INFEKSI NIFAS

Bab IPendahuluan1.1 Latar Belakang

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan. Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.

Di Amerika Syarikat, 500,000 orang didiagnosa menderita hemorrhoid setiap tahunnya. Bahkan 75% penduduk dunia pernah mengalami hemorrhoid. Tingginya prevalensi hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan intraabdominal, hubungan seks perianal dan lain-lain lagi.

Selain itu juga terdapat penyakit lain di daerah anus yang mungkin terjadi bersamaan dengan hemorrhoid atau sebagai komplikasi yang kemudian menimbulkan gejala yang mirip, seperti fissura ani dan fistula ani.

1.2 Tujuan Penulisan

Makalah ini dibuat untuk mendapatkan pengertian dan penjelasan mengenai hemorrhoid, abses, fissure anal dan fistula perianal. Hal ini dimaksudkan agar para pelajar dapat dengan mudah mengetahui serta memahami mengenai kelainan ni anorektal.Bab IIPembahasan

Hemorrhoid2.1 Definisi HemorrhoidHemorrhoid adalah pembengkakan atau distensi vena di daerah anorektal yang sering menimbulkan nyeri dan perdarahan. Hemorrhoid adalah prolaps pada bantalan anal, mengakibatkan perdarahan dan pembengkakan yang menyakitkan dalam canalis ani.2.2 EpidemiologiHemorrhoid merupakan penyakit yang umum dan banyak diderita. Di Amerika Serikat prevalensi sekitar 4,4 % dan diperkirakan sekitar setengah penduduk Amerika Serikat menderita hemorrhoid pada usia 50 tahunan. Sekitar 50 85 % dari seluruh penduduk dunia akan terkena hemorrhoid dalam hidupnya.

Hemorrhoid bisa terjadi baik pada pria maupun wanita. Hemorrhoid sering ditemukan pada wanita hamil karena peningkatan tekanan intraabdominal oleh fetus dan juga pengaruh hormone, menyebabkan vena hemorrhoidales membesar. Namun ini biasanya bersifat sementara.

2.3 Tipe Hemorrhoid

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asal anatomis yaitu hemorrhoid interna dan eksterna dengan patokan dari linea dentata.

Gambar 1: Klasifikasi hemoroid berdasarkan lokasi anatomis; (A) Interna (B) Eksterna (C) Mixed (D) Thrombosedi. Hemorhoid interna: Hemorroid interna berasal dari bagian proksimal linea dentate merupakan pelebaran cabang-cabang v.rectalis superior (pleksus v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Hemorrhoid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7), dan lateral kiri (jam 3). Hemoroid interna dapat berdarah apabila terjadi iritasi.Hemorhoid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu:

Tabel 1: Derajat Hemorrhoid interna

DerajatBerdarahMenonjolReposisi

I+--

II(+)+Spontan

III(+)+Manual

IV(+)TetapTidak dapat remisi

Gambar 2: Derajat Pada Hemorrhoid Interna

ii. Hemoroid eksterna Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena hemorrhoidalis inferior yang berasal dari bagian distal dari linea dentata dan dilapisi oleh epitel selapis gepeng. Hemorrhoid yang tidak diobati dapat berubah menjadi bentuk yang lebih berat, yaitu hemorrhoid prolaps dan strangulata. Hemorrhoid prolapsed merupakan hemorrhoid yang karena besarnya maka tidak bisa lagi dimasukkan lagi ke dalam anus, sedangkan hemorrhoid strangulata terjadi karena sphincter anal yang berkontraksi dan menjepit bagian yang prolaps sehingga aliran darah terhambar dan terjadi strangulasi.2.4 Etiologi dan Faktor Resiko HemorrhoidEtiologi terjadinya hemorrhoid sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor resiko di mana faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vascular dan prolapsus mukosa, seperti:i. Usia: pada usia tua terjadi degenerasi dari jaringan tubuh, dan kelemahan dari otot sfingter ani yang menjadi tipis dan atonis sehingga dapat timbul prolaps. Selain itu pada usia tua juga sering terjadi konstipasi, sehingga terjadi penekanan berlebihan pada plexus hemorrhoidalis yang dipicu oleh proses mengedan saat defekasi.ii. Menurunnya aliran balik vena: menyebabkan perlunya mengedan saat defekasi: Konstipasi: pada konstipasi diperlukan proses mengedan yang lebih lama dan juga tekanan yang lebih sehingga dapat menyebabkan penekanan berlebihan pada plexus hemorrhoidalis sehingga menyebabkan hemorrhoid. Kurang intake cairan: kurangnya intake cairan dapat menyebabkan tinja menjadi keras sehingga seseorang akan cenderung mengejan kuat saat defekasi. Proses mengejan ini dapat meningkatkan tekanan pada plexus hemorrhoidalis. Kurangnya konsumsi makanan berserat: konsumsi makanan berserat mampu mencegah terjadinya konstipasi. Hal ini akan lebih baik apabila disertai dengan intake cairan yang cukup setiap hari.

iii. Kurang aktifitas fisik: dengan melakukan aktifitas fisik dapat mengurangi frekuensi untuk duduk dan merupakan salah satu pencegahan dari hemorrhoid, di mana olahraga ringan dan menggerakkan otot daerah perut diharapkan dapat melemaskan dan mengurangi ketegangan dari otot.iv. Tumor Abdomen: Tumor abdomen yang berperan terhadap terjadinya hemorrhoid adalah tumor di daerah pelvis seperti tumor ovarium dan tumor rektal. Tumor ini dapat menekan vena sehingga alirannya terganggu dan menyebabkan pelebaran plexus hemorrhoidalis.v. Kehamilan: penyebab hemorrhoid pada kehamilan masih belum jelas, namun dapat dipicu oleh penekanan fetus pada rongga abdomen dan adanya penekanan yang berlebihan pada proses melahirkan.vi. Hipertensi portal dan varices anorectal: bendungan pada peredaran darah portal misalnya pada penderita decompensatio cordis atau sirosis hepatis. Perdarahan jarang terjadi namun jika terjadi sering dikaitkan dengan adanya koagulopati. vii. Keturunan: adanya kelemahan dinding vena di daerah anorektal yang didapat sejak lahir akan memudahkan terjadinya hemorrhoid setelah mendapat paparan tambahan seperti mengejan terlalu kuat atau terlalu lama dan konstipasi.viii. Lain-lain: diare kronik, obesitas, riwayat operasi daerah rektal, episiotomi, hubungan seksual peranal, IBD (Inflammatory bowel disease) termasuk kolitis ulseratif, dan Chrohns Disease.2.5 PatofisiologiIstilah hemorrhoid ini biasanya berhubungan dengan gejala yang disebabkan oleh hemorrhoid. Hemorrhoid bisa ada pada individu yang sehat. Bahkan, kolom hemoroid ada di rahim. Apabila bantal vaskular menghasilkan gejala, maka disebut sebagai hemorrhoid. hemorrhoid umumnya menimbulkan gejala pabila membesar, inflamasi, trombosis, atau prolaps.

Kebanyakan gejala timbul dari hemorrhoid internal yang membesar. Pembengkakan abnormal pada bantalan anal menyebabkan dilatasi dan kendurnya pleksus arteriovenosa. Hal ini menyebabkan peregangan otot suspensorium dan akhirnya prolaps jaringan rektum melalui anus. Mukosa anal yang membesar mudah terjadi trauma, menyebabkan perdarahan rektum yang biasanya berwarna merah terang karena kadar oksigen darah tinggi dalam anastomosis arteriovenosa. Prolaps menyebabkan kekotoran dan sekresi mukus (memicu pruritus) dan predisposisi terjadinya inkarserata dan strangulasi.2.6 Manifestasi KlinisBanyak kasus anorectal, termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya. Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

Perdarahan: Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani. Prolaps: Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan. Nyeri dan rasa tidak nyaman: Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi). Keluarnya Sekret: Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.Goodsalls Rule

Fistula ani terdiri dari lubang interna dan eksterna. Dengan melihat adanya lubang eksterna dapat diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsalls Rule. Secara umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal transversal line, maka salurannya berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di sebelah posterior dari anak transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior midline.

Gambar 3 : Goodsalls rule2.7 Diagnosis AnamnesisAnamnesis harus mencakup faktor resiko dan gejala dari hemorrhoid. Anamnesis faktor resiko hemorrhoid seperti konstipasi, defekasi yang keras, aktifitas yang menyebabkan tekanan intraabdominal tinggi, kebiasaan makan rendah serat dan kurangnya intake cairan. Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat defekasi. Selain itu, pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal pada daerah anus. Pada hemorrhoid interna derajat II pasien akan merasakan adanya massa pada anus dan hal ini membuatnya tidak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemorrhoid interna derajat IV yang telah mengalami thrombosis. Pemeriksaan fisik:

Inspeksi: Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul.

Palpasi: Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari sfingter ani. Biasanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.

Anoskopi: Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.

Proktosigmoidoskopi: Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai. Pada feses harus dilakukan pemeriksaan darah samar.2.8 Penatalaksanaan

Terapi untuk menangani hemorrhoid terdiri dari norfarmakologis, farmakologis ataupun dengan terapi secara minimal invasif maupun konvensional operatif.2.8.1 Terapi NonfarmakologisTerapi nonfarmakologis terutama dalam mengedukasi pasien dalam memperbaiki pola hidup seperti memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung serat (buah dan sayuran) karena serat selulosa yang tidak dapat diserap selama proses pencernaan makanan dapat merangsang gerak usus agar lebih lancar, selain serat selulosa dapat menyimpan air sehingga dapat melunakkan feses. Selain itu, memperbanyakkan minum air putih sesuai kebutuhan cairan per hari 30-40cc/kgBB/hari. Memperbaiki pola buang air besar seperti mengganti kloset duduk menjadi kloset jongkok dapat membantu pasien daripada perlu mengejan keras. Pada pasien dengan hemorrhoid, dianjurkan untuk menjaga kebersihan local daerah anus dengan cara merendam anur dalam air selama 10-15 menit, tiga kali sehari.

2.8.2 Terapi FarmakologisTerapi farmakologis antara lain seperti memberikan psillium yaitu obat untuk melunakkan feses, yang akan mengurangkan sembelit dan kuatnya mengejan saat defekasi. Selain itu, dapat diberikan terapi simptomatif obat analgesik, obat untuk mengurangi/menghilangkan rasa gatal, yang dapat tersedia dalam bentuk suppositoria untuk hemorrhoid interna maupun dalam bentuk salep untuk hemorrhoid eksterna. Obat untuk menghentikan perdarahan juga dapat diberikan, yang banyak digunakan adalah campuran diosmin 90% dan hesperidin 10%.2.8.3 Terapi minimal InvasifDilakukan apabila terapi non farmakologis dan farmakologis tidak berhasil, misalnya dengan sklerotherapy, rubber band ligation, Doppler Guided Hemorrhoid Arterial Ligation (DGHAL), dan Stappler hemorroidectomy.

Sclerotherapy: Sclerotherapy dilakukan dengan cara menyuntikkan obat (Sodium tetradecyl sulfate atau polidocanol) langsung kepada benjolan/prolapse hemorrhoidnya dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyulit penyuntika termasuk infeksi, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat. Terapi ini bersama dengan edukasi tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid intern derajat I dan II. Rubber Band Ligation: Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolapse dapat ditangani dengan ligase gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa plexus hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari, dan mukosa dan karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemorrhoid tersebut. Pada terapi yang pertama hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligase berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Doppler Guided Hemorrhoid Arterial Ligation (DGHAL): DGHAL merupakan prosedur invasive yang minimal, dan tidak relative nyeri. Alat yang digunakan adalah KM-25Ultrasonic Blood Flow Detector. Yang menggunakan gelombang ultrasonic untuk mendeteksi arteri di rectum. DGHAL akan menghentikan pembuluh darah ke jaringan hemorrhoid, yang mengakibatkan hemorrhoid mengecil dan kemudian layu. Dengan prosedur ini dapat dilakukan ligasi 6 arteri sekaligus, karena menggunakan anestesi umum. Pasien dapat segera pulang dan dapat melaksanakan aktifitasnya sesegera mungkin. Setelah prosedur pasien akan merasakan keseringan ingin BAB yang berlangsung 24-48 jam. Stappled HemorrhoidectomyDisebut juga PPH (Procedure for Prolaps Hemorrhoid). Pada umumnya prosedur ini untuk hemorrhoid grade 3 dan 4 yang biasanya dilakukan operasi. Prosedur ini menggunakan alat stapler yang berbentuk sirkuler, yang digunakan untuk mengurangi derajat prolapse dengan mengeksisi mukosa dari lubang anus proksimal secara sirkumferensial. Dengan mengoreksi prolapse mukosa rectum, makan dengan sendirinya perdarahan akan berkurang dan berhenti. PPH akan menarik jaringan yang prolaps ke dalam alat dan membuat jaringan yang menonjol terpotong sedangkan hemorrhoid yang tersisa di staples dan membuat jaringan hemorrhoid kembali ke posis anatomisnya. Kelebihan PPH berbanding teknik operatif lainnya termasuk rasa nyeri yang minimal, pasien lebih cepat pulih, dan lebih sebentar dirawat di RS. Laser Surgery for Hemorrhoid: Penggunaan sinar laser dengan eksisi bagian hemorrhoid yang ingin dibuang. Sinar laser yang dipakai akan menutup saraf dan pembuluh darah, sehingga perasaan tidak nyaman post operasi lebih minimal.2.8.4 Hemorrhoidektomi Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomi adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu sfingter ani.Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu:

i. Teknik Milligan-Morgan: Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama. Basis massa hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rectum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap plexus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu insisi elips dibuat dengan scalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi catgut maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rectum merupaka komplikasi dari eksisi tunika mukosa rectum yang terlalu banyak sehingga lebih baik mengambil sedikit daripada terlalu banyak jaringan.ii. Teknik WhiteheadTeknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

iii. Teknik LangenbeckPada teknik ini, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Dilakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian dieksisi jaringan di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

2.9 - Komplikasi

Perdarahan akut umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemorrhoid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemorrhoid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Perdarahan kronis lebih sering terjadi dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Pada kasus hemorrhoid inkarserata, akan mudah terjadi infeksi yang dapar menyebabkan sepsis dan bisa menyebabkan kematian.

2.10 PencegahanPencegahan antara lain:

Konsumsi makanan serat 25-30g/hari di mana makanan tinggi serat dapat menyebabkan feses menyerap air lebih banyak di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, mengurangi proses mengejan dan tekanan pada vena sekitar anus.

Meningkatkan intake cairan

Mengubah kebiasaan BAB seperti segera ke kamar mandi apabila merasa ingin BAB, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Berolahraga secara teratur dan mengurangi kegiatan mengangkat barang beban berat dapat membantu mencegah terjadinya hemorrhoid.

2.11 Prognosis

Prognosis hemoroid tanpa komplikasi adalah baik, dengan angka rekurensinya sekita 10-50%. Kematian akibat perdarahan hemorrhoid merupakan kejadian yang jarang terjadi.FISSURA ANI DefinisiFisura ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. fisura biasanya tunggal dan terletak digaris tengah posterior. Kadang terjadi infeksi disebelah oral dikripta antarakolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjukkan udem yang berkembang sampai merupakan hipertropi papila. Keadaan ini harus dibedakan daripolip rektum. Daerah disebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik denganbendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik dikulit ini disebut umbai kulit (skin tag) yang menjadi tanda pengenal fissura anus. Fisuraanusdenganpapillahipertropik disebelah dalam dan umbai kulit di sebelah luar merupakan trias. Fissura anus dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau iatrogenik. Sering penyebabnya tidak jelas.

PatofisiologiPada fissure ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal dari linea dentate. Sekitar 90% dari fissure ani terjadi di garis tengah bagian posterior di mana merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi di bagian anterior dari garis tengah. Fissura ani dikatakan akut bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu dan dikatakan kronis apabila >6 minggu.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Biasanya anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah segar di permukaan tinja.Umumnya ada spasme sfingter : konstipasi disebabkan ketakutandefekasisehinggaditundaterusmenerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Colok dubur dapat dilakukan dengan seberang fisura setelahpemberian anestesi topik berulang kali. Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama yaitu anestesi topik dan tekanan pada sisi kontralateral.

Diagnosis bandingterdiri atasluka ataurekah anuslainnya,seperti tuberkulosis, sifilis,aids, atauproktitis. Fisura anuskadang disertaihemoroid intern. Bilaada keluhannyeripada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab hemoroid intern tidak menyebabkan nyeri. Penatalaksanaan

Agar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diet makanan kaya serat dengan minum cukup banyak. Obat topikal yang mengandung anestetik dapat berguna. Bilapengobatan ini tidak berhasil dapat dilakukan sfingterotomi intern, tanpa mengganggu sfingter ekterna. Sfingter dalam dibelah disisi samping kiri atau kanan. Fissura biasanya dibiarkan, sedangkan umbai kulit dikeluarkan. Dilatasi sfingterseluruhnya(termasuksfingterekstern)menurutLordtidakdianjurkansebabkadang mengakibatkan inkontinensia. Fisura anus merupakan kelainan yang kronik, yang sering kambuh atau menunjukaneksaserbasi. Penanganan konservatif berhasil baik, sedangkan tindakan sfingterektomiintern akan bermanfaat bila terapi konservatif tidak berhasil.Tindakan yang dapat dilakukan yaitu WASH regimen dalam menangani fisura ani: W = Warm water (air hangat) A = Antibiotic (ampicillin dan metronidazole)

S = Stool Softener (Laksatif)

H = High-Fiber Diet (diet tinggi serat)

ABSES ANOREKTALAbses anorektal disebabkan oleh radang di ruang para rektum akibat infeksi kuman usus. Umumnya pintu infeksi terdapat di kelenjar rectum di kripta antar kolumna rectum. Penyebab lain adalah infeksi dari kulit anus, hematom, fisura anus, dan skleroterapi. Abses diberikan nama sesuai dengan letak anatomic seperti pelvirektal, iskiorektal, antarsfingter, marginal, yaitu di saluran anus di bawah epitel, dan perianal. Dalam prakteksehari-hari abses perianal paling sering ditemukan Gambaran KlinisNyeri timbul bila abses terletak atau di sekitar anus atau kulit perianal. Gejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan mungkin kadang toksik. Tanda dan gejala local tergantung pada letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vagina dapat dicapai gejala dalam seperti abses iskiorektal atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi. Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri,panas, dan akhirnya berflluktuasi. Penderita demam dan tak dapat duduk di sisi pantatyang sakit. Komplikasi terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi kedalam, keanorektum, atau keluar melalui kulit perianal

PenatalaksanaanPenanganan abses terdiri dari drainage. Umumnya sudah ada penanahan sewaktu penderita datang. Pemberian antibiotic kurang berguna karena efeknya hanya untuk waktu terbatas dengan resiko keluhan dan tandanya tersamarkan. Rendam duduk dan analgesik memberikan pertolongan paliatif. Umumnya setelah perforasi spontan atau insisi abses untuk disalirkan, atau terbentuk fistel.

FISTULA ANI Definisi

Fistula ani adalah hubungan abnormal antara epitel dari canalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Biasanya merupakan kelanjutan dari abses anorektal, sehingga fistula ani merupakan bentuk kronis dari abses anorektal. Kebanyakan dari fistula berasal dari kelenjar kriptoglandular, trauma, Crohns disease, malignancy, radiasi dan infeksia dari Tb, actinomycosis, dan chlamydia.

Epidemiologi

Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 kasus tiap 100,000 populasi. Prevalensi pada pria adalah 12,3 tiap 100,000 populasi. Pada wanita berkisar 5,6 kasus tiap 100,000 populasi. Rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Umur rata-rata dari penderita fistel ani adalah 38 tahun. Etiologi

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rectum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat daru pengeluaran nanah pada abses anorektal, terdapat sekitar 7-40%padakasusabsesanorektal berlanjut menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp, dan bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan padapenderitadenganpenyakitCrohn,tuberkulosis,devertikulitis,kankeratau cedera anus maupun rectum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anakbiasanyamerupakancacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rectum dan vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinar x, kanker, penyakit Crohn dan cederapada ibu selama proses persalinan.

Klasifikasi

Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sfingter sebagai berikut:

Interspingterika: merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluranfistelberada di daerahintersphingterika. Transphingterika: biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula menghubungkan intersphingtrerika dengan fossa isiorektal oleh adanya perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke kulit. Suprapshingterika:biasanyamerupakanhasildariabsessupralevator. Seperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal danada perforasi di muskulus levator ani. Ekstrasphingterika: Saluranmelewatirektumkelapisankulitperineum, fossa isiorektal melalui m. levator ani dan akhirnya ke dalam anus. Patofisiologi

Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwainfeksiyangpada awalnya masuk melalui kelenjar anal akan menyebar kedindingototsphingteranal menyebabkan abses anorektal, abses yang pecah spontan, akhirnya meninggalkan bekas berupa jaringan granulasi di sepanjang saluran sehingga menyebabkan gejala yang berulang.

Manifetasi klinik

Manifestasi klinik dari fistula ani antara lain:

Keluarnya pus dan darah

Nyeri sekitar anus

Pembengkakan

Tampak adanya lubang

Demam

Diagnosa

Anamnesis

Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya.

Fistel jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyersebelumnya, bengkak dan spontan atau drainage bedah direncakan dari abses anorektal.

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital / rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/nodul di dinding anys setinggi garis dentate, terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang digunakan pada fistula ani, antara lain:

USG transrectal : untuk mengidentifikasi tract, dapat juga dengan sutikan hidogen peroksida untuk meningkatkan sensitivitas dari USG.

Fistulogram: Dengan pemberian kontras pada fistula untuk identifikasi tract

CT-scan: umumnya diperlukan pada pasien dengan Chrohns disease atau IBD yang memerlukan evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.

MRI: untuk evaluasi fistula kompleks & memperbaiki rekurensi

Penatalaksanaan

Terapi Konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotic jangka panjanag untuk mencegah fistula rekuren.

Terapi Pembedahan:

Fistulotomi: Fistel diinsisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka, dan penyembuhan sekunder. Lukanya biasa akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menhindari terpotongnya sfingter anus. Fistulektomi: Jaringan granulasi harus dieksisi kesuluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah mebiarkannya terbuka. Seton: benang atau karet diikatkan melalui saluran fistula. Terdapat dua macam seton; cutting seton, di mana benang setok ditarik secara gradual untuk memeotong otot sfingter secara bertahap, dan loose seton dimana benang seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan Fibrin Glue:Menyuntikkanperekatkhusus(AnalFistulaPlug/AFP)kedalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap olehtubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, danaman, namunkeberhasilanjangka panjangnyatidak tinggi,hanya 16%BAB IIIPenutup

3.1 Kesimpulan

Hemorrhoid banyak dikenal dengan adanya keluhan BAB berdarah ataupun adanya tonjolan dari anus, padahal banyak kelainan lain yang mirip dengan gejala hemorrhoid, sehingga perlu mengenali gejala hemorrhoid sehingga tidak salah dalam mendiagnosis dan akhirnya dalam mengobati.

Terapi untuk menangani hemorrhoid bisa berupa terapi secara farmakologis (dengan pemberian obat-obatan), non farmakologis, (dengan perubahan gaya hidup) ataupun dengan terapi secara minimal invasive ataupu konvensional operatif.

Pada penderita fissure ani, bila penderita merasakan sakit yang hebat, dapat diberikan obat analgetik topical. Laksatif dapat diberikan pada penderita fissure ani. Penderita fissure ani mungkin memerlukan tindakan pembedahan. Open lateral internal sphincterectomy merupakan prosedur pembedahan yang banyak dipilih dalam menangani fissure ani kronik. Bagi penderita fistula ani, obat-obat berikut mungkin dapat berguna yaitu; analgetik, antipiretik dan antibiotic. Tergantung ada tidaknya gejala sistemik dan keadaan penderita.DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, Kamus Kedokteran,W.B Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvanis, edisi 29, 2009,2. Sjamsuhidayat S, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah, edisi 2, EGC: Jakarta; 2005. H 640-813. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattoz KL. Sabiston textbook of surgery. 18th ed. USA: Saunders-Elsevier; 2007. P56-614. Thornton SC, Hemorrhoids treatment and management, 2012, diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/775407-treatment#aw2aab6b6b5 pada 4 Disember 20135. Abcarian H. Anorectal infection: abcess-fistula. Clin Colon rectal surgery 2011, March; 24 (1): 14-21 (disitasi pada 4 disember 2013. Diunduh dari URL: http://www.ncbi.mlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1953161/ 6. Bruce ML, Anal fistulas and fissures, 2012, diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/776150-overview pada 4 Disember 20131