referat AdeR.docx
-
Upload
taruairiqu5741 -
Category
Documents
-
view
115 -
download
0
Transcript of referat AdeR.docx
Referat
Fungsi Luhur
Oleh
Ade Riza Widyanti, S. Ked
I1A007048
Pembimbing
dr. Steven Sp.S
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAFFKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASINJuli, 2013
1
PENDAHULUAN
Manusia dibedakan dengan makhluk lain oleh adanya fungsi luhur. Otak
manusia jauh berbeda dengan otak binatang, karena adanya kortek asosiasi yang
menduduki daerah antar berbagai kortek perseptif primer. Bagian tertentu otak
mernpunyai fungsi khusus, fungsi luhur dalam keadaan normal merupakan fungsi
integritas tertinggi otak yang dapat dinilai. Terdapat banyak penelitian yang
menampilkan bahwa area-area tertentu pada korteks serebri memiliki fungsi
spesifik. Broadman menciptakan peta berdasarkan perbedaan histologi regional.
Namun, terdapat banyak area dimana identik secara histology mempunyai fungsi
yang berbeda. Penyakit yang melibatkan area-area spesifik dapat menyebabkan
manifestasi klinis yang sangat berbeda.1,2
Memahami perubahan behavior yang terjadi pada pasien dengan penyakit,
sangat penting mengetahui anatomi dan fisiologi dari bagian-bagian otak yang
menghasilkan dan memelihara behavior yang normal. Konsep yang paling banyak
dianut, bahwa fungsi kognitif mencakup lima domain, yaitu:1,2
1. Attention (pemusatan perhatian)
2. Language (bahasa)
3. Memory (daya ingat)
4. Visuospatial (pengertian ruang)
5. Executive function (fungsi eksekutif, fungsi perencanaan,
pengorganisasian, dan pelaksanaan)
Membahas anatomi fungsi luhur, terdapat 3 sistem yang penting yaitu system
kesadaran, system limbic, dan kortek.
2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Kortek Serebri
A.1. Anatomi dan fisiologi
Kortek serebri pada serebrum mempunyai banyak lipatan yang disebut
konvulsi atau giri (girus). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak
menjadi luas (diperkirakan 350 inci) yang terkandung dalam rongga tengkorak
yang sempit. Celah-celah atau lekukan yang disebut sulkus terbentuk dari lipatan
tersebut dan membagi setiap hemisfer menjadi daerah-daerah tertentu yang
terkenal sebagai lobus frontalis, parietalis, temporalis dan oksipitalis. Bila
celahnya dalam disebut fisura. Sulkus sentralis (fisura Rolando) memisahkan
lobus frontal dari lobus parietal. Sulkus lateralis (fisura silvii) memisahkan lobus
temporalis dibawah dari lobus frontalis dan lobus parietalis diatas. Sulkus parieto
oksipitalis menandai perbatasan lobus oksipitalis. Selain itu, masih ada subdivisi
serebrum yang lain, yaitu insula, terletak didalm sulcus lateralis dan tidak terlihat
di pernukaan.1,2
3
A.2. Jaras-jaras serabut serebral
Masing-masing hemisfer memiliki banyak subtantia alba subkortikalis,
yang terdiri dari serabut saraf bermielin dengan ketebalan yang bervariasi dan
neuroglia (terutama oligodendrosit, sel-sel yang membentuk selubung mielin)
Subtantia alba serebrum berkaitan dengan kortek serebri, ventrikel lateral dan
striata. terdiri dari jaras-jaras serabut neuron yang dapat dibagi menjadi tiga
bagian: (1) jaras asosiasi, (2) jaras komisura, (3) jaras proyeksi.1,2
1. Jaras asosiasi
Jaras ini membentuk sebagian besar subtantia alba subkortikalis.
Serabut-serabut ini menghubungkan area kortikal disekitarnya yang
jaraknya berjauhan satu dengan lainnya di hemisfer yang sama. Kortek
serebri dapat melaksanakan fungsi integrative dan asosiasi yang luas hanya
karena semua area yang memiliki fungsi penting saling berhubungan erat
dan impuls neural dapat berjalan dengan mudah dari satu area kortikal ke
area kortikal lainnya. Hubungan serabut yang ekstensif antar area kortikal
dapat menjadi substrat anatomi yang penting untuk pemulihan fungsi
parsial yang terlihat setelah setelah cedera kortikal (misalnya pasca stroke
atau pasca trauma). Seiring perjalanan waktu, ketika individu melatih
aktivitas yang bersesuaian dialihkan ke jaras lain yang masih intak.3,4,5
Fasikulus longitudinalis superior berjalan ke arah dorsal menuju
insula dan menghubungkan lobus frontalis dengan sebagian besar lobus
parietalis, oksipitalis dan temporalis. Perluasan dari struktur ini, fasikulus
arkuatus, berjalan mengitari ujung posterior sulkus lateralis (fisura silvii)
4
dibagian dalam subtantia alba subkortikalis. Gelondong serabut saraf ini
menghubungkan area bahasa frontal dan temporal (Broca dan Wernicke)
satu dengan lainnya. Lesi pada fasikulus arkuatus menimbulkan afasia
konduksi. Fasikulus longitudinalis inferior menghubungkan lobus
temporalis dengan lobus oksipitalis. Fasikulus uncinatus berjalan
mengelilingi ujung anterior sulkus lateralis seperti kait, menghubungkan
girus frontalis orbitalis dengan bagian anterior lobus temporalis. Cingulum
merupakan gelondong asosiasi system limbic. Serabut ini berjalan dari
area subkortikal ke girus parahipokampalis (area entorhinal).4,5
2. Jaras komisura
Serabut yang menghubungkan regio kortikal dengan struktur yang
sama di sisi hemisfer serebri yang berlawanan dan ditemukan di korpus
kalosum dan komisura anterior. Serabut karpus kalosum berasal dari area
korteks serebri yang sangat luas; potongan otak digaris tengah
menunjukan bahwa serabut-serabut ini bersilangan erat di karpus kalosum.
Begitu serabut ini menyilang ke hemisfer kontralateral, serabut kalosal
menyebar keluar lagi yang disebut radiasio kalosa, untuk mencapai lokasi
kortikal yang sesuai dengan cara seperti bayangan cermin, ke lokasi
asalnya. Hubungan simetris area kortikal homotopik oleh serabut
komisural hanya terdapat dikortek visual primer (area 17) dan di area
tangan dan kaki korteks somatosensorik.4,5
5
Jaras-jaras ini berfungsi menyesuaikan kegiatan-kegiatan dari
kedua belahan otak, misalnya dalam proses koordinasi gerakan kedua
lengan pada waktu melempar dan menangkap bola.4,5
3. Jaras proyeksi
Serabut proyeksi menghubungkan berbagai bagian system saraf
pusat yang berbeda satu dengan lainya meskipun jaraknya berjauhan.4
Serabut eferen dari kortek serebri melewati subtantia alba
subkortikalis dan kemudian bergabung untuk membentuk kapsula interna.
Serabut-serabut ini adalah jaras kortikonuklearis, jaras kostikospinalis, dan
jaras kortiko pontinus, serta serabut-serabut yang menghubungkan kortek
serebri dengan thalamus, striatum, formasio retikularis, subtantia nigra,
nucleus subtalamikus, tektum mesensefali dan nucleus ruber. Serabut
eferen jaras kortikospinalyang panjang terutama berasal dari area 4,3,1,2
dan juga area 6, sedangkan serabut yang berjalan ke arah lain, seperti
fibrae kortikopontinae dan jaras kortikotalamikus, berasal dari area kortek
asosiasi yang lebih besar.4,5
A.3. Area Fungsional Kortek Serebri
Beberapa daerah tertentu korteks serebri telah diketahui memiliki fungsi
spesifik. Pada tahun 1909 Broadman telah membagi area kortek serebri menjadi
47 area berdasarkan struktur seluler. Telah dilakukan banyak usaha untuk
menjelaskan berbagai makna fungsional tertentu dari area tersebut, tetapi dalam
banyak keadaan ternyata fungsi spesifik area-area ini tumpang tindih satu dengan
yang lain.4
6
Kortek serebri dianggap memiliki area primer dan area asosiasi (unimodal
dan multimodal) untuk berbagai fungsi.
1. Area Korteks Primer
Sebagian besar area primer memiliki fungsi reseptif, area ini merupakan
target akhir jaras somatosensorik dan jaras sensorik khusus (visual, auditorik,
dan lain-lain) di SSP dan mereka mendapat input aferennya melalui relay
thalamik. Area kortek primer berperan membawa kualitas reseptif sensoris
kedalam kesadaran dalam bentuk kasar, yaitu tanpa interpretasi. Masing-
masing area kortikal primer tidak memiliki gambaran anatomis umum yang
jelas dan tidak berkaitan secara tepat dengan pola konvolusi permukaan otak.
Sebaliknya luas area kortek primer didefinisikan sebagai area kortek yang
sesuai dengan akhir proyeksi thalamik.4,5
Selain sebagai area penerima primer, ada pula area motorik primer, yang
mengirimkan impuls motorik melalui traktus piramidalis ke medulla spinalis
dan akhirnya ke otot.4,5
7
a. Area kortek somatosensorik dan motorik primer
Kortek somatosensorik primer (area 3,2,1) secara kasar bersesuaian
dengan girus postsentralislobus parietalis dan bagian girus presentralis.
Area ini meluas ke arah atas ke permukaan medial hemisfer dan
menempati bagian posterior lobulus parasentralis. Kortek somatosensorik
primer ini berfungsi untuk persepsi nyri dan suhu serta sensasi somatic dan
propioseptif secara sadar, terutama dari separuh bagian tubuh dan wajah
kontralateral. Input aferennya berasal dari nucleus ventralis posterolateralis
talami dan nucleus ventralis posteromedialis talami. Meskipun beberapa
stimuli sensorik, terutama stimulus nyeri, secara kasar telah dipersepsikan
pada tingkat thalamus, diferensiasi yang lebih tepat mengenai lokalisasi,
intensitas, dan jenis stimulus tidak dapat terjadi hingga impuls mencapai
korteks somatosensorik. Persepsi vibrasi dan posisi yang disadari tidak
mungkin terjadi tanpa peran serta kortek.4,5
Lesi pada somatosensorik primer merusak atau meniadakan sensasi
raba, tekan, nyeri, suhu, serta diskriminasi dua titik dan sensasi posisi,
pada area tertentu disisi kontralateral tubuh (hemihipestesia atau
hemianastesia kontralateral).4,5
Area motorik primer (area 4) secara kasar berkaitan dengan girus
presentralis lobus frontalis, termasuk dinding anterior sulkus sentralis, dan
membentang ke atas hingga mencapai bagian anterior lobus parasentralis
pada permukaan medial hemisfer. Lapisan kortikal kelima pada area 4
mengandung sel piramidalis bets yang khas. Dengan demikian, area 4
8
dianggap sebagai tempat berasalnya gerakan volunter, mengirimkan
impuls ke otot melalui traktus piramidalis dan sel-sel kornu anterior
medulla spinalis. Area ini menerima input aferen dari area otak lain yang
berpartisipasi pada perencanaan dan inisiasi gerakan volunteer, terutama
nucleus ventro-oralis posterior talami, area premotor 6 dan 8, serta area
somatosensorik. Lesi pada area 4 menimbulkan hemiparesis flaksid
kontralateral. Kerusakan lain di area premotorik yang berdekatan dan
serabut traktus yang mendasarinya juga dapat menimbulkan hemiparesis
spastic, yang menunjukan gangguan pada traktus piramidalis dan non
piramidalis. Kejang epileptic fokal yang terbatas pada kortek
somatosensorik yang ditandai oleh fenomena motorik berulang, seperti
kedutan, atau oleh parestesia/disestesia pada sisi tubuh atau wajah
kontralateral (kejang jacksonian motorik sensorik).4,5
b. Kortek visual primer
Kortek visual primer sesuai dengan area 17 lobus oksipitalis. Area ini
terletak didalam sulkus kalkarinus dan didalam girus tepat diatas dan
dibawah sulkus ini pada permukaan medial hemisfer dan hanya
membentang sedikit dibelakang polus oksipitalis. Kortek ini disebut juga
kortek striata. Kortek visual menerima input melalui radiasio optika dari
korpus genikulatum lateral, secara retinotopik dan berurutan: korteks
visual satu sisi menerima informasi visual dari setengah bagian temporal
retina ipsilateral dan setengah bagian nasal retina kontralateral. Dengan
demikian, korteks visual kanan menangani setengah lapang pandang kiri
9
dan sebaliknya. Informasi visual dari macula lutea dihantarkan ke bagian
posterior area 17, yaitu area polus oksipitalis.
Lesi unilateral pada area 17 menimbulkan hemianopsia kontralateral;
lesi parsial menyebabkan kuadrantanopsia dibagian lapang pandang yang
sesuai dengan lokasi lesi. Penglihatan sentral tetap tidak terganggu
sepanjang lesi tidak mengenai ujung posterior fisura kalkarina di polus
oksipitalis.4,5
c. Kortek auditorik primer
Kortek auditorik primer terletak digirus transverses Hescl (area 41),
yang membentuk permukaan atas girus temporalis superior. Struktur ini
menerima input aferen dari korpus genikulatum mediale, yang menerima
impuls auditorik dari kedua organ corti melalui lemnikus lateralis. Dengan
demikian, kortek auditorik primer masing-masing sisi mengolah impuls
yang berasal dari kedua telinga (proyeksi bilateral).4,5
Struktur kortek auditorik primer menyerupai kortek visual primer pada
banyak hal. Neuron nya terspesialisasi dengan baik untuk mendeteksi dan
mengolah nada pada frekuensi tertentu. Seluruh spectrum suara yang dapat
didengar direpresentasikan secara tonotopik: sel untuk frekuensi rendah
ada dibagian rostrolateral dan sel-sel untuk frekuensi yang lebih tinggi
terletak di kaudamedial, disepanjang fisura silvii. Kortek auditorik primer
dengan demikian mengandung pita isofrekuensi yang berjalan dengan arah
medial ke lateral. Neuron area 41 tidak hanya berespon terhadap frekuensi
tertentu tetapi juga intensitas suara tertentu. Stimulasi elektrik langsung
10
pada kortek auditorik primer mencetuskan persepsi suara sederhanadengan
frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah dan volume yang lebih besar
atau lebih kecil, tetapi bukan kata-kata.4,5
Lesi unilateral kortek auditorik primer hanya menyebabkan gangguan
pendengaran ringan karena proyeksi bilateral pada jaras auditorik.
Gangguan terutama mengenai pendengaran yang terarah, dan kemampuan
untuk membedakan suara sederhana dan kompleks dengan frekuensi dan
intensitas yang sama.4,5
d. Kortek gustatorik primer
Impuls yang berkaitan dengan pengecapan pertama-tama diolah di
nucleus rostralis traktus solitarii batang otak kemudian di hantarkan,
melalui traktus tegmentalis sentralis, ke stasiun relay di nucleus ventralis
posteromedialis talami (pars parvoselularis). Kemudian impuls ini
melanjutkan perjalanan melalui genu posterior kapsula interna ke kortek
gustatorik primer, yang terletak di pars operkularis girus frontalis inferior,
dibagian ventral korteks somatosensorik dan diatas sulkus lateralis (area
43).4,5
e. Kortek vestibularis primer
Neuron nuclei vestibularis batang otak berproyeksi bilateral ke nucleus
ventralis posterolateralis talami dan nucleus ventralis posteroinferior
talami, serta ke kelompok nuclei posteriors didekatkorpus genikulatum
lateral. Impuls vestibularis dihantarkan dari lokasi-lokasi tersebut ke area
2v di lobus parietalis, yang terletak di dasar sulkus intraparietalis, tepat
11
dibagian posterior area tangan dan mulut girus postsentralis. Stimulasi
elektrik area 2v pada manusia menimbulkan sensasi pergerakan dan
vertigo. Neuron area 2v tereksitasi oleh gerakan kepala. Struktur ini
menerima input visual dan proprioseptif serta vestibular. Area kortikal lain
yang menerima input vestibularis adalah area 3a, didasar sulkus sentralis
berdekatan dengan kortk motorik. Fungsi neuron 3a kemungkinan adalah
untuk mengintegrasikan informasi somatosensorik, sensorik khusus, dan
motorik untuk mengontrol posisi kepala dan tubuh.4,5
Lesi di area 2v yang besar pada manusia dapat merusak orientasi
spasial.
2. Area asosiasi
a. Area asosiasi unimodal
Area ini terletak dekat area kortikal primer, fungsinya adalah untuk
memberikan interpretasi awal impuls sensorik yang dip roses dalam
bentuk yang relative kasar di area kortikal primer. Informasi sensorik yang
dihantarkan ke area asosiasi dibandingkan dengan informasi yang telah
disimpan sebelumnya sehingga dapat ditarik makna dari informasi
tersebut. Area asosiasi visual 18 dan 19, yang berdekatan dengan kortek
visual primer (area 17). Area tersebut menerima informasi visual yang
relative dasar dari area 17 untuk menganalisis bidang visual secara lebih
baik. Kortek asosiasi somatosensorik terletak tepat dibelakang kortek
somatosensorik primer di area 5, dan kortek asosiasi auditorik merupakan
bagian girus temporalis superior (area 22). Area asosiasi unimodal
12
menerima inputneural melalui serabut asosiasi dari area kortek primer
yang bersesuaian. Area ini tidak menerima input langsung dari thalamus.4,5
b. Area asosiasi multimodal
Area asosiasi multimodal tidak berhubungan erat dengan sebuah area
kortikal primer tertentu. Area ini membuat koneksi aferen dan eferen
dengan berbagai area otak dan mengolah informasi dari berbagai modalitas
somatosensorik dan sensorik khusus.4,5
Area ini merupakan daerah tempat konsep motorik dan bahasa dibuat
pertama kali, dan tempat representasi neural dibentuk dan tidak bergantung
langsung pada input sensorik. Area asosiasi multimodal penting lainnya
terdapat dibagian posterior lobus parietalis. Bagian anterior lobus parietalis
mengolah informasi somatosensorik (area 1,2,3, dan 5), sedangkan bagian
posteriornya mengintegrasikan informasi visual dengan informasi
somatosensorik untuk memungkinkan dilakukan suatu gerakan yang
kompleks.4,5
13
3. Lobus frontalis
Lobus frontalis dibagi menjadi tiga komponen utama: kortek motorik
primer, (area 4), kortek premotorik (area 6), dan region prefrontalis, suatu
area kortek yang luas yang terdiri dari area asosiasi multi modal.4,5
Kortek motorik primer dan kortek premotorik membentuk system
fungsional untuk merencanakan dan mengontrol gerakan. Kortek prefrontalis
terutama berperan untuk aktivitas kognitif dan pengendalian perilaku.4,5
Kortek premotorik (area 6) merupakan pusat yang lebih tinggi untuk
perencanaan dan seleksi program motorik, yang kemudian dilaksanakan oleh
kortek motorik primer. Seperti hal nya area asosiasi unimodal yang
berdekatan dengankortek somatosensorik, kortek visual, dan auditorik diduga
menyimpan proses motorik yang telah dipelajari, bekerja sama dengan
serebelum dan ganglia basalis. “Motor engram” yang tersimpan dapat
dipanggil kembali dan digunakan sesuai kebutuhan. Bahkan aktivitas yang
dilakukan satu tangan mengaktifasi korteks premotorik kedua hemisfer.
Fungsi penting kortek premotorik lainnya adalah merencanakan dan
mengawali gerakan mata oleh area mata frontalis (area 8). Stimulasi unilateral
area 8 menyebabkan gerakan konjugat kedua mata disisi kontralateral.4,5
Lesi pada area 8 menurunkan aktivitas yang menyebabkan deviasi
gaza konjugat ke sisi lesi akibat aktivitas area 8 kontralateral yang lebih kuat
(deviasi konjugee, misalnya pada stroke pasien melihat ke sisi lesi).4,5
14
A.4. Fungsi Kortikal Yang Lebih Tinggi dan Gangguannya
Pemahaman yang cukup mengenai fungsi yang sangat komplek ini
memerlukan pengetahuan beberapa konsep dasar dan pemeriksaan
neuropsikologis. Pembahasan mengenai bahasa, aspek persepsi, perencanaan pola
gerakan dan aktivitas motorik yang komplek, dan pengendalian perilaku. Fungsi-
fungsi ini sebagian besar dilakukan oleh kortek asosiasi multimodal, yang
membentuk lebih dari separuh permukaan otak dan yang menerima input aferen
dari kortek somatosensorik primer, kortek sensorik khusus, dan dan kortek
motorik bagian mediodorsal dan lateroposterior thalamus dan area asosiasi
lainnya di kedua hemisfer.4,5
1. Bahasa
Bahasa adalah salah satu aktivitas otak manusia yang kompleks dan
sangat penting. Pada sebagian besar individu (sekitar 95%), area terkait
bahasa terletak dikorteks asosiasi frontalis dan temporoparietalis hemisfer
kiri, yang biasanya kontra lateral terhadap tangan yang dominan (kanan).
Namun, beberapa aspek penting bahasa, termasuk komponen emosionalnya
(afektif), diatur oleh hemisfer kanan. Pusat bicara utama terdapat diregio
basalis lobus frontalis kiri (area Broca, area 44) dan dibagian posterior lobus
temporalis pada pertautannya dengan lobus parietalis (area Wernicke, area
22).4,5
15
Area broca teraktivasi ketika seseorang bicara dan pada saat bicara
dalam hati yaitu ketika kata-kata dan kalimat diformulasikan tanpa
diucapkan. Pengulangan kata-kata murni, sebaliknya, berkaitan aktivasi di
insula. Hal ini menunjukan bahwa kedua jaras tersebut tersedia untuk
membentuk bahasa. Pada bahasa otomatis, stimulus yang datang di ikuti
oleh aktivasi kortek visual atau auditorik primer, lalu kortek insularis dan
akhirnya kortek motorik primer. Pada bahasa non otomatis, aktivasi kortek
primer segera diikuti oleh aktivasi area Broca. Area wernicke terutama
berkaitan dengan analisis suara yang didengar dan berupa kata-kata.4,5
Gangguan fungsi bicara disebut afasia. Beberapa tipe afasia secara
ekslusif mempengaruhi bicara, tulisan (disagrafia atau agrafia), atau
membaca (disleksia atau aleksia). Afasia berbeda dengan gangguan aktivitas
bicara secara fisik, yang disebut disartria (akibat lesi pada traktus
piramidalis, serabut jaras sereberal, neuron motorik batang otak yang
mempersarafi otot-otot untuk bicara) disartria memengaruhi artikulasi dan
fonasi yaitu bicara bukan pembentukan bahasa itu sendiri (kosa kata,
16
morfologi, sintak dan lain-lain). Afasia dibedakan menjadi fluent atau
nonfluent, tergantung pada apakah pasien berbicara dengan lancar dan
cepat, atau hanya sedikit-sedikit dengan usaha yang abnormal. Tipe afasia
yang lebih penting, gambaran yang membedakannya serta lokalisasi
kortikalis.4,5
Afasia Broca adalah penurun yang nyata atau hilangnya pembentukan
bahasa. Pasien masih dapat mengerti kata-kata dan nama objek (sederhana),
17
tetapi membentuk kalimat-kalimat yang aneh (paragramatisme atau
agramatisme) dan membuat kesalahan parafasik fonemik (subtitusi ayau
perubahan suara didalam suatu kata, seperti ackle untuk apel, parket untuk
karpet).4,5
Afasia Wernicke adalah pemahaman bahasa mengalami gangguan
berat. Pasien bicara secara lancer dan memiliki prosodi (melodi dan irama)
yang normal, tetapi disertai oleh kesalahan parafasik semantic (subtitusi
atau perubahan kata-kata didalam klausa atau kalimat) dan penggunaan
neologisme (yang bukan kata). Bicara pasien sangat terganggu sehingga
seluruhnya berupa kata-kata yang tidak bermakna.4,5
2. Gerakan Komplek (apraksia)
Peran utama kortek parietalis adalah pada kegiatan pemrosesan dan
integrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatan nya. Area
somatostetik primer (area 1-3) terletak pada girus postsentralis, parallel
terhadap kortek motorik dan letaknya disebelah posterior dari sulkus
18
sentralis. Bagian ini tersusun secara somatotopik dalam pola yang serupa
tetapi tidak identik dengan kortek motorik primer.4,5
Area asosiasi somestetik (area 5 dan 7 Broadman) menduduki lobus
parietalis superior dan meluas sampai permukaan medial hemisfer. Bagian
ini banyak berhubungan dengan area-area sensorik lain dari kortek sensorik.
Kortek asosiasi sensorik menerima dan mengintegarasi berbagai modalitas
sensorik misalnya mengidentifikasi mata uang tanpa melihat. Kualitas
tekstur, bentuk, berat dan suhu berkaitandengan pengalaman-pengalaman
sensorik di masa lalu, sehingga informasi dapat di interprteasikan dan
ditanggapi.4,5
Istilah apraksia oleh Hughlings Jackson untuk menunjukan
ketidakmampuan total beberapa pasien afasianya untuk melakukan beberapa
gerakan volunteer (misalnya protrusi lidah), meskipun tidak terdapat
kelemahan yang bermakna dan masih memiliki kemampuan untuk
menggerakan bagian tubuh yang sama secara otomatis atau secara
19
involunter (misalnya ketika menjilat bibir). Pada klasifikasinya digunakan
saat ini aparaksia ideasional dan apraksia ideamotor yang terutama
mengenai system motorik yang dibedakan dari apraksia konstruksional yang
terutama mengenai system visuospatial.4,5
Secara umum, apraksia adalah kumpulan gerakan volunteer yang tidak
disebabkan oleh kelemahan atau disfungsi area motorik primer lainnya, dan
tidak disebabkan oleh kurangnya motivasi pasien atau tidak dapat
memahami instruksi yang diberikan. Gangguan ini bermanifestasi sebagai
ketidakmampuan untuk mengkombinasikan masing-masing gerakan dasar
menjadi rangkaian gerakan yang kompleks atau menyusun rangkaian ini
hingga menjadi perilaku motorik yang diperintahkan oleh pusat yang lebih
tinggi. Namun masing-masing gerakan masih dapat dilakukan.4,5
Apraksia motorik. Seorang pasien dengan apraksia motorik berat tidak
dapat melakukan gerakan dasar, seperti menggapai dan menggenggam
objek, meskipun pemeriksaan pada masing-masing kelompok otot tidak
menunjukan kelemahan pada lengan atau tangan.4,5
Apraksia ideamotor terjadi akibat lesi hemisfer dominan-bahasa (kiri),
baik di area asosiasi motorik atau pada serabut asosiasi dan komisural yang
mempersarafi atau menghubungkannya. Temuan klinis yang khas adalah
adalah pengabaian atau terminasi premature komponen individual rangkaian
gerakan. Masing-masing komponen juga dapat diulang-ulang sehingga
gerakan tersebut dimulai pada waktu yang tidak sesuai dan dengan demikian
menghambat atau mengganggu rangkaian gerakan lainnya.4,5
20
Pasien dengan apraksia motorik yang memiliki lesi di lobus parietalis
tidak dapat menirukan gerakan pemeriksa secara tepat (misalnya, gerakan
hormat). Pasien-pasien tersebut umumnya masih dapat menirukan ekspresi
wajah, sedangkan dengan lesi lobus frontalis kiri dapat menirukan gerakan
lengan yang kompleks, tetapi tidak ekspresi wajah.4,5
Apraksia ideasional pada apraksia yang lebih jarang ini, lesi temporo
parietal dihemisfer dominan bahasa (kiri) merusak perencanaan dan inisiasi
aktivitas motorik yang kompleks. Pada prinsipnya pasien tetap dapat
melakukan rangkaian gerakan yang komplek, tetapi tidak bisa memahami
makna atau tujuan gerakan tersebut. Pasien tidak dapat memulai gerakan
atau mengakhiri gerakan secara premature.4,5
Apraksia konstruksional, mengalami kesulitan menggambarkan
konstruksi spasial seperti gambar atau objek geometris. Gangguan ini
biasanya terjadi akibat lesi di lobus parietalis pada hemisfer bukan dominan
bahasa (kanan).4,5
Sebagian pasien apraksia juga mengalami afasia. Pasien dapat
menderita apraksia ideamotor, ideasional, dan konstruktif secara bersamaan,
bergantung pada lokasi dan luas lesi.4,5
3. Integrasi Perseptual
Bagian anterior lobus parietalis, seperti yang telah kita lihat, mengolah
sinyal somatosensorik, sedangkan bagian posterior dan korteks asosiasi
visual berkaitan dengan integrasi informasi somatosensorik, visual, dan
motorik. Aktivitas yang kompleks, seperti menuangkan minuman saat
21
melakukan percakapan, memerlukan integrasi simultan berbagai proses
perceptual dan motorik yang berbeda: objek yang dipegang (gelas, botol)
harus dikenali, yang memerlukan gerakan mata konjugat dan pemrosesan
visual: gerakan menggapai, memegang, dan menuang harus dilakukan
secara halus; dan pada waktu yang sama, bahasa harus didengar, dipahami,
diformulasikan, dan diucapkan.4,5
Untuk melakukan kegiatan ini, otak memerlukan representasi internal
tubuh, informasi mengenai posisi ekstremitas dan konsep mengenai dunia
luar. Representasi ini selanjutnya harus dikaitkan dengan sinyal auditorik
dan visual yang diterima, dan perencanaan otak untuk melakukan gerakan
yang diinginkan. Kortek asosiasi dan bagian posterior lobus parietalis
berperan penting pada proses integrative yang komplek ini. Sebagai ilustrasi
peran ini, bagian posterior lobus parietalis tidak hanya teraktivasi oleh
gerakan menggenggam yang diinduksi oleh stimulus visual, tetapi juga oleh
palpasi benda yang tidak terlihat.4,5
Lesi kortek asosiasi visual dan lobus parietalis dapat menimbulkan
berbagai tipe agnosia yang berbeda, yaitu gangguan persepsi yang
kompleks. Seorang pasien dengan agnosia tidak dapat mengenali objek atau
konteks spasiotemporal meskipun memiliki persepsi primer yang intak
(penglihatan, pendengaran, dan sensasi somatic normal) dan fungsi motorik
yang intak (tidak ada kelemahan). Agnosia dapat berupa visual, auditorik,
somatosensorik, atau spasial.4,5
22
Agnosia objek visual. Jika area asosiasi visual rusak, pasien masih dapat
memahami struktur spasial objek yang familiar, tetapi tidak dapat
mengidentifikasinya. Misalnya, sebuah botol dapat digambar secara tepat,
tetapi tidak dapat dikenali sebagai botol. Selain itu jenis agnosia visual yang
lebih kompleks meliputi prosopagnosia (ketidakmampuan untuk mengenali
wajah) dan aleksia (ketidakmampuan untuk membaca).4,5
Agnosia somatosensorik. Astereognosia adalah ketidakmampuan
untuk mengenali suatu objek hanya dengan perabaan, meskipun sensasi
intak dan objek dapat dinamakan tanpa kesulitan selain dengan meraba.
Asomatognosia adalah penurunan secara umum atau bahkan tidak adanya
kemampuan untuk mempersiapkan bagian tubuh seseorang.4,5
4. Kontrol perilaku normal
Kortek prefrontalis. Kognisi dan kontrol perilaku adalah fungsi utama
area asosiasi multimodal di lobus frontalis yang membentuk kortek
prefrontalis. Stimulasi elektrik eksperimental korteks prefrontalis tidak
mencetuskan respons motorik apapun. Bagian lobus frontalis ini membesar
luar biasa pada primate dan terutama pada manusia, dengan demikian
dianggap membentuk fungsi mental yang lebih tinggi. Area kortikal frontal
membuat hubungan bolak balik dengan nucleus medialis thalami, yang
mengantarkan input dari hipotalamus ke area kortikal frontal. Struktur ini
juga memiliki hubungan yang ekstensif dengan seluruh area kortek serebri
lainnya.4,5
23
Aktivitas kortek prefrontalis adalah penyimpanan cepat dan analisis
informasi objektif dan temporal. Kortek prefrontalis dorsolateralis berperan
penting dalam perencanaan dan kontrol perilaku, dan kortek orbitalis
prefrontalis melakukan perencanaan dan kontrol serupa pada perilaku
seksual. 4,5
Lesi pada konveksitas prefrontal. Pasien dengan lesi prefrontalis
bilateral tidak dapat berkonsentrasi pada satu aktivitas dan sangat mudah
teralihkan oleh stimulus baru. Ia juga hanya dapat melakukan sebagian tugas
yang kompleks atau bahkan tidak dapat melakukannya sama sekali. Mereka
tidak dapat melakukan perencanaan yang rumit dan tidak dapat
memprediksi kejadian berikutnya atau masalah yang dapat timbul pada
pelaksanaan suatu aktivitas. Pasien tersebut sering terpaku pada suatu ide
dan tidak dapat beradaptasi dengan perubahan keadaan. Pada kasus-kasus
ekstrem, terjadi perseverasi yaitu melakukan kegiatan yang sama berulang-
ulang, selalu dengan kesalahan yang sama.4,5
24
B. Sistem Limbik
B.1. Anatomi dan Fisiologi
Sistem limbik terdiri dari area neokortekal dan area kortikal yang lebih tua
(bagian arkhikortek dan paleokortek) dan beberapa nuklei. Struktur utama
sistem limbik adalah formasio hipokampalis, girus parahipokampalis dan area
enthorinal, girus cinguli, korpus mamilare, dan amigdala. Strutur tersebut
saling berhubungan di sirkuit papez dan juga membentuk hubungan yang luas
dengan regio otak lainnya (neokortek, talamus, dan batang otak). Sistem limbik
dengan demikian memungkinkan komunikasi antarastruktur mesensefalon,
diencefalon dan neokortekal.4,5
Sirkuit papez berjalan sebagai berikut, dari hipokampus (kornu ammon),
impuls berjalan melalui lengkung forniks yang besar ke korpus mamilare.
Nukleus ini kemudian menjadi tempat berasalnya traktus mamilotalamikus,
yang menghantarkan impuls ke nukleus anterior talami. Nukleus anterior
berproyeksi ke girus cinguli melalui radiosio talamosingulata. Dari girus
cinguli, impuls berjalan melalui cingulum kembali ke hipokampus, melengkapi
sirkuit.4,5
25
Melalui hubungan dengan hipotalamus dan juga sistem saraf otonom
sistem limbik ikut dalam pengaturan dorongan (drive) dan perilaku afektif.
Dikatakan fungsi utamanya, dari sisi teleologis adalah pembentukan perilaku
yang meningkatkan ketahanan individu dan spesies. Selanjutnya hipokampus
memainkan peranan yang penting dalam belajar dan memori. Lesi-lesi yang
terjadi pada formatio hipokampalis, atau struktur lain yang secara fungsional
berhubungan dengannya, menimbulkan suatu sindrom amnestik. Gangguan
memori yang berbeda dapat muncul, tergantung pada tempat lesi.4,5
Sistem limbik mempunyai hubungan timbal balik dengan banyak struktur
saraf sentral pada beberapa tingkat integrasi termasuk neokortek, hipotalamus,
dan sistem aktivasi retikulatis batang otak. Sistem ini dipengaruhi oleh
masukan dari semua sistem sensorik terintegrasi dan selanjutnya dinyatakan
sebagai suatu pola tingkah laku melalui hipotalamus yang mengkoordinasi
respons autonom, somatik, dan endokrin.4,5
26
B.2. Komponen Sistem Limbik4,5
a. Hipokampus
Formasio Hipokampalis merupakan struktur sentral sistem limbik.
Terlibat dalam pembentukan memori jangka panjang, pemeliharaan
fungsi kognitif yaitu proses pembelajaran.
b. Amigdala
Terlibat dalam pengaturan emosi, dimana pada hemisfer kanan
predominan untuk belajar emosi dalam keadaan tidak sadar, dan pada
hemisfer kiri predominan untuk belajar emosi pada saat sadar.
c. Girus parahipokampus
Berperan dalam pembentukan pembentukan memori spasial.
d. Girus cinguli
27
Mengatur fungsi otonom seperti denyut jantung, tekanan darah, dan
kognitif yaitu atensi. Kortek Cinguli anterior merupakan struktur limbik
terluas, berfungsi pada afek, kognitif, otonom, perilaku dan motorik.
e. Forniks
Membawa sinyal dari hipokampus ke korpus mammilary dan nuklues
septal. Forniks berperan dalam memori dan pembelajaran.
f. Hipothalamus
Berfungsi mengatur sistem saraf otonom melalui produksi dan
pelepasan hormon, tekanan darah, denyut jantung, lapar, haus, libido,
dan siklus bangun/tidur, perubahan memori baru menjadi memori
jangka panjang.
g. Talamus
Kumpulan badan sel saraf didalam diensefalon membentuk dinding
lateral, ventrikel tiga. Fungsi talamus sebagai pusat hantaran rangsang
indra dari perifer ke korteks serebri. Dengan kata lain, talamus
merupakan pusat pengaturan fungsi kognitif di otak/ sebagai statiun
relay ke kortek serebri.
h. Korpus mamilari
Berperan dalam pembentukan memori dan pembelajaran.
i. Girus dentatus
Berperan dalam memori baru dan mengatur kebahagiaan
j. Kortek entorhinal
Penting dalam memori dan merupakan komponen asosiasi.
28
B.3. Fungsi sistem limbik
Kortek entorhinal menerima input aferen dari regio neokortek yang
tersebar luas dan menghantarkan informasi ini melalui jaras perforantes ke
hipokampus. Pengolahan neural pada tingkat ini melibatkan pengujian
informasi yang masuk berdasarkan lama atau barunya informasi. Hal ini
menunjukan bahwa hipokampus memiliki peran penting dalam proses
pembelajaran dan memori.4,5
Memori yang berfungsi secara layak tidak hanya bergantung pada
hipokampus yang intak tetapi juga serabut penghubung yang intak yang
menghubungkan hipokampus dan amigdala ke region otak lainnya. Serabut
jaras berikut ini terutama penting untuk memori (lebih spesifik, untuk memori
deklaratif, lihat dibawah ini):4,5
a. Proyeksi dari hipokampus melalui forniks
· Ke nuclei staples
· Ke korpus mamilare dan menuju nucleus anterior talami dan girus
cinguli (sirkuit papez)
b. Proyeksi dari amigdala ke region nuclear dorsomedial thalamus dan
berjalan naik ke korteks orbitofrontalis.
29
C. Kesadaran
Kesadaran merupakan kata yang digunakan untuk menjelaskan tahapan
dari proses kesadaran otak, seperti tingkat perhatian dan kemampuan suatu
organism untuk merespon terhadap rangsangan dari luar. Pada dasarnya tidak ada
yangmengetahui secara pasti apa itu kesadaran. Untuk mengatasi masalah tersebut
diperlukan pembagian tahapan seperti sleep weakfulness, attention dan respon
terhadap rangsang sensorik ataupun somato sensorik. Meskipun semuanya
merupakan bagian dari kesadaran. Bagian-bagian otak yang terlibat secara luas
terbagi berdasarkan seberapa luas lokasi dan bagian yang ditandai.1,5
Pada beberapa buku, kesadaran dibandingkan tidur, yang merupakan suatu
kondisi otak yang membuat secara realatif tidak merespon terhadap rangsang
eksternal. Tidur itu ditandai dengan perubahan EEG, tidak merespon, dan adanya
mimpi yang secara konsep sukar dimengerti. Pertukaran antara tidur dan bangun
(sadar) dikontrol oleh system reticular aktivasi.1,2
Kesadaran juga dijelaskan sebagai derajat dari perhatian. Perhatian
dimaksudkan sebagai kemampuan untuk tetap focus terhadap satu objek,
sekelompok objek, aktivitas atau ide. Lobus temporal merupakan bagian penting
dalam mencapai hal ini, dan kelainan yang dapat timbul seperti skizofren yang
dicirikan sebagai variable gangguan terhadap perhatian. Dengan kata lain
kemungkinan sadar akan tetapi tanpa memiliki kemampuan terhadap perhatian.
Otak yang sadar dibandingkan dengan stadium permainan lampu sorot yang
disebut theater of attention. Kortek memilih informasi dan memainkannya di
bawah lampu sorot. Lampu sorot ini di kontrol oleh thalamus, yang menyaring
30
informasi sensorik menuju kortek. Lokasi anatomis dari bagian ini tidak diketahui
dan kemungkinan bukan di kortek frontal, sejak terjadi kerusakan komplit pada
bagian otek yang terjadi pada glandula pinea, todak dapat mengakhiri kesadaran.
Analogi teater bahwa sebuah panggung itu akan mempunyai penonton yang
merupakan mekanisme dari otak sebagai saksi akan sebuah kejadian. Hal ini
merupakan penjelasan bahwa area limbic, ganglia basalis, dan cerebellum sebagai
saksi dari permainan dan memberikan umpan balik berupa “menyalakan atau
mematikan”. 1,2
Kesadaran dijelaskan sebagai kondisi yang dapat menerima rangsang
sensorik dan kemampuan untuk merespon rangsangan sensorik eksternal.1,2
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Greenstein. B and Greenstein. A. Neuroanatomy and Neurophysiology in Color Atlas of Neuroscience. Thieme Stuttgart · New York 2000
2. Mardjono, Mahar dan Priguna Sidharta. Neurologi Klinik Dasar. Jakarta, PT Dian Rakyat, 1988; 163-173.
3. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama, 2010
4. Price Sylvia A Dan Lorraine M. W. Anatomi Dan Fisiologi System Saraf Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006.
5. Baehr M. Diagnosis Topis Neurologi. DUSS. Jakarta: EGC. 2012
32