BAB 1PENDAHULUAN1.1.Latar BelakangDemamBerdarahDengue(DBD)sampai saat ini masihmerupakanmasalah kesehatan baik bagi tenaga kesehatan khususnya maupun masyarakatluas pada umunya. Hal ini dikarenakan penyakit ini dapat menimbulkan!abah yang apabila penanganannya tidak tepat dapat mengakibatkankematian. Penyakit ini disebabkan"leh#irusdengueyangditularkan"lehnyamuk darifamily Flaviviridaeyaitu Aedes aegypty, Aedes albopictus,danbeberapa spesies Aedes lainnya.1$ %e&ala klinis dari demam berdarah denguebersi'at dinamisdanterdiri dari tiga'ase yaitu'ase'ebris 'asekritisdanpenyembuhan.1Demamdengue (DD) adalah suatu penyakit in'eksi akut yangdisebabkan "leh #irus Dengue yang mempunyai( ma)am ser"tipe (DEN*1DEN*$ DEN*+ DEN*(). Dengan )iri*)iri demamyang bersi'at bi'asikmialgia sakit kepala nyeri di beberapa bagian tubuh rash, lim'aden"pati danleuk"penia. Dalamkebanyakankasus DDbersi'atself-limited akantetapiada resik" perkembangan pr"gresi' men&adi demam berdarah dengue (DBD)atau sindr"m sy"k dengue (,,D)+. Demam berdarah dengue adalah penyakit#irus dengan#ekt"r nyamuk yang paling)epat tersebar penularannya didunia. Dalam lima puluh tahun terakhir &umlah kasus dengue telah meningkattiga puluh kali dan telah menyebar ke negara*negara baru sehingga kuranglebih lima puluh &uta in'eksi dengue yang telah ter&adi pada masa tersebut dan1sekitar $-miliar p"pulasi beresik"ter&angkit #irus ini karena tinggal didaerah endemis.1 .asyarakat di Asia /enggara memiliki resik" yang sangat besarterhadap penularan #irus dengue. Dari $- miliar "rang yang beresik" tertularsekitar 10 miliar tinggal di negara*negara Asia /enggara dan regi"n pasi'ikBarat.1$(Negara yang memiliki kerentanan terhadap serangan endemisdengueantaralain1nd"nesia .alaysia/hailanddan /im"rLeste. Hal inidisebabkankarena)ua)ayangtr"pisdanmasihmerupakanareae2uat"rialdimana Aedes aegypti menyebar di seluruh daerah tersebut1.Di 1nd"nesiaDBDpertamakali ditemukandi ,urabayapadatahun1340.-,e&aka!al ditemukan &umlah kasus menun&ukkan ke)enderunganyang terus meningkat baik dalam &umlah maupun luas !ilayah yang ter&angkitdan se)ara sp"radik selalu ter&adi 5LB tiap tahun. Daerah ra!an DBD meratahampir di seluruh pulau di 1nd"nesia. D51 6akarta 5alimantan /imur Bali,ula!esi Utara 5epulauan7iau8"gyakarta 6a!aBarat danPapuaBaratmerupakan pr"#insi*pr"#insi yang pernah ter)atat sebagai pemilik lima besarangka insiden DBD dalam &angka ( tahun ($99-*$993). Namun data Depkes71 $993 menyebutkan bah!a daerah resik" DBD dari tahun $99-*$993 &ugapernahmen)atat 6a!a/engah Lampung ,ula!esu/engahdan%"r"ntal"sebagai daerah dengan resik" tinggi.4

Aedes aegypti sebagai #ekt"r utama DBD bisa berkembang biak di airbersih. /empat penampunganair sampahyangmenampungair hu&andanbentukbangunanyangmampumenampungair hu&anseperti pagarbambu2merupakantempat yangdigunakanAedesaegypriuntukberkembangbiak.N"rmalnya nyamuk Aedes aegypritidak terbang terlalu &auh. 6angkauannya199 meter dari tempat tinggalnya. .aka sarang nyamuk Aedes aegypri tidakakan&auhdari masyarakat dannyamukAedesaegypriakti' saat pagi dansiang hari.1BAB 11/1N6AUAN PU,/A5A2.1 EP1DE.1:L:%1Dengueadalahpenyakit #irusmosquitoborneyangpersebarannyapaling )epat. Dalam lima puluh tahun terakhir insidens penyakit meningkattiga puluh kali dan menyebar se)ara ge"gra'is ke Negara yang sebelumnyabelum ter&angkit. .enurut data ;H: 13--*$99< didapatkan lima puluh &utain'eksi Dengue setiap tahunnya dan terdapat $- miliar "rang yang hidup diNegara endemis.1Dari $-miliarp"pulasi masyarakat di Negaraendemis sekitar10miliar tinggal di daerah Asia/enggaradanPasi'ikbarat.1(Di daerah Asia/enggara Dengue telah men&adi masalah kesehatan publik di 1nd"nesia.yanmar ,ri Langka /hailand dan /im"r Leste yang diketahui daerahberiklim tr"pis dan memiliki l"kasi di ="na e2uat"rial tempat dimana Aedes3Aegypti menyebar se)ara merata baik di daerah pedesaan maupun perk"taan.1$DBDtelahmen&adi penyakit berp"tensi tinggi men&adi penyebabkematianpada anak.(Di 1nd"nesia Dengue pertama kali ditemukan di k"ta ,urabaya padatahun 1340 dimana sebanyak -0 "rang terin'eksi dan $( "rang diantaranyameninggal dunia. Dengan meningkatnya m"bilitas dan kepadatan penduduk&umlahpenyebarandandaerahpersebarannya punmeningkat danhinggasekarang sudah menyebar luas ke seluruh daerah di 1nd"nesia. .enurut dataDepkes71 se&aktahun1340telahter&adi peningkatanpenyebaran&umlahpr"#insi dan kabupaten>k"ta yang endemis DBD dari $ pr"#insi dan $ k"tamen&adi +$ dan +0$ kabupaten>k"ta pada tahun $993. ,elain itu ter&adi &ugapeningkatan&umlahkasus DBD dari -0kasus padatahun1343men&adi1-0.31$ kasus pada tahun $993.4Dengue di 1nd"nesia memiliki siklus epidemik setiap sembilan hinggasepuluhtahunan. Hal inter&adi karenaperubahaniklimyangberpengaruhterhadap kehidupan #ekt"r diluar 'akt"r*'akt"r lain yang mempengaruhinya..enurut .) .i)hael perubahan iklim menyebabkan perubahan )urah hu&ankelembabansuhu arahudarasehinggabere'ekterhadapek"sistemdaratandan lautan serta berpengaruh terhadap perkembangan #ekt"r penyakit sepertinyamuk Aedes, malaria dan lainnya. ,elain itu 'akt"r perilaku dan partisipasimasyarakat yang masih kurang dalam kegiatan Pemberantasan ,arangNyamuk (P,N) serta 'akt"r pertambahan &umlah penduduk dan 'akt"rpeningkatanm"bilitas pendudukyangse&alandenganmembaiknya sarana4transp"rtasi menyebabkan penyebaran #irus DBD semakin mudah dansemakin luas.45asus DBD perkel"mp"k umur dari tahun 133+*$993 ter&adipergeseran. Dari tahun133+sampai tahun1330kel"mp"kumur terbesarkasus DBD adalah kel"mp"k umur? 1- tahun di tahun 1333*$993 kel"mp"kumur terbesar kasus DBD )enderung pada kel"mp"k umur @ 1- tahun. Danbila dilihat distribusi kasus dilihat berdasarkan &enis kelamin pada tahun $990presentase laki*laki dan perempuan hampir sama.6umlah penderita ber&eniskelamin laki*laki adalah 19.(4+ "rang dan perempuan ber&umlah 0.331 "rang.Hal ini menggambarkan bah!a risik" tinggi terkena DBD untuk laki*laki danperempuan hampir sama tidak tergantung&enis kelamin.2.2 ETIOLOGIDemamdenguedandemamberdarahdenguedisebabkan"leh#irusdengue yang merupakan angg"ta dari genusflavivirusdalam 'amilyflaviviridae terdiri dari single stranded 7NA #irus berdiameter +9 nm yangbiasaberkembangdi berbagai tipenyamukdankeluar&aringan.(Diketahuiterdapat ( ser"tipe berbeda yakni DEN*1 DEN*$ DEN*+ DEN*(.$(< ,emuaser"tip tersebut memiliki antigen yang bereaksi silang dengan #irus lain yangbergenus sama sepertiYellowfever,JapaneseEncephalitisdanWest ile#irus. Ditemukan bukti dari studi lab"rat"rium bah!a ada perbedaan #ariasigenetikantaraempatstraintersebut. ,ampai sekarang diketahui adatigasubtypedariDENA*1 enamdariDENA$ empat dariDENA*+ danempatdari DENA*(. Dalampenelitian lain ditemukan bah!a masing*masing5subtypememiliki distribusi ge"gra'i yangberbeda. DENA*$memiliki duasubtypeyang terbatas penyebarannya di Asia /enggara dan Amerika.Ditemukan &uga bah!a #irulensi dari setiap subtype berbeda*beda kapasitasuntuk menyebabkan penyakit berat seperti demamberdarah dengue punberbeda*beda.(2.3 PATOFISIOLOGI (BOOK DBD 2009).ekanisme imun"pat"l"gis berperan dalam ter&adinya demamberdarah dengue dan sindr"m ren&atan dengue. 7esp"n imun yang diketahuiberperan adalahB a) resp"n hum"ral berupa pembentukan antib"di yangberperandalamnetralisasi #irus sit"lisis yangdimediasi k"mplemendansit"ksisitas yang dimediasi antib"di. Antib"di terhadap #irus dengue berperandalam memper)epat replikasi #irus pada m"n"sit maupun makr"'ag. Hip"tesisini disebutantibodydependent enhancement(ADE)C b) lim'"sit /baik/helper (DD() maupun / sit"t"ksik (DD0) berperan dalam resp"n imun selulerterhadap#irusdengue. Di'erensiasi/ helperyaitu /H1akanmempr"duksiinter'er"n gamma 1L*$ dan lim'"kin sedangkan /H$ akan mempr"duksi 1L*( 1L*- 1L*4 dan 1L*19C )) m"n"sit dan makr"'ag berperan dalam 'ag"sit"sisbakteri dengan "ps"nisasi antib"di. Namun pr"ses 'ag"sit"sis inimenyebabkan replikasi #irus dan sekresi sit"kin "leh makr"'agC d) selain ituakti#asi k"mplemen"lehk"mpleks imunakanmenyebabkanterbentuknyaD+a dan D-a.0Halstead pada tahun 13mm+Cpeningkatanhemat"krit @ $9KDBD 11 ,eperti dera&at 1 ditambahperdarahan sp"ntan/r"mb"sit"penia ?199.999 sel>mm+Cpeningkatanhemat"krit @$9K DBD 111 ,eperti dera&at 1 atau 11ditambah kegagalan sirkulasi(nadi lemah tekanan nadiL$9 mmHg hip"tensigelisah diuresis menurun)/r"mb"sit"penia ?199.999 sel>mm+Cpeningkatanhemat"krit @$9K DBD 1A ,y"k hebat dengantekanan /r"mb"sit"penia ?15darah dan nadi yang tidakterdeteksi199.999 sel>mm+Cpeningkatanhemat"krit @$9K Diagn"sis in'eksi dengue B%e&ala klinis M tr"mb"sit"penia M hem"k"nsentrasi dik"n'irmasi dengandeteksi antigen #irus dengue (N,*1) atau u&i ser"l"gi anti dengue p"siti' (1g.anti dengue atau 1g.>1g% anti dengue p"sti')$.45:.PL15A,1Demam Dengue B perdarahan dapat ter&adi pada pasien dengan ulkus peptiktr"mb"sit"penia hebat dan trauma.3Demam Berdarah Dengue Ense'al"pati dengue dapat ter&adi pada DBD dengan atau tanpa sy"k 5elainangin&al akibat sy"kberkepan&angandapat mengakibatkangagalgin&al akut Edema paru dan>atau gagal &antung seringkali ter&adi akibatoverloadingpemberian )airan pada masa perembesan plasma ,y"k yang berkepan&angan mengakibatkan asid"sis metab"lik danperdarahan hebat (D1D kegagalan "rgan multiple) Hip"glikemia>hiperglikemia hip"natremia hip"kalsemia akibat sy"kberkepan&angan dan terapi )airan yang tidak sesuai$.kg>&amWhole blood 19ml>kg>&am atau P7D -ml>kg>&am /urunkan men&adi < - + 1.- ml>kg>&amAl"garitma Penanganan Pasien D,,. !i #utip dari #epusta#aan &D)F *a!e I# 7esusitasi )airan a!al di 5elas ( DBD lebih kuat agar )epatmengembalikandarah. Pemeriksaanlab"rat"riumharusdilakukansesegeramungkinuntukABDserta "rganyangterlibat lainnya. Bahkanhip"tensiringan harus ditangani se)ara agresi'. 19 ml > kg )airan b"lus harus diberikanse)epat mungkin idealnya dalam !aktu 19 sampai 1- menit. 5etika tekanandarah dipulihkan )airan intra#ena selan&utnya dapat diberikan seperti di kelas+. 6ika sy"k tidak re#ersibel setelah pertama 19 ml > kg b"lus ulangi 19 ml >kg dan lab"rat"rium hasil harus dike&ar dan diperbaiki se)epat mungkin.19/rans'usi darahdarurat harus dianggapsebagai langkahberikutnyadandiikuti denganpemantauanlebihdekat misalnyakateterisasi kandungkemih terus menerus kateterisasi arteri atau &alur #ena sentral.6ika tekanandarah dipulihkan setelah resusitasi )airan dengan atau tanpa trans'usi darahdanadanya gangguan"rgan pasienharus dikel"la dengantepat. D"nt"h21Perbaikan lebih lan&utHemat"krit meningkatHemat"krit menurunperbaikandukungan"rganadalahdialisis perit"neal terapi penggantiangin&al terusmenerusdan#entilasi mekanik. 6ikaaksesintra#enatidakdapat diper"leh)"ba s"lusi elektr"lit "ral &ika pasien sadar atau rute intra"sse"us &ikasebaliknya. Aksesintraosseousadalah tindakan life-savingdan harus di)"basetelah $*- menit atau setelah dua usaha yang gagal di akses #ena peri'er atausetelah rute "ral gagal.19Penan*anan pe!aa"an +ea'6ikasumber perdarahandiidenti'ikasi upayaharusdilakukanuntukmenghentikanperdarahan&ika mungkin. Epistaksis berat misalnya dapatdikendalikan "lehnasal pac#ing"/rans'usi tidak b"leh ditunda sampaihemat"krit turun ke tingkat rendah. 6ika darah yang hilang dapat diukur harusdiganti. Namun &ika tidak dapat diukur ali2u"t dari 19 ml > kg darah segarutuh atau - ml > kg sel darah merah baru dikemas harus ditrans'usi dan resp"ndie#aluasi. Pada perdarahan gastr"intestinal H*$ antag"nis dan inhibit"rp"mpa pr"t"ntelahdigunakan namunbelumadastudi yangtepat untukmenun&ukkan keman&urannya. /idak ada bukti untuk mendukung penggunaank"mp"nen darah seperti tr"mb"sit k"nsentrat plasma beku segar ataukri"presipitat. Penggunaannya dapat berk"ntribusi pada "#erl"ad )airan.'ecombinant Factor ( mungkin bisa membantu dalam beberapa pasien tanpakegagalan "rgan tetapi sangat mahal dan umumnya tidak tersedia.19Penan*anan pasien +eesik& 'in**iPasien "besitas memiliki )adangan kurang pernapasan dan pera!atanharus dilakukan untuk menghindari berlebihan in'us )airan intra#ena . Beratbadanyangideal harusdigunakanuntukmenghitung)airanresusitasi danpenggantian dan k"l"id harus dipertimbangkan pada tahap a!al )airan terapi.,etelah stabil 'ur"semide dapat diberikan untuk menginduksi diuresis .Bayi&uga memiliki )adangan kurang pernapasan dan lebih rentan terhadapkerusakan hati dan ketidakseimbangan elektr"lit. .ereka mungkin memilikidurasi yang lebih singkat keb")"ran plasma dan biasanya meresp"n dengan22)epat untuk resusitasi )airan. 5arena itu harus die#aluasi lebih sering untukasupan)airan"ral dan"utput urin. 1nsulinintra#ena biasanya diperlukanuntuk meng"ntr"l kadar gula darah pada pasien dengan diabetes melitus. 1buhamil dengan demam berdarah harus dira!at dini. Pera!atan bersama antarakebidanan ked"kteran dan pediatri spesialisasi sangat penting. 5eluargamungkin harus diberi k"nseling dalam beberapa situasi yang parah.6umlahdan tingkat )airan 1A untuk ibu hamil harus sama dengan yang untuk !anitatidak hamil. /erapi anti * k"agulan mungkin harus dihentikan sementaraselama peri"de kritis .Penyakit hem"litik dan hem"gl"bin"patiB Pasien*pasienini beresik" hem"lisis dan akan memerlukan trans'usi darah.19Tan!a,'an!a pe+aikan10 ,tabil nadi tekanan darah dan denyut pernapasan. ,uhu n"rmal. /idak ada bukti perdarahan eksternal atau internal. 5embali na'su makan. /idak ada muntah tidak ada rasa sakit perut. :utput urin baik. ,tabil hemat"krit pada tingkat dasar.Mana-emen &(e%&a! .aian,emua terapi )airan harus dihentikan .Pada tahap a!al overload )airan beralih dari kristal"id k"l"id s"lusi sebagai )airan b"lus. Dekstran (9 e'ekti'sebagai 19 ml > kg in'us b"lus tetapi d"sisnya dibatasi untuk +9 ml > kg > harikarena e'ekpadagin&al. Dekstran(9diekskresikandalamurindanakanmempengaruhi "sm"laritas urine. Pada tahap akhir "#erl"ad )airan ataumereka dengan edema paru 'ur"semide mungkin diberikan &ika pasienmemiliki tanda*tanda#ital stabil. 6ikasy"k )airan19ml > kg> &amk"l"id(dekstran) harus diberikan. 5etika tekanan darah stabil biasanya dalam !aktu19 sampai +9 menit in&eksi 1A 'ur"semide 1 mg > kg > d"sis dan lan&utkandengan in'us dekstran sampai selesai. Dairan intra#ena harus dikurangi23men&adi serendah1ml > kg> &amsampai penghentianketikahemat"kritmenurun untuk baseline atau di ba!ah (dengan perbaikan klinis).19Hal*hal berikut harus diperhatikanB19 Pasien*pasien ini harus memiliki kandung kemih kateter untuk mem"nit"r"utput urin per &am . Eur"semideharus diberikanselamain'us dekstrankarenahiper"nk"tikyang si'at dekstran akan mempertahankan #"lume intra#askular sementara'ur"semide menghabiskannya dalam k"mpartemen intra#askular . ,etelah pemberian 'ur"semide tanda*tanda #ital harus dipantau setiap 1-menit selama satu &am untuk di)atat dampaknya . 6ika tidakadaoutputurindalammenanggapi 'ur"semide memeriksastatus #"lume intra#askular. Pasien dalamkeadaan gagal gin&al akut.Pasien*pasienini mungkinmemerlukandukungan#entilasi segera. 6ika#"lume intra#askular tidak memadai atau tekanan darah tidak stabilperiksa lab"rat"rium (ABD) dan ketidakseimbangan elektr"lit lainnya. Dalam kasus dengan tidak ada resp"n terhadap 'ur"semide (tidak ada urinyang diper"leh) d"sis berulang 'ur"semide dan dua kali lipat dari d"sisyang dian&urkan.6ikagagalgin&algin&alterapi penggantian yangharusdilakukan sesegera mungkin . 5asus*kasus ini memiliki pr"gn"sis buruk. Pada kasus*kasus gangguan perna'asan parah tindakan penyelamatan &i!aharus dilakukan dengan sangat hati*hati karena perdarahan traumatisadalah k"mplikasi yang paling serius dan mengarah sampai mati.)nformed consent kepada keluarga sangat penting dilakukan.PENDE%AHAN DAN 5:N/7:L5un)ik"ntr"l daridemamberdarahdanDHE > D,,adalahk"ntr"ldari Aedes aegypti.11 Nyamuk ini berkembang biak terutama pada !adah yangdigunakanuntukpenyimpananair #as bunga gu)i tua kalengtipis danmenggunakan ban dalam dan di sekitar tempat tinggal manusia. Penghapusantempat*tempat perkembangbiakanini merupakanmet"de yange'ekti' dande'initi' pengendalian#ekt"rdanmen)egahpenularanDBD.1$Penggunaan24lar#asidadaninsektisidaselama!abahterbatas. upaya sekarangber'"kuspadapendidikankesehatandanpartisipasi masyarakat dalamupaya untukmengendalikan #ekt"r dengan mengurangi tempat perkembangbiakan. Aaksindengue dilemahkan berada dalamtahap akhir pembangunan dan telahmenghasilkan hasil yang men&an&ikan dalam tes a!al.Apakah #aksin dapatmemberikan yang aman tahan lama untuk kekebalan penyakitimmun"pat"l"gi seperti DHE > D,, di daerah endemik adalah masalah yangharus diu&i namun diharapkan bah!a #aksinasi akan mengurangi penularan.11DAFTA/ P0STAKA1. ;H:. Dengue %uidelines E"r Diagn"sis /reatment Pre#enti"n AndD"ntr"l.$993. O)ited B .aret $0 $91-P. A#ailable 'r"m BhttpB>>apps.!h".int>tdr>s#)>publi)ati"ns>training*guideline*publi)ati"ns>dengue*diagn"sis*treatment.$. ;H:7egi"nal :''i)e '"r ,"uth*East Asia. D"mprehensi#e %uidelines '"rPre#enti"n and D"ntr"l "' Dengue and Dengue Haem"rrhagi) Ee#er. $919. O)itedB.aret $0 $91-P. A#ailable 'r"m BhttpB>>!!!.sear".!h".int>LinkEiles>DengueQDHEQpre#enti"n)"ntr"lQguidelinesQre#.pd'.25+. Nasr"nudin. Pat"'isi"l"gi 1n'eksi Airus Dengue dalamB Penyakit 1n'eksi di1nd"nesia ,"lusi 5ini R .endatang. Nasr"nudin. ,urabaya B AirlanggaUni#ersity Press B $*11. H 19+*