekerasan, dan gangguan kecemasan. Dalam hal ini, orang

yang menderita gangguan pola makan bisa mengalami komplikasi kesehatan fisik yang

lebih jauh lagi, termasuk masalah kondisi kerja hati dan gagal ginjal, yang mana dapat

menyebabkan kematian. Mengenali kembali gangguan pola makan sebagai gejala yang

serius dan mengancam, sangatlah penting. Wanita sangat berpotensi mengembangkan

gangguan pola makan. Rata-rata bulimia diperkirakan 35 % diantaranya dengan

gangguan makan banyak diderita oleh laki-laki. Penderita bulimia nervosa makan dalam

jumlah sangat berlebihan (menurut riset, rata-rata penderita bulimia nervosa

mengonsumsi 3.400 kalori setiap satu seperempat jam, padahal kebutuhan normal hanya

2.000-3000 kalori per hari). Biasanya penderita tidak langsung ketahuan oleh orang lain

bahwa ia menderita penyakit ini, karena berat badannya normal dan tidak terlalu kurus.

Karena tidak ketahuan sehingga tidak ditangani dokter, penyakit yang sering berawal

ketika seseorang masih berusia remaja ini dapat berlangsung terus sampai ia berusia

empat puluhan sebelum ia mencari bantuan. Banyak penderita bulimia memiliki berat

badan yang normal dan kelihatannya tidak ada masalah yang berarti dalam hidupnya.

Biasa mereka orang-orang yang kelihatan sehat, sukses di bidangnya, dan cenderung

ferfeksionis. Namun, di balik itu, mereka memiliki rasa percaya diri yang rendah dan

sering mengalami depresi. Mereka juga menunjukkan tingkah laku yang kompulsif,

misalnya, mengutil di pasar swalayan, atau mengalami ketergantungan pada alkohol atau

lainnya. Masalah kesehatan yang paling sering muncul adalah gigi busuk dan

ketidakseimbangan elektrolit dalam tubuh akibat muntah dan obat pencahar. Selain itu,

juga dapat terjadi kerusakan usus dan dehidrasi yang bisa berakibat fatal. Penderita

bulimia menyadari dirinya memiliki perilaku makan yang tidak normal, namun mereka

merasa tidak mampu untuk mengubahnya (Sidenfeld 2001).

2. Tipe Bulimia

a. Bulimia Nervosa-Purging Type

Tipe yang memuntahkan kembali makanan setelah sangat kenyang (menggunakan

purging medications). Dilakukan dengan menusukkan jari ke tenggorokan, atau dengan

menggunakan obat-obatan laksatif, obat pencahar, maupun obat-obatan lain. Tujuannya

agar makanan tidak sempat dicerna oleh tubuh sehingga tidak menambah berat badan.

b. Bulimia Nervosa-Non Purging Type

Penderita berolahraga berlebihan setelah makan atau berpuasa untuk mengontrol berat

badan, namun tidak muncul purging behaviors. Tujuannya agar energi yang dihasilkan

dari makanan dapat langsung dibakar dan habis.

Berbagai teori mencoba menjelaskan penyebab dari bulimia, ada yang menyebutkan

kalau penyebabnya adalah multifaktor. Genetik, beberapa penelitian menyebutkan ada

komponen genetik yang diturunkan pada gangguan perilaku makan ini. Neurotransmitter

tertentu, suatu senyawa kimia yang menghantarkan impuls syaraf, pada orang yang

bulimia kadarnya tidak normal sehingga para peneliti ini beranggapan ada kelainan pada

sistem syaraf pusat yang dapat dipengaruhi oleh faktor genetik. Neurotransmitter yang

abnormal tersebut adalah serotonin, yang juga dipercaya sebagai neurotransmitter yang

berhubungan dengan gangguan mood. Kondisi keluarga berupa pelecehan seksual

terhadap anak atau orang tua yang mengikutsertakan anaknya dalam kegiatan yang

mengharuskan pengontrolan berat badan yang ketat seperti balet, senam, modeling dapat

sebagai faktor risiko timbulnya bulimia nervosa. Pada anak yang mengalami pelecehan

seksual ditemukan kadar serotonin yang abnormal. Faktor sosiokultural merupakan salah

satu faktor yang cukup besar pengaruhnya terhadap timbulnya kelainan ini. Kita tahu

bahwa makanan yang banyak beredar serta disukai oleh banyak orang pada masa ini

adalah makanan seperti roti-roti, fast food, es krim, pizza yang merupakan karbohidrat

olahan. Setelah diteliti, mereka yang mengkonsumsi makanan ini, kadar serotonin dalam

darah mereka meningkat sementara hingga 450 %. Coba lihat juga makanan yang

ditawarkan oleh berbagai gerai makanan yang ada di pusat perbelanjaan, sebagian besar

merupakan makanan karbohidrat olahan. Itulah salah satu alasan kenapa di negara-negara

maju angka kejadian bulimia pada gadis remaja atau wanita muda nya cukup tinggi.

Berbeda dengan mereka yang tinggal di negara berkembang, yang pola konsumerisme

berbeda, pola makan juga berbeda. Di negara berkembang, orang lebih banyak

mengkonsumsi makanan berkarbohidrat bukan olahan -nasi, sayur, buah- yang efeknya

jauh lebih rendah dalam meningkatkan serotonin dalam darah. Tapi kalau di negara

berkembang yang mall-mall nya juga berkembang pesat, berarti perlu diteliti lebih lanjut

tentang kejadian bulimia nervosanya. Tidak mengherankan data epidemiologi

mengatakan bahwa wanita mengalami gangguan ini 20 kali lebih banyak dari pada pria.

Selain itu kebanyakan awal gangguan ini adalah pada saat usia remaja yaitu antara

rentang umur 14 sampai 18 tahun (Sidenfeld, 2001).

B. INSIDEN BULIMIA

1. Dalam populasi 100.000 orang, 14 orang diantaranya menderita Bulimia Nervosa.

2. Umumnya diderita oleh wanita dewasa muda dan gadis remaja (1-4% berusia 18-30

tahun).

3. Laki-laki jarang ditemukan menderita penyakit ini, diantara 10 orang penderita hanya

terdapat 1 orang laki-laki.

4. Diantara pasien Bulimia Nervosa, sepertiga diantaranya memiliki riwayat Anorexia

Nervosa.

5. Sepertiga diantara pasien memiliki riwayat obesitas.

Bulimia nervosa lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pada laki-laki, tetapi

onsetnya lebih sering pada masa remaja dibandingkan pada masa dewasa awal.

Diperkirakan bulimia nervosa terentang dari 1-3 persen wanita muda. Banyak penderita

bulimia nervosa memiliki berat badan yang normal dan kelihatannya tidak ada masalah

yang berarti dalam hidupnya. Biasanya mereka orang-orang yang kelihatannya sehat,

sukses di bidangnya dan cenderung perfeksionis. Namun, dibalik itu, mereka memiliki

rasa percaya diri yang rendah dan sering mengalami depresi. Mereka juga menunjukkan

tingkah laku kompulsif, misalnya, mengutil di pasar swalayan, atau mengalami

ketergantungan pada alkohol atau lainnya. Bulimia nervosa sering terjadi pada orang

dengan angka gangguan mood dan gangguan pengendalian impuls yang tinggi. Juga telah

dilaporkan terjadi pada orang yang memiliki resiko gangguan berhubungan dengan zat

dan gangguan kepribadian, memiliki angka gangguan kecemasan dan gangguan

dissosiatif yang meningkat dan riwayat penyiksaan seksual. Insidens bulimia nervosa

(BN) meningkat pada 2 dekade terakhir. Empat wanita lebih sering mengalami gangguan

dengan perbandingan wanita dengan laki-laki 10 : 1. Awalnya gangguan makan tersebut

hanya dilaporkan pada golongan sosial ekonomi menengah dan atas, tetapi pada saat ini

dilaporkan juga pada golongan sosial ekonomi rendah. Kelainan ini juga ditemukan pada

berbagai kelompok etnik dan ras. BN lebih sering dijumpai. Dilaporkan 19 % dari pelajar

wanita usia remaja lanjut di Belanda menunjukkan gejala bulimia. Prevalensi BN 1500

kasus dari 100.000 wanita muda. Onset rata-rata kejadian BN pada umur 18 – 19 tahun,

kelainan tersebut relatif lebih jarang pada masa remaja awal. Dari suatu penelitian jangka

panjang didapatkan bahwa 71 % dari pasien-pasien BN yang mendapatkan terapi intensif

dapat mempertahankan hasil terapi lebih dari 6 tahun (Sakura, 2009).

C. ETIOLOGI

Penyebab Bulimia nevosa dapat dijelaskan dengan pendekatan beberapa jenis model

yaitu

1. Model adikasi

Bulimia Nervosa diyakini sebagai adiksi terhadap makanan dan tingkah laku. Hal ini

berhubungan dengan pengobatan Bulimia Nervosa yang menekan kan pada

penghentian, dukungan sosial dan mencegah kekambuhan, dimana metode ini mirip

dengan pengobatan adiksi terhadap alcohol maupun obat-obatan.

2. Model keluarga

Gangguan makan pada remaja berhubungan dengan system interaksi antara keluarga.

Oleh karena itu fokus pengobatan penderita bulimia nervosa adalah disfungsi

interaksi dalam keluarga. Penderita bulimia nervosa pada umumnya memiliki riwayat

kekerasan fisik maupun seksual semasa kanak-kanak.

3. Model sosial budaya

Publikasi media tentang hubungan antara tubuh yang langsing dengan karier yang

sukses telah merangsang para remaja untuk melakukan diet supaya tubuhnya menjadi

langsing. Banyak remaja yang gagal mencapai keaadaan ini dan akhirnya menjadi

penderita bulimia nervosa.

4. Model kognitif dan tingkah laku

Bulimia nervosa merupakan implementasi tingkah laku yang irasional tentang bentuk

tubuh, berat badan, diet dan kepercayaan diri. Fokus pengobatan adalah

mengidentifikasi disfungsi ini dan membantu menumbuhkan keyakinan yang

rasional. Penderita diberikan jadwal makan yang jelas dan teratur.

5. Model psikodinamik

Bulimia nervosa merupakan usaha untuk mengendalikan atau menghindari dampak

perasaan yang tertekan, implusif dan kecemasan. Pengobatan psikodinamik adalah

mencari proses yang mendasari penderita bulimia nervosa terutama gambaran

psikososialnya (Angelia, 2009).

Penyebab pastinya tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang diduga berperan dalam

terjadinya bulimia nervosa adalah :

·- Faktor psikososial

Berupa perkembangan individu, dinamika keluarga, tekanan sosial untuk

berpenampilan kurus serta perjuangan untuk mendapatkan identitas diri.

- Faktor genetic

Adanya bukti bahwa bulimia banyak didapat pada penderita dengan riwayat keluarga

gangguan depresi dan kecemasan, serta lebih banyak pada kembar monozigot

dibandingkan dizigot.

- · Faktor biologic

Penurunan sintesis, uptake dan turnover serotonin serta penurunan sensitivitas

reseptor serotonin post sinaptik. Berdasarkan studi ditemukan fakta bahwa

genetik, hormon dan bahan kimia yang terdapat di otak berpengaruh terhadap efek

perkembangan dan pemulihan bulimia.

- Faktor budaya

Kebanyakan orang menilai bahwa cantik identik dengan kurus dan terkadang

kondisi tersebut menjadi suatu tuntutan kerja. Anggapan ini pun menjadi budaya

yang berkembang di masyarakat.

- Perasaan pribadi

Penderita bulimia senantiasa berputus asa terhadap dirinya sendiri, tidak percaya

diri sehingga mereka diet dengan cara menggunakan pil diet bahkan

memuntahkan makanan. Penilaian orang terhadapa dirinya menyebabkan

kecemasan dan tekanan yang dapat menyebabkan stress sehingga untuk

mengatasinya mereka cenderung ke arah bulimia (http://www.emedicine.com).

Faktor lain yang mendorong timbulnya bulimia nervosa adalah masalah keluarga,

pubertas, gangguan adaptasi, lingkungan dan penerimaan teman sebaya, media

dan masyarakat serta krisis identitas. Bulimia juga sering dihubungkan dengan

depresi. Kebanyakan, penderita bulimia berasal dari keluarga yang tidak bahagia,

umumnya mereka memiliki orang tua yang gemuk, atau mereka sendiri

kegemukan pada masa kanak-kanak. Namun hingga kini masih belum jelas

apakah gangguan emosional ini sebagai sebab atau akibat dari bulimia (Tyas rara,

2008).

D. PATOFISIOLOGI

Ketika memasuki masa remaja, khususnya masa pubertas, remaja menjadi sangat

concern atas pertambahan berat badan mereka. Terjadi perubahan fisiologis tubuh

yang kadangkala mengganggu. Biasanya, hal ini lebih sering dialami oleh remaja

putri daripada remaja pria. Bagi remaja putri, mereka mengalami pertambahan

jumlah jaringan lemak sehingga mereka akan mudah untuk gemuk apabila

mengkonsumsi makanan yang berkalori tinggi. Kalau dulu makan apapun tidak

berefek bagi berat badan, tapi setelah masa pubertas (biasanya ditandai dengan

menstruasi), baru makan coklat dua potong, kok beratnya sudah tambah 1 kg.

Pada kenyataannya kebanyakan wanita ingin terlihat langsing dan kurus karena

mereka beranggapan bahwa menjadi kurus akan membuat mereka bahagia, sukses

dan populer. Apalagi kalau melihat „body‟ para selebritis yang langsing

(sebenarnya lebih tepat dikatakan kurus-ceking- tiada berisi) sehingga kalau pakai

baju model apapun terlihat pas dan pantas dipakai. Sementara kalau tubuh kita

gendut, pakai baju apapun rasanya seperti sedang memakai karung terigu.

Akhirnya, lingkungan sekitar juga ikut mempengaruhi. Semakin sering diledek

„gendut‟ maka dietnya semakin gencar. Maka tidak mengherankan bila

ketidakpuasan seseorang dengan tubuhnya akan mengembangkan masalah pada

gangguan makan. Remaja dengan gangguan makan seperti di atas memiliki

masalah dengan body imagenya. Artinya, mereka sudah memiliki suatu mind set

(pemikiran yang sudah terpatri di otak) bahwa tubuh mereka tidak ideal. Mereka

mempersepsikan tubuhnya gemuk, banyak lemak di sana sini, tidak seksi dan

lain-lain yang intinya tidak sedap untuk dipandang dan tidak semenarik tubuh

orang lain. Akibat pemikiran yang sudah terpatri ini, seorang remaja akan selalu

melihat tubuh mereka terkesan gemuk padahal kenyataannya justru berat badan

mereka semakin turun hingga akhirnya mereka menjadi sangat kurus. Mereka

akan dihantui perasaan bersalah manakala mereka makan banyak karena hal itu

akan menyebabkan berat badannya naik. Masalah “body” ini akhirnya

menyebabkan remaja menjadi tidak percaya diri dan sulit untuk menerima kondisi

dirinya. Mereka beranggapan bahwa kepercayaan diri akan tumbuh kalau mereka

juga memiliki tubuh yang sempurna (sempurna disini adalah ; kurus)

(WangMuba, 2009).

E. GEJALA DAN TANDA-TANDA BULIMIA

1. Gejala-gejala bulimia nervosa adalah :

a. Rasa lelah dan lemah

b. Pembengkakan pada tangan dan kaki

c. Sakit kepala

d. Perut teras penuh

e. Mual-mual

f. Haid tidak teratur

g. Kram otot

h. Nyeri dada dan ras terbakar

i. Rambut rontok

j. Mudah mengalami perdarahan (karena hipokalemia atau disfungsi platelet)

k. Diare berdarah (pada penyalahgunaan laksan)

Bulimia nervosa disebabkan oleh beberapa faktor antara lain akibat adanya obsesi

seseorang untuk memiliki tubuh yang langsing, atau karena pengaruh stress

emosional terhadap masalah yang dialami, atau karena faktor keturunan. Penyakit

ini menyebabkan kondisi patologis pada organ tubuh seperti sistem

gastrointestinal dan juga rongga mulut. Bila hal ini dibiarkan maka potensi

terjadinya perubahan lebih lanjut akan bersifat permanen. Ada tiga macam

tindakan yang dilakukan oleh penderita untuk mengeluarkan zat makanan dalam

tubuhnya yaitu muntah yang dirangsang oleh dirinya sendiri, mengkonsumsi obat

pencahar dan diuretik (obat yang dapat merangksang sekresi urine). Umumnya

pasien bulimia nervosa dapat muntah tanpa adanya stimulasi mekanik, tetapi

semakin banyak frekuensi muntah, risiko terjadinya gangguan kesehatan rongga

mulut akan semakin berat (Putra, 2008).

Gejala umum bulimia yaitu depresi, kepercayaan diri yang rendah, penampilan

yang tidak proporsional, hubungan keluarga yang terganggu, nafsu makan

berkurang, sulit mengontrol emosi, mudah terjangkit penyakit, berat badan ringan

dan kekurangan nutrisi. Secara umum gejala fisik yang akan dialami penderita

bulimia yaitu : Abnormalitas fungsi usus, kerusakan gigi dan gusi akibat sifat

asam muntah, pembengkakan kelenjar saliva di dagu akibat tekanan pada

perangsangan muntah, luka di tenggorokan dan mulut, pembengkakan, dehidrasi,

sering diare tanpa sebab, kelelahan, kulit kering, detak jantung tidak teratur akibat

ketidakseimbangan kimiawi (defisiensi potasium), luka atau bekas luka di buku

jari/tangan akibat menusukkan jari ke tenggorokan, menstruasi tidak teratur atau

bahkan tidak mengalami menstruasi (amenorrhea). Seringkali tampak sehat dan

sukses bahkan cenderung perfeksionis, namun penderita bulimia merasa rendah

diri, tertekan, dan kadang berperilaku kompulsif. Seorang dokter di Amerika

Serikat menyebutkan sepertiga pasiennya sering mengutil dan seperempatnya

pernah terlibat penyalahgunaan alkohol. Gejala lain yang berkaitan dengan

masalah emosi yaitu : Terus menerus melakukan pengaturan makan, merasa tidak

dapat mengontrol kebiasaan makan, akan hingga merasa sakit atau tidak nyaman,

memakan dalam porsi yang jauh lebih banyak dibanding yang lain, berolahraga

berlebihan, menggunakan laksative, diuretik atau pencahar, terus menerus

mempermasalahkan berat dan bentuk tubuh, body image negatif, pergi ke kamar

mandi selama atau setelah makan, menimbun makanan, depresi, dan sering

terlihat gelisah (Tyas rara, 2008).

Penderita bulimia nervosa makan dalam jumlah sangat berlebihan (menurut riset,

rata-rata penderita bulimia nervosa mengonksumsi 3.400 kalori setiap satu

seperempat jam, padahal kebutuhan normal hanya 2.000-3000 kalori per hari).

Kemudian berusaha keras mengeluarkan kembali apa yang telah dimakannya,

dengan cara memuntahkannya kembali atau dengan menggunakan obat pencahar.

Di antara kegiatan makan yang berlebihan itu biasanya mereka berolahraga secara

berlebihan (Sidenfeld 2001).

2. Tanda-tanda Bulimia Nervosa adalah :

· Makan Banyak berkelanjutan

· Menguruskan badan dengan diet berlebihan, puasa, latihan berlebihan atau

memuntahkan kembali

· Memaksakan diri secara berlebihan untuk kurus

· Secara berkelanjutan masuk ke kamar mandi setelah makan

· Jari-jari memerah

· Pipi lembam

· Selalu mengukur diri dengan bentuk badan dan berat badan

· Depresi atau emosi tidak stabil

· Periode menstruasi yang tidak umum

· Gigi bermasalah, seperti gigi bolong

· Mulas-mulas.

Tanda-tanda lain dari bulimia nervosa adalah :

a. Perubahan kulit : terutama bagian dorsum jari berhubungan dengan penggunaan

jari untuk membuat muntah meliputi hiperpigmentasi, kalus atau luka parut.

b. Pembesaran kelenjar ludah, terutama kelenjar parotis bilateral tanpa nyeri.

c. Erosi email gigi (perimolisis), biasanya pada permukaan gigi bagian lingual,

palatal dan posterior.

d. Berulang-ulang makan dalam jumlah sangat banyak (rata-rata dua kali dalam

seminggu selama sedikitnya tiga bulan).

e. Merasa tidak dapat mengontrol dirinya ketika sedang makan.

f. Secara teratur menggunakan obat-obatan untuk mencegah berat badannya naik,

seperti obat perangsang muntah, obat pencahar, berpuasa atau berdiet ketat, atau

berolahraga secara berlebihan.

g. Sangat mencemaskan bentuk dan berat badannya (http://www.emedicine.com).

Di samping semua ini, orang-orang dengan bulimia mungkin mengeluh

kelemahan umum, nyeri perut dan hilangnya siklus menstruasi. Kadang-kadang,

mereka mungkin juga mengeluhkan muntah atau diare tanpa memberitahu bahwa

itu adalah disebabkan diri. Pada saat makanan yang dimakan dikeluarkan, zodium

dan potasium juga ikut keluar. "Kalau hal itu sampai terjadi, penderita akan

menjadi lemas dan jantung berdebar-debar”. Selain itu, penderita juga dapat

terkena osteoporosis jika kalsiumnya ikut keluar. Muntah secara berulang dapat

merusak lambung dan saluran esofagus, saluran antara kerongkongan dan

lambung, karena memaksa lambung untuk melakukan kontraksi secara tidak

wajar. Asam lambung yang keluar bersama muntah, akan membuat gusi menyusut

dan email gigi mengikis. "Jika kita salah mencolok di dalam tenggorokan itu akan

mengakibatkan stroke ringan”.Sekali lagi, bulimia nervosa dipengaruhi oleh

faktor psikologis. Jika faktor ini tak segera ditangani, si penderita bulimia akan

merasa takut melihat makanan. "Dengan makan satu suap saja, dia akan merasa

berat badannya bertambah”. Penyakit ini bisa membaik atau pun memburuk. Bisa

semakin lama semakin buruk tanpa ada tanda-tanda perbaikan sama sekali. Tubuh

penderita bereaksi terhadap kondisi ini dengan cara menghentikan beberapa

proses, seperti tekanan darah menurun, napas melemah, menstruasi terhenti, dan

keluar kelenjar teroid yang mengatur pertumbuhan menghilang. Kulit menjadi

kering dan rambut dan kuku rapuh. Jika gangguan ini tak segera ditangani,

penderita bisa meninggal dunia (Elhy, 2008).

F. CIRI-CIRI BULIMIA

Dalam kehidupan sehari-hari, seseorang yang menderita Bulimia Nervosa dapat

diketahui dengan cara melihat beberapa perubahan perilaku, antara lain :

1. Rata-rata menyikat gigi lebih dari dua kali sehari, bahkan mereka dapat saja

menyikat gigi sehabis muntah yaitu lebih dari 7-8 kali sehari.

2. Mengunyah permen karet 7-8 bungkus / hari, dilanjutkan dengan pemakaian

mouthwash, juga mengkonsumsi minuman diet soda 10-12 kaleng/ hari,

mengunyah es dan mengigit kuku.

3. Mengeluh sering pusing, haus dan pingsan bahkan disertai dengan dehindrasi

yang hebat.

4. Mengeluh rasa kram pada otot dan kelelahan.

5. Jantung terasa berdebar-debar dan sakit perut.

6. Rasa sakit pada tenggorokan dan gigi lebih sensitif (iy@anz, 2009).

Selain perubahan perilaku tersebut diatas, ciri-ciri pasien bulimia nervosa juga

dapat dilihat pada kondisi tubuhnya yaitu :

1. Berat badan berkurang 5-20 pon (1/2-10 kg) perminggu.

2. Bibir dan kulit didaerah sekitar mulut tampak kering.

3. Pembengkakan limfonodus dan glandula parotis.

4. Pembuluh darah pecah disekitar mata akibat tarikan dan tegangan otot karena

muntah yang berulang kali.

5. Kulit kering pada daerah jari yang digunakan untuk merangsang muntah

(Himawari, 2009).

G. DAMPAK DARI BULIMIA

Dampak fisik yang umumnya terjadi pada mereka :

1.Kehilangan selera makan, hingga tidak mau mengkonsumsi makanan apapun.

2.Luka pada tenggorokan dan infeksi saluran pencernaan akibat terlalu sering

memuntahkan makanan.

3.Lemah, tidak bertenaga.

4.Sulit berkonsentrasi.

5.Gangguan menstruasi.

6.Kematian.

7.Erosi dan lubang pada gigi serta penyakit gusi.

8.Dehidrasi.

9.Iritasi dan pembengkakan tenggorokan.

10. Pembengkakan pada pipi.

11. Rambut rontok dan kulit kering.

12. Masalah pencernaan.

Dampak fisik secara tidak langsung juga akan mempengaruhi kondisi psikis

seseorang, sehingga masalah psikologis yang muncul pada mereka adalah :

1. Perasaan tidak berharga

2. Sensitif, mudah tersinggung, mudah marah

3. Mudah merasa bersalah

4. Kehilangan minat untuk berinteraksi dengan orang lain

5. Tidak percaya diri, canggung berhadapan dengan orang banyak

6. Cenderung berbohong untuk menutupi perilaku makannya

7. Minta perhatian orang lain

8. Depresi (sedih terus menerus)

Dampak fisik maupun psikis yang dialami oleh penderita gangguan makan

tersebut tentu saja tidak dapat diabaikan begitu saja. Mereka memerlukan

pertolongan segera dari psikolog, dokter, ahli gizi, dan tentu saja orangtua untuk

memulihkan masalahnya agar tidak membawa dampak yang lebih serius lagi,

yaitu kematian. Dampak jangka panjang dari bulimia yaitu tubuh kehilangan

kalsium sehingga tulang menjadi keropos, rapuh dan mudah patah. Penurunan

massa tulang dapat terjadi setidaknya memerlukan waktu 6 bulan, sedangkan efek

lain yaitu penurunan tekanan darah, kulit kekuningan dan penyusutan volume

otak. Denyut jantung penderita biasanya tidak teratur, sehingga dapat memicu ke

gagal jantung bahkan kematian. Komplikasi jangka panjang lainnya meliputi

kerusakan pada tenggorokan dan esophafus (saluran dari mulut ke perut) berupa

luka dan perdarahan, berkurangnya kadar tulang dan jaringan otot, gejala kurang

gizi dan kelaparan, kerusakan ginjal akibat penyalahgunaan diuretika, dan

gangguan pencernaan akibat obat pencahar (WangMuba, 2009).

Beberapa penelitian menjelaskan bahwa pada penderita bulimia yang parah, kadar

neurotransmiternya (pengantar kimia pada otak), terutama serotonin yang

berhubungan dengan depresi dan gangguan obsesif-kompulsif cenderung lebih

rendah. Bahan kimia tersebut mengontrol tubuh dalam pembuatan hormon.

Penderita bulimia memiliki kadar neurotransmitter serotonin dan norepinephrine

yang sangat rendah. Keduanya berperan penting dalam mendorong kelenjar

pituitari untuk membuat dan melepaskan hormon yang mengontrol sistem

neuroendokrin yang mengatur emosi, perkembangan fisik, ingatan dan detak

jantung. Ketika hormon tidak terbentuk, kerja beberapa fungsi tubuh tersebut

menjadi terganggu. Penelitian lain menemukan rendahnya kadar asam amino

triptofan dalam darah. Asam amino triptofan merupakan sejenis zat dalam

makanan yang penting untuk produksi serotonin, yang bisa menyebabkan depresi

dan mendorong terjadinya bulimia (Elhy, 2008).

Meski bulimia umumnya tidak disebabkan oleh adanya gangguan fisik,

perilakunya bisa dihubungkan dengan gangguan neurologis, endokrin, dan

hipotalamus. Namun masih perlu penelitian lebih lanjut sampai ditemukan bukti

pasti hubungan antara sistem fisiologis tubuh dan gangguan makan. Ada

kemungkinan siklus bulimia berhubungan dengan faktor biologis. Para ahli yakin,

metabolisme tubuh beradaptasi terhadap siklus bulimia dengan memperlambat

metabolisme, sehingga mempertinggi risiko kenaikan berat tubuh meski asupan

kalori normal. Proses muntah dan penggunaan pencahar dapat merangsang

pembentukan opioid alami, narkotika di dalam otak yang menyebabkan

ketergantungan pada siklus. Pada umumnya para peneliti percaya bahwa faktor

hereditas berpengaruh terhadap gangguan pola makan. Penelitian terhadap

kembar identik dan kembar fraternal membuktikan bahwa prilaku gangguan pola

makan pada kembar identik lebih besar kemungkinan terjadinya dibandingkan

kembar fraternal. Hal itu disebabkan susunan genetik kembar identik sama

dibandingkan kembar fraternal.

Selain itu, gangguan pola makan juga dipengaruhi oleh komponen gentika lainnya

yakni neurochemistry. Para peneliti telah menemukan bahwa neurotransmitter

serotonin dan norepinefrin secara signifikan menurun pada pasien yang menderita

Anorexia dan Bulimia Nervosa akut. Neurotransmitter ini akan berfungsi secara

abnormal pada penderita depresi. Hal ini membuktikan bahwa ada hubungan

antara dua gangguan tersebut. Disamping menciptakan rasa kepuasan fisik dan

emosi, neurotransmitter serotonin juga menghasilkan efek kurang nafsu makan.

Bahan kimia otak juga telah diteliti pengaruhnya terhadap gangguan pola makan.

Ditandai dengan meningkatnya kadar hormon vasopressin dan kortisol. Kedua

hormone ini secara normal di keluarkan sebagai respon terhadap stress yang

dialami oleh penderita tersebut. Pada penelitian lain ditemukan bahwa tingginya

level neuropeptida dan peptide juga berpengaruh terhadap penderita Bulimia.

Kedua hormon tersebut menyebabkan rangsangan untuk makan pada uji coba

binatang. Kadar hormone (http://health.yahoo.com).

Jika kita berbicara tentang efek bulimia maka kita dapat melihat bahwa berulang

hilangnya cairan dan gizi yang disebabkan oleh bulimia dapat membuat tubuh

tidak berguna. Penderita mungkin juga merasa kelelahan dan apatis. Bahkan

mungkin mengakibatkan korban, jika penyakit ini tidak diurus. Kekuatan fungsi

organ internal bisa sangat terganggu oleh bulimia dan lebih mungkin suatu organ

mungkin gagal bekerja (http://www.eaRticlesOnline.com).

H. TERAPI

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya kelainan dalam pola makan seperti

kelainan genetik, tekanan sosial untuk menjadi langsing, tekanan dari teman

sebaya, dan lain-lain. Penerimaan dari lingkungan merupakan langkah awal

penyembuhan kelainan bulimia. Kebanyakan penderita tetap tinggal dalam

penyangkalan dan menolak untuk ditolong. Langkah penyembuhan lain adalah

dengan melakukan psikoterapi pada penderita, keluarga maupun lingkungan

tempat penderita berasal. Pemberian obat, termasuk antidepresan, kadang-kadang

dibutuhkan dalam situasi tertentu. Terapi gizi juga penting sebagai asupan vitamin

dan mineral bagi penderita. Namun jika langkah-langkah tersebut tidak membawa

hasil, satu-satunya cara yaitu dengan membawa penderita ke rumah sakit untuk

diopname, terutama bagi penderita anoreksia. Itu dilakukan jika berat badan

penderita menurun hingga 25% dari berat normal atau jika organ-organ vital

dalam tubuh mengalami cedera. Ingatlah bahwa pola makan sehat adalah cara

hidup yang terbaik. Jangan biarkan diri kita di bawah tekanan sosial atau teman

sebaya. Satu lagi yang terpenting, tetaplah percaya diri sebab nilai personaliti kita

tidak ditentukan oleh seberapa kurus atau gemuknya tubuh kita.

Terapi bulimia nervosa terdiri dari berbagai intervensi, termasuk Psikotherapi

individual dengan pandekatan kognitif perilaku, therapi kelompok, therapi

keluarga dan farmakotherapi.

1. Psikotherapi

Umumnya dokter melakukan terapi kognitif, yang bertujuan merubah persepsi

dan cara berpikir pasien mengenai tubuhnya. Dokter mendorong pasien untuk

berpikir secara benar terhadap dirinya sehingga menjadi lebih obyektif melihat

suatu masalah, dan menghilangkan sikap serta reaksi yang salah terhadap

makanan (Purwanti, 2008).

1). Memberi kepercayaan kepada pasien sehingga pasien mau bekerjasama dalam

pengobatan.

Pasien bulimia nervosa biasanya terlihat begitu antusias untuk menjalankan

pengobatan. Namun kenyataannya dia cenderung menggunakan caranya sendiri

dan tetap berusaha memoertahankan kebiasaannya. Jadi sebelum pengobatan sang

dokter harus memberikan kepercayaan dan meyakinkan pasien tentang

pengobatan yang akan dijalaninya.

2). Menghentikan kebiasaan makan yang salah dan episode muntah serta diare.

Hal ini dapat dilakukan dengan membatasi jumlah dan jenis makanan pasien

bulimia nervosa. Namun sedikit sulit bila pasien tinggal dirumah tanpa

pengawasan.

3). Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk mempertahankan keadaan yang

sudah membaik :

a) Setelah pengobatan biasanya pasien akan mengulangi kebiasaannya untuk

makan lagi, maka kita jangan menentangnya, tapi kita anggap bahwa hal itu

merupakan respon yang fisiologis.

b) Agar pasien mau makan, maka kita katakankepadanya bahwa rasa lapar yang

timbul itu, karena tubuhnya memerlukan nutrisi.

c) Kalau pengobatan berhasil, maka pasien akan mengurangi ketergantungan

terhadap kebiasaan jeleknya dan gejala depresinya akan teratasi, ini dapat

berlangsung untuk beberapa bulan. Oleh karena kebiasaan makan yang jelek pada

bulimua nervosa ini mudah berulang kembali, maka pengobatan yang paling

efektif adalah dengan memberikan rasa paercaya diri kepada pasien terhadap

penampilan dan berat badannya.

2. Farmakotherapi.

Untuk penderita bulimia umumnya diberikan obat-obatan jenis antidepresan

bersama dengan pengobatan psikoterapi. Obat yang diberikan umumnya dari jenis

trisiklik seperti imipramine (dengan merek dagang Tofranil) dan desipramine

hydrochloride (Norpramin); atau jenis selective serotonin reuptake inhibitors

(SSRIs) seperti fluoxetine (Antiprestin, Courage, Kalxetin, Nopres, dan Prozac),

sertraline (Zoloft), dan paroxetine (Seroxat).

Semua obat itu digunakan sebagai bagian dari suatu program therapi yan g

menyeluruh dengan psikotherapi. Khusus bagi pasien dengan cemas dan agitasi

dapat diberikan lorazepam (Ativan) 1-2 mg per oral atau IM.diet chitosin lemak

kolesterol sehat bulimia pola makan gangguan lebah madu Berat badan kerap

menjadi masalah bagi kebanyakan orang dan ini memicu kemunculan berbagai

cara untuk mengurangi atau mempertahankan berat badan. Tetapi, karena ingin

mengharapkan hasil instan, kebanyakan orang pun kemudian memilih cara

singkat : memuntahkan makanan yang baru saja dikonsumsi. Ini adalah salah satu

tindakan yang mengindikasikan kalau orang tersebut bulimia nervosa yaitu

dilakukan untuk menghindari penambahan berat badan. "Pencegahan" itu bisa

dilakukan dengan memuntahkan makanan, mengonsumsi obat pencahar,

berpuasa, atau berolahraga berlebihan segera setelah makan kenyang. Bulimia

sangat buruk bagi kesehatan. Ini ditunjukkan dengan gejala-gejala yang dialami

penderitanya setelah melakukan "pencegahan-pencegahan" tersebut secara terus-

menerus, seperti :

· Perut berfungsi tidak seperti biasanya (abnormal).

· Gigi dan gusi rusak.

· Wajah menjadi tirus.

· Gangguan di tenggorokan dan mulut.

· Perut kembung.

· Dehidrasi.

· Rasa lelah.

· Kulit kering.

· Detak jantung tidak teratur.

· Rasa sakit di buku jari.

· Menstruasi tidak teratur atau tidak menstruasi sama sekali.

Selain gejala fisik, penderita bulimia juga akan memperlihatkan gejala-gejala

psikis dan emosional, di antaranya :

· Diet yang dilakukan secara konstan.

· Penderita merasa tidak dapat mengendalikan pola makannya.

· Terus makan hingga merasa sakit atau tidak nyaman.

· Makan lebih banyak pada saat pesta.

· Berolahraga selama berjam-jam setelah makan banyak.

· Menggunakan pencahar dengan tidak semestinya.

· Rendah diri karena berat dan ukuran badan.

· Memiliki pencitraan diri yang negatif.

· Selalu ke toilet/kamar mandi setiap selesai makan.

· Menimbun makanan.

· Mengalami depresi.

· Merasa cemas (http://www.eaRticlesOnline.com).

3. Terapi psikis

Terapi bulimia biasanya meliputi konseling dan terapi tingkah laku. Sebagian

besar gangguan makan permasalahannya bukanlah pada makanan itu sendiri,

tetapi pada kepercayaan diri dan persepsi diri. Terapi akan efektif jika ditujukan

pada penyebabnya, bukan pada gangguan makannya. Terapi individu,

dikombinasikan dengan terapi kelompok dan terapi keluarga seringkali sangat

membantu. Terapi kelompok adalah terapi dimana penderita penyakit yang sama

saling membagi pengalaman mereka. Terapi konseling seringkali harus

dikombinasikan dengan obat antidepresan. Terapi ini untuk membantu pasien

yang depresi, terganggu secara emosional, atau adanya faktor sosial sehingga

mendorong terjadinya gangguan makan. Terapi dilaksanakan agar pasien mampu

mengeluarkan perasaan dan permasalahannya sehingga terapis dapat membantu

penderita menghadapi perubahan hidup dan memperkuat rasa percaya diri.

4. Terapi oral yang dapat dilakukan penderita bulimia nervosa :

· Untuk mencegah erosi dan karies pada gigi, pasien dianjurkan tidak menyikat

gigi lagi setelah muntah, namun berkumur dengan sodium fluorida 0,05%,

alkaline mineral water, sodium bikarbonat, atau magnesium hidroksida untuk

menetralkan asam pada rongga mulut.

· Mengurangi konsumsi makanan yang mengandung gula atau karbohidrat, sebab

meningkatkan terjadinya risiko karies.

· Mengunyah permen karet rendah gula untuk meningkatkan produksi saliva atau

menggunakan saliva sintetik seperti glosodane.

· Gunakan pasta gigi, obat kumur, atau gel yang mengandung fluorida untuk

mengurangi rasa sensitif pada gigi dan sebagai pertahanan terhadap karies.

· Menyikat gigi tiga kali sehari dan melakukan flossing untuk mengurangi plak

pada gigi.

5. Terapi nutrisi

Ahli gizi dapat mengatur jadwal makan, memberikan penjelasan mengenai tujuan

terapi nutrisi, pentingnya diet sehat dan akibat buruk dari pola makan yang salah

terhadap kesehatan. Pengaturan diet untuk penderita bulimia nervosa dilakukan

secara bertahap tergantung tingkat keparahan serta ada tidaknya komplikasi

dengan penyakit penyerta. Kebutuhan energi disesuaikan dengan umur dan jenis

kelamin, dihitung berdasarkan berat badan ideal, bukan berat badan yang

sebenarnya. Selain dengan pengaturan makan yang sehat dan berimbang

diperlukan juga olahraga secara tepat dan teratur. Olahraga yang teratur dapat

menormalkan kembali kerja kelenjar yang abnormal sehingga akan diperoleh

kadar serotonin yang sesuai dengan kebutuhan penderita (Angelia, 2009).

I. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan yaitu dengan mengamati ada-

tidaknya gejala pada keluarga maupun orang-orang terdekat. Ketika beberapa

gejala ditemui dapat dilakukan pendekatan secara interpersonal, berempati dan

mendorong untuk makan dan berolahraga secara normal, serta memberitahukan

dampak negatif bulimia. penderita bulimia tidak dapat sembuh dengan sendirinya

oleh karena itu tindakan pertolongan yang harus segera diberikan yaitu disarankan

untuk berkonsultasi langsung ke para ahli kesehatan. Secara umum penderita

penyakit ini jarang hingga perlu dirawat di rumah sakit, kecuali keadaannya sudah

terjadi komplikasi yang parah. Pengobatan pun akan berbeda antar orang.

Kesesuaian dengan seseorang belum tentu akan sesuai pula dengan orang lain.

Selama pengobatannya diperlukan kelompok terapis dari berbagai keahlian, yang

dapat membantu pasien dalam menghadapi masalah medis, psikologis, dan gizi.

Pencegahan terjadinya bulimia nervosa terdiri atas dua bagian :

1. Program pencegahan primer

Pencegahan ini langsung ditujukan pada populasi berisiko tinggi seperti murid

wanita SMP untuk mencegah timbulnya gangguan makan pada mereka yang

asimtomatik. Pencegahan yang dilakukan dapat berupa program pendidikan

mengenai sikap dan prilaku terhadap remaja.

2. Program pencegahan sekunder

Pencegahan ini bertujuan untuk deteksi dan intervensi dini, dengan memberikan

pendidikan pada petugas kesehatan di pusat pelayanan kesehatan primer.

Selain diatas untuk mencegah terjadinya gangguan makan berupa bulimia nervosa

dapat juga dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya:

1. Rajin berkonsultasi dengan dokter

2.Tingkatkan rasa percaya diri

3. Tingkatkan dinamika lingkungan. Usahakan agar tercipta suasana yang nyaman

dan kondusif di lingkungan keluarga atau pekerjaan

4.Bersikap realistis. Jangan mudah percaya pada apa yang digambarkan oleh

media tentang berat dan bentuk badan ideal

Prinsip penatalaksanaan Bulimia nervosa adalah :

1. Fokus utama pengobatan adalah menurunkan pola makan ala bulimic

2. Hindari makanan yang merangsang pola makan binge seperti es krim

3. Obati depresi yang niasanya menyertai bulimia

4. Libatkan para remaja dalam psikoterapi individu dengan atau tanpa melibatkan

keluarga

5. Latihan olahraga yang ringan samapi sedang diberikan obat antidepresan

6. Terapi kelompok sangat membantu penyembuhan

7. Bila penderita menggunakan diuretik, berikan diet rendah garam karena terjadi

retensi cairan bila diuretik dihentikan

8. Konsultasi ke dokter gigi untuk menangani kerusakan pada gigi (Angelia, 2009).

J. KESIMPULAN

ž Penyebab bulimia belum diketahui secara pasti hanya saja secara umum dapat

terjadi karena peran berbagai faktor (psikologis, lingkungan, genetik).

ž Sehingga penatalaksanaannya dilakukan dengan menerapkan berbagai terapi antara

lain : terapi nutrisi, konseling, dan psikoterapi.

K. SARAN

Bagi remaja yang mengalami bulimia nervosa hendaklah makan secara normal, diet

seimbang dan bila menginginkan penurunan berat badan, mulailah dengan bimbingan

ahli gizi. Yang paling penting bagi remaja adalah harus percaya diri dengan apa yang

terdapat pada dirinya.

L. DAFTAR PUSTAKA

1. Angelia, Silvia. 2009. Bulimia nervosa. http://www.pojokgizi.com. Diunduh pada

hari Kamis, 16 Juli 2009. 02:31 AM.

2. Elhy. 2008. Bulimia Nervosa. http://www. bulimia-nervosa.com. Diunduh pada

hari Jum‟at, 21 maret 2008. 02:17 AM.

3. FKM-UI, 2007. Gizi dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta : PT. RajaGrafindo

Persada.

6. Gowers SG. 2004. Eating disorders in childhood and adolescence. J Pediatr Obstetr

Gynaecol.

7. Himawari, Nissa Nihaya. 2009. Anoreksia nervosa vs. Bulimia nervosa.

http://www.Anoreksia_Nervosa_vs._Bulimia_Nervosa.com. Diunduh pada tanggal 21

Maret 2009. 12:28 AM.

8. Iy@anz. 2009. Apakah anoreksia dan Bulimia itu. http://www.info-

sehat.com/content.php?s_sid=787 . Diunduh pada hari Rabu, 02 Desember 2009.

12:01:12 AM.

9. Paisal. 2008. Bulimia. http://www.wartamedika.com. Diunduh pada tanggal 14

pebruari 2008.

10. Purwanti. 2008. Terapi Untuk Bulimia Nervosa.

http://www.micom@mediaindonesia.com. Diunduh pada hari Rabu, 23 Juli 2008.

18:00 WIB.

11. Putra, dr. Deddy Satriya. 2008. Muntah Pada Anak. http://www.dr-rocky.com.

Diunduh pada hari Rabu, 02 Juli 2008. 07:00 AM.

12. Sakura. 2009. Bulimia Nervosa. http://www.bulimia-nervosa.com. Diunduh pada

hari Sabtu, 25 Juli 2009.

13. Sidenfeld, M.K. and Ricket. 2001. Impact of Anorexia, bulimia and obesity on the

gynecologic of adolescent. Mount sinai adolescent health. New York.

14. Tyas rara. 2008. Bulimia Nervosa. http://www.bulimia_nervosa.com. Diunduh

pada tanggal 17 Desember 2008. 5:09 AM.

15. WangMuba. 2009. Anaroxia Nervosa, bulimia, dan Tubuh yang Ideal.

http://www.Anorexia Nervosa, Bulimia, dan Tubuh yang Ideal _ wangmuba.com.

Diunduh pada tanggal 14 April 2009.

16. Yudhi. 2008. Anoreksia versus Bulimia. http://www.Yudhi‟m.com. Diunduh pada

tanggal 29 Januari 2008.

17. http://www.eaRticlesOnline.com.

18. http://www.emedicine.com.

19. http://www.health.yahoo.com.

20. http://www.medicastore.com.