Punca dan Cara Mengatasi Penyakit Unstable Angina Pectoris Angela Mamporok (10.2011.427) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Korespondensi:Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510 Email : angie92_john@yahoo.comPENDAHULUANJantung merupakan suatu organ yang vital dan sangat penting dalam menetukan derajat kesihatan seseorang. Jantung berfungsi sebagai oragan yang memompa aliran darah agar oksigen yang diangkut oleh darah bisa menyebar keseluruh tubuh untuk dimetabolisme. Namun jika terdapat kelainan atau sumbatan pada jalur pembuluh darah terutama yang memperdarahi jantung sendiri, maka jantung kita bakal tidak berfungsi dengan baik dan timbullah gejala-gejala yang tidak diingini dalam kehidupan kita.Oleh itu, dalam makalah ini, saya akan membahas kelainan pada jantung yaitu Unstable Angina Pectoris (UAP), dengan harapan dapat membantu masyarakat agar lebih menjaga jantung mereka agar tidak mendapat penyakit seperti ini.

PEMBAHASAN 1. Anamnesis Anamnesis adalah proses tanya jawab untuk mendapatkan data pasien beserta keadaan dan keluhan-keluhan yang dialami pasien. Anamnesis dapat dibagi menjadi dua, yaitu auto anamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan pasien sendiri. Sedangkan alloanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan orang lain yang dianggap mengetahui keadaan penderita.Dalam anamnesis umum ini berisi identitas pasien, dari anamnesis ini bukan hanya dapat diketahui siapa pasien, namun juga dapat diketahui bagaimana pasien tersebut dan permasalahan pasien. Identitas pasien terdiri dari nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, agama dan pekerjaan pasien.Anamnesis yang khusus pula adalah anamnesis untuk bertanya akan keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, riwayat pengobatan dan keadaan sosial dan lingkungan. Keluhan utama merupakan keluhan atau gejala yang mendorong atau membawa penderita mencari pertolongan. Pada kasus ini, keluhan utama pasien yaitu seorang pria yang berumur 60 tahun adalah nyeri pada dada kiri terus menerus sejak 40 menit yang lalu. Keluhan penyertanya adalah perut terasa mual sejak nyeri tersebut timbul. Riwayat penyakit dahulunya adalah darah tinggi dan pasien adalah seorang perokok sejak 20 tahun terakhir.2. Pemeriksaan fisik1Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan vital dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan ini meliputi pengukuran tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tubuh, tinggi badan, berat badan. Setelah memeriksa tanda-tanda vital, lakukan pemeriksaan inspeksi, palpasi dan perkusi untuk mengetahui jika ada kelainan pada tubuh pasien.Inspeksi dilakukan untuk melihat warna kulit, permukaan kulit jika terlihat ada lesi kulit, nodul dan vena yang dilatasi. Selain itu, periksa juga bentuk toraks anterior jika normal, pectus excavatum, pectus carinatum dan barrel chest. Diperiksa juga jika terlihat ictus cordis pada bagian kiri toraks pasien.Selanjutnya adalah perkusi, yaitu meraba dan memeriksa adanya ictus cordis. Ictus cordis dapat diraba pada bagian sela iga ke-4 atau ke-5 pada linea midclavikula sinistra. Selain itu, bisa dilakukan palpasi untuk mengetahui posisi dan saiz jantung pada pasien. Bunyi jantung adalah bunyi redup dan dibedakan dengan bunyi paru yaitu sonor. Bisa dilakukan juga auskultasi untuk mendengar bunyi katup pada katup mitral, tricuspid, aorta dan pulmonal. Jika terdapat kelainan pada hasil pemeriksaan, maka bisa dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.3. Pemeriksaan penunjang1Pemeriksaan jantung yang bisa dilakukan pada pasien yang terduga mengidap angina pectoris adalah elektrokardiogram (EKG). EKG adalah suatu alat yang merekam aktivitas listrik yang ada pada jantung. Pada UAP, berlaku depresi pada segmen ST, walaupun begitu tidak semua kasus mengalami depresi, akan ada juga beberapa kasus yang mengalami elevasi segmen ST tapi sangat singkat sekali (transient). Pasien yang baru didiagnosa akan terlihat deviasi pada segmen STnya, dan ia merupakan suatu dugaan yang penting. Hal ini selalunya disertai dengan inversi gelombang T sebanyak 30-50% tergantung tingkat keparahan daripada manifestasi klinis. Jika terdapat iskemia, maka gelombang T akan berubah karena ia sangat sensitif tetapi tidak begitu spesifik. Pemeriksaan ini haruslah diulang beberapa kali untuk mendapatkan kepastian diagnosis.Selain itu, ada juga pemeriksaan lain yaitu pemeriksaan enzim jantung seperti troponin dan creatine kinase MB (CKMB). Peningkatan biomarker ini menunjukkan terjadinya suatu nekrosis pada jantung tersebut dan beresiko untuk terjadinya kematian mendadak atau Miocardiac Infark yang reccurent. Peningkatan biomarker ini merupakan hal penting untuk mebedakan UAP dengan Non ST Elevation Miocardial Infark (NSTEMI) dan ST Elevation Miocardial Infark. Pada UAP, tidak terdapat peningkatan pada enzim. Pada NSTEMI dan STEMI pula meningkat minimal 2x dari batas nilai normal.4. Diagnosis Diagnosis kerja adalah Unstable Angina Pectoris (UAP) dan juga hipertensi derajat 2, yang merupakan riwayat penyakit dahulu pada pasien dalam kasus ini. Oleh itu, penyakit ini akan dibahas juga.Diagnosis banding bagi penyakit UAP adalah NSTEMI, STEMI, Prinzmetals angina dan perkarditis.5. Etiologi2 Unstable Angina Pectoris adalah suatu kelainan yang terjadi akibat dari miokardial iskemik yang disebabkan oleh kurangnya bekalan darah ke jantung sesuai dengan kebutuhan oksigen. Penyebab utama daripada UAP adalah disebabkan oleh obstruksi pada arteri coroner yang berlaku. Arterosclerosis merupakan penyebab utama kepada meningkatnya kematian sejak beberapa dekade yang lalu, ia diduga karena pasien menghidap hiperkolesterolemia atau mempunya riwayat keluarga dengan kolesterol darah yang tinggi secara genetik.Melalui EKG, depresi ST segmen berlaku karena pembentukan thrombus non-oklusif pada bagian yang mengalami ruptur atau erosi di permukaan yang terdapat plak. Penimbunan ini jika berterusan tanpa pengobatan, maka sumbatan itu bisa terus menghambat saluran pembuluh darah secara total. Selanjutnya, daerah tersebut akan mengalami iskemia dan timbul gejala seperti nyeri dada yang dirasakan. UAP selain daripada arterosklerosis, boleh juga terpacu oleh kondisi dimana kebutuhan oksigen tinggi melebihi kemampuan memompa darah pada daerah jantung.Terdapat dua kategori factor risiko pada penyakit UAP yaitu yang bisa diubah dan tidak bisa. Bagi faktor risiko yang bisa diubah akan lebih membantu dalam pengobatan, dibanding dengan yang tidak bisa diubah. Factor yang bisa diubah adalah merokok, tekanan darah tinggi, kandungan kolesterol darah yang tinggi, diabetes mellitus dan obesiti. Factor yang tidak bisa diubah adalah peningkatan umur, lelaki dan genetik. 6. EpidemiologiDianggarkan terdapat 9.8 juta warga Amerika yang pernah mengalami gejala Angina setiap tahun, 500.000 kasus pula dilaporkan setiap tahun dinegara itu. Pada tahun 2009, dianggarkan sebanyak 780.000 daripada warganya akan terkena serangan jantung dan 470.000 akan kambuh daripada serangan tersebut. Hanya 18% sahaja daripada pasien yang terhitung itu didahului dengan gejala angina2.Kira-kira setiap 25 detik, seorang pasien akan diserang oleh gangguan coroner manakala setiap 1 menit, akan ada seorang yang mati akibat serangan tersebut. Jika diperitungkan dari aspek ratio, pada 2005, di Amerika akan ada 1 daripada 5 orang yang mati akibat serangan jantung diawali angina.Table 1: Kadar kasus angina baru per 1000 populasi berdasarkan ras2Umur (tahun)Laki-laki berkulit cerahPerempuan berkulit cerahLaki-laki berkulit gelapPerempuan berkulit gelap

45-548,510,611,820,8

55-6411,911,210,619,3

65-7413,713,18,810,0

Berdasarkan jenis kelamin pula, angina pectoris ini lebih sering terjadi sebagai gejala penyakit arteri coroner pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan ratio perempuan : laki-laki = 1,7:1. Dianggarkan prevalensi terjadinya Angina Pektoris adalah 4.6 juta pada wanita dibandingkan 3.3 juta pada laki-laki2. Dalam suatu penelitian ditemukan wanita lebih banyak mati akibat penyakit ini dibandingkan laki-laki, jika dibadingkan kedua-dua jenis kelamin pada umur mereka yang seusia, wanita juga lebih cenderung menderita angina pectoris dibanding laki-laki.Berdasarkan aspek umur pula, semkain meningkatnya umur, semakin banyak kasusn angina ditemukan. Umur merupakan suatu faktor yang independent dan di Amerika 150.000 mati akibat CVD pada tahun 2005 yang bermanifestasi sebagai angina, mati sebelum usia 65 tahun. Manakala, 32% daripada kematian akibat penyakit cardiovascular adalah kurang daripada usia 75 tahun, ini bermaksud, purata jangka hayat untuk pasien yang ada angina ini adalah sebnayak 77.9 tahun sahaja.7. Patofisiologi Aterosklerosis dianggap penyebab terpentinga angina pektoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Terjadinya rupture pada plak aterosklerosis akan menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan meyebabkan aktivasi terbentuknya trombus. Bila trombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angina tak stabil. Kira-kira 50% pasien yang mengalami coronary aterosklerosis akan mengalami iskemia miokardial saat dibutuhkan oksigen3.Agregasi platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu dasar terjadinya angina tak stabil. Terjadinya trombosis setelah plak terganggu disebabkan karena interaksi yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag, dan kolagen. Inti lemak merupakan bahan terpenting dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak tak stabil. Setelah berhubungan dengan darah, faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VIIa untuk memulai reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin3,4.Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi pletelet dan pletelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan pembentukan trombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai trombosis yang intermiten, pada angina tak stabil4.Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina tak stabil. Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh darah dan meenyebabkan spasme. Selain itu, vasokonstriksi juga bisa menyebabkan tekanan darah meningkat lebih dari normal dan menyebabkan hipertensi. Oleh itu, secara tidak langsung, hipertensing yang tidak dikontrol juga bisa menyebabkan UAP4.8. Manifestasi klinisGambaran khas nyeri pada Angina Pectoris adalah nyeri terasa seperti beban berat, tertindih, diremas dan ada tekanan. Saat nyeri terasa seperti terbakar, sakit dan menusuk. Nyeri terjadi pada retrosternal dan bisa menjalar ke leher, rahang, gigi, bahu dan lengan kiri. Bisa juga terasa nyeri pada epigastrium. Pada umbilicus dan punggung sangat jarang ada nyeri.Sifat nyeri bisa dipengaruh oleh aktivita, stress fisik dan emosional. Bisa juga disertai dengan keringat dingin, mual dan muntah. Nyeri tidak bersifat lokal dan dapat diperbaiki dengan pemberian nitrat. Lama nyeri adalah dalam hitungan menit dan bersifat periodik. Nyeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata, dari beberapa menit sampai kurang dari 20 menit. Nyeri yang timbul secara terus menerus sepanjang hari, bahkan sampai berhari-hari biasanya bukanlah nyeri angina pectoris4.Bedanya Angina Pektoris stabil dan tidak stabil adalah, pada yang stabil nyeri dada dan sesak nafas terjadi saat melakukan kegiatan dan menghilang saat beristirahat. Pada yang tidak stabil pula, nyeri dada dan sesak nafas tetap terjadi walau dalam keadaan istirahat, karena atheroma yang sudah lebih menutup jalan darah. 9. Penatalaksanaan Terbagi menjadi dua yaitu yang medikamentosa dan non-medikamentosa. Non-medikamentosa, bisa dilakukan pengelolaan umum seperti observasi hemodinamik seperti tanda-tanda vital, terutama pada kasus yang hipertensi. Selain itu, pasien perlu perawatan di rumah sakit, sebaiknya di unit intensif koroner, pasien diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau pefidin perlu pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun sudah mendapat nitrogliserin. Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain adalah pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung, mengurangi stres untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah dan pengontrolan gula darah.Tindakan pembedahan yaitu percutanens transluminal coronary angioplasty (PTCA). Ia merupakan upaya memperbaiki sirkulasi koroner dengan cara memecah plak atau ateroma dengan cara memasukkan kateter dengan ujung berbentuk balon. Selanjutnya, bisa dilakukan Coronary artery bypass graft (CABG) yang merupakan salah satu penanganan intervensi dengan cara membuat saluran baru melewati bagian arteri koronaria yang mengalami penyempitan atau penyumbatan. Sebelumnya harus sudah melakukan kateterisasi arteri koronaria untuk menentukan daerah yang mengalami penyempitan. CABG dilakukan dengan membuka dinding dada melalui pemotongan tulang sternum selanjutnya dilakukan pemasangan pembuluh sarah baru yang dapat diambil dari arteri radialis atau arteri mammaria interna tergantung pada kebutuhan.Secara medikamentosa pula, dapat diberikan nitrat yaitu vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi simptom angina pektoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8-12 jam. Obat golongan nitrat adalah amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin5.Selain itu, bisa diberi obat golongan penghambat resptor beta adrenergik. Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penghambat resptor beta adrenergik dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan jika dihentikan secara tiba-tiba pada pasien angina akan menimbulkan serangan dada hebat dan infark miokard. Contoh obat adalah atenolol, metoprolol, propranolol dan nadolol5.Selanjutnya adalah obat golongan antagonis kalsium. Penyekat atau antagonis kalsium memiliki sifat yang sangat berpengaruh kebutuhan dan suplai oksigen jantung, jadi berguna untuk menangani angina. Secara fisiologis, ion kalsium berperan ditingkat sel mempengaruhi kontraksi semua jaringan otot dan berperan dalam stimulus listrik pada jantung. Antagonis ion kalsium meningkatkan suplai oksigen jantung dengan cara melebarkan dinding otot polos arteriol koroner dan mengurangi kebutuhan jantung dengan menurunkan tekanan arteri sistemik dan, demikian juga beban kerja ventrikel kiri. Tiga antagonis ion kalsium yang biasa digunakan adalah nifedipin (Prokardia), verapamil (Isoptin, Calan) dan diltiazen (Cardizem). Efek vasodilatasi obat-obat tersebut, terutama pada sirkulasi koroner, berguna untuk angina yang diakibatkan oleh vasospasme koroner (angina prinzmetal).Antagonis ion kalsium harus digunakan secara hati-hati pada pasien gagal jantung karena obat ini akan menyekat kalsium yang mendukung kontraktilitas5. Hipotensi dapat terjadi pada pemberian intra vena (IV). Efek samping yang bisa terjadi adalah konstipasi, distres lambung, pusing atau sakit kepala. Antagonis / penyekat ion kalsium biasanya diberikan tiap 6-12 jam. 10. Komplikasi Miokardial infark yang akut bisa terjadi akibat aliran darah yang berisi nutrisi dan oksigen ke otot terganggu dan mengakibatkan nekrosis. Selain itu, bisa terjadi juga aritmia kardial yang merupakan suatu respon yang timbul akibat ada jaringan yang tidak mendapatkan suplai darah. Paling parah komplikasi yang bisa terjadi adalah sudden death. Terjadi akibat kelelahan jantung yang memompa darah terus-menerus dengan frekuensi yang tidak stabil dan diperberat oleh nekrosis otot jantung yang makin meluas5,6.11. Pencegahan Lakukan perubahan pada diet karena kajian telah menunjukan bahawa makanan yang tinggi kandungan kolesterol dan lemaknya (terutamanya lemak tepu) boleh meningkatkan kandungan kolesterol dalam darah dan seterusnya meningkatkan lagi risiko untuk mengidap penyakit jantung koroner6.Selain itu, lakukan senaman karena mereka yang tidak bersenam adalah lebih cenderung untuk mendapat serangan jantung. Jadikan senaman sebagai sebahagian dari cara hidup anda. Coba lah untuk melakukan aktivitas yang ringan sebagai langkah awal seperti jogging selama 30 menit.Bagi menjaga jantung anda dengan lebih baik, kawal tekanan darah anda. Hal ini karena, tekanan darah tinggi meningkatkan risiko serangan jantung, strok dan lain-lain. Keadaan ini boleh dikawal melalui pemeriksaan kesihatan yang kerap, mengawal pengambilan makanan dan rawatan yang berterusan. Bagi mereka yang obesitas atau mempunyai berat badan yang tinggi, kawal berat badan dengan mengamalkan diet yang benar. Penyakit-penyakit (terutamanya diabetes, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung koroner) boleh menyerang dengan mudah pada individu yang mengalami berat badan yang berlebihan. Berjumpalah dengan doktor atau pegawai pemakanan untuk mengetahui tentang berat badan yang ideal atau unggul. Paling penting sekali adalah, jangan merokok. Demi jantung yang sihat, jangan merokok. Jika anda adalah seorang perokok, berhenti dengan segera. Membuang tabiat ini dapat mengurangkan risiko penyakit jantung. Oleh itu, adalah satu tindakan yang bijak apabila anda bertindak berhenti merokok.12. Prognosis Jika dilakukan penanganan yang cepat, maka prognosis dari angina ini akan bagus2. Dimana dengan adanya penanganan medis yang cepat, maka insidens terjadinya infark miokard juga akan berkurang. Begitu juga sebaliknya.KESIMPULANUAP adalah penyakit jantung yang bahaya jika tidak ditangani karena bisa menyebabkan kematian. Oleh itu, penatalaksanaan yang menyeluruh dibutuhkan untuk mencegah pasien UAP. Selain itu, pasien yang hipertensi juga harus sering kali memantau tekanan darahnya. Hal ini karena, penyakit hipertensi merupakan penyakit yang tidak bisa diobati tetapi bisa dikontrol karena penyakit ini mempunyai banyak faktor penyebab.

DAFTAR PUSTAKA1. Glynn M, Drake W. Cardiovascular system. Hutchisons clinical methods. 23rd ed. British: Elsevier;2012.p.165-2162. Yang EH, Alaedini J. Medscape reference. Angina pectoris. 10 Augustus 2011. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/150215-overview pada 10 Septembet 20133. Davey, Patrick. Medicine at glance. Penyakit kardiovaskuler. Erlangga. Jakarta. 2006. Pg 10-1, 142-3.4. Kumar V, Abbas A.K, Fausto N, Aster J.C. Pathologic basis of disease. 8th ed. New Delhi: Elsevier; 2011.p.487-506.5. Tripathi K.D. Medical pharmacology.6th ed. New Delhi: Jaypee brothers medical publishers;2008.p.479-539.6. Thaler MS. The only EKG book youll ever need. Myocardial ischemia and infaction. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Hong Kong. 2010. Pg 216-42