KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan

rahmat, serta karunianya kami dapat menyelesaikan referat tentang Gagal Jantung

pada Kehamilan ini dengan baik meskipun banyak kekurangan didalamnya. Dan juga

kami berterima kasih pada dr. Estya Dewi Widyasari, SpOG selaku Dosen

pembimbing yang telah memberikan tugas ini kepada kami.

Saya sangat berharap referat ini dapat berguna dalam rangka menambah

wawasan serta pengetahuan kita mengenai Gagal Jantung pada Kehamilan serta

penatalaksanaan yang dilakukan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam

referat ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, kami

berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan referat yang telah kami buat

di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran

yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang

membacanya. Sebelumnya saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata

yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi

perbaikan di masa depan.

Yogyakarta, 26 Juli 2015

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………...……1

DAFTAR ISI…………………………………………………………………...……..2

PENDAHULUAN………………………………………………………………...…..3

TINJAUAN PUSTAKA

I. Perubahan kardiovaskular pada kehamilan normal…………………...4

II. Klasifikasi Penyakit Jantung…………..………………………………7

II.1 Klasifikasi Berdasarkan Fungsional………………………………7

II.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi…………………………………8

II.3 Klasifikasi Berdasarkan Kelainan Anatomis……………………..9

III. Diagnosis……………………………………….……………………11

a. Anamnesis………………………………………………………..11

b. Pemeriksaan Fisik………………………………………………..12

c. Pemeriksaan Elektrokardiografi……………...………………….13

d. Pemeriksaan

Ekokardiografi…………………………………………………...13

IV. Penatalaksanaan……………………………………………………...13

a. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan……………..……...13

b. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular………………………....14

c. Manajemen Umum……………………………………………....18

V. Komplikasi…………………………………………………………...23

VI. Prognosis……………………………………………………………..25

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..26

2

PENDAHULUAN

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan

fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan

kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin,

plasenta, dan rahim. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal,

respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal

sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan

memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan

ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan

menyebabkan perubahan yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh ibu.1

Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu.

Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit

jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.2,3

Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung

adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun.

Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen

dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan

mortalitas ibu. Sebagai contoh, Chang dkk (2003) melaporkan bahwa pada tahun

1991 hingga 1999, kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian

yang berhubungan dengan ibu hamil di Amerika Serikat. Dari Brasil, Avila dan

rekannya (2003) melaporkan angka kematian ibu menjadi 2,7 persen dalam 1000

kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. Selain kematian ibu, gangguan

jantung juga menyumbang 7,6 persen dari morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis

selama rawat inap untuk kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 1991-2003

(Callaghan dan rekan, 2008).3

3

TINJAUAN PUSTAKA

I. Perubahan kardiovaskular pada kehamilan normal

Perubahan hemodinamik selama kehamilan dimaksudkan untuk meningkatkan

aliran darah ke unit fetoplasenta. Perubahan ini mengakibatkan beban hemodinamik

pada jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit

jantung. Adaptasi kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada

wanita dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan

menunjukkan pemburukan klinis selama masa kehamilan.2

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan

volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan

terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu,

kemudian menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini

menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos, dan sistem

vaskular kulit yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.1,2

Hormon memediasi peningkatan volume plasma yang tidak proporsional

dengan massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih

besar dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan

menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin,

sehingga megakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan. Peningkatan volume

darah ini mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas

pernapasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin, dan kedua mengurangi akibat

kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.1,2

Pada awal kehamilan, peningkatan cardiac output (CO) berhubungan dengan

peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung

menjadi faktor utama pada peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat

usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu.

Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Peningkatan CO

terjadi oleh karena 3 faktor yaitu peningkatan preload dikarenakan volume darah

4

yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskular

sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut permenit. SV

meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga

dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar

10 mmHg di bawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi

aktif melalui aksi mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan

resistensi vaskular sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan

plasenta.1,2,4

Kontraksi uterus, posisi (miring kiri atau supinasi), nyeri, cemas, perdarahan,

dan involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang cukup bermakna

pada saat inpartu dan pasca persalinan. Peningkatan CO terjadi sekitar 15% pada awal

inpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan. Setiap uterus

berkontraksi, akan dialirkan 300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV

meningkat, dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%. Konsumsi oksigen

meningkat 3 kali lipat. Perubahan curah jantung kurang memberikan gejala jika

pasien dalam posisi terlentang dan menerima analgesia yang memadai.2,4

Peningkatan keseluruhan denyut jantung pada trimester ketiga rata-rata 10

sampai 20 kali permenit. Tekanan arteri sistemik turun selama trimester pertama,

tetap stabil selama trimester kedua, dan kembali ke tingkat pregestational sebelum

persalinan. Penurunan tekanan diastolik yamg melebihi penurunan tekanan sistolik

menyebabkan pelebaran tekanan nadi. Sindrom supine hipotensi atau uterocaval

terjadi pada 0,5-11% kehamilan dan berhubungan dengan oklusi akut vena cava

inferior oleh uterus gravid dalam posisi terlentang, dan itu ditandai dengan penurunan

signifikan tekanan darah dan detak jantung. Pasien biasanya mengeluh sakit kepala

ringan, mual, pusing, bahkan sinkop pada kasus yang ekstrim. Gejala dapat berkurang

dengan mengubah ke posisi telentang kiri lateral.2,5

Segera setelah melahirkan, tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure)

meningkat karena adanya dekompresi vena kava inferior dan kembalinya darah dari

uterus ke dalam sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO pada awal

5

pasca persalinan dikarenakan autotransfusi yang berhubungan dengan involusi uterus

dan resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Sebagian

besar perubahan hemodinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah 2 minggu

postpartum.2,4,5

Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan

konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya

fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian

tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh

pembesaran uteus meningkatkan tromboembolisme.4

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.2

Gejala

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Pemeriksaan Fisik

Distensi vena jugularis

Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan

Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah atau

di atas paru-paru

Bunyi jantung S3

Murmur continu (dengungan vena sentral, mammary souffle)

Impuls ventrikel kiri cepat, difus, berpindah

Impuls ventrikel teraba

EKG

Deviasi axis QRS

Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III

Sinus takikardi, aritmia

RadiologiJantung tampak horizontal

Peningkatan marker paru

Echocardiografi Peningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri

6

Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan

atrium kiri

Regurgitasi trikuspid dan mitral

Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi

perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan tersebut sehingga menyebabkan

disfungsi ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardiogenik. Sedikit wanita

dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan

kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan

mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan

cardiac output mencapai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya

terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban

yang tak seharusnya pada fungsi jantung.5

II. Klasifikasi Penyakit Jantung

II.1 Klasifikasi Berdasarkan Fungsional

Tidak ada tanda klinis yang dapat digunakan untuk mengukur secara pasti

kapasitas fungsional jantung. Klasifikasi klinis dari New York Heart Association

(NYHA) pertama dipublikasikan pada tahun1928 dan telah direvisi sebanyak 8 kali

hingga tahun 1979. Klasifikasi ini didasarkan pada disabilitas pasien pada masa lalu

dan kini serta tidak dipengaruhi oleh tanda fisik.5

Tabel 2. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-5

KELA

S

DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas

fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu,

atau nyeri angina.

Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan

7

aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa

menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.

Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan

kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk

melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul

saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit

jantung. Pasien dengan NYHA kelas 1 dan 2 memiliki risiko komplikasi yang lebih

sedikit jika dibandingkan dengan kelas 3 dan 4.4

II.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi

Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan berdasarkan

diklasifikasikan menjadi:

1. Penyakit jantung kongenital

a. Penyakit jantung kongenital asianotik

b. Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

a. Penyakit jantung rematik

b. Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.

II.3 Klasifikasikan Berdasarkan Kelaianan Anatomis

8

Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association

ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium

yaitu A, B, C, dan D.5

Tabel 3. Stadium Gagal Jantung Menurut ACC/AHA.4,5

STADIUM DESKRIPSI CONTOH

A

Pasien dengan risiko tinggi berkembang menjadi

gagal jantung karena adanya kondisi yang

berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya

abnormalitas struktural atau fungsional

perikardium, miokardium, atau katup jantung dan

tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal

jantung.

Hipertensi sistemik, penyakit

arteri koroner, DM, riwayat

terapi obat kardiotoksik, atau

penyalahgunaan alkohol,

riwayat demam reumatik,

riwayat keluarga

kardiomiopati.

B

Pasien dengan penyakit jantung struktural yang erat

hubungannya dengan berkembangnya gagal jantung

tetapi tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala

gagal jantung.

Fibrosis atau hipertropi

ventrikel kiri, dilatasi atau

hipokontraktilitas ventrikel

kiri, penyakit katup jantung

asimptomatik, infark miokard

sebelumnya.

C

Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki

gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit

jantung struktural yang menyertainya.

Dispnu atau kelelahan akibat

disfungsi sistolik ventrikel kiri,

pasien asimptomatik yang

menjalani terapi untuk gejala

gagal jantung sebelumnya.

D Pasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan

dan didapatkan gejala gagal jantung saat istrahat

meski dengan terapi medis maksimal dan

memerlukan intervensi khusus.

Pasien yang menjalani rawat

inap berulang karena gagal

jantung atau tidak bisa

dipulangkan secara aman dari

rumah sakit, pasien menunggu

transplantasi jantung, pasien

dengan dukungan intravena

9

secara berkelanjutan atau

dengan alat bantu sirkulasi

mekanik.

Tabel 4. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung. 2,5

Gejala

Sesak napas yang progresif dan memburuk

Batuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis)

paroxysmal nocturnal dyspnea

nyeri dada bila beraktivitas

pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Pemeriksaan Fisik

Sianosis

Clubbing finger

Pulsasi vena abnormal

Distensi vena jugular persisten

Bunyi S2 tunggal

Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur

diastolik

Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps

Friction rub

Tanda Hipertensi pulmonal

EKGAritmia signifikan dan persisten

Blok jantung

RadiologiKardiomegali

Edema pulmonal

III. Diagnosis

10

a. Anamnesis

Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan

merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat

badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada

kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari

kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga

menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester

ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang

disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma.

Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi

hiperdinamik kehamilan.2

Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan

tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi

yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga,

dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit

jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode

sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya

lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri

dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada

tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner

prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga.2

b. Pemeriksaan Fisik

Hiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin

berhubungan dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk

membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung

kongestif. Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal yang dihasilkan

dari atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal karena pembesaran

rahim dan selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.2

11

Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi

perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada

regurgitasi aorta. Pulsasi vena jugularis distensi, dengan penonjolan a dan puncak v,

dengan penurunan cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema

kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma

dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran

balik vena yang tidak adekuat. 2

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang

menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,

harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan

deformitas pectus pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi

ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpecah (yang dapat

disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras

dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas

rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpecah

dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks terpecah

dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri.

Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection

click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit

jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil paling dan merupakan

hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar

yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di

atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena servikal rahim

dan mammary soufflé, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran sekunder

terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik terdengar di

fossa supraklavikula kanan, dan mammary soufflé paling baik diauskultasi di

payudaera atas pada kehamilan akhir. Murmur diastolik terdengar selama kehamilan

memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.2

12

c. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang

sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang

ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada

wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi

aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.1,2,4

d. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko

terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil

tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi.

Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan.

Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada

janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan

sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi

seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin. 1,2,4

IV. Penatalaksanaan

a. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan

Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses,

tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki

konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk

mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang

merugikan selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara

umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana

perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli

genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus

berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka menjadi hamil. Konseling

13

prakonsepsi memungkinkan untuk waktu yang optimal untuk pembuahan, selesai

semua prosedur diagnostik sebelumnya (khususnya yang melibatkan paparan radiasi

berbahaya), penghentian obat teratogenik, dan penjadwalan perbaikan / operasi

paliatif sebelum hamil.2

Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian

status fungsional (New York Heart Association kelas fungsional) dan optimalisasi

rejimen medis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah x-ray dada,

elektrokardiogram, dan dua echocardiography Doppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik

selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti

paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi

jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai

dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil

seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

b. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular

1. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak

dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk

pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang

paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak

boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap

edema pedis.1,6

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal

paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan.

Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti

kontraksi volume, alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia,

hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis. Sebuah diatesis perdarahan dan

hiponatremia telah dilaporkan pada neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi

diuretik thiazide selama kehamilan.6

14

2. Obat Inotropik

Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada

kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada

kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada

janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan

pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding

diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan tidak tercapai,

maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa

gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium sama dengan efek

inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam ASI.1,6

Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar seperti

dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya

membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan

mestimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan

binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.1

3. Vasodilator

Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan

preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi

yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan

mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut

segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika

semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan

ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena

metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan

keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang

signifikan pada manusia.1,6

15

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat

parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral

atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium

chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin

tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena

obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin.

Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin,

valsartin, dan penghambat angiotensi II.1

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat

menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan

plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan

bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian.

Sebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan obat penghambat beta telah

banyak digunakanpada wanita hamiltanpa efek yang merugikan. Sehingga

penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.1

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin

ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan.

Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan hipoglikemia juga telah

dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta

blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital.

Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI.

Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang

baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.6

5. Obat Anti Aritmia

16

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan

semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat

kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan

secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk

menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan.

Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat

digunakan.1

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien

telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter.

Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4

mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.1

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena

mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena

tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron

mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas

janin.1

6. Antikoagulasi

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut,

pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko

untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena

mungkin sebanyak 5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah

melahirkan.1,6

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan

heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian

warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum

melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis

memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti

17

platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan

dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada

janin, termasuk warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari

displasia garis tengah punggung dan perut serta perdarahan ketika digunakan selama

trimester pertama.1,6

Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya

antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan agen

yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukan evaluasi pada 100

kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin

yang dilahirkan dengan efek samping heparin. Sembilan adalah kelahiran prematur,

yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas

yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.6

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu

tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya,

kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.6

c. Manajemen Umum

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung

dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk

ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana

diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.5

Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah

sebagai berikut.4

a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung

sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum

kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 4

1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

2. Pemeriksaan fisik umum

18

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun

menentukkan fraksi ejeksi

6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun

kardiologi. 4

b. Antepartum

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal

antara lain: 4

1. Pendekatan multidisiplin

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24

minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin

baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat

usia kehamilan 30-34 minggu

5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,

hipertiroid, maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of deliverynya.

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan

perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli

kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap

unit dan obat maternal fetal. 4

19

d. Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi

persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung

gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4

e. Induksi persalinan

Oksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu

induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode

mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen

farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan

tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4

f. Monitor hemodinamik

Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan

arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal

epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun

analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi

beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan

dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu.

Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran

dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan

demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan

hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload

memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi

umum mungkin lebih baik.5

20

Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,

analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan

dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan

penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade

subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang

signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan

dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru.

Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan

sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana

persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah

waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional,

dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier

dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada

indikasi obstetrik. 4

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4

1. Stenosis aorta berat (AS)

2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

3. Gagal jantung akut

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk

mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan

6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan

21

penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan

pervaginam. 4

Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral

dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari

kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke

perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari

manuver valsava. 4

Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan

disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus.

Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4

1. Monitoring ketat

2. Posisi left lateral dekubitus

3. Balans cairan

4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri

5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu

sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan

Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran

plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi

dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada

tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko

tromboemboli. 4

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan

jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami

dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti

22

mungkin hingga ke masa nifas (Keizer dan rekan, 2006; Zeeman, 2006). Perdarahan

postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih

serius pada wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan

preeklamsia berat disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema

permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder

akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu

dipertimbangkan untuk menyusui mengguanakn botol. 4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang

terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati

normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal. Perempuan

lain diberikan saran kontrasepsi rinci.5

V. Komplikasi

Pada ibu hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai komplikasi

seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk (2001)

memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk

memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada

analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617

kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5

23

Tabel 5. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4,5,7

KRITERIA CONTOH POIN

Riwayat sakit jantung

sebelumnya

Riwayat gagal jantung, serangan iskemik

transien, aritmia, atau stroke sebelum

kehamilan.1

Wanita dengan NYHA kelas

III atau IV atau sianosis1

Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau

gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30

mm Hg dengan echocardiography. 1

Obstruksi sisi kiri ditandai

dengan

LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau

kardiomiopati hipertropik 1

Resiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau

kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas dan

akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5

Tabel 6. Persentase Risiko komplikasi maternal.5

Jumlah prediktorRisiko kejadian gangguan jantung

dalam kehamilan

0 5%

1 27%

>1 75%

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus

memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Colman

dan kawan-kawan telah melakukan penelitian dan menemukan beberapa faktor risiko

yang bisa mempengaruhi janin pada ibu hamil dengan penyakit jantung.5

24

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat

pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks

inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5

Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas >

2 dan cyanosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi

oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5

Adapun komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas,

bayi berat lahir rendah (BBLR), hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, dan

pertumbuhan janin terhambat.5

VI. Prognosis

Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita

dengan penyakit jantung kongenital non-sianotik memiliki prognosis yang lebih baik

dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Seorang wanita dengan

penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko

kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal

defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik,

dan marfan syndrom dengan keterlibatan aortic root.5

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD., Judith ET., Pamela LD. Obstetrics & Gynecology Emergencies, Diagnosis and Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.

4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

5. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.

26