KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur senatiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat hidayah dan karunia Nya-lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan referat yang berjudul HERNIA.

Shalawat dan salam tak lupa kita sampaikan kepada Rasul Nabi Besar kita Muhammad SAW. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Yuzar Harun Sp.B selaku pembimbing yang telah banyak memberikan kesempatan bagi kami untuk mendapatkan bimbingan dan pelajaran dari kasus ini.

Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bandar Lampung, november 2014Penyusun

TINJAUAN PUSTAKAHERNIADefinisi

Hernia adalah penonjolan jaringan atau organ suatu rongga melalui defek atau bagian lemah (lokus minoris) yang normalnya tidak dapat dilewati, keluar ke bawah kulit atau masuk rongga lainnya yang terjadi secara kongenital atau akuisita. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.Anatomi

Gambar 1. Anatomi Usus halus1). Usus halus.

Panjangnya kira-kira 2-8 m dengan diameter 2,5 cm. Berentang dari sphincter pylorus ke katup ileocecal.Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum) panjangnya 25 cm, usus kosong (jejunum) 1-2 m, dan usus penyerapan (ileum) 2-4 m.1). Usus dua belas jari (Duodenum). Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz.

Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.

2). Usus Kosong (jejunum)

Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium.

Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang berarti "lapar" dalam bahasa Inggris modern. Arti aslinya berasal dari bahasa Latin, jejunus, yang berarti "kosong".

3). Usus Penyerapan (illeum)

Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedub. UsusBesar

Gambar 2 Anatomi Usus Besar

Usus besar dimulai dari katup ileocecal ke anus dan rata-rata panjangnya 1,5 m dan lebarnya 5-6 cm.Usus besar terbagi kedalam cecum, colon, dan rectum. Vermiform appendix berada pada bagian distal dari cecum. Colon terbagi menjadicolon ascending, colon transversal, colon descending, dan bagian sigmoid. Bagian akhir dari usus besar adalah rectum dan anus. Sphincter internal dan eksternal pada anus berfungsi untuk mengontrol pembukaan anus.Fungsi usus halus adalah :

a. Sekresi mukus. Sel-sel goblet dan kelenjar mukosa duodenum akan mensekresi mukus guna melindungi mukosa usus.

b. Mensekresi enzim. Sel-sel mikrovilli (brush border cell) mensekresi sucrase, maltase, lactase dan enterokinase yang bekerja pada disakarida guna membentuk monosakarida yaitu peptidase yang bekerja pada polipeptida, dan enterokinase yang mengaktifkan trypsinogen dari pankreas.

c. Mensekresi hormon. Sel-sel endokrin mensekresi cholecystokinin, secretin, dan enterogastrone yang mengontrol sekresi empedu pancreatic juice, dan gastric juice.

d. Mencerna secara kimiawi. Enzim dari pankreas dan empedu dari hati masuk kedalam duodenum.

e. Absorpsi. Nutrisi dan air akan bergerak dari lumen usus kedalam kapiler darah dan lacteal dari villi.

f. Aktifitas motorik. Mencampur, kontraksi dan peristaltik. Gerakan mencampur disebabkan oleh kontraksi serabut otot sirkuler pada usus menyebabkan chyme kontak dengan villi untuk diabsorpsi.Fungsi utama usus besar adalah :

Sebagai aktifitas motorik. Gerakan mengayun dan peristaltik akan menggerakkan zat sisa menuju kebagian distal.

Sekresi. Pada umumnya memproduksi mukus yang melindungi mukosas akan tidak mengalami injury, melunakkan feces yang memungkinkan bergerak dengan lancar kearah pelepasan dan menghambat pengaruh pembentukan keasaman oleh bakteri.

Absorpsi air, garam, dan chlorida. Colon mempunyai kemampuan mengabsorpsi 90% air dan garam dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Mensintesa vitamin. Bakteri pada usus halus akan mensintesa vitamin K, thiamin, riboflavin, vitamin B12, dan folic acid.

Membentuk feses. Feses terdiri dari 34 air dan 14 massa padat. Massa padat termasuk sisa makanan dan sel yang mati. Pigmen empedu memberikan warna pada feses. Dan menstimulasi gerakan isi usus kearah pelepasan.

Defekasi. Yaitu aktifitas mengeluarkan feces dari dalam tubuh keluar. Pada saat feses dan gas berada dalam rektum, tekanan dalam rektum meningkat, menyebabkan terjadinya refleks defekasi.Etiologi/predisposisi

Penyebab dari hernia adalah adanya peningkatan tekanan intra abdominal akibat adanya tindakan valsava maneuver seperti batuk, mengejan, mengangkat benda berat atau menangis.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomaly congenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdominal yang meninggi serta kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Anak yang menjalani operasi hernia pada waktu bayi mempunyai kemungkinan mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa (16%). Bertambahnya umur menjadi faktor risiko, dimungkinkan karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang.

Setelah apendektomi menjadi faktor risiko terjadi hernia inguinalis karena kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis.Klasifikasi

1. Menurut kejadiannya :

a. Hernia congenital

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga ikut terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.Bila prosesus terbuka terus karena tidak mengalami obliterasi, akan timbul hernia inguinalis lateralis congenital.b. Hernia akuisita

Pada orang tua kanalis inguinalis sudah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resintensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista.2. Menurut letaknya :

a. Hernia abdominalis eksterna

b. Hernia abdominalis interna

Hernia umbilikalis

Hernia obturatorius

3. Secara klinik

a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar jika berdiri atau mengedan. Dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut. Tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.b. Hernia ireponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan oprasi, Jika telah mengalami perlekatan disebut hernia akerta.c. Hernia strangulasi: hernia irreponibilis dimana sudah mengalami gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantong hernia (isi hernia)d. Hernia incarcerate: hernia irreponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanik (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak dapat lewat).e. Hernia Richter

4. Menurut jumlahnya

a. Hernia unilateral

b. Hernia duplex5. Menurut letak penonjolan

a. Hernia inguinalis lateralis/indirek

b. Hernia inguinalis medialis/direk

HERNIA INGUNALIS

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar. Faktor yang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan didalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena usia, aktivitas, obesitas, keadaan-keadaan penyakit tertentu (asites, batuk menahun), kehamilan dan adanya massa abdomen yang besar.Patofisiologi

Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus kedalam kanalis inguinalis.

Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.Hernia inguinalis medialis

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan oleh factor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot didnding di trigonum hesselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahakan hampir tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserasi.Hernia inguinalis lateralis

Menonjol dari perut lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis, berbentuk lonjong sedangkan hernia medialis berbentuk bulat. Hernia yang dikanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang kri berisi sebagian kolon desendensGejala Klinis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, aflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene.Pemeriksaan Fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengna inspeksi. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Pada hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema.

Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa.

Diagnosis

Diagnosa hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan abdominal.

Untuk menilai keadaan cincin hernia melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada masa yang menyentuh jari tangan. Bila masa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis/indirek. Sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya hernia inguinalis medialis.Diagnosis banding

Hidrokel

Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.

Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/diapanoskopi akan memberi hasil positif.Etiologi

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan padatestis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis epididimis.Limpadenopali anguinalPerhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi

Testis ektopikYaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

Lipoma/herniasi

Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal.

OrkitisKomplikasiKomplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini terjadi kalau isi hernia terlalau besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstra peritoneal atau merupakan hernia akerta. Disini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total ataupun parsial seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastic atau lebih kaku seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkaserasi retrogad, yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.

Jepitan usus hernia akan menyebabakan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur dudalam hernia atau transudasi didalam kantong hernia. Timbul udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia semakin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosisdan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinis. Kalau isis hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.Penatalaksanaan

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Jika dalam 6 jam tidak ada perbaikan atau reposisi gagal segera operasi.2. Operatif

Merupakan pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.Prognosis

Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan mengangkat barang-barang berat ataupun ketegangan otot lainnya. Selainitu juga tergantung dari tehnik operasi dan alat operasi yang digunakan. Pos operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian dapat melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada penggantungan kantong hernia di conjoint tendon menggunakan benang side yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung hernia akan tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami penyembuhan selama 1 minggu.

Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen penderita. Hernia direk timbul kembali sampai 10 persen penderita. Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi pada 10 sampai 20 persen penderita.

HERNIA FEMORALIS

Umumnya dijumapai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4kali dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada watku melakuakan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat abrang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke rumah sakit denga hernia strangulate. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bejolan lunak pada lipat paha dibawah ligamentum ingunale dimedial v.femoralis dab lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah sumbatan usus, sedangkan benjolan dilipat paha tidak ditemukan.Pintu masuk hernia femoralis adalah annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis pada lipat paha.Patofisiologi

Peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak peritoneum kedalam kanalis femoralis yang akan membuka jalan terjadinya hernia. Factor penyebab lain adalah kehamilan multipara, obesitas, degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi akibat komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis.

Diagnosis banding

Limfadenitis yang disertai tanda radang local umum dnegan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus.

Lipoma

Variks tunggal dimuara v.safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai.

Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat meninjol di fosa ovalis.

Penatalaksanaan

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan oprasi kecuali kalau ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi oprasi. Oprasi terdiri atas herniotomi disusul dengn hernoplasti dengan tujuan menjepit annulus femoralis.Hernia femoralis dapat didekati dari krural inguinal atau konbinasi keduanya. Pendekatan kombinasi pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau kombinasi denga hernia inguinalis.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum ingunale ke ligamentum cooper.

Teknik bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare gimbernati.DAFTAR PUSTAKA

1. R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta EGC, 1997, hal 523- 537

2. FK UI, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, Jilid ke 2 editor Arif Mawyur, Media Aesculapius, Jakarta 2000.

3. Schwartz. Principles of Surgery. Ed. 7th. The McGraw-Hills Company, 19994. Dunphy Englebert J, MD, Way W Lawrence, MD, Current Surgical Diagnosis & Treatment.5. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabistons Essential Surgey, Alih Bahasa Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 - 231.