CASE REPORT SESSION :

CASE REPORT SESSIONP6A0 Post Partum + Perdarahan Pasca Salin

Pembimbing:H. Budi Subiantoro, dr., MKM

Disusun Oleh:Harry Mahathir Akip1301-1209-0009

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANRSUD CIERENG SUBANG2011

BAB IPENDAHULUAN

Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab penting kematian ibu. 40-60% (14 juta kasus/tahun) kematian ibu disebakan oleh perdarahan pasca persalinan. Bila perdarahan pasca persalinan tidak menyebabkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas masa nifas karena anemia akan menurunkan daya tahan tubuh, sehingga sangat penting untuk mencegah terjadinya perdarahan yang banyak. Faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pasca persalinan, yaitu:1. Trauma traktus genitalisEpisiotomi yang luas, laserasi jalan lahir, dan ruptur uteri2. Perdarahan dari tempat inplantasi plasentaa. Perdarahan atoni Anestesi umum Over distensi uterus (gemelli, hidramnion dan anak besar) Partus lama Partus presipitatus Induksi persalinan dengan oksitosin Paritas tinggi Infeksi korion Riwayat atonia uterib. Retensi plasenta Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkretac. Gangguan koagulopati

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan pasca persalinan secara adalah perdarahan yang melebihi 500 cc pada kala III. Perdarahan pasca persalinan sekarang dapat dibagi menjadi :1. Perdarahan pasca persalinan dini, ialah perdarahan > 500 cc pada 24 jam pertama setelah persalinan.2. Perdarahan pasca persalinan lambat, ialah perdarahan > 500 cc setelah 24 jam persalinan

ETIOLOGI PERDARAHAN PASCA SALIN DINI1. Atonia uteri. Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum. Uterus yang sangat teregang, partus lama, dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri.2. Laserasi jalan lahirPerlukaan serviks, vagina, dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera. 3. Hematoma Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum. 4. Lain-laina. Sisa plasenta/selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus sehingga ada pembuluh darah yang tidak terbuka.b. Ruptura uteric. Retensio uteri

ETIOLOGI PERDARAHAN PASCA SALIN LAMBAT1. Tertinggalnya sebagian plasenta2. Sub involusi di daerah insersi plasenta3. Dari luka bekas seksio sesarea

GEJALA-GEJALA1. Perdarahan pervaginam2. Konsistensi rahim lunak3. Fundus uteri naik (jika pengaliran darah keluar terhalang bekuan darah atau selaput janin)4. Tanda-tanda syok

DIAGNOSIS1. Untuk menentukan diagnosis dengan cepat sebaiknya dilakukan pemeriksaan dengan spekulum setelah operasi-operasi yang sulit seperti forseps tengah, fersi dan ekstraksi pada bokong. Sebaiknya juga dilakukan eksplorasi cavum uteri karena ada kemungkinan robekan rahim pada tindakan yang sulit. 2. Perlu diperhatikan perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia, bila hal ini dibiarkan berlangsung terus pasien akan jatuh pada keadaan syok. Perdarahan post partum tidak hanya terjadi pada mereka yang memiliki predisposisi, tetapi pada setiap persalinan untuk kemungkinan terjadinya perdarahan post partum selalu ada.3. Perdarahan dapat terjadi deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras menarik perhatian dan cepat ditangani, sedangakn yang merembes seringkali tidak mendapat perhatian, bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak.4. Kadang-kadang perdarahan tidak keluar dari vagina tetapi menumpuk di vagina dan dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui dari kenaikan tinggi fundus uteri setelah plasenta lahir.

TERAPISebaiknya disuntikkan 10 unit oksitosin segera setelah anak lahir, sebagai profilaksis pada semua pasien dengan kemungkinan atonio uteri.

1. Perdarahan dalam kala IIIJika ada perdarahan banyak dalam kala III dan kontraksi rahim kurang baik, segera disuntik 10 unit oksitosin intramuskular. Selanjutnya kandung kencing dikosongkan dan dilakukan masase uterus. Dan setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta, plasenta segera dilahirkan dengan tekanan pada fundus. Jika perdarahan tidak berhenti dan plasenta tidak lepas juga, atau perdarahan mencapai 400 cc dan perdarahan deras sekali, plasenta segera dilepaskan secara manual. Perbaiki keadaan pasien dengan infus dan tranfusi. 2. Perdarahan dalam kala IVJika ada perdarahan dalam kala IV dan kontraksi rahim kurang baik, segera disuntikkan 0,2 mg ergonopin intramuskular, uterus ditekan untuk mengeluarkan gumpalan darah dan dilakukan masase. Seandainya perdarahan belum berhenti dapat ditambah dengan suntikan ergonopin lagi secara intravena dan dipasang oksitosin drip 10 unit dalam 500 cc glukosa. Selama tindakan ini masase diteruskan. Jika masih ada perdarahan jangan terus terfiksasi pada atonia uteri, pertimbangkan kemungkinan lain seperti robekan serviks, sisa plasenta, ruptura uteri dan koagulopati. Lakukan pemeriksaan insplekulo dan eksplorasi cavum uteri. Kita harus mencurigai adanya koagulopati dalam kala IV jika dengan usaha-usaha yang lazim telah dikesampingkan robekan serviks dan robekan rahim, perdarahan melampaui 1000 cc walaupun darah yang keluar dari jalan lahir membeku. Kita suntikkan transilol 200.000 unit intravena. Jika masih ada perdarahan dilakukan kompresi bimanual secara Hamilton.

ATONIA UTERITujuan pengobatan adalah untuk menimbulkan kontraksi uterus. Pertama-tama diberikan obat yang menimbulkan kontraksi uterus seperti oksitosin dan metergin secara intravena atau intramuskular. Dilakukan juga masase uterus melalui dinding abdomen. Bila dengan cara tersebut perdarahan masih berlangsung dilakukan kompresi bimanual uterus dengan sebelumnya dilakukan pengosongan kandung kemih.

Kompresi Bimanual Uterus1. Seluruh tangan kanan dimasukkan ke vagina dan digenggamkan. Uterus ditekan antara tangan kanan yang di foniks anterior dan tangan kiri pada abdomen ibu. 2. Tindakan ini tidak dapat berlangsung terlalu lama, karena melelahkan penolong. Bila gagal menghentikan perdarahan dapat dilakukan pemasangan tampon uterus atau histerektomi.

PERDARAHAN KARENA ROBEKAN SERVIKSSetelah persalinan buatan jika ada perdarahan, walupun kontraksi uterus baik dan darah yang keluar berwarna merah muda harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum. Jika terdapat robekan yang berdarah atau robekan yang lebih besar dari 1 cm, robekan tersnut hendaknya dijahit. Untuk memudahkan penjahitan, sebaiknya fundus uteri ditekan kebawah hingga serviks dekat dengan vulva. Kemudian kedua bibir serviks dijepit dengan klem dan ditarik ke bawah. Dalam melakukan jahitan robekan serviks ini yang penting bukan jahitan lukanya, tetapi pengikatan dari cabang-cabang ateri uterin.

GANGGUAN FAAL BEKUAN DARAHSeringkali perdarah post partum yang persisten adalah akibat dari gangguan pembekuan darah. Biasanya untuk mengetahui adanya gangguan ini dilakukan crott observation test. Perdarahan akibat pembekuan darah ini dapat diatasi dengan pemberian darah segar.

PERDARAHAN KARENA SISA PLASENTAJika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, harus dilakukan eksplorasi kavum uteri. Potongan-potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasnya menimbukan perdarahan pasca persalinan lambat. Jika perdarahan banyak hendaknya sisa plasenta-plasenta ini segera dilakukan walaupun demam. Pengeluaran sisa plasenta dapat dilakukan secara manual ataupun dikuret, disusul dengan pemberian obat-obatan oksitosika intravena.

INVERSIO UTERISangat jarang terjadi, angka kejadiannya adalah 1 : 5000-20.000 persalinan. Penyabab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III. Yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum terlepas dari insersinya. Inversio uteri dapat dibagi , inversio komplit dan inkomplit. Pada inversio inkomplit fundus uteri tidak sampai keluar dari servik sedangkan pada inversio komplit seluruh uterus keluar dari serviks. Tiga faktor ternjadinya inversio uteri :1. Tonus otat rahim yang lamah2. tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intrabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat)3. Kanalis servikalis yang longgar.

Gejala-gejala :1. Syok2. Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus3. Kadang-kanag tampak sebuah tumor yang merah diluar vulva, ialah fundus uterin yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina4. Perdarahan

PrognosisMakin lambat keadaan ini diketahui dan diobatai makin buruk prognosisnya. Tetapi jika pasien dapat diatasi dalam 48 jam prognosis akan berangsur baik.

Terapi 1. Atasi syok dengan pemberian infus RL dan bila perlu tranfusi darah2. Reposisi manual dalam anastesi umum setelah syok teratasi. Jika plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus direposisi karena akan menimbulkan perdarahan banyak. Setelah reposisi berhasil diberi drip oksitosin atau dapat juga dengan kompresi bimanual. Pemasangan tampon rahin dilakukan agar tidak terjadi lagi inversio.3. Jika reposisi manual tidak berhasil dilakukan reposisi operatif.

RETENSIO PLASENTAIstilah retensio plasenta digunakan jika plasenta belum lahir jam setelah anak lahir. Penyebab retensio plasenta :1. Fungsionala. His kurang kuat (penyebab terpenting)b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba), bentuknya (plasenta membranasea), dan ukurannya (plasenta yang sangat kecil)2. Patologi Anatomia. Plasenta akretab. Plasenta inkretac. Plasenta perkreta

Terapi:Jika plasenta dalam jam setelah anak lahir belum memperlihatkan gejala-gejala perlepasan dilakukan pelepasn secara manual. Setelah tangan memakai sarung tangan dan labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetrik kedalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri, tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya dapat diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, tangan pergi ke pinggir plasenta, dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan antara sisi plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegan dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

PLASENTA AKRETAPada plasenta akreta vili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dinding rahim. Plasenta normal menanamkan diri sampai ke batas atas otot rahim. Vili korialis yang masuk kedalam otot rahim disebut plasenta inkreta, sedangkan yang menembus lapisan otat dan mencapai serosa atau menembusnya dinamakan plasenta perkreta. Plasenta akreta ada yang komplit, yaitu jika seluruh permukaannnya melekat erat pada dinding rahim. Plasenta akreta yang parsialis jika hanya beberapa bagian dari permukaanya berhubungan erat dengan dinding rahim dari biasa. Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua, misalnya desidua yang terlalu tipis. Plasenta akreta menyebabkan retensio plasenta.

Terapi :Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan secara manual. Plasenta akreta komplit tidak boleh dilepaskan secara manual, karena menimbulkan perporasi dinding rahim. Terapi terbaik adalah histerektomi.

PERDARAHAN POST PARTUM LAMBATBiasanya terjadi pada 6-10 hari setelah persalinan. Sebab yang tersering adalah sisa plasenta. Sebab lain yaitu infeksi, gangguan involusi pada insersi plasenta, terbukanya jahitan episiotomi atau terbukanya luka seksio sesarea. Gejalanya berupa perdarahan, dan perdarahan ini dapat terjadi terus menerus atau berulang. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih dapat teraba dari yang diperkirakan. Pada pemeriksaan dalam didapatkan uterus yang membesar, lunak, dan ostium uteri keluar darah.

TerapiPerawatan perdarahan post partum lambat dibagai menjadi tiga kategori, yaitu:a. Perdarahn sedikitTiarah baring dirumah, dibantu pemberian obat-obat oral golongan uterotonika. Bila dicurigai terdapat infeksi dapat diberi antibiotika.b. Perdarahan sedangDiberikan oksitosin intravena 10 unit dalam 500 cc dextrosa. Bila dengan pengobatan ini perdarahan dapat dihentikan, dan tidak didapatkan sisa plasenta yang tertinggal, tidak perlu dilakukan kuret. Bila ada gejala-gejala infeksi dapat diberikan antibiotika parenteral. c. Perdarahan banyakDipasang infus dan diberi tranfusi darah. Dianjurkan untuk dilakukan kuret apabila perdarahan masih berlangsung setelah pemberian oksitosin. Bila dengan cara tersebut perdarahan masih berlangsung dilakukan laparotomi untuk dilakukan histerektomi.BAB IIIDATA PASIEN

I. Keterangan Umum

Nama : Ny. NUmur: 44 tahunAlamat: TanjungsiangPendidikan: SDPekerjaan: IRTAgama: IslamBangsa: SundaTanggal MRS: 22-06-2011

II. ANAMNESA

Dikirim oleh: BidanDengan Rujukan: P6A0 Post Partum 3 jam + Perdarahan Pasca SalinKeluhan utama: Perdarahan Pasca SalinAnamnesa khusus : P6A0 mengeluh perdarahan dari jalan lahir setelah melahirkan di bidan 3 jam SMRS. Lahir anak perempuan langsung menangis, berat lahir 3300 gram. Setelah bayi lahir, ari-ari belum lahir. Perdarahan masih terus terjadi dan ibu dirujuk ke RSUD Subang. Riwayat obstetri :Hamil kePenolongUsia KehamilanCara LahirJenis KelaminBB LahirUsia Anak

IParajiMaturSpontanPerempuan?25 tahun

IIParajiMaturSpontanLaki-laki?23 tahun

IIIParajiMaturSpontanLaki-laki?15 tahun

IVParajiMaturSpontanLaki-laki?10 tahun

VBidanMaturSpontanLaki-laki3000 g5 tahun

VIBidanMaturSpontanPerempuan3300 g0 hari

Riwayat menikah1. : 20 tahun, SD, IRT2. : 22 tahun, SMP, Wiraswasta

Riwayat tambahanHPHT: -TP: -Siklus haid : 28 hariRiwayat kontrasepsi: Pil selama 5 tahunPrenatal care: dilakukan di bidan setiap bulanUSG: - III. Pemeriksaan fisik

STATUS PRAESENS

Keadaan Umum: compos mentisTekanan darah: 80/60 mmHgNadi: 109 x/menitRespirasi: 26 x/menitSuhu: 36,5 OCBB: Tidak ditimbangTB: Tidak diukurKepala: konjungtiva anemis +/+ Sklera ikterik -/-Leher: KGB tidak teraba membesar JVP tidak meningkatThoraks: Bentuk dan gerak simetris Pulmo : VBS ki=ka, wheezing -/-, Ronchi -/- Jantung: Bunyi jantung S1, S2 murni regular S3 (-) S4 (-)Abdomen: Cembung Lembut Hati dan limpa Sulit dinilaiEkstrimitas: Edema -/- Varices -/- Refleks Fisiologis +/+

Pemeriksaan ObstetrikPemeriksaan LuarTinggi fundus (FU): 3 jari atas pusatLingkar perut: 101 cmLetak anak: -Bunyi jantung anak: -His: -Taksiran BB anak: -Pemeriksaan DalamVulva vagina: tak, terlihat tali pusatDiameter: 4 cm (teraba seperti tali pusat)

Iv. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 7 gr/dl (N: 12-14 gr/dl)Leukosit : 20.200 m3 (N: 4.000-10.000 m3)Hematokrit: 20,5 % (N: 35-42 %)Trombosit: 166.000/mm3 (150.000-450.000/mm3)

VI. DIAGNOSIS KERJA

P6A0 Post Partum + Perdarahan Pasca Salin ec. Retensio Plasenta

VII. rencana pengelolaan

Th/ : Infus, crossmatch, sedia darah, pasang kateter Manual plasenta Perbaikan KU Transfusi s/d Hb >8 g/dL Metronidazole amp S 2dd1 R/ USG Infus 3 jalur: RL kosong RL-Oxytocin 2:1 + Pospargin 1 amp Transfusi gol. O+ Informed consent Observasi KU dan perdarahan.

viii. PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam

IX. Laporan Observasi

Dilakukan manual plasenta Post manual plasenta: TD: 80/60 mmHg N: 120 x/menit Kesan: tidak yakin bersih Rencana USG Perbaikan keadaan umum Terpasang transfusi labu I Hemasel labu II Perbaikan KU TD: 100/60 mmHg N: 108 x/menit Diberikan metergin 1 amp iv TD: 110/60 mmHg N: 100 x/menit Diberikan RL + Oksitosin 2 amp + Metergin 1 amp 30 gtt/menit TD: 110/70 mmHg Mulai Transfusi labu II Habis labu II ganti labu III Diberikan RL + Oksitosin 2 amp + pospargin 1 amp RL kosong labu III Transfusi labu III Keadaan Pasien TD: 120/80 mmHg N: 82 x/menit R: 24 x/menit S: 36oC Volume urin: 900 cc Rencana USG Lab: Hb: 7.9 g/dL Ht: 23.4% L: 7900 g/dL Tr: 122000 /u3 Pasien pulang paksa sebelum sempat dilakukan pemeriksaan USG

BAB IVPEMBAHASAN

1. Bagaimana penegakan diagnosis Perdarahan Pasca Salin pada pasien ini?Gejala perdarahan pada pasien terjadi pada masa kurang dari 24 jam setelah melahirkan, maka termasuk dalam golongan perdarahan pasca salin dini.Berdasarkan keterangan pada surat rujukan, diketahui bahwa plasenta belum lahir sama sekali. Pada anamnesis didapatkan bahwa perdarahan aktif masih terjadi hingga 3 jam setelah melahirkan. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda syok seperti hipotensi, takikardia dan takipnea. Penyebab keadaan ini bukanlah atonia uteri karena kriteria diagnosis pada atonia uteri adalah kontraksi uterus buruk, perdarahan banyak, tidak terdapat perlukaan jalan lahir, tidak terdapat sisa plasenta dan disertai gejala syok hipovolemik sementara pada pasien, sekalipun terdapat perdarahan yang banyak, tidak ditemukan kontraksi uterus yang buruk dan memang jelas terdapat plasenta yang belum dilahirkan. Gangguan pembekuan darah juga bukan merupakan penyebab perdarahan pada pasien ini karena berdasarkan hasil laboratorium tidak didapatkan kelainan selain kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan.Pada pasien ini kemungkinan terjadi retensio plasenta akibat plasenta akreta karena memiliki beberapa faktor resiko seperti: Usia ibu >35 tahun Paritas tinggi Belum pernah USG saat PNCSelain itu, pasien dengan plasenta akreta biasanya dicurigai bila dalam kurun waktu lebih dari 30 menit plasenta belum bisa dilahirkan atau bila tidak didapatkan ruang pemisah saat melakukan manual plasenta atau saat dilakukan traksi plasenta terjadi perdarahan dalam volume yang besar. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa penyebab perdarahan pasca salin pada pasien ini adalah retensio plasenta akibat suspek plasenta akreta DD/ kotiledon tertinggal.2. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini?Bila plasenta belum lahir, prinsip pengelolaannya adalah plasenta dilahirkan dengan menarik tali pusat ataupun dengan manual plasenta. Bila tidak berhasil dan ada persangkaan plasenta akreta maka perlu dilakukan histerektomi. Bila pasien dicurigai mengalami plasenta akreta maka tindakan yang perlu dilakukan terkadang laparotomi dengan persiapan perdarahan yang besar, namun tindakan yang sampai saat ini masih paling aman adalah histerektomi. Bila ibu masih menginginkan uterusnya dan perdarahannya tidak masif maka histerektomi dapat dihindari dengan reseksi pada lokasi yang abnormal. Terapi metotreksat setelah plasenta tertinggal in situ juga bisa dicoba jika pasien stabil.Oleh karena itu direncanakan pemeriksaan USG pada pasien ini untuk menentukan ada tidaknya plasenta akreta sambil diperbaiki keadaan umumnya dengan persiapan transfusi dan dilakukan manual plasenta.

3. Bagaimana prognosis pasien ini?Bila plasenta dapat dilahirkan dan perdarahan dapat dikendalikan maka prognosis ad vitam pasien ini ad bonam. Namun jika tidak berhasil dan didapatkan beberapa penyulit lain seperti infeksi atau sepsis maka prognosis pasien ini menjadi ad malam.Melihat fasilitas dan sumber daya manusia RSUD Subang, maka sebenarnya pasien ini dapat diselamatkan, sehingga prognosis ad vitam-nya adalah dubia ad bonam.Jika pasien memang benar mengalami plasenta akreta dan perlu dilakukan tindakan histerektomi, maka prognosis ad functionam-nya menjadi ad malam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG., Leveno KJ., Gant NF., Gilstrap L.C., Wenstrom K.D. William Obstetrics.21st ed. London : McGraw Hill, 2001 2.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri- Ginekologi RS. Hasan Sadikin, Bagian Obstetri dan Ginekologi RS. Hasan Sadikin Bandung 2005.3.Sastrawinata S., Martaadisoebrata D., Wirakusumah F F. Obstetri Patologi. Edisi ke-2. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran : EGC, 20054.Sulaiman S, Dhamhoer M, Firman F.W. Patologi kala III dan IV. Dalam: Obstetri Patologi. Edisi ke-2. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung, 2003:171-785.Prof. Dr. Sarwono Prawirohardjo, Prof dr. Hanifa Eikrjosastro, Dr. Sudraji Sumapraha, dr. Abdul Vari Saifuddin, editor. Ilmu Kebidanan : Perdarahan Postpartum. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta, 1981 :188-97