Referat

Hipertiroid dalam Kehamilan

Pembimbing: dr. Sigit Diptoadi, Sp. OG

Oleh:

METTA SATYANI (2013-061-011)

FELIX JONATHAN (2013-061-013)

PAULUS STEPHEN SEMBIRING (2014-061-110)

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA ATMA

JAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat

dan karunia-Nya lah, maka referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan dapat

dikumpulkan tepat pada waktunya. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada

dosen pembimbing dr Sigit P.Diptoadi Sp.OG yang telah membimbing dan menguji

kami dalam penyusunan serta presentasi.

Dalam referat ini kami membahas mengenai keadaan hipertiroid yang terjadi

dalam masa kehamilan. Pembahasan dibahas secara menyeluruh, dimulai dari

penjelasan definisi, patofisiologi, hingga kepada penatalaksanaan klinis yang

direkomendasikan berdasarkan guideline.

Akhir kata, semoga referat ini dapat menambah pengetahuan tentang

hipertiroid dalam kehamilan. Kritik dan saran sangat kami harapkan demi

kesempurnaan referat kami di masa yang akan datang.

Jakarta, 5 Maret 2015

i

DAFTAR ISIKATA PENGANTAR……………………………………………........................i

DAFTAR ISI…………………………………………………………...………....ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.................................................................................1

1.2 Tujuan.................................................................................................... 1

1.2.1 Tujuan Umum.......................................................................2

1.2.2 Tujuan Khusus...........................................................................2

1.3 Manfaat.........................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Tiroid...............................................................3

2.1.2 Fisiologi Tiroid.....................................................................4

2.1.3 Pembentukan dan sekresi tiroid............................................4

2.2 Fisiologi Tiroid dalam kehamilan.........................................................7

2.2.1 Fungsi Tiroid saat Hamil......................................................9

2.2.2 Interaksi Maternal Fetal........................................................9

2.3 Hipertiroid Dalam Kehamilan..........................................................9

2.4 Manifestasi Klinis............................................................................10

2.5 Dampak Hipertiroid dalam Kehamilan............................................11

2.6 Diagnosis..........................................................................................13

2.6.1 Anamnesa.............................................................................13

2.6.2 Pemeriksaan Fisik.................................................................14

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang........................................................15

2.6.3.1 Pemeriksaan Laboratorium.......................................15

2.6.3.2 Pemeriksaan Sonografi.............................................16

2.7 Langkah Diagnosis...........................................................................16

2.8 Tatalaksana.......................................................................................19

2.9 Komplikasi.......................................................................................20

2.10 Pencegahan.......................................................................................21

2.11 Prognosis..........................................................................................22

BAB III KESIMPULAN DAN SARA

3.1 Kesimpulan......................................................................................23

3.2 Saran.................................................................................................23

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................24

ii

DAFAR GAMBAR

GAMBAR 1: ANATOMI KELENJAR TIROID..........................................3

GAMBAR 2: MEKANISME UMPAN BALIK FUNGSI TIROID...................6

GAMBAR 3: KADAR KOMPONEN FUNGSI TIROID DALAM KEHAMILAN

........................................................................................................

14

GAMBAR 4: ALUR DIAGNOSIS HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN

........................................................................................................

17

DAFTAR TABEL

RESIKO HIPERTIROID TERHADAP IBU HAMIL DAN JANIN................11

PEDOMAN PEMERIKSAAN KELENJAR TIROID..................................14

ii

ii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pada masa kehamilan terjadi perubahan struktur dan fungsi

kelenjar tiroid. Selain itu akan timbul keadaan klinik yang mirip

dengan kelebihan hormon tiroksin. Perubahan ini seringkali

menyulitkan klinisi untuk dapat membedakan apakah kondisi

tersebut merupakan suatu keadaan fisiologis atau gangguan tiroid.1

Selama kehamilan ukuran tiroid akan bertambah sekitar 10% pada

penduduk yang tinggi konsumsi yodium, sedangkan akan

membesar sekitar 20-40% pada penduduk yang kurang

mengkonsumsi yodium, seperti di pegunungan.2 Insidensi

kehamilan dengan gejala klinik tirotoksikosis dan hipertiroid adalah

1:2000 kehamilan.

Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena kelenjar

tiroid memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari yang tubuh

butuhkan.3 Hipertiroid dalam kehamilan disebabkan karena

stimulasi hebat kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada

12-16 minggu pertama kehamilan. Gestational hyperthyroidism

terjadi pada 1-3% kehamilan, terutama wanita dengan hyperemesis

gravidarum dan kehamilan multipel.

Tirotoksikosis adalah manifestasi kelebihan hormon tiroid yang

beredar dalam sirkulasi.4 Tirotoksikosis terjadi dalam 1-3,5%

kehamilan dan penyebab utamanya adalah hipertiroid pada

kehamilan dan Grave’s disease. Graves’ disease terjadi dalam 0,1–

0,4% kehamilan.5 Sebuah penelitian di India pada tahun 2011

menemukan bahwa prevalensi Graves’ disease, gestational

transient thyrotoxicosis dan thyroid autoimmunity pada kelompok

wanita hamil ras Asia-India adalah 0,6%, 6,4%, dan 12,4%.6 Di

Indonesia sendiri, didapatkan prevalensi hipertiroid yang lebih

1

tinggi pada wanita, dibandingkan pria. Namun belum terdapat data

pasti mengenai prevalensi hipertiroid pada kehamilan.7

Pada wanita yang tidak mendapat pengobatan, ataupun yang

tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, risiko

preeklampsia, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang

buruk akan meningkat. Pada janin, dapat terjadi hipotiroid, terlihat

gambaran goiter, nonimmune hydrops bahkan terjadi kematian

janin.1 Penelitian di

1

2

India juga mengungkapkan bahwa kejadian hipertiroid pada

kehamilan meningkatkan resiko keguguran.6 Hal ini semakin

menekankan perlunya diagnosis dan tatalaksana yang tepat bagi

hipertiroid dalam kehamilan. Oleh karena itu, penulis ingin

mengangkat materi “Hipertiroid dalam Kehamilan” sebagai topik

referat.

1.2. Tujuan

1.2.1.Tujuan Umum

Mengetahui hipertiroid pada kehamilan

1.2.2.Tujuan Khusus

a. Mengetahui angka kejadian hipertiroid pada ibu

hamil

b. Mengetahui Fisiologi dan Anatomi Tiroid

c. Mengetahui Fisiologi Tiroid pada Ibu Hamil

d. Mengetahui dampak, manifestasi klinis, diagnosis

dan tatalaksana hipertiroid pada kehamilan

e. Mengetahui prognosis dan pencegahan hipertiroid

pada kehamilan

1.3. Manfaat

Manfaat dari studi ini antara lain:

(1)Ilmiah

Memberikan gambaran mengenai hipertiroid selama

kehamilan

(2)Pelayanan masyarakat

Memberikan gambaran tentang gejala dan penanganan

hipertiroid pada ibu hamil

(3)Pengembangan Penelitian

Berperan sebagai referensi yang dapat digunakan dalam

pengembangan penelitian

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Tiroid

2.1.1. Anatomi Tiroid

Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan, tepat di bawah

kartilago krikoid, anterior trakea. Pada orang dewasa beratnya lebih kurang

18 gram. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri dan kanan yang

dipisahkan oleh isthmus.8

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid9

Masing-masing lobus kelenjar ini mempunyai ketebalan lebih kurang

2 cm, lebar 2,5 cm dan panjangnya 4 cm. Tiap-tiap lobus terdiri dari lobuli

yang memiliki folikel dan parafolikel. Di dalam folikel ini terdapat rongga

yang berisi koloid dimana hormon disintesa.

Kelenjar tiroid mendapat sirkulasi darah dari arteri tiroidea superior

dan arteri tiroidea inferior. Arteri tiroidea superior merupakan percabangan

arteri karotis eksternal dan arteri tiroidea inferior merupakan percabangan

dari arteri subklavia. Lobus kanan kelenjar tiroid mendapat suplai darah yang

lebih besar dibandingkan dengan lobus kiri. Dipersarafi oleh saraf adrenergik

dan kolinergik. Saraf adrenergik berasal dari ganglia servikalis dan kolinergik

berasal dari nervus vagus.

3

4

2.1.2. Fisiologi Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4 dan

sedikit kalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan

kalsitonin dihasilkan oleh parafolikel. Bahan dasar pembentukan hormon-

hormon ini adalah yodium yang diperoleh dari makanan dan minuman.

Yodium yang dikonsumsi akan diubah menjadi ion yodium (yodida) yang

masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan dibutuhkan ATP sebagai sumber

energi. Proses ini disebut pompa iodida, yang dapat dihambat oleh ATP-ase,

ion klorat dan ion sianat.10

Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang

disebut Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian

menjadi mono iodotironin (MITh) dan diiodotironin (DIT).

Selanjutnya terjadi reaksi penggabungan antara MIT dan DIT

yang akan membentuk Tri iodotironin atau T3 dan DIT

dengan DIT akan membentuk tetra iodotironin atau tiroksin

(T4). Proses penggabungan ini dirangsang oleh TSH namun

dapat dihambat oleh tiourea, tiourasil, sulfonamid, dan metil

kaptoimidazol. Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein

plasma dalam bentuk PBI (Protein binding Iodine). Fungsi

hormon-hormon tiroid adalah mengatur laju metabolisme tubuh, memegang

peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan

tulang, mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin, menambah kekuatan

kontraksi otot dan menambah irama jantung, merangsang pembentukan sel

darah merah, dan metabolism kalsium.

2.1.3. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Terdapat 7 tahap pembentukan dan sekresi hormone tiroid, yaitu:8,10

1. Trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada

bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan

dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini

bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan

konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam

5

serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif

iodida ini dirangsang oleh TSH.

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida harus

dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enzim peroksidase.

Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium kemudian akan bergabung dengan

residu tirosin yang terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Satu

iodium membentuk monoiodotirosin (MIT). Dua iodium membentuk

diiodotirosin (DIT). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium

dalam plasma.

3. Coupling

Dalam molekul tiroglobulin, MIT dan DIT yang terbentuk akan saling

bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan

tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis

dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat

pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid

dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.

4. Penimbunan (storage)

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut

kemudian disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya

mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin.

Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan

residu tirosin serta iodida.

6. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang

pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas

pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim

protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan

DIT.

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran

basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di

6

sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding

Pre Albumin (TBPA).

Ada 3 macam kontrol terhadap fisiologi kelenjar tiroid :

1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida yang disintesis di hipotalamus.

Selain itu TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, dan juga memberikan

stimulasi minimal atas Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan

Luteinizing Hormone (LH).

2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat

reseptor di permukaan sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan

terjadilah efek hormonal yaitu peningkatan trapping, iodinasi,

coupling, dan proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi

hormon meningkat.

3. Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di

tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada

tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi

kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Gambar 2. Mekanisme Umpan Balik Fungsi Tiroid

7

2.2. Fisiologi Tiroid pada Kehamilan

Dampak kehamilan terhadap fisiologi tiroid maternal

sangat substansial. Konsentrasi Thyroid-binding globulin

(TBG) pada serum ibu meningkat setara dengan level

hormone tiroid total maupun hormone tiroid terikat. TSH

serum pada masa awal kehamilan menurun karena adanya

stimulasi tiroid oleh hormon hCG yang secara lemah juga

memiliki efek agonis TSH. TSH tidak melewati plasenta. Level

TSH memegang peran utama dalam skrining dan diagnosis

gangguan tiroid.11

HCG serum mencapai kadar maksimal pada 12 minggu.

Selama masa tersebut, hormon tiroid meningkat untuk

menekan sekresi tirotropin oleh kelenjar pituitary. Total

serum T3 dan T4 meningkat hingga 1,5 kali lipat

dibandingkan sebelum masa kehamilan. T4 bebas meningkat

pada trimester pertama hingga sebelum usia gestasi 20

minggu, kemudian terus menurun hingga aterm.

Thyrotropin-releasing hormone (TRH) pada janin dapat

terdeteksi pada midpregnancy, tetapi tidak meningkat. Pada

masa kehamilan, dibutuhkan sekresi T4 yang tinggi untuk

pertumbuhan dan perkembangan janin, oleh karena itu

asupan iodium pada ibu hamil harus ditingkatkan. Jika

kebutuhan ini tidak terpenuhi, maka TSH akan meningkat dan

T4 akan menurun.8

Selama masa kehamilan, tiroksin maternal ditransfer ke

janin. Tiroksin maternal sangat penting untuk perkembangan

otak janin, dan terutama untuk perkembangan kelenjar tiroid

janin. Dan meskipun kelenjar tiroid janin mulai

mengkonsentrasikan iodin dan mensintesis hormon tiroid

8

setelah 12 minggu, kontribusi tiroksin maternal tetap

penting. Pada kenyataannya, tiroksin maternal merupakan

30% dari tiroksin janin saat cukup bulan.

9

Gambar 3. Kadar komponen fungsi tiroid pada masa kehamilan.11

2.2.1. Fungsi Tiroid pada Janin8

Metabolisme T4 pada janin berbeda dengan orang dewasa,

baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Secara keseluruhan, laju

produksi dan degradasi pada janin lebih cepat 10 kali lipat. Fungsi

tiroid janin dimulai sejak akhir trimester pertama kehamilan. Sejak

saat itu, T3 dan T4 total, serta TBG meningkat.

Selama masa kehamilan, TSH janin meningkat hingga lebih

tinggi dibandingkan TSH sirkulasi maternal. Hal ini seiring dengan

meningkatnya TRH. Sejak kehamilan usia 28 minggu, jumlah T4

bebas pada janin diperkirakan setara dengan jumlah yang terdapat

pada sirkulasi maternal.

2.2.2. Interaksi Maternal-Fetal

Fungsi aksis kelenjar hipofisis-tiroid pada janin tidak

bergantung pada ibu. Transfer transplasental TSH dapat dikatakan

tidak berarti. Namun jika gradien konsentrasi maternal-fetal tinggi,

dapat terjadi transfer. Transfer ini dapat dapat menjadi sangat

signifikan, hingga membuat otak janin mencapai kapasitas untuk

mengubah T4 menjadi T3. T4 dapat ditemukan pada cairan amnion

sebelum tiroid berfungsi.

2.3. Hipertiroid pada Kehamilan

Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena

kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari

yang tubuh butuhkan.1 Hipertiroid dalam kehamilan

disebabkan karena stimulasi hebat kelenjar tiroid oleh hCG

dan biasanya terbatas pada 12-16 minggu pertama

kehamilan.5

Hipertiroid terjadi pada 0,1-0,4% kehamilan dan

didefinisikan sebagai level TSH serum dibawah angka normal

di tiap trimester dengan peningkatan level T3 atau T4 atau

keduanya. Penyebab tersering adalah Grave’s disease.

10

Penyebab lain meliputi gestational transient thyrotoxicosis, multinodular

goiter, dan thyroiditis.12

Tanda dan gejala yang timbul akan sangat membantu klinisi dalam

menegakkan diagnosis. Goiter difusa, ophthalmopathy, dengan serum thyroid

hormone receptor antibody (TRAb) positif mengarahkan diagnosis ke

Grave’s disease. Transient gestational thyrotoxicosis lebih umum terjadi pada

wanita dengan morning sickness, terutama kelompok wanita dengan gejala

yang lebih hebat yaitu hyperemesis gravidarum.

2.4. Manifestasi Klinis

Hipertiroid pada kehamilan secara keseluruhan menunjukkan manifestasi

yang sama dengan hipertiroid pada wanita yang tidak hamil.13 Perbedaan

signifikan yang terjadi pada hipertiroid dalam kehamilan karena efeknya yang

dapat mengenai ibu dan anak.11

Gejala Hipertiroid yang umum ditemui pada pasien dewasa antara lain:14

- Hiperaktivitas

- Irritable

- Dysphoria

- Palpitasi

- Mudah merasa lelah dan lemah

- Penurunan berat badan

- Diare

- Polyuria

- Oligomenorrhea

Tanda-tanda hipertiroid yang umumnya dapat ditemukan antara lain:

- Tachycardia

- Tremor

- Goiter

- Kulit lembab dan hangat

- Kelemahan otot

Pada keadaan hipertiroid ada kemungkinan pasien jatuh ke dalam keadaan

Badai Tiroid (Thyroid Storm). Badai Tiroid adalah tirotoksikosis yang dapat

berakibat fatal, hingga saat ini belum diketahui dengan jelas pencetus dari

badai tiroid.4 Badai Tiroid ditandai ditandai dengan keadaan hipermetabolik

11

dalam kehamilan. Dampak dari badai tiroid ini dapat mengakibatkan

gangguan fungsi jantung dan diikuti dengan keadaan hipertensi pulmonal dan

gagal jantung.11

2.5. Dampak Hipertiroid Dalam Kehamilan

Keadaan Hipertiroid dalam kehamilan dapat berdampak juga terhadap

kehamilan itu sendiri dan janin yang dikandung.11 Dampak yang dapat timbul

pada ibu antara lain:

1. Preeklampsia

2. Kematian

3. Gagal jantung kongestif

Dampak yang dapat terjadi pada janin antara lain:15

1. Prematuritas

2. IUGR

3. Keguguran

4. Tirotoksikosis

5. Hipotiroid

6. Goiter

Penelitian oleh Davis (1989), Kriplani (1994), dan Millar (1994) yang

mengkaji dampak yang dapat terjadi pada ibu dan anak membagi penderita

hipertiroid menjadi 2 kelompok, kelompok dengan hipertiroid terkontrol dan

yang tidak.11

Tabel 1: Resiko Hipertiroid terhadap ibu hamil dan janin

Resiko Ibu Hamil

12

Janin yang lahir dari ibu yang mengalami Grave’s Disease, besar

kemungkinannya untuk mengalami tirotoksikosis sejak dalam kandungan.

Kejadian tirotoksikosis janin ini dapat terjadi pada ibu dengan kadar tiroid

terkontrol dan yang tidak.11 Prevalensi terjadinya tirotoksikosis fetal adalah

sebesar 1%-5% 13 dengan mortalitas 12-20%.16 Hal ini tidak lepas dari

permeabilitas plasenta terhadap hormon tiroid, antibodi dan tirotropin yang

dapat memberikan efek signifikan kepada janin.1 Meskipun ibu hamil yang

mengonsumsi obat anti tiroid (ATD) dan dalam keadaan eutiroid, antibodi

yang menjadi pencetus utama dapat masuk kepada janin melalui sirkulasi

plasenta dan memacu kelenjar tiroid janin untuk ikut memproduksi hormon

tiroid. Keadaan ini umumnya mulai terjadi saat kelenjar tiroid janin mulai

tumbuh, yaitu minggu ke 22 kehamilan.16

Pada beberapa kejadian, ditemukan keadaan hipotiroid yang dialami oleh

janin. Keadaan hipotiroid yang dialami oleh janin bukan dampak langsung

dari hipertiroid yang dialami oleh ibu hamil, melainkan akibat dari

pengobatan berlebihan yang dilakukan oleh ibu. Contoh golongan obat anti-

tiroid yang dapat menginduksi terjadinya hipotiroid fetal adalah golongan

Thiomid. 1,16

Ibu hamil dengan hipertiroid juga memiliki resiko untuk mengalami

preeklampsia. Hipertiroid merupakan penyebab sekunder dari peningkatan

13

tekanan darah. Dengan meningkatnya laju nadi dalam keadaan istirahat,

kontraktilitas ventrikel kiri dan diikuti oleh berkurangnya resistensi vaskular,

Cardiac Output dapat meningkat sebanyak 50%-300%. Selain bekerja pada

reseptor β pada myokardium untuk meningkatkan kontraktibilitas dan kerja

jantung, hormon tiroid juga bekerja pada membran ion otot polos vaskular

dan endotel yang akan mengsintesis NO untuk vasodilatasi.17 Proses

perjalanan penyakit hingga menjadi suatu keadaan preeklampsia dipengaruhi

oleh adanya autoantibodi. Autoantibodi yang juga menjadi pencetus

terjadinya hipertiroidisme berikatan dengan Angiotensin Receptor-1. Pada

percobaan in vivo, berikatannya Angiotensin Receptor-1 pada sel mesangial

dan trofoblas dengan autoantibodi menginduksi tersintesisnya beberapa

komponen biomolekuler, dan salah satunya adalah Plasminogen Activator

Inhibitor-1 yang juga dapat diketahui meningkat pada wanita hamil dengan

preeklamsia. Pada percobaan injeksi autoantibodi yang sama terhadap tikus

yang sedang hamil, tikus tersebut menunjukkan gejala-gejala preeklamsia

yang ditandai dengan meningkatnya tekanan darah disertai dengan

proteinuria.18

Penelitian lain yang dilakukan oleh Saki dkk (2014) menunjukkan

hipertiroid pada kehamilan meningkatkan resiko IUGR sebanyak 5 kali lipat.

Keadaan IUGR ini memiliki hubungan dengan keadaan tirotoksikosis yang

dialami oleh janin dan preeklamsia yang dialami oleh ibu.15

2.6. Diagnosis

2.6.1. Anamnesa

a. Keluhan utama

Pada anamnesa hal yang perlu ditanyakan adalah gejala utama yang

dikeluhkan oleh pasien. Gejala yang sering dikeluhkan adalah gejala sering

letih, mual, muntah, kulit hangat, lembab dan berkeringat.14 Penggalian

informasi riwayat penyakit secara mendetail diperlukan untuk membantu

diagnosa apakah keadaan ini merupakan keadaan fisiologis ibu hamil atau

suatu hal patologis. Kedua hal ini terkadang sulit untuk dibedakan.13

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Menggali informasi mengenai kapan pertama kali terjadinya keadaan

seperti yang dialami oleh pasien merupakan salah satu petunjuk yang

14

diperlukan. Apabila pasien sudah pernah mengalami gejala yang sama

sebelum kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada Hipertiroid.

Namun apabila pasien mengalami kejadian seperti yang dikeluhkan untuk

pertama kali, maka diperlukan informasi dan observasi lanjutan untuk dapat

menegakkan diagnosa.13

c. Usia Kehamilan 11

Hal lain yang penting untuk diketahui adalah usia kehamilan ibu

saat keluhan muncul. Hal ini masih berhubungan dengan penentuan apakah

keadaan yang dialami oleh ibu hamil merupakan suatu keadaan fisiologis

(Hyperthyroid Gestasional) atau memang merupakan gejala tirotoksikosis

yang bersifat patologis. Apabila usia kehamilan pasien saat ini terdapat pada

trimester 1 maka kecurigaan akan lebih ditekankan kepada Hipertiroid

Gestasional. Jika waktu awal mula munculnya keluhan pada pasien terjadi

setelah trimester 1 maka ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dan

salah satunya adalah keadaan tirotoksikosis dengan penyebab lain.

d. Riwayat Penyakit Keluarga 13

Salah satu informasi yang dapat dijadikan sebagai acuan proses

yang sedang terjadi adalah riwayat penyakit dalam keluarga pasien. Apabila

dalam keluarga pasien juga ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

yang sama selama diluar kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan

kepada Hipertiroid. Namun riwayat keluarga yang diakui maupun disangkal

keduanya tetap membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan

diagnosis.

2.6.2. Pemeriksaan Fisik 19

Pemeriksaan Fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik yang

meliputi pemeriksaan tanda-tanda hipertiroiditas secara sistemik dan keadaan

kelenjar tiroid secara spesifik serta kemungkinan etiologinya.

Pada pemeriksaan kelenjar fisik kelenjar tiroid dapat ditemukan:

Tabel 2. Pedoman Pemeriksaan Kelenjar Tiroid

15

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang

Salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk dilakukan pada pasien

hamil yang diduga mengalami gangguan Tiroid adalah pemeriksaan kadar

hormon tiroid dan tirotropik dalam darah. Pada pemeriksaan darah beberapa

hasil yang dicari meliputi:

2.6.3.1. Pemeriksaan Laboratorium

1. TSH

Kadar TSH dalam darah merupakan salah satu faktor penting dalam

diagnosa dan tindak lanjut dari terapi yang dijalani oleh pasien.14 Pada

keadaan hamil, akan terjadi fluktuasi range nilai normal TSH setiap trimester

kehamilan. Secara umum wanita hamil mengalami penurunan kadar TSH

dalam darah dibandingkan dengan seseorang dalam keadaan tidak hamil.

Berikut ini adalah range kadar TSH normal tiap trimester kehamilan:13

Range kadar TSH normal dalam kehamilan

Trimester 1 0.1 -2.5 mIU / L

Trimester 2 0.2 – 3.0 mIU / L

Trimester 3 0.3 – 3.0 mIU / L

16

• Nilai normal TSH pada wanita tidak hamil adalah 0.4 – 4.0 mIU / L

Pada sebagian kecil wanita hamil, kadar TSH dapat menurun hingga pada

<0.01 mIU / L namun masih menunjukkan ciri kehamilan normal. Penelitian

tentang kadar TSH normal pada kehamilan menunjukkan hasil yang

bervariasi dari penelitian satu dan lainnya, namun variasi angka rata-rata

tersebut bukan variasi perbedaan jumlah dan gejala klinis yang signifikan.

Perbedaan metode penelitian dan ras sampel yang diambil juga merupakan

salah satu faktor penting. Pengukuran kadar TSH, terutama pada trimester ke

2 dan 3 penting untuk dilakukan dalam upaya menegakkan diagnosis

hipertiroid.13

2. FT4

Pengukuran kadar FT4 menunjukkan kadar yang sangat bervariasi. FT4

merupakan hormon tiroid yang dapat masuk ke dalam sel dan menjalankan

fungsinya. Nilai normal dari FT4 adalah 12-30 pmol/L. Terjadinya

peningkatan jumlah FT4 yang dibarengi dengan penurunan jumlah TSH di

bawah normal adalah keadaan penting dalam mendiagnosis terjadinya

hipertiroid.20

3. TRab

Penghitungan kadar TSH Receptor Antibody adalah pemeriksaan yang

dilakukan untuk memastikan etiologi dari keadaan klinis yang dialami oleh

pasien. Dengan mendapatkan hasil positif disertai dengan gejala yang

mendukung, adanya TRab (+) menunjukkan proses autoimunitas yang

menjadi dasar keadaan hipertiroid (Grave’s Disease).13

2.6.3.2. Pemeriksaan Sonografi

Peningkatan kadar TRab pada usia kehamilan minggu ke 22-26

meningkatan resiko terjadinya tirotoksikosis fetus. Untuk mengetahui

keadaan janin terkait tingginya kadar TRab, maka dibutuhkan pemeriksaan

USG untuk memeriksa keadaan janin yang beresiko mengalami

tirotoksikosis.20

2.7. Langkah Diagnosis

Pada diagnosis hipertiroid dalam kehamilan, hal pertama yang perlu

didapat melalui anamnesa adalah informasi yang mengarahkan terhadap

17

keadaan tirotoksikosis. Setelah mengkonfirmasi gejala, usia kehamilan

merupakan salah satu informasi yang tidak kalah penting. Gejala-gejala yang

menyerupai keadaan hipertiroid pada trimester 1 kehamilan adalah hal yang

sering ditemui.13 Hal ini mengacu pada proses fisiologis kehamilan dimana

HCG memiliki efek tirotropin yang juga dapat menginduksi meningkatnya

produksi hormoin tiroid oleh kelenjar tiroid.11 Namun apabila gejala

tirotoksikosis ini terjadi pada trimester lanjut kehamilan, maka kemungkinan

lain perlu dipertimbangkan. Adanya onset yang pernah terjadi sebelumnya

dan riwayat keluarga positif dapat juga dijadikan sebagai data penguat

diagnosa bila ada dugaan pasien mengalami hipertiroidisme.13

Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang perlu

dilakukan meliputi pemeriksaan terhadap keadaan tirotoksikosis yang

dikeluhkan pasien sebagai bentuk konfirmasi dan pemeriksaan terhadap

kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan beberapa tanda

definitif pada penyakit dengan tirotoksikosis seperti Grave’s Disease.

Apabila didapati tanda tirotoksikosis positif yang disertai dengan

ditemukannya perbesaran kelenjar tiroid beserta karakteristik-karakteristik

khususnya, dugaan hipertiroid dapat diperkuat.19

18

Gambar 4. Alur Diagnosis Hipertiroid dalam Kehamilan

Setelah informasi melalui anamnesis didapatkan dan pemeriksaan fisik

telah menunjukkan hasil yang mendukung, pemeriksaan terakhir yang perlu

dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium. Dalam menegakkan diagnosa

hipertiroid dalam kehamilan, pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

meliputi pemeriksaan kadar TSH, FT4. Pemeriksaan ini dilakukan untuk

mengukur aktivitas kelenjar tiroid dalam menghasilkan tiroid.15 Pengukuran

19

terhadap kadar antibodi reseptor (TRab) diperlukan untuk menentukan

etiologi tirotoksikosis yang dialami oleh pasien. TRab yang positif

menandakan pasien mengalami produksi hormon tiroid berlebihan akibat

antibodi reseptor. Pemeriksaan terhadap TRab merupakan golden standard

untuk diagnosis Grave’s disease.13 Menurut guideline yang dikeluarkan oleh

ATA (American Thyroid Association), pengukuran terhadap TRab sebaiknya

dilakukan pada usia 24-28 minggu kehamilan. Kadar TRab yang meningkat 3

kali lipat memperkuat indikasi untuk tindak lanjut terhadap keadaan

tirotoksikosis fetal.16 Apabila hasil test TRab negatif, namun pasien

menunjukkan gejala tirotoksikosis dan hasil pemeriksaan jumlah Tiroid

dalam darah yang meningkat, maka perlu dipertimbangkan apakah ada faktor

lain yang dapat mengakibatkan meningkatnya kadar hormon tiroid seperti

keganasan atau tambahan asupan hormon tiroid.13

Penegakan diagnosa tirotoksikosis fetus dapat dilakukan dengan

pemeriksaan sonografi dan cordosentesis. Pada bayi yang mengalami

tirotoksikosis akan menunjukkan hasil USG berupa:16

1. DJJ >160 x/menit, hasil persisten selama 10 menit

2. Maturasi tulang semakin cepat

3. Fetal Goiter

4. Terdapat gambaran vaskularisasi sentral20

5. Fontanel semakin cepat menutup

6. Gerakan janin berkurang

Tindakan Cordocentesis dapat dilakukan jika hasil USG masih diragukan.

Tindakan ini dilakukan untuk mengukur kadar hormon tiroid dalam darah

umbilikal. Meskipun diakui sebagai golden standard, tindakan invasif ini

kurang direkomendasi mengingat komplikasi yang dapat muncul seperti

perdarahan fetal, bradikardi, infeksi, dan kematian.16

2.8. Tatalaksana

Terdapat berbagai macam tatalaksana untuk hipertiroid dalam kehamilan.

Obat anti-tiroid merupakan pengobatan pilihan dalam mengontrol gejala

hipertiroid selama kehamilan. Cara kerja obat ini menghambat sintesis

hormon tiroid dengan mereduksi organifikasi iodin dan coupling dari MIT

(monoiodothyrosine) menjadi DIT (diiodothyrosine). Penggunaan obat

20

golongan adrenergic beta blocker juga dapat digunakan untuk

menghilangkan gejala hipermetabolik. Modalitas terapi lain yang dapat

digunakan juga adalah pembedahan. Terapi pembedahan ini jarang dilakukan,

tetapi jika dengan pengobatan obat anti hipertiroid ditemukan efek samping

maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan.2

Berikut jenis-jenis terapi yang digunakan untuk mengatasi hipertiroid

dalam kehamilan:

1. Adrenegic Beta Blocker

Penggunaan obat adrenergic beta blocker seperti propranolol

dengan dosis 20-40 mg setiap 6-8 jam ditujukan untuk menghilangkan

gejala adrenergik yang ditimbulkan akibat hipertiroid. Gejalanya

berupa tremor, takikardi, gelisah. Obat ini harus diturunkan

penggunaannya seiring dengan indikasi klinis.13 Penggunaan obat beta

blocker jangka panjang berdampak pada kejadian Kecil masa

kehamilan, kelahiran prematur, dan kematian perinatal.21

2. Obat Anti Tiroid

Untuk mengatasi hipertiroid dapat digunakan obat anti tiroid.

Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis hormon tiroid. Sintesis

ini dihambat dengan mereduksi iodin organifikasi dan coupling dari

MIT dan DIT pada jalur sintesis hormone tiroid.2 Obat golongan ini

adalah Propylthiouracil (PTU) dan Methimazole (MMI). Penggunaan

obat anti-tiroid Propylthiouracil (PTU) hanya terbatas pada trimester

pertama, setelah itu penggunaan Methimazole direkomendasikan.22

Pada beberapa orang yang menggunakan obat anti-tiroid sekitar 3-5%

memiliki komplikasi alergi. Namun yang harus menjadi perhatian

dalam penggunaan obat anti-tiroid adalah efek samping dari

penggunaan obat ini.13

Pada penelitian restropektif membandingkan efek penggunaan

PTU, MMI, dan tanpa pengobatan. Malformasi kongenital sering

terjadi pada grup yang memakai metimazole.22 Malformasi kongenital

meliputi atresia koanal dan esofagus, omfalocele.

Dosis awal dari obat anti tiroid didasarkan pada beratnya

gejala dan derajat tiroksemia. Pada umumnya, dosis awal pada

pemberian obat anti-tiroid; MMI 5-15 mg per hari dan PTU 50-300

21

mg per hari13. Dalam memberikan pengobatan dengan obat anti tiroid,

disarankan untuk diberikan dosis terkecil dan efektif yang dapat

diberikan25.

Pada proses lanjutan kehamilan, obat antitiroid juga dapat

diindikasikan untuk memperbaiki keadaan tirotoksikosis pada fetus.

Pengaturan dosis efektif dilakukan berdasarkan pengukuran denyut

jantung janin, goiter melalui Doppler ultrasound, atau dengan

mengambil sampel darah umbilikus16.

3. Pembedahan

Pembedahan pada kehamilan lebih beresiko dibandingkan

dengan terapi obat. Hal ini berkaitan dengan abortus spontan atau

persalinan prematur. Tiroidektomi pada kehamilan jarang dilakukan

dan bukan merupakan indikasi untuk dilakukan. Namun Subtotal

tiroidektomi pada pasien dengan efek yang kurang baik dari

penggunaan obat anti tiroid13. Metode pembedahan juga

direkomendasikan bila terdapat efek hepatotoksik obat anti tiroid.

Waktu yang paling tepat melakukan operasi sub total tiroidektomi

adalah saat trimester ke 2 24.

2.9. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering muncul dari penggunaan obat anti

hipertiroid dibagi menjadi komplikasi minor dan mayor. Komplikasi minor

yang sering muncul akibat penggunaan obat anti-tiroid adalah reaksi kulit,

atralgia, dan dan gejala tidak nyaman pada perut. Komplikasi mayor dapat

berupa gejala yang dapat mengamcam nyawa diantaranya agranulositosis,

vaskulitis, immunoallergic hepatitis.13

Gejala agranulositosis terlihat sekitar 0,35% – 0,4%, pada pasien yang

menggunakan kedua jenis obat. Gejala vaskulitis dan immunoallergic

hepatitis biasanya muncul pada pengguna obat PTU. Angka kejadian

kerusakan hati akibat dari penggunaan PTU yaitu sekitar 1 dari 10000 pada

orang dewasa dan 3000 pada anak, biasanya gejala kerusakan hati terlihat

setelah 3 bulan setelah mulai pengobatan, walaupun gejalanya dapat muncul

22

setiap saat selama pengobatan. Dibandingkan dengan PTU, MMI memiliki

efek teratogenik pada fetal.2

Selain komplikasi yang terdapat pada ibu yang harus diperhatikan

efek terhadap janin yang dikandung akibat penggunaan obat anti-tiroid. Efek

penggunaan anti-tiroid pada janin terbagi menjadi; efek teratogenik pada

janin akibat penggunaan MMI.2 Efek teratogenik yang didapat dapat berupa

aplasia cutis dan atresia koanal maupun esofagus. Penggunaan obat anti-

tiroid juga berdampak gejala hipotiroid pada bayi. Hal ini dikarenakan

penggunaan obat anti-tiroid yang berlebihan pada ibu hamil, sehingga

menurunkan kadar hormone tiroid yang ada. Komplikasi lain yang muncul

akibat penggunaan obat anti-tiroid yaitu terhambatnya pertumbuhan fisik dan

mental.2

2.10. Pencegahan

Suplementasi iodin sebelum dan selama kehamilan dapat membantu

mencegah angka kejadian hipertiroid pada ibu hamil. Peningkatan kadar

hormon tiroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan kebutuhan iodin.

Dengan pemberian suplementasi iodin pada ibu hamil baik sebelum dan saat

hamil akan membantu dalam menyediakan cadangan iodin. Hal ini

menyebabkan ibu hamil tidak akan mengalami kesulitan dalam adaptasi

terhadap peningkatan kebutuhan iodin untuk sintesis hormone tiroid.13

Defisiensi iodin pada ibu hamil akan menggangu sintesis hormon

tiroid. Hal ini akan menyebabkan peningkatan produksi TSH, hasilnya akan

meningkatkan ukuran tiroid. Selain itu suplementasi iodin telah terbukti

menurunkan angka kematian bayi, kreatinisme, hambatan dalam

pertumbuhan dan perkembangan.13

Pengendalian kadar tiroid pada ibu hamil akan lebih mudah mencapai

eutiroid bila sebelum hamil telah dilakukan operasi sub-tiroidektomi. Namun

hal ini tidak mengurangi kadar TRab dalam darah dan tetap beresiko

menyebabkan tirotoksikosis fetal.16

Kebutuhan iodine pada ibu hamil dianjurkan minimal sebesar 250 ug

per hari. Jumlah ini dapat didapatkan dengan suplementasi iodin 150 ug dan

sisanya dapat didapat melalui makanan yang mengandung yodium.13

23

2.11. Prognosis

Komplikasi obstetrik lebih banyak terjadi pada ibu hamil yang

memiliki hipertiroid dibandingkan yang tidak, terutama untuk ibu hamil

dengan hipertiroid tidak terkontrol. Selain itu ibu hamil yang terdeteksi

hipertiroid sebelum kehamilan memiliki prognosis yang lebih baik

dibandingkan terdeteksi saat kehamilan.23

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. Kesimpulan

Mengingat dampak yang dapat ditimbulkan oleh keadaan hipertiroid

dalam kehamilan, penanganan serius perlu dilakukan. Angka kejadian yang

rendah secara global dan minimnya informasi prevalensi di Indonesia

membuat hipertiroid dalam kehamilan kurang diperhitungkan. Pemeriksaan

yang teliti terkait riwayat penyakit, kehamilan, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan sonografi penting untuk dilakukan demi penegakan diagnosis.

Saat ini sudah terdapat alur tatalaksana yang dapat digunakan. Obat-

obatan untuk menangani hipertiroid di Indonesia sudah memenuhi sesuai

guideline yang ada. Namun perlu digunakan secara hati-hati mengingat

dampak yang dapat ditimbulkan terhadap ibu dan janin.

3.2. Saran

Diperlukan pengkajian yang lebih teliti sewaktu Ante Natal Care

karena tanda fisiologis yang muncul saat hamil serupa dengan gejala

hipertiroid. Dalam upaya peningkatan kesadaran kalangan medis akan

kemungkinan hal ini, diperlukan pendataan secara sistematis prevalensi

kejadian hipertiroid dalam kehamilan di Indonesia.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Cetakan ke-4. 2014.

2. F.Azizi, Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation.

European Journal of Endocrinology.2011;164: 871–76.

3. U.S. Department of Health and Service. Hyperthyroidism. National

Endocrine and metabolism Service. 2010.

4. Sudoyo, AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2009.

5. Gietka-Czernel M. Thyrotoxicosis and pregnancy. Congress of the Polish

Thyroid Association 2013 Lodz, Poland. April 2013

6. Nambiar V, Jagtap VS, Sarathi V, Lila AR, Kamalanathan S, Bandgar TR, et

al. Prevalence and Impact of Thyroid Disorders on Maternal Outcome in

Asian-Indian Pregnant Women. Department of Endocrinology, Seth G. S.

Medical College. Jun1 2011

7. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: 2013.

8. Kronenberg HM, Melmed S, olonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of

Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: 2008.

9. Yokochi C, Rohen AJ, Drekol AL. Color Atlas of Anatomy: A Photographic

Study to Human Body. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2007.

10. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. 2001.

25

11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,

Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-

Hill,meducal Pub. Division, 2014

12. Chang DLF dan Pearce EN. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in

Pregnancy: A Review of the Clinical Evidence and Current Guidelines. USA:

2012.

13. Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid

Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During

Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011

14. Longo, Fauci, kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison’s : Principle of

Internal Medicine 18th ed. New York: McGraw-Hill, medical Pub. Division,

2012.

15. Saki F, et. Al : Thyroid Function in Pregnancy and its Influences on Maternal

and Fetal Outcomes. Int J Endocrinol Metab vol 12 (4), 2014

16. Batra CM: Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis. Indian Journal of Endocr

Metab vol 17 Supplement 1, 2013

17. Sabah KM et. Al : Graves’ Disease presenting as bi-ventricular Heart Failure

with Severe Pulmonary Hypertension and Pre-eclampsia in Pregnancy – a

Case Report and Review of the Literature. BMC Research Notes 7: 814, 2014

18. Xia Y, Kellems RE. Receptor Activating Autoantibodies and Disease :

Preeclampsia and Beyond. Expert Review of Clinical Immunology vol 7.5

(659-674)p, 2011

19. Douglas G, Nicol F, Robertson C. Macleod’s Clinical Examination 12th ed.

China: Churchill Livingstone , 2009

26

20. Huel C et. Al : Use of Ultrasound to Distinguish Between Fetal

Hyperthyroidism and Hypothyroidism on Discovery of a Goiter. Ultrasound

Obstet Gynecol vol 33 (412-420)p, 2009

21. Petersen KM, Solem EJ, Andersen JT, Petersen M, Brødbæk K, Køber K, et

all. B-Blocker treatment during pregnancy and adverse pregnancy

outcomes:a nationwide population-based cohort study. BMJ.2015.

22. Labadzhyan A, Brent AG, Hershman MJ, Leung MA. Thyrotoxicosis of

Pregnancy. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2014: 140-

144.

23. Aggarawal N , Suri V, Singla R, Chopra S, Sikka P, Shah VN, Bhansali A.

Pregnancy outcome in hyperthyroidism: a case control study. Department of

Obstetrics and Gynaecology Chandigarh, India. 2014, 77(2):94-99

24. Groot LD et.al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and

postpartum : an endocrine society clinical practice guideline. J Clin

Endocrinol Metab. 2012, 97(8): 2543-2565

25. Azizi F. Management of hyperthyroidism during pregnancy in Asia.

Endocrine Journal. 2014, 61 (8), 751-758

27