Proses Asesmen Pasien (PAP)

1. Menggambarkan penilaian pasien termasuk tujuannya

Proses asesmen adalah proses yang digunakan untuk mengumpulkan informasi yang membentuk sebuah database individual tentang seorang pasien. Data dikumpulkan secara sistematis dari berbagai sumber dengan menggunakan berbagai teknik. Informasi tersebut dibandingkan dengan norma dan standar, diatur sesuai dengan struktur yang telah ditentukan dan kemudian ditafsirkan menghasilkan kekuatan individual dan keterbatasan dari mana daftar masalah dibuat. Lebih lanjut untuk identifikasi masalah, intervensi yang tepat dirumuskan, dilaksanakan dan terus-menerus dievaluasi, dan direvisi untuk membantu pasien mencapai dan atau mempertahankan kesehatan yang optimal

PAP adalah suatu proses yang terus menerus dan dinamis, dari tahap pengumpulan informasi dari data dan keadaan pasien sejak pasien masuk, menganalisis informasi dan data yang didapat, mengidentifikasi kebutuhan pelayanan, membuat rencana pelayanan dan intervensi pengobatan, serta evaluasi respon terhadap intervensi yang dilakukan untuk membantu pasien mencapai/ mempertahankan kesehatan yang optimal.

2. Kapan dan oleh siapa asesmen dilakukan?

Asesmen dilakukan setiap kali pasien memasuki fasilitas, yang menyediakan layanan untuk membantu pasien mencapai atau mempertahankan kesehatan yang optimal, dan terus berlangsung selama pasien berada di fasilitas itu. Penilaian dilakukan pada saat pasien masuk, munculnya masalah kesehatan episodik, perubahan status kesehatan atau atas permintaan paraprofesional, dll. Berbagai anggota tim kesehatan seperti perawat, dokter, ahli fisioterapi, ahli gizi, pekerja sosial, dll melakukan penilaian dan temuan mereka masing-masing saling melengkapi.

3. Mengidentifikasi komponen utama dari penilaian.

Riwayat kesehatan / wawancara dan pemeriksaan fisik dengan menggunakan pendekatan secara keseluruhan dengan memperhatikan domain fisiologis / fungsional / psikososial / budaya

4. Apa sumber-sumber informasi yang digunakan perawat untuk menyelesaikanpenilaian?

Pasien, keluarga, teman, catatan pasien, hasil tes diagnostik, dan bacaan yang bersangkutan 5. Bedakan antara penilaian yang komprehensif, prioritas cepat, dan penilaian yang terfokus.

- Sebuah kajian komprehensif yang mencakup penyelidikan umum, tanda-tanda vital, tinggi danberat badan dan evaluasi dari semua organ dan sistem tubuh termasuk domain psikososial.

- Sebuah penilaian prioritas cepat, selesai dalam waktu 5 menit, adalah salah satu yang dilakukanuntuk mendapatkan penilaian pasien secara singkat dan menyeluruh. Data yang dikumpulkan pada saat ini mungkin menuntut lebih mendalam penilaian sistem tubuh tertentu. Mnemonic "ABC, I / O, P & S" dalam konteks tantangan kesehatan pasienakan memandu perawat untuk secara efisien menilai bidang berikut.A: Airway I: Intake P: Pain and Comfort (Nyeri dan Kenyamanan)B: Breathing O: Output S: Safety (Keamanan)C: Circulation - Sebuah penilaian yang terfokus atau selektif adalah penilaian yang diubah sedemikian rupa dengan menggunakan pengetahuan tentang riwayat pasien dan penyajian masalah (keluhan utama) seperti nyeri dada.Pendekatan PQRSTA untuk pengumpulan data untuk penilaian yang terfokus akan menghasilkaninformasi yang mungkin memerlukan penilaian sistem lain yang terkait dengan keluhan utama.

6. Apa perbedaan antara data subyektif dan obyektif? menyediakan tigacontoh masing-masing.

Data subyektif: apa yang diberitahukan pasien ke penilai atau persepsi pasien.Data obyektif: observasi penilai yang diukur dan dapat diverifikasi.Subyektif :1. "Saya merasa pusing." 2. "Kandung kemih saya sepertinya tidak pernah kosong." 3. "Saya terlalu gemuk." Obyektif :1. Tekanan darah: 90/60, Pulse 110.

2. BAK 100-150mls/ per 1-2 jam.

3. Usia 14 tahun ♀ 150 cm 36 Kg

7. Pendekatan apa yang digunakan perawat untuk menyelesaikan penilaian?

Pendekatan yang terorganisir sistematis yang ada untuk semua aspek status kesehatan, termasuk domain fisiologis, fungsional dan psikososial dari pasien.

8. Apa keterampilan dan kemampuan yang diperlukan perawat untuk melakukan penilaian yang efektif?

- Keterampilan komunikasi, empati dan pendekatan tidak menghakimi.- Kemampuan untuk membuat kesimpulan, memprioritaskan dan membuat keputusan.- Keterampilan psikomotor berupa inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (IPPA).

9. Faktor apa yang mempengaruhi kualitas dan ketelitian dari penilaian? 

• Pengetahuan dan kompetensi perawat.• Menyajikan masalah kesehatan, masalah kesehatan yang bersamaan dan stabilitaspasien.• Hambatan komunikasi: Ketidakmampuan untuk berkomunikasi dengan pasien karenaketerbatasan kognitif pasien akibat masalah kesehatan masa lalu, saat ini atau bersamaan, penundaan perkembangan, perbedaan pemakaian bahasa,adanya pemasangan peralatan yaitu ventilator, trakeostomi, faktor posisi.• Keterbatasan fisik yang berhubungan dengan lingkungan.• Pertumbuhan dan variasi pembangunan.• Implikasi budaya.• Efek obat atau kekurangan efek penenang dari obat analgetik, analgetik yang tidak memadai, tidak adanya obat-obatan.• Hadir tidaknya keluarga / dukungan.• Tidak cukup waktu dan sumber daya untuk melakukan penilaian.• Pasien tidak nyaman, cemas, takut.

10. Perawat mengevaluasi setiap perubahan yang terjadi pada pasien serta mendiskusikan bagaimana melengkapi penilaian yang kompeten berdasarkan data yang diberikan.

Mis selama evaluasi, perawat yang merawat pasien penerima Penisilin harus mencatat efek sampingnya bila timbul mis ruam pada lengan bawah. Perawat membuat kesimpulan tentang hubungan yang mungkin dari Penisilin dan ruam. Akibatnya perawat dipandu untuk mengumpulkan lebih banyak data terfokus terkait dengan temuan ini. Perawat mengumpulkan data lebih lanjut mengenai ruam seperti apakah ruam muncul sebelum dosis pertama Penisilin; apakah pasien sudah pernah menerima Penisilin di masa lalu dan jika demikian apakah pasien memiliki reaksi; apakah ruam bilateral dan muncul di tempat lain, apakah pasien memiliki alergi lain yang diketahui, dll

11. Dari praktek keperawatan Anda, berikan contoh dari kesimpulan yang Anda buat. Jelaskan bagaimana Anda bertindak pada kesimpulan ini. Contoh Inferensi sebuah:Seorang pasien yang sebelumnya sadar penuh menjadi mengantuk dan memiliki gaya jalan sempoyongan. Perawat menyimpulkan bahwa pasien yang berisiko jatuh. Tindakan:Berdasarkan kesimpulan, perawat memastikan tempat tidur pasien berada dalam posisi rendah, penahan samping tempat tidur dinaikkan, bel panggilan mudah dijangkau dan menginstruksikan pasien untuk memanggil perawat untuk bantuan ambulasi. Perawat memberitahu perawat primer atau penyedia layanan kesehatan lainnya yang sesuai dengan kesimpulan, penilaian dan tindakan; mengkomunikasikan informasi melalui dokumentasi di grafik pasien, Kardex, dan ADLs yang tertera di samping tempat tidur. Selanjutnya, perawat sering memeriksa pasien dan mengumpulkan data tambahan.

12. Lengkapi latihan berikut. Sebuah keluarga mengungkapkan kekhawatiran bahwa ayah mereka tidak makan dengan baik akhir-akhir ini. Catatan kesehatan pasien menunjukkan ia telah mengalami peningkatan berat badan sebesar 1,5 kg pada seminggu terakhir. Dia sadar, namun lambat untuk merespon pertanyaan. Ini merupakan jadwal jaga kedua anda untuk menilai pasien ini. Apa penilaian yang akan dilakukan perawat untuk mengumpulkan data yang terkait dengan keprihatinan keluarga? Berikan alasan yang rasional untuk setiap tindakan keperawatan.Berdasarkan masalah utamanya, awalnya perawat akan melaksanakan penilaian terfokusyang akan memberikan data terkait dengan status gizi pasien. Sebagian besar data yang kebetulan dikumpulkan selama perawatan pagi, observasi pasien pada saat makan, interaksi dengan pasien di seluruh dan saat pertukaran jadwal jaga dengan anggota tim kesehatan lainnya dari multidisiplin. Data yang dihasilkan dapat menjamin penilaian yang komprehensif.

Aktivitas Asesmen Dasar pemikiran rasionalMeninjau catatan pasien kembali

Karena ini adalah situasi non-emergensi, perawat mengumpulkan informasi kontekstual tentang pasien yang berhubungan dengan status kesehatannya dari review grafik terfokus. Ulasan ini mencakup dokumentasi data obyektif dan subyektif yang baru-baru, misalnya perubahan terbaru dalam intervensi seperti pengobatan, dan hasil lab terakhir atau terbaru seperti hitung darah lengkap (CBC), elektrolit, dll.

Survei umum Menilai kondisi pasien secara menyeluruh.Secara kritis membandingkan temuan Anda dalam data dengan temuan survey umum. Buat catatan warna khusus tertentu, aktivitas, interaksi, posisi pasien, tanda-tanda umum dari ketidaknyamanan atau distress (seperti sesak nafas).

Tanda-tanda vital Memperoleh informasi dasar dari grafik untuk membandingkan dengan temuan saat ini untuk membantu memandu penilaian dan menentukan perubahan status kesehatan. Peningkatan suhu, nadi dan respirasi dapat menunjukkan respon inflamasi yang mendasari, dipicu oleh infeksi seperti URI, ISK, influenza, dll, atau masalah kesehatan lainnya seperti hipertiroid yang tidak terdiagnosis, dll. Perubahan tekanan darah dapat mencerminkan stres lain yang membutuhkan penilaian lebih lanjut.

Menilai status hidrasi pasien yaitu turgor kulit, intake dan output, selaput lendir

Mukosa oral dapat menjadi kering, sensitif dan tidak nyaman. Kulit hangat dan kering mungkin kongruen dengan suhu tinggi. Penurunan produksi dengan asupan cairan tidak berubah mungkin mencerminkan disfungsi ginjal yang mengakibatkan penekanan nafsu makan dari zat sisa yang beredar.

Menilai edema Meskipun nafsu makan menurun, pasien mengalami penambahan berat badan. Peningkatan berat badan bisa dihubungkan dengan retensi cairan karena gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gagal

hati atau hipoalbuminemia karena asupan diet yang buruk?Menilai kondisi rambut, kuku, kulit

Perubahan sering sesuai dengan berbagai kekurangan protein, vitamin dan mineral.

Menilai kondisi rongga mulut, kemampuan pasien mengunyah dan menelan, kemampuan sensorik yang berhubungan dengan rasa dan bau, serta nyeri

Lesi dan / atau plak yang ada dan nyeri menghalangi konsumsi makanan. Perubahan pada gigi misalnya sakit saat pasang gigi palsu, kehilangan gigi mempengaruhi kemampuan mengunyah.Ketidakmampuan untuk merasa dan membau makanan mengurangi salivasi dan pengunyahan makanan. Halitosis dapat bertindak sebagai suatu penekan selera. Kesulitan menelan akan menghalangi konsumsi makanan, serta rasa takut dan cemas terkait dengan risiko aspirasi. Pembesaran kelenjar getah bening leher atau pembesaran amandel yang menyakitkan dapat mempengaruhi penelanan makanan.

Menilai perut dengan inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi. Catat tanggal dan karakter buang air besar terakhir, penggunaanpencahar, dll

Perubahan pergerakan saluran pencernaan dari tidak aktif menjadi hipomotilitas, meningkatnya usia, asupan diet serat tidak memadai, reaksi pengobatan dapat menyebabkan perubahan pola eliminasi usus seperti sembelit. Menentukan adanya rasa sakit, jebakan gas, distensi, dll.

Menilai adanya mual, muntah

Dapat mengindikasikan kebutuhan untuk melakukan penilaian yang lebih komprehensif, pemberian anti-muntah atau meminta penilaian ulang dokter.

Menilai perubahan nafsu makan dan pola aktivitas

Nafsu makan dapat ditekan atau normal. Sebelumnya, mungkin pasien makan dengan didahului stimulan nafsu makan, minuman beralkohol, dll. Jika nafsu makan tetap biasa, pasien tidak dapat makan akibat alasan lainnya, keterbatasan ini perlu dieksplorasi lebih lanjut. Selain itu, penilaian dalam perubahan pola aktivitas juga diperlukan.

Menilai tingkat energi pasien

Pasien mungkin terlalu lelah untuk makan akibat anemia, demam, dll. Analgetik atau obat lain yang menekan sistem saraf pusat dapat menyebabkan sedasi dan kantuk sehingga membatasi kemampuan menyuap diri sendiri.

Menilai apakah kebutuhan pasien terkait dengan makanan telah berubah

Pasien mungkin perlu stabilisasi piring, peralatan makan dengan pegangan yang baik, makanan mungkin di luar jangkauan. Kacamata bisa hilang atau rusak sehingga pasien tidak mampuuntuk melihat makanan.

Menilai kesesuaian dengan makanan yang dipilih dan penyediaan makanan

Budaya: pembatasan diet, makanan yang diinginkan, rempah-rempah, presentasi, tradisi, dll; tekstur dan jenis makanan dapat menjadi lain dari biasanya.

Menilai pola biasanya dari asupan diet

Waktu mungkin telah berubah dan pasien belum disesuaikan dengan perubahan

Menilai perubahan terbaru dalam kehidupan pasien misalnya hilangnya hewan

Nafsu makan berhubungan erat dengan domain psikososial. Perilaku individu, termasuk perubahan nafsu makan dengan perubahan status mental

peliharaan, teman makan bareng, dll.Menilai perubahan lingkungan

Bau, ventilasi yang buruk, suhu yang ekstrim berdampak pada keinginan bersantap

Section II TINJAUAN:  PENILAIAN PASIEN, SISTEM TUBUH DAN SISTEM ASESMEN

MUKADIMAH Asesmen pasien adalah suatu kegiatan yang mana perawat terlibat secara sengaja dan / atau kebetulan.    Memahami Proses Asesmen 1. Penilaian:Ini adalah proses yang dinamis dan berkesinambungan dari mengumpulkan, memverifikasi, dan mengatur informasi tentang seseorang dalam konteks tertentu. Proses dimulai sejak pertemuanpertama perawat-pasien dan berlanjut sepanjang hubungan perawat-pasien. Penekanan pada status kesehatan, lingkungan, kekuatan dan keterbatasan serta pada kepercayaan budaya dan praktek seseorang. Penilaian menghasilkan data individual pasien yang mana status kekuatan dan keterbatasan yang ada atau potensial diidentifikasi perawat; bekerja sama dan memberikan kontribusi untuk rencana perawatan dan ulasan dan menafsirkan rencana perawatan; membuat keputusan mengenai seleksi dan pelaksanaan intervensi keperawatan yang sesuai berdasarkan rencana perawatan; intervensi ; mengevaluasi dengan mengawasi dan mengenali perubahan status pasien dalam respon terhadap intervensi; laporan dan catatan dengan maksud untuk membantu pasien untuk mencapai atau untuk mendapat kesehatan optimal. Asesmen merupakan kegiatan yang disengaja dan / atau insidental.Suatu contoh proses asesmen yaitu ketika tekanan darah pasien rendah sebelum dosis berikutnya dijadwalkan antihipertensi obat. Perawat praktis berlisensi tahu bahwa pemberian suatuantihipertensi pada saat ini dapat membahayakan pasien dan memutuskan untuk menahanobat. Perawat mendokumentasikan temuan dan menginformasikan dan berkonsultasi denganperawat atau penyedia layanan kesehatan terdaftar lainnya yang sesuai.2. Sumber data:a. Latar belakang pengetahuan keperawatan diperoleh dari berbagai sumber dan bervariasi.Pengetahuan membantu perawat untuk

i. Menentukan informasi yang dapat dicari dalam suatu situasi tertentuii. Membedakan data yang relevan dan tidak relevaniii. memprioritaskan data

iv. mengenal data yang diperlukan untuk diklarifikasi/ diverifikasi v. membantu penyusunan data secara sistematis vi. menganalisis data berdasarkan seperangkat norma

b. Catatan klinis: sejarah medis, masalah medis dan intervensi saat ini, nilai laboratorium dan hasil tes diagnostik lainnya, asesmen sebelumnya, dan informasi dari penyedia layanan kesehatan lainnya.c. Pengamatan umum pasien, lingkungan dan interaksi interpersonal.d. Sebuah riwayat kesehatan / wawancara menyertai asesmen fisik. Riwayat kesehatan khusus termasuk data biografi, masalah kesehatan saat ini, riwayat kesehatan lalu, riwayat kesehatan pada keluarga, pengobatan saat ini, alergi, riwayat sosial pribadi (peran dan pola hubungan),kepercayaan budaya dan praktek yang berhubungan dengan kesehatan (promosi kesehatan dengan memperhatikan olahraga, diet, pola perlindungan seperti menghindari cedera yang tidak disengaja; dan imunisasi untuk pencegahan), kajian ulang sistem dan mencatat kegiatan tertentu yang dilakukan dalam hidup sehari-hari dan arahan lanjutan. Information dari wawancara membantui. fokus untuk penilaian dan membantu mengidentifikasi harapan dan keprihatinan pasien, dan menawarkan perspektif pasien dan arti dari dataii. identifikasi kekuatan dan keterbatasan untuk memandu perencanaan asuhan keperawatan.e. Asesmen fisik meliputi 4 teknik dasar: inspeksi (melihat), palpasi (menyentuh), perkusi (mengketok) dan auskultasi (mendengarkan) (IPPA). Untuk meningkatkan kemampuan penilaian menggunakan urutan IPPA kecuali ketika melakukan sebuah asesmen abdomeni. pasien diminta untuk menunjukkan kegiatan tertentu seperti berjalan, membungkuk, deteksi suara, berbicara, membau dan membaca tabel untuk mengukur ketajaman penglihatanf. Penilaian lebih lanjut termasuk penggunaan tes diagnostik seperti tes laboratorium, laporan patologi, radiografi, elektrokardiogram, dllg. Konsultasi: keluarga dan teman memberikan data tentang pola perilaku pasien biasanya dan mekanisme coping, perubahan status kesehatan terakhir termasuk perubahan kognitif dan psikososial, sumber daya yang tersedia, sistem dukungan, dan kekhawatiran tambahan pasien yang mungkin tidak diungkapkan. Sumber lain termasuk paraprofesional yang mungkin telah berinteraksi dengan pasien. 3. Domain yang akan dinilai:Domain yang saling tergantung dan memberikan kontribusi pada pengembangan gambar holistik. Domain termasuka. Fisiologis: karakteristik biologis, fisik, dan fungsional.b. Psikologi: gambaran emosional dan kognitif.c. Sosial: hubungan interpersonal dinamis dengan individu dan kelompok.d. Kultural: bahasa primer, kepercayaan bersama, persepsi dan praktek warisan turun-temurun atau latar belakang etnik dan/atau ras. e. Spiritual: keyakinan dan nilai-nilai yang memberikan kekuatan, harapan dan arti untuk hidup;ajaran dan praktek agama.f. Perkembangan: proses evolusi dari waktu ke waktu dari pematangan, pengalaman atau belajar.4. Jenis data:Data diklasifikasikan sebagai subjektif dan objektif.

a. Subjektif: apa yang orang beritahu pada penilai (mis deskripsi rasa sakit, persepsi, perasaan atau pengalaman).b. Objektif: pengamatan yang jelas, dapat diukur, dan dapat diverifikasi seperti tanda-tanda penting, bau, kemerahan pada luka, perilaku bermusuhan, dan laboratorium serta temuan pencitraan medis.c. Hubungan data subyektif dan obyektif: misalnya sesak napas didukung oleh bunyi nafas menurun pada auskultasi atau pekak untuk perkusi?5. Tujuan penilaian:Tujuannya adalah untuk merencanakan perawatan dengan mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan. contohnya identifikasi meliputimemasukkana. Kebutuhan promosi kesehatan: meningkatkan kesejahteraan, intervensi pencegahan.b. Faktor risiko kesehatan- Faktor risiko tak dapat diubah yaitu biologis, bawaan, turunan.- Faktor risiko yang dapat diubah yaitu diet, merokok, dan gaya hidup sehari-hari.c. masalah kesehatan penting / beresiko misalnya seorang dengan luka trauma yang berisiko infeksi.d. Masalah kesehatan aktual untuk tindakan langsung bertujuan mendapatkan kembali atau memfasilitasi kesehatan optima. 6. Jenis penilaian:Untuk tujuan sumber ini, penilaian diklasifikasikan sebagai:- Komprehensif / lengkap,- Prioritas cepat, dan- Terfokusa. Asesmen komprehensif terjadi ketika seorang individu datang untuk perawatan kesehatan/ pengaturan residen dan secara individual menentukan interval selama hubungan terus-menerus antara pasien dan penyedia layanan kesehatan (yaitu kapan saja dasar data atau penilaian kembali ditunjukkan). Tanggung jawab khusus diuraikan dalam dokumentasi harapan praktek. Asesmen komprehensif meliputi survey umum, vital sign, BB dan TB dan evaluasi semua organ dan system tubuh termasuk bagian psikososial

 b. Asesmen prioritas cepat adalah salah satu asesmen yang dilakukan secara efisien ketika mengenalkan diri dengan pasien yang ada seperti pada perubahan shift, dengan perubahan tugas pasien atau asumsi sementara pada perawatan pasien, dan atau validasi status pasien. Sebuah mnemonic ABC I / O PS berguna sebagai pemicu untuk mengingat teknik ini. Asesmen prioritas cepat diselesaikan dalam waktu 5 menit untuk mendapatkan asesmen singkat secara keseluruhan, meliputi pemeriksaan ABC, I/O, P,S (airway, breathing, circulation, intake, output, pain and comfort, safety)

o A: Airway

memastikan saluran pernafasan terbuka dan terlindungi, misalnya tidak terganggu oleh posisi, dukungan dsb.

dapatkah pasien berbicara.o B: Breathing

mengukur kecepatan pernafasan dan usaha/ kemudahan bernafas

o C: Circulation

menilai perfusi jaringan dengan memeriksa nadi, suhu kulit, warna ujung extremitas

apakah ada edema menentukan tingkat kesadaran dan orientasi

o I: In

apa yang masuk ke dalam? verifikasi identitas setiap zat yang masuk ke dalam pasien dan operasi/ fungsi

perangkat yang digunakan untuk pengiriman zat seperti pengaturan sumber listrik, pengaturan elektronik yang mengendalikan laju aliran dan pengaturan tekanan

bagaimana kondisi jaringan di sekeliling pintu masuk substansi pastikan perangkat pengiriman seperti tabung/selang/ alat penghubung tidak

terhambat, bengkok, berliku-liku, ataupun tertekan. Ikuti sumber pengiriman bahan sampai ke titik masuk.

o O: Out

apa yang keluar? Apa karakter dan jumlah drainase dari luka, selang, tabung dan lubang tubuh?

cek pakaian, saluran/selang drainase, dan perangkat, kondisi pintu keluar apakah diperlukan penguatan, reposisi, pengosongan?

o P: Pain dan tingkat kenyamanan

mempunyai identitas pasien dan deskripsikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri

apa faktor yang menghilangkan/ memperburuk rasa nyerinya? pertimbangkan sakit dalam konteks analgesik terakhir/ intervensi untuk

mengatasi nyerinya verifikasi hal-hal yang berhubungan dengan kenyamanan pasien seperti posisi,

suhu, kecemasan, dan stress.o S: Safety

menilai keamanan lingkungan apakah sistem penghisap dan oksigen berfungsi dan telah siap digunakan apakah tempat tidur yang digunakan dalam posisi rendah apakah tempat tidur/ kursi dorong mempunyai rem apakah penggunaan tiap-tiap alat mempunyai protocol dan kebijakan? apakah bel pemanggil tersedia? apakah item personal dapat terjangkau?

Simpulkan penilaian prioritas cepat dengan asesmen terfokus terkait dengan tantangan kesehatan pasien. Sebagai contoh, untuk pasien dengan penggantian total panggul, lengkapi hal berikut: cek posisi bantal abduktor, apakah pakaian utuh, menetapkan karakter dan jumlah aliran yang dapat diterima, cek neurovaskular, asesmen tingkat nyeri, mual dsb.

c. Asesmen selektif/ terfokus, meliputi pembahasan masalah khusus berdasarkan pengetahuan tentang riwayat pasien dan keluhan utama sekarang, serta dapat dilakukan dalam menanggapi:

o perubahan status kesehatan yang menghalangi penilaian menyeluruh seperti nyeri

akut atau gangguan pernapasano penyajian masalah episodik seperti sakit tenggorokan

o kebutuhan untuk menentukan kemajuan masalah kesehatan spesifik potensial atau

aktualo kebutuhan untuk menentukan efektivitas suatu intervensi misalnya menghilangkan

rasa sakit dengan perubahan posisi dan / atau obato asumsi perawatan oleh misalnya penyedia layanan baru pada awal pergeseran

Asesmen prioritas cepat dan / atau penilaian yang terfokus digunakan lebih sering daripada asesmen komprehensif. Temuan dari asesmen yang lebih singkat dapat menentukan kebutuhan asesmen komprehensif.

 7. Proses pengumpulan data:Data dikumpulkan dan disusun secara sistematis. Proses ini dipandu oleh struktur berdasarkan berbagai pendekatan. Beberapa pendekatan yang dikenal termasuka. Fisiologis: pendekatan sistem tubuh yang kadang-kadang disebut sebagai model medis/ asesmen dari kepala hingga kaki.b.pola kesehatan fungsional: identifikasi pola prilaku kesehatan selama beberapa waktu yang mana memfasilitasi pengenalan pola fungsional dan disfungsional.c. Perlu model berdasarkan kebutuhan hierarki Maslow. Untuk melihat kembali Hirarki Maslow klik pada link di bawah ini.- Http://web.utk.edu/ ~ GWY nne / maslow.HTMd. Lembaga yang ditentukan didorong format yang umumnya merupakan adaptasi atau hibridadari berbagai model.8. Konteks pengumpulan data:Pastikan bahwa Anda mempertimbangkan variasi individu yang dapat mempengaruhi pengumpulan data dan kemudian mempengaruhi interpretasi data tersebut. Variasi tersebut termasuk- Pertumbuhan dan perkembangan- Masalah kesehatan yang muncul bersamaan- Budaya dan ras- Medikasi

9. Apa yang harus dilakukan dengan data:Penilai harus mencatat data seluruh penilaian diikuti oleh dokumentasi formal dalam kerangka kerja yang terorganisir menggunakan terminologi yang benar. Mengorganisasi datadapat mengungkapkan kecocokan data dalam lebih dari satu sistem tubuh. Pilih kategori/ sistem

yang paling sesuai dan tempatkan di sana. Sebagai contohnya, bangun untuk ke kamar mandi empat kali semalam mungkin relevan untuk sistem ginjal (pola kemih) atau sistem muskuloskeletal (pola aktivitas tidur-santai). Pastikan dokumentasi secara jelas mengidentifikasidata yang obyektif dan subyektif. Proses berlanjut dengana. Bandingkan analisis datai. bandingkan data dengan standar dan norma-norma. Sebuah standar atau norma adalahnilai, model atau pola yang berlaku umum. Contohnya termasuk data laboratorium normal, tahap pertumbuhan dan pengembangan, parameter tanda vital normal, norma budaya untuk perilaku, dan pola simbol yang biasa untuk masalah kesehatan tertentuii. mengidentifikasi data yang sesuai norma dan yang bervariasiiii. membandingkan data mana yang normal untuk pasieniv. mulai untuk menentukan data yang relevan dan yang tidak relevan b. Membuat dan memvalidasi kesimpulan• kesimpulan adalah proses menetapkan arti data.• Sesegera mungkin, kesimpulan perlu divalidasi dengan orangnya misalnya apakah Anda merasa cemas? c. Mengembangkan kelompok data terkait.• Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi pola.• Pendekatan induktif (penalaran dari pengamatan khusus untuk pernyataan umum) dalam kategori dan dari kategori yang berbeda untuk membentuk pola.• Kemampuan untuk mengenali pola secara langsung berkaitan dengan basis pengetahuan teori perawat, pengalaman klinis dan pengalaman hidup seluruhnya.• Mengidentifikasi dan memperoleh data yang hilang yang mungkin menjadi dikenal ketika berusaha untuk identifikasi pola.• Mengidentifikasi data yang tidak konsisten karena terkait dengan pola yang dirumuskan.• Menentukan daftar kekuatan dan keterbatasan perawatan kesehatan. Berdasarkan pengelompokkan data, merumuskan daftar masalah aktual dan potensial yang teridentifikasi dengan etiologi yang terkait. Misalnya, integritas kulit terganggu berhubungan dengan imobilitas.Identifikasi masalah membentuk dasar untuk perencanaan perawatan pasien individualbertujuan untuk mempertahankan / mengoptimalkan kesehatan.

Pendekatan pada asesmen pasienPersiapan yang memadai sangat penting untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan perawat yang menunjang pelaksanaan evaluasi menyeluruh dan kompeten. Asesmen ini meliputiwawancara, sehingga perawat wajib menggunakan strategi komunikasi efektif selamaprosedur. Asesmen dapat menimbulkan berbagai tanggapan pasien. Diantaranya mencakupketakutan, kecemasan, dan / atau ketidaknyamanan. Beberapa pasien dapat mempertimbangkan proses invasi privasi mereka. Dengan demikian, kompetensi perawat mempengaruhi proses dan hasil. Kecakapan dan keahlian diperoleh dengan pendekatan sistematis dan praktek.Persiapan:- Pastikan lingkungan yang cukup terang yang kondusif untuk melaksanakan asesmen aman dan

kompeten yang mana mencakup riwayat kesehatan / wawancara.- Memungkinkan waktu yang cukup untuk melaksanakan asesmen.- Mengatur diri dengan peralatan yang diperlukan, yang sesuai, misalnya jam tangan pada tangan kedua, pensil penanda, thermometer, stetoskop, skala, penekan lidah, sphygmomanometer, peniti untuk asesmen tajam/tumpul, oksimeter nadi, kapas untuk sentuhan halus, senter khusus mata, pita pengukur, penggaris, alat-alat khusus tergantung konteks praktek

- Hadir dengan kebutuhan dasar pasien untuk keselamatan, kenyamanan seperti tatalaksana nyeri, eliminasi kebutuhan, kehangatan, dll; privasi dan martabat. Menjaga kenyamanan pasien selama seluruh asesmen.

- Memperkenalkan diri, menjelaskan proses, dan membuat pengamatan umum tentang penampilan, gambaran tubuh, tingkat kesadaran dan gairah, ucapan, pergerakan tubuh, tanda-tanda fisik yang jelas, status nutrisi, dan perilaku.- Tentukan kemampuan pasien untuk komunikasi karena anggota famili, penerjemah atau alat bantu mungkin diperlukan secara kompeten untuk membantu pelaksanaan asesmen.- Menilai apakah variabel seperti pengaruh obat-obatan yang baru-baru diberikan dapat mengganggu keakuratan dan validitas asesmen.- Jadilah sensitif, tidak terburu-buru dan meyakinkan. Pastikan kenyamanan pasien denganmelanjutkan hal yang diperlukan misalnya beristirahat sejenak dalam periode tertentu.- Hindari reaksi negatif dan menghakimi dalam menanggapi temuan tak terduga.Penggunaan empati dan penerimaan sangat penting untuk membentuk hubungan terapeutik perawat-pasien yang dimulai dengan interaksi awal.- Cuci tangan sebelum melakukan asesmen.- Selalu menggunakan pendekatan sistematis yang sama untuk membantu asesmen komprehensif dengan reposisi minimal pada pasien.

- PQRSTA adalah suatu singkatan menggambarkan satu kerangka yang berguna dalam mengumpulkan data tentang setiap keluhan/ masalah/ gejala yang terungkap pada pasien atau dari hasil pengamatan perawat. Contoh kekhawatiran tersebut termasuk rasa sakit, sesak napas,kelelahan, dll   PQRSTA terdiri dari: 1. Provocative atau Palliative - Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk? Apa yang dilakukan untuk mendapatkan kelegaan? 2. Quality atau Quantity - Apa karakter dari gejala seperti nyeri: apakah menghancurkan, menusuk, tumpul, tajam? Seberapa banyak yang dialami sekarang? 3 Daerah atau Radiasi - Dimana ptom sym? Apakah itu menyebar?

 3 Severity - Bagaimana tingkat gejala pada skala keparahan dari 1 untuk10 dengan 10 adalah yang paling kuat? 3 Waktu - Kapankah ptom sym mulai? Berapa lama hal ini berlangsung?Seberapa sering hal itu terjadi? Apakah mendadak atau bertahap? 3 tanda-tanda dan simbol Associated s ptom dari gugatan com kepala - Apakahsopan ary masalah hasil dalam nifestations ma lain klinis, misalnya itunyeri accom didampingi oleh diaforesis, mual, vom iting?

OVERVIEW OF A PATIENT ASSESSMENT

As identified, a comprehensive assessment includes m ultiple components. This includes

gathering inform ation from a health history, carrying out a general survey, m e asuring

vital signs, and assessing the body system s and psychosocial dom ain. The quality and

thoroughness of the assessm ent is strongly linked to the nurse’s competency in

assessment and knowledge of the patient’s pres ent and past health challenges. Knowledge

of norma l body function (physiological and psyc hological) is fundame ntal to carrying out

a comprehensive assessment. Therefore a body system overview is presented prior to the

corresponding detailed assessm ents for each of the dom ains. As indicated previously, the

practitioner’s comfort level assessing the system s will vary based on context of practice,

range of competencies, frequency of com pleting assessm ents, and type of assessments

regularly com pleted.

TINJAUAN DARI PENILAIAN PASIENSebagai diidentifikasi, penilaian yang komprehensif mencakup komponen ultiple m. ini termasukgathering inform asi dari riwayat kesehatan, melakukan survei umum, saya asuringtanda-tanda vital, dan menilai sistem tubuh dan psikososial dom ain. Kualitas dan

ketelitian ent assessm sangat terkait dengan kompetensi perawat dipenilaian dan pengetahuan ent pres pasien dan tantangan kesehatan masa lalu. pengetahuanfungsi tubuh l norma (fisiologis dan psyc hological) adalah fundame ntal untuk melaksanakanpenilaian yang komprehensif. Oleh karena itu gambaran sistem tubuh disajikan sebelumsesuai assessm Ent rinci untuk setiap AINS dom. Sebagaimana ditunjukkan sebelumnya,tingkat kenyamanan praktisi menilai sistem s akan berbeda berdasarkan konteks praktek,berbagai kompetensi, frekuensi Ent assessm com pleting, dan jenis penilaiancom pleted teratur.

24

GENERAL S URVEY

This is the first impression of the patient that provides vital information about the

patient’s behaviour and health status. First observation m ust include airway, breathing

and circulation (ABC) assessment. Further initial im pressions are ma de at this time that

include apparent age, gender, ethnicity, race, height, weight, nutritional status,

developm ent, body type, posture, moveme nts, aids, prosthetics, speech, dress, grooming,

personal hygiene, and signs of distress, facial characteristics, presence of family or

significant other(s) and psychological state.

Ask about the patient’s perception of their health.

Description of their health (usual, current), preventative measures,

previous hospitalizations & expectations of current experience,

description of illness (onset, cause) , prior treatment ( i ncluding

compliance, anticipated self-care problems) .

Proceed with an organized system atic data collection to ensure all the elements of

assessment that follow are explored with the patient and/or family/friends, as appropriate.

Over time a nurse develops her/his own systematic approach to assessm ent. Consistency

in a system atic approach can be gained with the use of a head-to-toe fram ework and

IPPA. IPPA is the conventional approach with the exception of the abdom inal

assessment. Make certain confidentiality is always m a intained and that you have the

patient’s perm ission to gather data from a designate.

Note that in several sections, repetition and overlap of data collection occurs.

This ensures particular elements ar e considered in the event a focused

assessment precludes a comprehensive assessment. A detailed assessment

does not follow the endocrine system since this system is highly integrated with

other body systems. Relevant data is gathered while carrying out other

interdependent systems.

24UMUM S URVEYIni adalah kesan pertama dari pasien yang memberikan informasi penting tentangpasien perilaku dan status kesehatan. Pertama pengamatan m ajib termasuk saluran napas, bernapasdan sirkulasi (ABC) penilaian. Pressions im Selanjutnya awal ma de saat ini yangtermasuk usia jelas, jenis kelamin, etnis, ras, tinggi, berat badan, status gizi,pengem ent, bentuk tubuh, postur, moveme NTS, alat bantu, prostetik, berbicara, berpakaian, dandan,pribadi kesehatan, dan tanda-tanda kesulitan, karakteristik wajah, kehadiran keluarga ataupenting lainnya (s) dan psikologis negara.Tanyakan tentang persepsi pasien kesehatan mereka.Deskripsi kesehatan mereka (biasanya, saat ini), langkah-langkah pencegahan,sebelumnya rawat inap & harapan pengalaman saat ini,deskripsi sakit (onset, penyebabnya), pengobatan sebelumnya (i ncludingkepatuhan, diantisipasi perawatan diri masalah). Lanjutkan dengan sistem ATIC pengumpulan data yang terorganisasi untuk memastikan semua elemenpenilaian bahwa tindak dieksplorasi dengan pasien dan / atau keluarga / teman, yang sesuai.Seiring waktu perawat mengembangkan / nya pendekatan sistematis nya sendiri untuk ent assessm. konsistensidalam sistem pendekatan ATIC dapat diperoleh dengan penggunaan ework Fram head-to-toe danPKBI. PKBI adalah pendekatan konvensional dengan pengecualian dari inal abdompenilaian. Membuat kerahasiaan tertentu selalu ma intained dan bahwa Anda memilikiission perm pasien untuk mengumpulkan data dari menunjuk.

  Perhatikan bahwa dalam beberapa bagian, pengulangan dan tumpang tindih pengumpulan data terjadi.Hal ini memastikan elemen tertentu ar e dipertimbangkan dalam hal suatu fokuspenilaian menghalangi penilaian yang komprehensif. Sebuah penilaian rincitidak mengikuti sistem endokrin karena sistem ini sangat terintegrasi denganlain tubuh sistem. Data yang relevan dikumpulkan saat melakukan lainnyasaling tergantung sistem.

VITAL S IGNS

· Tem perature

· Pulse (rate, rhythm , strength-quality)

· Respirations (rate, rhythm, depth)

· Blood pressure – supine, sitting, standing, right and left arms

· Pulse oxime ter

VITAL S IGNS• Tem temperature• Pulse (rate, irama, kekuatan-kualitas)• respirasi (rate, irama, kedalaman)• Tekanan darah - terlentang, duduk, berdiri, kanan dan kiri lengan• Pulse oxime ter

25

OVERVIEW: BODY SYS TEM S AND SYS TEM AS S ES S M ENT

THE NERVOUS S YSTEM

Nervous System Overview

25    TINJAUAN: SISTEM TUBUH S DAN PENILAIAN SISTEMSISTEM SARAFNervous Sistem Ikhtisar

NERVOUS SYSTEM

The nervous system integrates

all the functions of the body.

It efficiently organizes and

controls the smallest action,

thought, or feeling; m onitors

com munication and the

instinct f or survival; and

allows introspection, wonder,

abstract thought and self-awareness. For the ease of

com prehension, the

neurological system is divided

into two m a in divisions:

SISTEM SARAFSistem saraf mengintegrasikansemua fungsi tubuh.Secara efisien mengatur danmengontrol tindakan terkecil,pikiran, atau perasaan; onitors mcom munication dannaluri f atau kelangsungan hidup, danmemungkinkan introspeksi, heran,abstrak pemikiran dan kesadaran diri. Untuk kemudahancom prehension, yangSistem saraf dibagimenjadi dua m di divisi:

‚ Central Nervous

System

‚ Peripheral Nervous

System

The Peripheral Nervous

system is further

subdivided into:

‚ Autonom ic Nervous

System

‚ Som a tic Nervous

System.

Central Nervous  sistem, Peripheral Nervous   sistemThe Peripheral Nervoussistem lebih lanjutdibagi lagi menjadi:, Otonom ic Nervous  sistem, Som sebuah Nervous tic      Sistem.

Cranial

Nerves go

from the

brain to the

eyes,

mouth,

ears, &

other parts

of the body

Central

Nervous

System is

the brain &

spinal cord

Peripheral

Somatic

Nerves go

from the

spinal cord to

arms, hands,

legs, & feet

Peripheral

Autonomic

Nerves go

from the spinal

c o rd to the

lungs, heart,

stomach,

intestines ,

bladder, & sex

or g ans

berhubung dgn tengkoraksaraf pergidariotak kemata,mulut,

telinga, &bagian laintubuhpusatgugupsistemotak &saraf tulang belakangperipheralsomatiksaraf pergidaritulang belakang kabel untuklengan, tangan,kaki, & kakiperipheralotonomsaraf pergidari tulang belakangkabel keparu-paru, jantung,perut,usus,kandung kemih, & seksorgan

26

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

CE NT RAL NE RVOUS SYS T E M

(CNS) – the brain and the spinal

cord. This is the prim ary

pathway for m e ssages between

peripheral areas of the body and

the brain. The CNS receives,

processes and responds to input

from within and outside the

body. It also me diates reflexes.

26   SISTEM SARAF PUSAT   SISTEM SARAF PUSAT(SSP) - otak dan tulang belakangkabel. Ini adalah ary sopanjalur untuk ssages m e antaraperifer area tubuh danotak. SSP menerima,proses dan menanggapi masukandari dalam dan luartubuh. Hal ini juga saya diates refleks.

The following is one way to organize the parts of the central nervous system :

• Cerebrum – The largest portion of the brain consists of the right and left

cerebral hemi spheres that are joined by the corpus callosum , a m a ss of nerve

fibers perm itting communication between corresponding centers in each

hem i sphere. The right hemi sphere excels in spatial, artistic, and m usical

functions and the left in language and analytical tasks. Each hemi sphere is

divided into four lobes according to location and function. They are:

o Frontal lobe – influences personality, judgm ent, abstract reasoning,

social behaviour, language expression, and moveme nt.

o Temporal lobe – controls hearing, m otivation, language

com prehension, and storage and recall of me mories.

o Parietal lobe – interprets and integrates sensations, including pain,

tem perature and touch; also interprets size, shape, distance and texture.

o Occipital lobe – functions prim arily in interpreting visual stimuli.

The cerebral cortex, the thin surface layer of the cerebrum, is com posed of gray

ma tter (unm yelinated cell bodies). The surface of the cerebrum has convolutions

(gyri) and creases or fissures (sulci).

• Cerebellum – The second largest portion of the brain, is located below the

occipital lobes of the cerebrum. Three paired bundles of myelinated nerve

fibers form com munication pathways between the cerebellum and other parts

of the central nervous system . It also has two hem i spheres and integrates

inform ation from the vestibular system that indicates position and m oveme nt

and uses this information to coordinate limb m oveme nts.

Berikut ini adalah salah satu cara untuk mengatur bagian dari sistem saraf pusat:• Otak - Bagian terbesar dari otak terdiri dari kanan dan kiriserebral hemi bola yang bergabung dengan corpus callosum, ama ss sarafserat perm komunikasi itting antara pusat-pusat yang sesuai di setiaphem i bola. Para unggul bola tepat di hemi usical spasial, artistik, dan mfungsi dan kiri dalam bahasa dan tugas-tugas analitis. Setiap bola adalah hemidibagi menjadi empat lobus menurut lokasi dan fungsi. Mereka adalah:o frontal lobus - pengaruh kepribadian, ent judgm, penalaran abstrak,perilaku sosial, ekspresi bahasa, dan moveme nt.o Temporal lobe - kontrol pendengaran, m otivation, bahasacom prehension, dan penyimpanan dan penarikan kembali saya mories.o parietal lobe - menafsirkan dan mengintegrasikan perasaan, termasuk rasa sakit,temperature tem dan sentuhan, juga menafsirkan ukuran, bentuk, jarak dan tekstur.o oksipital lobus - fungsi sopan arily dalam menafsirkan rangsangan visual.Korteks serebral, lapisan permukaan tipis dari otak besar, adalah com ditimbulkan abu-abuma tter (UNM sel tubuh yelinated). Permukaan otak besar memiliki convolutions(gyri) dan lipatan atau celah (sulci).• Cerebellum - Bagian kedua terbesar dari otak, terletak di bawahoksipital lobus dari otak besar. Tiga pasangan bundel saraf myelinatedserat membentuk jalur com komunikasi antara otak kecil dan bagian laindari sistem saraf pusat. Ia juga memiliki dua bidang hem i dan mengintegrasikan

inform asi dari sistem vestibular yang menunjukkan posisi dan m oveme ntdan menggunakan informasi ini untuk mengkoordinasikan anggota tubuh m NTS oveme.

27

• Brainstem - The brainstem consists of the midbrain, pons and medulla

oblongata. The brainstem relays m e ssages between upper and lower levels of

the nervous system . The cranial nerves originate from the brainstem .

o Midbrain – me diates the auditory and visual reflexes.

o Pons – connects the cerebellum with the cerebrum and the mi dbrain to

the me dulla and houses one of the respiratory centers.

o Medulla oblongata – regulates respiratory, vasomotor and cardiac

function.

• Primitive structure - Includes the diencephalon, limbic system, and the

reticular activating system (RAS).

o Diencephalon – is located beneath the cerebral hemi spheres and

contains the

ƒ Thalamus - relays all sensory stim uli (except olfactory) as they

ascend to the cerebral cortex. Functions include prim itive

awareness of pain, screening of incomi ng stim uli and focusing

of attention.

ƒ Hypothalamus – controls or affects body temperature, appetite,

water balance, pituitary secretions, emotions and autonom ic

functions, including the sleep/wake cycle.

o Limbic system – rests deep within the temporal lobe. It initiates

prim itive drives such as hunger, aggression, and sexual and em otional

arousal. It also screens all sensory m e ssages traveling to the cerebral

cortex.

o RAS – a diffuse network of hyperexcitable neurons fanning out from

the brain stem through the cerebral cortex, detects and directs all

incom i ng sensory information to appropriate areas of the brain for

interpretation. In addition, it is responsible for wakefulness.

• Spinal Cord – It joins the brainstem at the forame n m a gnum and term inates

near the second lumbar vertebra. It is housed in the bony structure of the

vertebral column. The cord is continuous with the m e dulla. The spinal cord

is divided into 31 segm ents with each segment giving rise to a pair of spinal

nerves. The spinal cord has two ma in functions:

o Conduction pathway for impulses going to and from the brain.

o A reflex center. Many reflexes are me diated in the spinal cord without

going to the higher brain centers.

27• Batang otak - batang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medulaoblongata. Relay batang otak saya ssages antara tingkat atas dan bawahsistem saraf. Saraf kranial berasal dari batang otak.Otak tengah o - saya diates pendengaran dan refleks visual.o Pons - menghubungkan otak kecil dengan otak dan dbrain mil untukyang saya dulla dan rumah salah satu pusat pernapasan.o Medulla oblongata - mengatur pernapasan, vasomotor dan jantungfungsi. • struktur primitif - Termasuk diencephalon, sistem limbik, danpengaktif retikuler sistem (RAS).o diencephalon - terletak di bawah otak dan bola hemi

berisiƒ thalamus - relay semua sensorik STIM uli (kecuali penciuman) karena merekanaik ke korteks serebral. Fungsi termasuk itive sopankesadaran rasa sakit, pemutaran incomi ng STIM uli dan berfokusperhatian.ƒ Hipotalamus - mengatur atau mempengaruhi suhu tubuh, nafsu makan,neraca air sekresi pituitari, emosi dan otonom icfungsi, termasuk siklus tidur / bangun.o sistem limbik - terletak jauh di dalam lobus temporal. Ini memulaisopan itive drive seperti kelaparan, agresi, dan seksual dan em otionalgairah. Hal ini juga menyaring semua indera saya ssages bepergian ke otakkorteks.o RAS - jaringan neuron difus hyperexcitable mengipasi keluar daribatang otak melalui korteks otak, mendeteksi dan mengarahkan semuaPENGHASILAN i ng informasi sensorik ke daerah yang tepat dari otak untukinterpretasi. Selain itu, ia bertanggung jawab untuk terjaga. • Spinal Cord - Ia bergabung batang otak di forame NMA gnum dan inates jangkadekat vertebra lumbalis kedua. Hal ini bertempat di struktur tulang daritulang punggung. Kabelnya kontinu dengan m e dulla. Sumsum tulang belakangdibagi menjadi 31 Ent segm dengan setiap segmen sehingga menimbulkan sepasang tulang belakangsaraf. Sumsum tulang belakang memiliki dua ma di fungsi:o Konduksi impuls jalur untuk pergi ke dan dari otak.o Sebuah pusat refleks. Banyak refleks saya diated di sumsum tulang belakang tanpapergi ke pusat-pusat otak yang lebih tinggi.

28

PE RI P HE RAL NE RVOUS SYS T E M – The organs of the peripheral nervous system are the

nerves and ganglia. Nerves are bundles of nerve fibers. Cranial nerves and spinal

nerves extend from the CNS to peripheral organs such as muscles and glands. Ganglia

are collections of nerve cell bodies outside the CNS. The peripheral nervous system is

further divided into sensory (afferent) a nd motor (efferent) divisions. The sensory

division transmits impulses from peripheral organs to the CNS. The m otor division

transm its impulses from the CNS out to the peripheral organs to cause an effect or

action. Further, the m otor division is subdivided into the som a tic nervous system and

autonom ic nervous system. The soma tic nervous system supplies m otor im pulses to the

skeletal muscles. Because these nerves perm it conscious control of the skeletal

muscles, it is also called the voluntary nervous system . The autonomic nervous system

supplies motor im pulses to cardiac and sm ooth m uscle and to glandular epithelium . It

is further subdivided into sympathetic, parasym pathetic, and enteric divisions. As the

autonom ic nervous system regulates involuntary or autom a tic functions it is also called

the involuntary nervous system .

28SISTEM SARAF PERIPHERAL - Organ sistem saraf perifer adalahsaraf dan ganglia. Saraf adalah bundel dari serat saraf. Tengkorak saraf dan tulang belakangsaraf memperpanjang dari SSP ke organ perifer seperti otot dan kelenjar. gangliaadalah koleksi badan sel saraf di luar SSP. Sistem saraf periferselanjutnya dibagi menjadi sensorik (aferen) motor nd (eferen) divisi. sensorikdivisi mengirimkan impuls dari organ perifer ke SSP. M otor divisitransm impuls dari SSP ke organ perifer menyebabkan dampak atautindakan. Selanjutnya, m otor divisi dibagi lagi ke dalam sistem saraf dan som ticic sistem saraf otonom. Sistem soma tic saraf memasok m otor pulsa im kekerangka otot. Karena saraf perm itu kendali kesadaran dari kerangkaotot, ia juga disebut sistem saraf sukarela. Sistem saraf otonommemasok bermotor pulsa im untuk jantung dan sm ooth m uscle dan epitel kelenjar. itudibagi lagi menjadi simpatik, divisi menyedihkan, dan enterik parasym. sebagaiotonom sistem saraf ic mengatur paksa atau autom fungsi tic ia juga disebutsistem saraf tak sadar.

The peripheral nervous system is m a de up of:

‚ cranial nerves (12 pairs) and

‚ spinal (31 pairs)

Cranial Nerves

Sensory:

• I Ol factory

• II Opti c

• VIII Acoustic

Mixed Sensory &

Motor:

• V T rigemin al

• VII Faci al

• IX Glossopharyngeal

• X Vagus

Motor:

• III Oculomotor

• IV Trochl ear

• VI Abducens

• XI Accessory

• XII Hypoglossal

Sistem saraf perifer m de up:    , Saraf kranial (12 pasang) dan     , Tulang belakang (31 pasang)    Saraf kranial sensory:• pabrik I Ol• II Opti c• VIII AkustikCampuran Sensory &Motor:• V T rigemin al

• VII faci al• glossopharyngeal IX• vagus XMotor:• III oculomotor• IV Trochl telinga• VI Abducens• XI Aksesori• XII hypoglossal

Parasympathetic:

• III Oculomotor

• VII Facial

• IX Glossopharyngeal

• X Vagus

• Key: Blue - sensory Green - motor Red - mixed

Each of the cranial nerves is responsible for the innervation of one or m ore structures.

Cranial nerves transm it m otor and/or sensory me ssages.

29

NERVE NAME

FUNCTION

‚ I ‚ Olfactory ‚ Sensory: sm ell

‚ II ‚ Optic ‚ Sensory: vision

‚ III ‚ Oculomotor ‚ Motor: extraocular eye m oveme nt (superior, m e dial &

infe rior lateral), pupil constriction & eyelid elevation

‚ IV ‚ Trochlear ‚ Motor: extraocular moveme nt (inferior me dial)

‚ V ‚ Trigem inal ‚ Sensory: transmitting stimuli from face & head, corneal

reflex;

‚ Motor: chewing, biting & lateral jaw m oveme nts

‚ VI ‚ Abducens ‚ Motor: extraocular eye m oveme nt (lateral)

‚ VII ‚ Facial ‚ Sensory: taste receptors, (anterior 2/3

rd s

of the tongue);

‚ Motor: facial m uscle m oveme nt, including muscles of

expression

‚ VIII ‚ Acoustic ‚ Sensory: hearing, sense of balance

‚ IX ‚ Glosso- pharyngeal

‚ Motor: swallowing m oveme nts;

‚ Sensory: sensations of the throat, taste receptors

(posterior 1/3

rd

of the tongue)

‚ X ‚ Vagus ‚ Sensory: sensations of throat, larynx, and thoracic and

abdom inal viscera (heart, lungs, bronchi & GI tract)

‚ Motor: moveme nt of palate, swallowing, gag reflex,

activity of thoracic and abdominal viscera, such as heart

rate & peristalsis

‚ XI ‚ Spinal

accessory

‚ Motor: shoulder m oveme nt, head rotation

‚ XII ‚ Hypoglossal ‚ Motor: tongue moveme nt

29SARAF NAMA   FUNGSI, Saya, Pencium, Sensory: sm ela, II, Optic, Sensory: visi, III, oculomotor, Motor: luar mata mata m oveme nt (unggul, saya menghubungi &   infe lateral yang rior), murid penyempitan & kelopak mata elevasi, IV, troklearis, Motor: luar mata moveme nt (rendah saya dial), V, Trigem inal, Sensory: rangsangan transmisi dari wajah & kepala, kornea  refleks;, Motor: karet, menggigit & lateralis rahang m oveme NTS, VI, Abducens, Motor: luar mata mata m oveme nt (lateral), VII, Facial, Sensory: reseptor rasa, (anterior 2/3rd s  lidah);, Motor: wajah m uscle m oveme nt, termasuk otot-otot  ekspresi, VIII, Akustik, Sensory: pendengaran, keseimbangan, IX, Glosso-faring, Motor: menelan m NTS oveme;, Sensory: sensasi tenggorokan, reseptor rasa  (posterior 1/3rd  lidah), X, vagus, Sensory: sensasi tenggorokan, laring, dan dada dan   abdom inal jeroan (jantung, paru-paru, bronkus & saluran pencernaan), Motor: moveme nt langit-langit mulut, menelan, muntah refleks,   aktivitas jeroan dada dan perut, seperti jantung   tingkat & peristaltik, XI, Spinal  aksesori, Motor: bahu m oveme nt, rotasi kepala, XII, hypoglossal, Motor: lidah moveme nt

30

Spinal Nerves

G ROUPS OF SPINAL NERVES

The 31 pairs are

nam e d according to

the corresponding

vertebral bodies.

Each spinal nerve

consists of sensory

and m otor neurons

that carry m e ssages

to and from particular

body regions called

dermatomes

(sensory) and

myotom es (motor).

The thirty-one pairs,

are grouped as

follows:

‚ Cervical, 8

‚ Thoracic, 12

‚ Lum bar, 5

‚ Sacral, 5

‚ Coccygeal, 1.

30Spinal Saraf   KELOMPOK DARI saraf tulang belakang

 The 31 pasang adalahnam e d menurutyang sesuaivertebral tubuh.Setiap saraf tulang belakangterdiri dari sensorikdan m otor neuronyang membawa ssages m eke dan dari khususdaerah tubuh yang disebutdermatom(sensorik) danmyotom es (motor).Tiga puluh satu pasangan,dikelompokkan sebagaiberikut:, Serviks, 8, Thoracic, 12, Lum bar, 5, Sacral, 5, Coccygeal, 1.

AUT ONOMI C NE RVOUS SYS T E M (ANS) – is subdivided into the sym pathetic,

parasympathetic, and enteric nervous systems. It is the regulation of these system s

that hom eostasis is ma intained in an unconscious state.

The sympathetic nervous system (SNS) is associated with the “fight or flight”

response resulting in vasoconstriction, elevated blood pressure, im proved blood

flow to skeletal muscles, reduction in gastric secretions and dilation of

bronchioles.

The parasympathetic response (PNS) is associated with conservation,

restoration, and ma intenance of norma l body functions such as reducing the

heart rate and increasing gastrointestinal motility, vasodilatation, and bronchial

constriction. A balance of the SNS and PNS is vital to survival, as the

hem odynami cs of prolonged innervation of either system could not support life.

The enteric nervous system is a m e shwork of nerve fibers that innervate the

viscera (gastrointestinal tract, pancreas, gall bladder).

31

Collectively, the CNS and peripheral nervous system keep a person alert, awake,

oriented, and able to move about feely without discom fort and with all body

system s working to support homeostasis. Thus, any disorder affecting the

nervous system can cause changes in any and all body system s. Typically

disorders of the nervous system involve some alteration in arousal, cognition,

moveme nt, muscle tone, hom eostasis and pain. Most health challenges result in

one or m ore alteration, and the intim ate intercom munication between the CNS

and peripheral nervous system means that one alteration can lead to another.

Although the nervous system is very com plex, there are only two ma in types of cells in

nerve tissue. The fundame ntal unit that participates in all nervous system activity is the

neuron, a highly specialized cell that receives and transm its electrochemical nerve

impulses . The other type of cells are glial cells. These are nonconductive and provide a

support system for the neurons (a type of connective tissue for the nervous system ).

Neurons are highly specialized and are called amiotic. Amiotic m eans that if a neuron is

destroyed, it cannot be replaced because neurons do not go through m itosis. Each neuron

has three basic parts:

‚ cell body,

‚ one or m ore dentrites and

‚ a single axon. Many axons are surrounded by a segmented, white, fatty substance

called myelin. Myelinated fi bers m a ke up the white ma tter in the CNS, while cell

bodies and unmelinated fibers m a ke up the gray m a tter. Myelin serves to speed the

transm ission of nerve impulses. Varying thickness of m yelin surround different

axons.

The brain and spinal cord are covered with several protective layers: the m e ninges (pia

ma ter, arachnoid, and dura m a ter) and are suspended in cerebrospinal fluid within the

cranial vault and the spinal canal, respectively. A delicate balance of m a intaining

intracranial pressure occurs with the aid of autoregulation whereby CSF production and

blood volume are adjusted in response to variables im pacting intracranial pressure.

Nervous System Assessment

» Head, face and neck

Ì Size, contour, moveme nt, expression, sym me try, color, lesions, edem a,

ma sses, scars

Ì pain, tenderness, stiffness

» Level of Consciousness and Cognition

Ì Awake, alert (lethargic, restless, irritable, stuporous, com a tose), fainting

Ì Orientation to person, place, tim e

Ì Com munication: verbal (preferred language, response to verbal/nonverbal

stim uli, clarity, comprehension, coherence), ability to read and write, other

form s of com munication (sign language, bliss board)

Ì Memory (rem ote past, recent past, im me diate past, general recall)

cont ’ d

AUT ONOMI C TL RVOUS SYS TEM (ANS) - dibagi ke dalam simbol menyedihkan,parasimpatis, dan saraf enterik sistem. Ini adalah peraturan dari sistem syang eostasis hom adalah ma intained dalam keadaan tidak sadar. Sistem saraf simpatik (SNS) dikaitkan dengan "melawan atau lari"respon mengakibatkan vasokonstriksi, tekanan darah tinggi, im terbukti darahmengalir ke otot rangka, penurunan sekresi lambung dan dilatasibronkiolus. Respons parasimpatik (PNS) dikaitkan dengan konservasi,restorasi, dan intenance ma norma fungsi tubuh l seperti mengurangidenyut jantung dan motilitas gastrointestinal meningkat, vasodilatasi, dan bronkialpenyempitan. Keseimbangan SNS dan PNS sangat penting untuk kelangsungan hidup, sebagaihem odynami cs dari persarafan berkepanjangan sistem baik tidak bisa mendukung kehidupan. Sistem saraf enterik adalah ame shwork serat saraf yang innervatejeroan (saluran pencernaan, pankreas, kandung empedu). 31Secara kolektif, SSP dan sistem saraf perifer tetap waspada orang, terjaga,berorientasi, dan mampu bergerak feely tanpa discom benteng dan dengan tubuh semuasistem kerja untuk mendukung homeostasis. Dengan demikian, setiap gangguan yang mempengaruhisistem saraf dapat menyebabkan perubahan dalam setiap dan semua sistem tubuh. Khas

gangguan sistem saraf melibatkan beberapa perubahan dalam gairah, kognisi,moveme nt, otot, hom eostasis dan rasa sakit. Kebanyakan kesehatan tantangan menghasilkansatu atau perubahan m bijih, dan intim memakan munication interkom antara SSPdan sistem saraf perifer berarti bahwa satu perubahan dapat mengarah ke yang lain. Meskipun sistem saraf sangat kompleks com, hanya ada dua ma dalam jenis sel dalamsaraf jaringan. Unit ntal fundame yang berpartisipasi dalam semua aktivitas sistem saraf adalahneuron, sel yang sangat khusus yang menerima dan transm nya elektrokimia sarafimpuls. Jenis lain dari sel adalah sel glial. Ini adalah nonconductive dan memberikanmendukung sistem untuk neuron (sejenis jaringan ikat untuk sistem saraf).Neuron sangat khusus dan disebut amiotic. Amiotic m eans bahwa jika sebuah neuron adalahhancur, tidak dapat diganti karena neuron tidak melalui itosis m. Setiap neuronmemiliki tiga bagian dasar:, Sel tubuh,, Satu atau dentrites bijih m dan, Sebuah akson tunggal. Akson Banyak dikelilingi oleh substansi, tersegmentasi putih, lemakdisebut mielin. Mielin fi gota Ke ma up tter ma putih di SSP, sementara seltubuh dan serat unmelinated Ke ma up tter ma abu-abu. Myelin berfungsi untuk mempercepattransm ission impuls saraf. Memvariasikan ketebalan m Yelin mengelilingi berbedaakson. Otak dan sumsum tulang belakang yang ditutupi dengan lapisan pelindung beberapa hal: saya ninges (piama ter, arakhnoid, dan dura ma ter) dan tersuspensi dalam cairan serebrospinal dalamtengkorak kubah dan kanal tulang belakang, masing-masing. Sebuah keseimbangan m intaining sebuahtekanan intrakranial terjadi dengan bantuan autoregulasi dimana CSF produksi danvolume darah disesuaikan dalam menanggapi variabel im faktor yang mempengaruhi tekanan intrakranial.  Nervous Sistem Penilaian »Kepala, wajah dan leherÌ Ukuran, kontur, moveme nt, ekspresi, sym saya coba, warna, lesi, Edem sebuah,sses ma, bekas lukaÌ nyeri, nyeri tekan, kekakuan»Tingkat Kesadaran dan KognisiÌ Bangunlah, alert (lesu, gelisah, mudah marah, stupor, com Tose), pingsanÌ Orientasi ke orang, tempat, tim eÌ Com munication: respon verbal (bahasa pilihan, untuk lisan / nonverbalSTIM uli, kejelasan, pemahaman, koherensi), kemampuan membaca dan menulis, lainnyabentuk s com munication (bahasa isyarat, papan kebahagiaan)Ì Memory (rem ote terakhir, masa lalu, im saya diate terakhir, mengingat umum) 

 cont d '

32

Nervous System Assessment cont ’d

» Moveme nt

Ì Motor strength: right side/left side; upper/lower extremities; weakness,

parasthesia, paralysis, coordination, depth perception, gait, spasms

Ì Voluntary control, tremors, seizure activity

Ì Vertigo

» Reflexes – deep tendon reflexes, Babinski’s sign, posturing

» Protection and Regulation

Ì Tem perature - core (body), skin

Ì Pain - PQRSTA

Ì Safety - history of falls, bed rails, protective equipm ent, position of bed

(high/low), type of chair, brakes as appropriate, assistive devices

Ì Immunologic defenses – lym ph nodes: size, shape, m obility tenderness,

enlargem ent; allergies; im munizations; exposure to infectious/communicable

diseases, travel history

Ì Sensory - ability to interpret sensory stim ulation: touch, smell, taste,

differentiate sharp, dull, soft, hard, pressure, hot, cold

Ž Eyes

Appearance, position, response and m oveme nt:

eyelid opening (spontaneous/to noise or com ma nd), ptosis, edem a,

styes, exophthalmos

extraocular moveme nt, position and alignment, strabismus, nystagm us

conjunctiva (color, moisture, lesions), discharge, vascular changes

corneal reflex; sclera: color, vascularity, jaundice

pupils: size, shape, equality, reaction to light, accom modation

Perception:

Acuity: visual loss, corrective lenses (date and results of last eye

examination): glasses, contacts, prosthesis, glaucom a , diplopia,

photophobia, color vision

Pain, burning, itching, dryness, drainage

Ž Ears

Appearance: position of ears, cerum en, drainage, tinnitus, pain

Perception: acuity: response to sounds (norm a l voice versus whisper

sound), aids

Ž Nose

Patency, sense of sm ell, secretions, sneezing

33

THE MUSCULOSKELETAL S YSTEM

Musculoskeletal System Overview

M USCULOSKELETAL SYSTEM

The CNS coordinates the function of

the musculoskeletal system. The

musculoskeletal system gives the

body form and shape and consists of a

com plex system of bones, joints,

skeletal muscles, ligam ents, tendons

and other tissues. It also protects vital

organs such as the skull encasing the

brain; sternum and ribs protecting the

heart and lungs; ma kes moveme nt

possible; houses the ma rrow

contributing to blood cell production;

and stores calcium and other mi nerals.

Bones serve as levers that transmit

muscular forces. Skeletal muscles are

attached to bones by bands of

connective tissue called tendons.

Vessels and nerves pass into muscles

through fascia. W hen m uscles

contract in response to neural

stim ulation, they pull on bones,

thereby moving parts of the body.

Bones are held together at joints by

bands of connective tissue called

ligaments. Ligam e nts support and strengthen joints. Joints occur at the point of

contact between two bones. Joints hold bones together and m a ny permit flexibility

and m oveme nt. Joints are classified according to the degree of moveme nt permitted:

none, slight/limited and high.

The 206 bones that com prise the hum an skeleton are classified according to:

1. Location

‚ 80 form the axial skeleton (the vertical axis) which

consists of skull, vertebral column, ribs and sternum and

‚ 126 form the appendicular skeleton (the free appendages and

their attachme nts to the axial skeleton) that consists of the

upper and lower extrem ities, the shoulders and the pelvis.

2. Shape

‚ long, short, flat and irregular.

3. Sructure

‚ cortical or cancellous.

32Nervous Sistem Penilaian cont d '»Moveme ntÌ Bermotor kekuatan: sisi kanan / kiri; atas / bawah ekstremitas; kelemahan,parasthesia, kelumpuhan, koordinasi, persepsi kedalaman, gaya berjalan, kejangÌ Sukarela kontrol, tremor, aktivitas kejangÌ Vertigo»Refleks - refleks tendon dalam, tanda Babinski itu, sikap»Perlindungan dan PeraturanÌ Tem temperature - inti (tubuh), kulitÌ Sakit - PQRSTA

Ì Keselamatan - riwayat jatuh, rel tempat tidur, ent peralatan pelindung, posisi tempat tidur(Tinggi / rendah), jenis kursi, rem yang sesuai, alat-alat bantuÌ imunologi pertahanan - node ph Lym: ukuran, bentuk, m kelembutan obility,enlargem ent; alergi; munizations im; paparan infeksi / menularpenyakit, riwayat perjalananÌ Sensory - kemampuan untuk menafsirkan modulasi sensorik STIM: sentuhan, bau, rasa,membedakan tajam, kusam, lunak, keras, tekanan, panas, dingin   ?? Mata        ?? Penampilan, posisi, respon dan m oveme nt:  ?? kelopak mata pembukaan (spontan / terhadap kebisingan atau com ma nd), ptosis, sebuah Edem,styes, exophthalmos  ?? luar mata moveme nt, posisi dan keselarasan, strabismus, nystagm kami  ?? konjungtiva (warna, kelembaban, lesi), debit, perubahan vaskular  ?? refleks kornea, sklera: warna, vaskularisasi, sakit kuning  ?? murid: ukuran, bentuk, persamaan, reaksi terhadap cahaya, accom modation        ?? Persepsi:  ?? Ketajaman: visual kerugian, lensa korektif (tanggal dan hasil mata lalupemeriksaan): kacamata, kontak, prostesis, glaucom sebuah, diplopia,fotofobia, penglihatan warna           ?? Nyeri, terbakar, gatal, kekeringan, drainase   ?? Telinga         ?? Penampilan: posisi telinga, cerum en, drainase, tinitus, nyeri         ?? Persepsi: ketajaman: respons terhadap suara (norma al suara dibandingkan bisikan           suara), alat bantu   ?? Hidung         ?? Patensi, rasa ell sm, sekresi, bersin  33ATAS MUSKULOSKELETAL S ystem Muskuloskeletal Sistem Ikhtisar M USCULOSKELETAL SISTEMSSP mengkoordinasikan fungsisistem muskuloskeletal. Itusistem muskuloskeletal memberikantubuh bentuk dan bentuk dan terdiri daricom kompleks sistem tulang, sendi,kerangka otot, Ent ligam, tendon

dan jaringan lain. Hal ini juga melindungi pentingorgan seperti tengkorak membungkusotak, tulang dada dan tulang rusuk melindungijantung dan paru-paru; ma KES moveme ntmungkin; rumah-rumah rrow makontribusi terhadap produksi sel darah;dan toko kalsium dan nerals mil lainnya. Tulang berfungsi sebagai tuas yang mengirimkankekuatan otot. Otot rangka adalahmelekat pada tulang oleh bandjaringan ikat yang disebut tendon.Kapal dan saraf masuk ke dalam ototmelalui fasia. W hen m uscleskontrak dalam menanggapi sarafSTIM modulasi, mereka menarik pada tulang,sehingga bergerak bagian tubuh.Tulang yang diselenggarakan bersama pada sendi olehpita dari jaringan ikat yang disebut    ligamen. Ligam e NTS mendukung dan memperkuat sendi. Sendi terjadi pada titikkontak antara dua tulang. Sendi memegang tulang bersama-sama dan ma fleksibilitas ny izindan m oveme nt. Sendi diklasifikasikan menurut tingkat moveme nt diizinkan:tidak ada, sedikit / terbatas dan tinggi. The 206 tulang yang mengungkit com hum kerangka sebuah diklasifikasikan menurut:1. Lokasi, 80 bentuk kerangka aksial (sumbu vertikal) yang  terdiri dari tengkorak, tulang punggung, tulang rusuk dan tulang dada dan , 126 bentuk kerangka apendikular (yang gratis dan pelengkap  mereka attachme NTS ke kerangka aksial) yang terdiri dari  atas dan bawah ekstrim ities, bahu dan panggul. 2. Bentuk, Panjang, pendek, datar dan tidak teratur.3. Sructure, Kortikal atau cancellous.

34

Bone growth is ongoing and influenced by hormones, diet and am ount of stress on

the bone. It occurs by continual action of osteoblasts – bone form ing cells – and

osteoclasts – bone-resorbing cells. Vitam i n D supports bone calcification.

Calcium absorption, an inverse reciprocal relationship with phosphorus, is also

influenced by the parathyroid hormone and renal function.

Assessment of Musculoskeletal System

» Extremities

Ì Size, length, shape, sym me try, color, fracture, swelling, temperature,

num bness, paresis, prosthesis

» Joints

Ì Sym me try, active and passive m obility, deformities, stiffness, fixation,

ma sses, swelling, fluid, bogginess, crepitations, pain, tenderness

» Muscles

Ì Sym me try, size, shape, tone, rigidity, twitching, spasm s , trem ors, weakness,

cramps, pain

» Back

Ì Scars, sacral edema, spinal abnorm a lities, kyphosis, scoliosis, tenderness, pain

» Pain

Ì At rest, m oveme nt, exercise, PQRSTA

» Rest and Activity level and pattern

Ì Prescribed, actual, range of m otion, gait, aids (splint, brace, prosthetics, cast,

crutches, walker, cane, wheelchair), stamina, tolerance, condition and fit of

socks, shoes

Ì Usual daily or weekly activities, occupation, leisure-exercise patterns,

lim itations in am bulation, bathing, dressing, toileting

Ì Usual sleep pattern – bedtime, hours, sleep aids; problem s falling asleep,

staying asleep, feeling rested, naps

Ì Environmental m a intenance - size and arrangem e nt of hom e, stairs, and

bathroom ; safety needs, hom e responsibilities

35

THE RESPIRATORY S YSTEM

Respiratory System Overview

The respiratory system’s prim ary function is gas exchange. Air enters with

inhalation (inspiration); travels through the respiratory passages, exchanging

oxygen (O2 ) for carbon dioxide (CO

2 ) at the tissue level; and elim inates carbon

dioxide on exhalation (expiration). Acid-base balance is also a function of the

respiratory system .

RESP IRATORY TRACT

The respiratory system is

com posed of the upper and lower

airways and the thoracic cage.

The upper airway – consisting of

the nose, m outh, pharynx, and

larynx – warm s, hum idifies and

filters air enroute to the lungs.

The lungs are comprised of 5

lobes: 3 on the right and 2 on the

left. The cough reflex and

mucociliary clearance are

protective mechanism s of the

upper airway.

The trachea, bronchi, bronchioles and alveoli compose the lower airways. These

structures are mostly anatom ic dead space and serve to allow the m oveme nt of air

in and out of the lungs where gas exchange occurs at the alveolar level. Gas

exchange occurs by diffusion (O

2 passes to the blood and CO

2

, a by-product of

cellular me tabolism , passes out of the blood and is channeled away). Transport of

oxygen to tissues depends on red blood cells and the concentration of

hem oglobin, regional blood flow, the arterial oxygen content, and the cardiac

output. As circulation is continuous, cellular CO 2

diffuses into the blood and is

elim inated via the pulm onary circulation.

For effective gas exchange, ventilation and perfusion at the alveolar level must

ma tch closely. Effective respiration depends on the ratio of ventilation to

perfusion, lung volum e and capacity, com pliance and resistance to airflow,

neurological integrity (lateral m e dulla obl ongata of the brain stem ) and respiratory

drive in response to pH, PaCO2 and P

aO2.

34Pertumbuhan tulang sedang berlangsung dan dipengaruhi oleh hormon, diet dan am ount stres padatulang. Hal ini terjadi dengan tindakan terus-menerus osteoblas - sel bentuk tulang ing - danosteoklas - tulang resorbing sel. Vitam i n D mendukung kalsifikasi tulang.Kalsium penyerapan, hubungan timbal balik terbalik dengan fosfor, jugadipengaruhi oleh hormon paratiroid dan fungsi ginjal.  Penilaian Sistem Muskuloskeletal »EkstremitasÌ Ukuran, panjang, bentuk, simbol saya coba, warna, patah tulang, bengkak, suhu,num bness, paresis, prostesis»SendiÌ Sym saya mencoba, obility m aktif dan pasif, deformitas, kekakuan, fiksasi,ma sses, bengkak, cairan, bogginess, krepitasi, nyeri, nyeri tekan»OtotÌ Sym saya mencoba, ukuran, bentuk, nada, kekakuan, berkedut, s kejang, ORS trem, kelemahan,kram, nyeri»KembaliÌ Scars, edema sakral, tidak normal tulang belakang sebuah lities, kifosis, skoliosis, nyeri tekan, nyeri»SakitÌ Pada saat istirahat, m oveme nt, olahraga, PQRSTA»Istirahat dan Aktivitas tingkat dan pola

Ì diresepkan, sebenarnya, berbagai m otion, gaya berjalan, alat bantu (belat, penjepit, prostetik, cast,kruk, walker, tongkat, kursi roda), stamina, toleransi, kondisi dan fit darikaus kaki, sepatuÌ harian atau mingguan biasa kegiatan, pekerjaan, waktu luang-latihan pola,itations lim di am bulation, mandi, berpakaian, toiletingÌ pola tidur biasa - waktu tidur, jam, tidur bantu, masalah s tidur,tinggal tidur, perasaan beristirahat, tidur siangÌ Lingkungan ma intenance - ukuran dan arrangem e nt dari hom e, tangga, dankamar mandi, kebutuhan keamanan, hom e tanggung jawab  35ATAS PERNAPASAN S ystem Pernapasan Sistem Ikhtisar Fungsi formal Sistem pernapasan ini ary adalah pertukaran gas. Udara masuk denganinhalasi (inspirasi); melalui saluran pernapasan, bertukaroksigen (O2) untuk karbon dioksida (CO2) pada tingkat jaringan, dan Elim inates karbondioksida pada pernafasan (kadaluarsa). Keseimbangan asam-basa juga merupakan fungsi daripernapasan sistem.   RESP IRATORY SALURAN Sistem pernapasan adalahcom yang ditimbulkan dari atas dan bawahsaluran udara dan kandang dada.Saluran udara bagian atas - yang terdiri darihidung, m elatan, faring, danlaring - s hangat, dengung idifies danfilter enroute udara ke paru-paru.Paru-paru terdiri dari 5lobus: 3 di kanan dan 2 ditersisa. Refleks batuk danizin mukosiliar adalahmekanisme perlindungan s dariatas saluran napas. Trakea, bronkus, bronkiolus dan alveoli membentuk saluran udara lebih rendah. Ini

struktur sebagian besar anatom ic ruang mati dan melayani untuk memungkinkan m oveme nt udaramasuk dan keluar dari paru-paru di mana terjadi pertukaran gas pada tingkat alveolar. Gaspertukaran terjadi melalui difusi (O2 lolos ke darah dan CO2, Sebuah produk sampingan dariselular tabolism saya, lolos keluar dari darah dan disalurkan pergi). Transportasioksigen ke jaringan tergantung pada sel darah merah dan konsentrasihem oglobin, aliran darah regional, kandungan oksigen arteri, dan jantungoutput. Sebagai sirkulasi kontinu, CO selular 2 berdifusi ke dalam darah danElim inated melalui sirkulasi onary pulm. Untuk pertukaran gas yang efektif, ventilasi dan perfusi pada tingkat alveolar harusma tch erat. Respirasi yang efektif tergantung pada rasio ventilasi untukperfusi, paru-paru volum e dan kapasitas, com pliance dan ketahanan terhadap aliran udara,neurologis integritas (lateral saya dulla obl ongata batang otak) dan pernapasanmendorong dalam menanggapi pH, PaCO2 dan PaO2.

36

Contraction and relaxation of the respiratory m uscles m oves air into and out of

the lungs. Norm ally, inhalation is an active process whereas exhalation is

passive.

Auscultation is used to determine breath sounds and air entry. A system atic

approach and visualization of each lobe enhance the effectiveness of auscultation;

the right upper and m i ddle and left upper lobe are best heard anteriorly, whereas

lateral and posterior auscultation f acilitates fi ndings in the lower lobes. Normal

breath sounds are classified according to sound (pitch and loudness) based on the

airflow (present, dimi nished, absent) through various sized diameters of the

bronchial tree. Norm al breath sounds are:

1. Tracheal – these are loud, tubular, high-pitched sounds heard as air

passes through the trachea.

2. Bronchial – these have a tubular quality that is less pronounced than

tracheal sounds.

3. Bronchovesicular – these are m e dium pitched and com paratively

softer than bronchial sounds. They are heard near the m a instem

bronchi in first and second intercostal spaces anteriorly and between

the scapulae posteriorly. These sounds occur as air travels through the

upper airways – bronchial tree and branches.

4. Vesicular – these are com paratively the softest and lowest pitched

breath sounds. They are best heard in the periphery and are inaudible

over scapulae. These sounds occur as air travels through alveolar

ducts and alveoli. Heard m a inly on inspiration and little on exhalation.

Extra or abnorma l breath sounds are referred to as adventitious and include

crackles, wheezes, stridor and pleural friction rubs. Past identification of sounds

also included rales and rhonchi. Currently these are described as coarse sounds.

If adventitious sounds are heard on initial auscultation, have the patient cough and

re-listen. Adventitious sounds are classified by location, timing (inspiratory or

expiratory) and pitch.

Refer to any one of the following websites for a review of various lung sounds.

http://www.rale.ca/

http://www.m e d.ucla.edu/wilkes/intro.htm l

http://www.vh.org/adult/provider/internalmedicine/LungSounds/LungSounds.htm l

37

Respiratory System Assessment

» Nose

Ì Nasal size, patency, sym me try, flaring, m ucosal color, edema, bleeding,

furuncles, deformities, alignm ent, exudates, bleeding

Ì Pain, tenderness, sinus pain

Ì Discrimi nation of odours, sneezing

» Trachea

Ì Deviation, scars, stridor

» Chest

Ì Size, shape (oval, pigeon, funnel, barrel, kyphosis), symme try, deform ities,

pain, tenderness, expansion, crepitation, tactile frem itus

» Lungs

Ì Breathing patterns: rate, regularity, depth, effort, retractions, use of accessory

muscles, abdominal, diaphragm a tic, preferred position

Ì Auscultation - bilateral air entry; s ounds: norma l (bronchial, bronchovesicular,

vesicular), adventitious (crackles, wheezes, rub), intensity, pitch, quality,

duration, equality, stridor; vocal resonance

Ì Oxygenation of tissues: cyanosis, clubbing, me ntal alertness, activity

tolerance, use of aids (oxygen, tracheostom y, ventilator, suction requireme nts)

» Cough

Ì Productive (color, am ount, consistency), nonproductive, weak, harsh, dry,

moist, history of sm oking, exposure to second hand smoke

36Kontraksi dan relaksasi dari uscles m pernapasan m oves udara masuk dan keluar dariparu-paru. Sekutu norma, inhalasi merupakan proses aktif sedangkan pernafasan adalahpasif. Auskultasi digunakan untuk menentukan suara napas dan masuk udara. Sebuah sistem ATICpendekatan dan visualisasi dari setiap lobus meningkatkan efektivitas auskultasi;lobus atas kanan atas dan mil ddle dan kiri terbaik mendengar anterior, sedangkanf auskultasi lateral dan posterior acilitates ndings fi di lobus bawah. Normalbunyi napas diklasifikasikan menurut suara (pitch dan kenyaringan) berdasarkanaliran udara (ini, Dimi nished, tidak ada) melalui berukuran diameter berbagaibronkial pohon. Norm al bunyi nafas adalah:  1. Trakea - ini keras, tubular, bernada tinggi suara didengar sebagai udaramelewati trakea. 2. Bronkial - ini memiliki kualitas tabung yang kurang jelas daritrakea suara. 3. Bronkovesikular - ini saya DIUM bernada dan com parativelylebih lembut dari suara bronkial. Mereka mendengar dekat m instem sebuahbronkus di ruang interkostal pertama dan kedua anterior dan antaradi posterior skapula. Suara ini terjadi sebagai perjalanan melalui udaraatas saluran udara - pohon bronkus dan cabang. 4. Vesikular - ini adalah com paratively yang bernada lembut dan terendahnapas suara. Mereka terbaik terdengar di pinggiran dan tak terdengaratas skapula. Suara ini terjadi sebagai perjalanan melalui udara alveolarsaluran-saluran dan alveoli. Mendengar ma di dlm hati pada inspirasi dan sedikit pada pernafasan. Tambahan atau l abnorma suara napas yang disebut sebagai adventif dan termasuk

crackles, mengi, stridor dan menggosok gesekan pleura. Lalu identifikasi suarajuga termasuk rales dan ronki. Saat ini digambarkan sebagai suara kasar.Jika suara adventif didengar pada auskultasi awal, memiliki batuk pasien dankembali mendengarkan. Suara adventif diklasifikasikan berdasarkan lokasi, waktu (inspirasi atauekspirasi) dan pitch.Mengacu pada salah satu situs berikut untuk review suara paru berbagai. http://www.rale.ca/http://www.m e d.ucla.edu / Wilkes l / intro.htmhttp://www.vh.org/adult/provider/internalmedicine/LungSounds/LungSounds.htm l 37   Pernapasan Sistem Penilaian »HidungÌ hidung ukuran, patensi, sym saya mencoba, pembakaran, m warna ucosal, edema, perdarahan,furunkel, cacat, ent alignm, eksudat, perdarahanÌ Sakit, nyeri, nyeri sinusÌ diskriminasi bangsa bau, bersin»TrakeaÌ Deviasi, bekas luka, stridor»DadaÌ Ukuran, bentuk (oval, merpati, corong, barel, kyphosis), symme mencoba, ities merusak,nyeri, nyeri tekan, ekspansi, krepitasi, taktil frem itus»ParuÌ Pernapasan pola: tingkat, keteraturan, kedalaman, usaha, retraksi, penggunaan aksesoriotot, perut, diafragma tic, posisi yang dipilihÌ Auskultasi - masuk udara bilateral; s ounds: norma l (bronkial, bronkovesikular,vesikular), adventif (crackles, mengi, gosok), intensitas, pitch, kualitas,durasi, kesetaraan, stridor; resonansi vokalÌ Oksigenasi jaringan: sianosis, clubbing, saya kewaspadaan aktivitas, ntaltoleransi, penggunaan alat bantu (oksigen, tracheostom y, ventilator, suction requireme NTS)»BatukÌ Produktif (warna, am ount, konsistensi), tidak produktif, lemah, keras, kering,lembab, sejarah sm oking, paparan asap tangan kedua

THE CARDIOVASCULAR S YSTEM

Cardiovascular System Overview

The cardiovascular system delivers oxygen, nutrient, horm one, and me tabolite

rich blood to the body’s cells. In turn the blood collects waste products from the

cells and delivers them to target organs for detoxification and elim ination. The

cardiovascular system starts its activity when the fetus is four weeks old and is

the last system to cease activity at the end of life. It is the cardiovascular system

that defines the presence of life. The cardiovascular system includes the heart,

blood vessels and lym phatic vessels and serves as the body’s transport system.

The heart is a strong four-chambered pum p that lies in a pericardial sac and is

situated in the left me diastinum above the diaphragm .

38

The cardiovascular system , frequently referred to as the circulatory system, is

divided into pulmonary and systematic (including coronary) circulations. The

right side of the heart receives systemic deoxygenated blood and delivers it to the

pulmonary circulation via the pulmonary artery for oxygenation. The left atrium

receives oxygenated blood from the four pulm onary veins for systemic

distribution. The blood exits the left vent ricle via the aorta and is distributed by

aortic branches. The valves control the direction of blood flow. The network of

blood vessels transporting the blood includes arteries, arterioles, capillaries,

venules, and veins. The veins return the deoxygenated blood to the right side of

the heart.

Review the blood flow through the right and left sides of the heart with the

assistance of the diagram that follows.

Blood leaving the heart

for s ystem circulation

Venous (deoxygenated)

blood enters the lungs for

oxygenation

Oxygenated blood from the

lungs enters left side of the

heart for systemic

circulation

System ic venous blood

(deoxygenated) returning to

the heart for oxygenation

39

Effective circulation relies on electri cal conduction yielding strong rhythmic

contractions of the cardiac m uscle. The specialized cells of the heart’s conduction

system control the rhythm ic contraction and relaxation of the heart. The heart’s

pacem aker, the sinoatrial (SA) node generates impulses that travel through the

atria to the atrioventricular node (AV) and then to the Bundle of His and the

ventricular Purkinje fibers.

Each cardiac cycle consists of electrical (depolarization and repolarization) and

mechanical processes (contraction and relaxation). Depolarization leads to

contraction, also known as systole , ejecting the blood from the heart, which is

followed by repolarization; relaxation or diastole that permits f illing of the heart.

Neural control of circulation occurs with the ANS (PNS and SNS). Sympathetic

stim ulation increases the heart rate, cardiac contractility and vessel tone, whereas

parasympathetic stim ulation has the opposite effect.

The work and efficiency of the heart is determined by the volume of blood the

heart receives (preload), the pressure that it must generate to pump the blood out

of the heart (afterload), and the rate at which it performs (heart rate). It is also

important to note that the health of the heart is a product of the oxygen delivered

to the myocardium (via the coronary arteries).

Normal heart sounds occur with the closure of cardiac valves. Normally, two

heart sounds occur during each cardiac cycle. S1

(sounds like “lub”) is the closure

of the tricuspid and m itral valves that occurs at the beginning of systole

(contraction). S

2 (sounds like “dub”) occurs when the pulmonic and aortic valves

close ma rking the end of systole.

Follow the electrical and m echanical processes using the diagram that follows.

Normal Cardiac Conduction

Left Bundle branch

Right Bundle branch

Bundle of His

Purkinje f i bers

ATAS KARDIOVASKULAR S ystemGambaran Umum Sistem Kardiovaskular  Sistem kardiovaskular memberikan oksigen, nutrisi, horm satu, dan saya tabolitekaya darah ke sel-sel tubuh. Pada gilirannya darah mengumpulkan produk-produk limbah darisel dan memberikan mereka untuk menargetkan organ untuk detoksifikasi dan ination Elim. Itusistem kardiovaskular dimulai aktivitasnya ketika janin berusia empat minggu dansistem lalu untuk menghentikan aktivitas pada akhir kehidupan. Ini adalah sistem kardiovaskularyang mendefinisikan kehadiran kehidupan. Sistem kardiovaskular meliputi jantung,pembuluh darah dan pembuluh Lym phatic dan berfungsi sebagai sistem transportasi tubuh.Jantung adalah empat bilik yang kuat PUM p yang terletak di dalam kantung perikardial danterletak di diastinum kiri saya di atas diafragma.   38 Sistem kardiovaskular, sering disebut sebagai sistem sirkulasi, adalahdibagi menjadi paru dan sistematis (termasuk koroner) sirkulasi. Itu

sisi kanan jantung menerima darah terdeoksigenasi sistemik dan memberikan kepadasirkulasi paru melalui arteri paru untuk oksigenasi. Atrium kirimenerima darah teroksigenasi dari empat vena pulm onary untuk sistemikdistribusi. Keluar darah yang ricle ventilasi kiri melalui aorta dan didistribusikan olehaorta cabang. Katup mengontrol arah aliran darah. Jaringanpembuluh darah yang mengangkut darah termasuk arteri, arteriola, kapiler,venula, dan vena. Vena mengembalikan darah terdeoksigenasi ke sisi kananhati. Tinjau aliran darah melalui sisi kanan dan kiri jantung denganbantuan dari diagram yang berikut. Darah meninggalkan jantunguntuk sirkulasi ystem s   Vena (terdeoksigenasi)darah memasuki paru-paru untukoksigenasiDarah dariparu-paru memasuki sisi kirijantung untuk sistemiksirkulasiSistem ic darah vena(Terdeoksigenasi) kembali kejantung untuk oksigenasi   39Sirkulasi yang efektif bergantung pada konduksi kal listrik yang menghasilkan kuat beriramakontraksi dari uscle m jantung. Yang khusus sel konduksi jantungsistem mengontrol kontraksi irama ic dan relaksasi jantung. JantungPacem Aker, node (SA) sinoatrial menghasilkan impuls yang berjalan melaluiatrium ke simpul atrioventrikular (AV) dan kemudian ke Buntalan-Nya danPurkinje ventrikular serat. Setiap siklus jantung terdiri dari listrik (depolarisasi dan repolarisasi) danmekanik proses (kontraksi dan relaksasi). Depolarisasi mengarah kekontraksi, juga dikenal sebagai sistol, mendepak darah dari jantung, yang merupakan

diikuti oleh repolarisasi; relaksasi atau diastole yang memungkinkan illing f jantung. Kontrol saraf sirkulasi terjadi dengan ANS (PNS dan SNS). SimpatikSTIM modulasi meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas jantung dan nada kapal, sedangkanmodulasi STIM parasimpatis memiliki efek sebaliknya. Pekerjaan dan efisiensi jantung ditentukan oleh volume darahhati menerima (preload), tekanan yang harus menghasilkan untuk memompa darah keluardari jantung (afterload), dan tingkat di mana ia melakukan (denyut jantung). Hal ini jugaPenting untuk dicatat bahwa kesehatan jantung adalah produk dari oksigen yang disampaikanke miokardium (melalui arteri koroner). Suara jantung normal terjadi dengan penutupan katup jantung. Biasanya, duabunyi jantung terjadi selama setiap siklus jantung. S1 (Terdengar seperti "lub") adalah penutupandari trikuspid dan katup itral m yang terjadi pada awal sistol(Kontraksi). S2 (terdengar seperti "menjuluki") terjadi ketika pulmonal dan aorta katupdekat ma rking akhir sistol. Ikuti proses echanical listrik dan m menggunakan diagram yang berikut. Jantung normal Konduksi  Kiri Bundle cabangHak Bundle cabangBundle-NyaPurkinje fi gota

40

Listen to a variety of heart sounds available at the following websites sponsored

by 3M Littman Stethoscope.

http://cm s .3m .com /cm s /GB/en/2-157/ccReeFU/view.jhtm l ? _DARGS=%2F%2FWCMS_cache%2F%2F43%2F1%

2FWCMS21990-1.jhtml .1_A&_DAV=10

http://www.3m.com /us/healthcare/professionals/littm ann/jhtm l/littm ann_heart_so

unds.jhtm l

Blood Vessels

An artery carries oxygen rich blood away from the heart with the exception of the

pulmonary artery. Arteries are strong vessels designed to withstand high

pressure. Arterioles are sm all arteries im portant in regulating blood pressure and

in determ ining the amount of blood distributed to any tissue. Sym pathetic nerves

innervate the sm ooth m uscle of the arterioles. Im pulses from these nerves

stim ulate the sm ooth m uscle to contract, reducing the diam eter of the blood

vessel. Changes in blood vessel diameter depend on the me tabolic needs of the

tissue served, as well as the dem a nds of the body as a whole. For example,

arterioles m a y dilate in response to increased CO2 or decreased O

2

in the tissues.

During exercise, when skeletal muscle tissue is rapidly me tabolizing, the blood

supply to the muscles increases. It is im portant to note that if all of the blood

vessels in the body were dilated at the same tim e, there would not be enough

blood to fill them com pletely. Blood is directed to various tissues according to

need. Norm ally the liver, kidneys and brain receive the greatest percentage of the

blood from the heart. In cases of sudden stress, the blood is rerouted in favor of

the heart and skeletal m uscles.

Capillary walls are so thin that oxygen and nutrients easily diffuse through them.

Further capillaries are som e what porous allowing plasma to leak into the

interstitial spaces that bathes all cells of the body. Most of the plasm a returns to

the circulation at the venous end or through the lym phatic system.

Venules accept blood from the capillaries and then becom e veins. Veins are

thinner walled than arteries and have valves to facilitate the return flow of blood

to the heart.

Each time the left ventricle pumps blood into the aorta, the elastic wall of the

aorta stretches resulting in an alternate expansion and recoil of an artery yielding

an arterial pulse. Blood pressure is the force exerted by the blood against the inner

walls of the blood vessels. Blood pressure is determined by the cardiac output

and the resistance of the flow:

Blood pressure = cardiac output X resistance

41

Additional factors that impact blood pressure include blood volume, peripheral

resistance and blood viscosity. Multiple factors influence the preceding factors

like vasoconstritcion/vasodilation of blood vessels, fluid volum e regulators

(electrolytes, kidney function, etc), and com position of blood constituents.

Skin assessment findings such as tem perature, color, m ottling, evidence of

traum a , and bruising, etc. correlate with cardiovascular function. Note nail beds

for cyanosis, clubbing and capillary refill. Norm al refill of 3 seconds or less fits

with good arterial perfusion. Presence/absence of edema should be determ ined.

Assess the depth (mm) of depression for pitting edem a and the rapidity of skin

recoil (seconds).

Com mon sites for peripheral pulse palpation are identified in the diagram below.

Peripheral pulses are assessed for rate, rhythm, equality of corresponding pulses

and am plitude. Palpate a regular pulse for at least 30 seconds and an irregular

pulse for 60 seconds. Equality of pulses is determined by com paring counterpart

sites i.e. right and left radial pulses. Amplitude is determ ined as: nonpalpable,

faintly palpable, norm a l and not readily obliterated, and bounding (cannot be

obliterated).

Peripheral Pulses

Tem poral

Carotid

Brachial

Ulna r

Radial

Fem oral

Popliteal

Posterior Tibial

Dorsalis Pedis

Diagrams adapted f r om Anatom y of Health Heart – Texas Heart Institute Heart

Inform ation Center

42

Cardiovascular System Assessment

» Cardiac patterns

Ì Heart sounds – apical and radial rate (pulse deficit), rhythm , intensity,

regularity (regularly irregular, irregularly irregular), skipped or extra beats,

point of ma xim a l im pulse, pacemaker, bruits, thrills, m urmurs, rubs

Ì Blood pressure (sitting, supine, standing, right and left)

Ì Precordial moveme nts, neck veins, right and left cardiac borders

Ì Peripheral pulses (absent, weak, m oderate, strong, bounding), capillary refill,

color of nail beds and lips, finger clubbing, appearance and tem perature of

extrem ities, lower limb hair distribution, ulcers

Ì Edema, location, severity, dependency

40Dengarkan berbagai jantung terdengar tersedia di situs web berikut ini disponsoriStetoskop Littman oleh 3M. http://cm s .3 m. com / cm s / GB/en/2-157/ccReeFU/view.jhtm l? _DARGS% =%% 2FWCMS_cache 2F% 2F% 2F43% 2F12FWCMS21990-1.jhtml .1 _A & _DAV = 10 http://www.3m.com / kami / kesehatan / profesional / littm ann / jhtm l / littm ann_heart_sounds.jhtm l Pembuluh Darah Arteri membawa darah yang kaya oksigen dari jantung dengan pengecualian dariparu arteri. Arteri adalah pembuluh yang kuat dirancang untuk menahan tinggitekanan. Arteriol adalah sm semua arteri im portant dalam mengatur tekanan darah dandi determ erjasama P e k jumlah darah yang didistribusikan ke jaringan apapun. Sym menyedihkan sarafinnervate sm ooth m uscle dari arteriol. Im pulsa dari saraf iniSTIM ulate itu sm ooth m uscle berkontraksi, mengurangi diameter eter darahkapal. Perubahan diameter pembuluh darah tergantung pada kebutuhan saya tabolic darijaringan yang dilayani, serta dem sebuah nds tubuh secara keseluruhan. Sebagai contoh,arteriol dapat membesar sebagai respons terhadap CO2 meningkat atau menurun O2 dalam jaringan.Selama latihan, ketika jaringan otot rangka adalah cepat saya tabolizing, darahmenyediakan untuk peningkatan otot. Hal ini im portant untuk dicatat bahwa jika semua darahpembuluh dalam tubuh yang melebar di e tim yang sama, ada tidak akan cukupdarah untuk mengisinya com pletely. Darah diarahkan ke berbagai jaringan menurutbutuhkan. Norm sekutu hati, ginjal dan otak menerima persentase terbesar daridarah dari jantung. Dalam kasus stres tiba-tiba, darah dialihkan mendukungjantung dan uscles m rangka. Dinding kapiler yang sangat tipis oksigen dan nutrisi yang mudah menyebar melalui mereka.Kapiler lainnya adalah e som apa plasma memungkinkan berpori untuk bocor keinterstisial ruang yang menggenangi semua sel tubuh. Sebagian besar plasma a kembali kesirkulasi pada ujung vena atau melalui sistem phatic Lym. Venula menerima darah dari kapiler vena dan kemudian e becom. Vena adalahberdinding tipis dari arteri dan memiliki katup untuk memfasilitasi arus balik darahke jantung.

 Setiap kali ventrikel kiri memompa darah ke aorta, dinding elastis dariaorta membentang mengakibatkan ekspansi alternatif dan mundur dari arteri menghasilkanpulsa arteri. Tekanan darah adalah gaya yang diberikan oleh darah terhadap batindinding pembuluh darah. Tekanan darah ditentukan oleh cardiac outputdan hambatan dari aliran: Tekanan darah = curah jantung X resistensi   41Faktor tambahan yang mempengaruhi tekanan darah meliputi volume darah, periferperlawanan dan viskositas darah. Beberapa faktor mempengaruhi faktor sebelumnyaseperti vasoconstritcion / vasodilatasi pembuluh darah, regulator volum cairan e(Elektrolit, fungsi ginjal, dll), dan com posisi konstituen darah. Kulit penilaian temuan seperti tem temperature, warna, m ottling, buktiTraum, dan memar, dll berkorelasi dengan fungsi kardiovaskuler. Perhatikan tempat tidur kukuuntuk sianosis, isi ulang clubbing dan kapiler. Norm al isi ulang dari 3 detik atau kurang cocokdengan perfusi arteri yang baik. Ada / tidaknya edema harus ined determ.Menilai kedalaman (mm) untuk depresi pitting Edem dan kecepatan dari kulitmundur (detik).  Com mon situs untuk palpasi nadi perifer diidentifikasi dalam diagram di bawah ini.Denyut nadi perifer dinilai untuk tingkat, kesetaraan irama, pulsa sesuaidan saya plitude. Palpasi pulsa reguler selama minimal 30 detik dan tidak teratur suatupulsa selama 60 detik. Kesetaraan pulsa ditentukan oleh mitra com pengupassitus yakni pulsa radial kiri dan kanan. Amplitudo adalah determ ined sebagai: nonpalpable,samar-samar teraba, norma al dan tidak mudah dilenyapkan, dan melompat-lompat (tidak dapatdilenyapkan).    Peripheral Pulsa   Tem poralKarotis    BrakialisUlna rRadial

Meh lisanPopliteaPosterior tibialisDorsalis Pedis Diagram diadaptasi fr om Anatom y Jantung Kesehatan - Texas Heart Institute JantungMenginformasikan Pusat asi 42  Kardiovaskular Sistem Penilaian »Jantung polaÌ Jantung suara - tingkat apikal dan radial (defisit pulsa), irama, intensitas,keteraturan (secara teratur tidak teratur, tidak teratur tidak teratur), denyut dilewati atau tambahan,titik ma Xim al im pulsa, alat pacu jantung, bruit, sensasi, m urmurs, menggosokÌ Tekanan darah (duduk, telentang, berdiri, kanan dan kiri)Ì NTS moveme prekordial, urat leher, kanan dan batas kiri jantungÌ Peripheral pulsa (absen, lemah, m oderate, kuat, melompat-lompat), pengisian kapiler,warna dasar kuku dan bibir, jari tabuh, penampilan dan temperature dari temekstrim ities, lebih rendah ekstremitas distribusi rambut, borokÌ Edema, lokasi, keparahan, ketergantungan

THE GASTROINTESTINAL S YSTEM

Gastrointestinal System Overview

The gastrointestinal system (GI) has the vital task of providing essential nutrients

to fuel the body’s physiologic activities. The function of the GI system

profoundly im pacts quality of life. The body’s nutritional status – balance

between nutrient intake and energy expenditure or need – reflects the degree to

which the physiologic need for nutrients is being me t. Proper nutrition prom otes

growth, ma intains health, and helps the body resist infection and recover from

health challenges.

The ma jor organs of the GI system are contained in the abdominal cavity that is

protected by a serous m e mbrane called the peritoneum . The peritoneum is

divided into two layers: the parietal that lines the abdom inal wall; and the visceral

that covers the organs in the abdomen.

The GI system has two m a jor components, the:

‚ alim entary canal (or gastrointestinal tract - GIT) and

‚ accessory organs

43

O RGANS OF G ASTROINTESTINAL SYSTEM

The alimentary

canal is a hollow

muscular tube

beginning at the

mouth and extends

to the anus. It

includes the oral

cavity, pharynx,

esophagus,

stom ach, small

intestine, and large

intestine. Peristalsis

propels the

ingested m a terial

along the tract;

sphincters prevent

its reflux.

Accessory organs that assist GIT function include the salivary glands, liver,

biliary duct system (gallbladder and bile ducts), and the pancreas.

The GI system serves two m a jor functions:

1. digestion, the break down of food and fluid into simple chemicals for

absorption into the blood stream that is disturbed to a variety of

destinations; and

2. elimination of waste products from the body through excretion of

feces

The accessory organs contribute to digestion and perform other functions to enhance

nutritional status as evident by the activities of the pancreas. The pancreas, for exam ple,

is both an exocrine and endocrine gland. Exoc rine functions contribute to digestion with

the secretion of digestive enzym e s aiding absorption of proteins, fats and carbohydrates.

Insulin and glucagon are two horm ones secreted as an endocrine function of the pancreas

and contribute to the regulation of blood glucose.

44

The liver, another accessory organ, is the largest solid organ and one of the most com plex

organs in the body. The m ultiple functions of the liver include

- me tabolism of carbohydrates, proteins, and fats

- production of bile

- conversion of am monia (protein breakdown by-product) to urea

- transform a tion and detoxification of chemicals (horm ones, drugs, alcohol)

- synthesis of serum proteins, and m ultiple coagulation f actors

- storage of vitam i ns and m i nerals

The gallbladder resting beneath the liver is a saclike reservoir for bile. Bile enters the

duodenum within 30 mi nutes of eating and acts to em ulsify fats aiding in their digestion.

Bile undergoes further conversion to an excretable form and is elim inated in the urine and

feces.

Gastrointestinal System Assessment

The usual sequence of IPPA assessm ent differs for the gastrointestinal system.

For an abdom inal assessm ent the order is as follows (IAPP):

- inspection

- auscultation

- percussion

- palpation

The GI system requires auscultation before percussion and palpation, because

these two techniques can alter intestinal activity and bowel sounds. The abdom en

is visualized as four quadrants or nine regions.

In the patient with pain , always inspect first, auscultate second, then percuss and

palpate the painful region last. Auscultation of the abdomen provides inform ation

about bowel m otility and vascular integrity. If nasogastric suction is in operation,

turn it off during the auscultation.

Normally, air and fluid m oving through the bowel by peristalsis yield soft,

bubbling sounds without a regular pattern, often heard as soft clicks and gurgles

interspersed every 5 to 15 seconds. Sounds occurring one every m i nute or longer

are considered hypoactive and are consistent with postoperative ileus, a colon

filled with feces, peritonitis, paralytic ileus and narcotics. Absent bowel sounds

are rare. Ensure the patient has an empty bladder since sounds m a y be obscured

with a full bladder. Gentle pressure on the abdomen m a y initiate peristalsis and

audible bowel sounds, as will having the patient eat or drink fluids. Note:

Further auscultate the major abdominal arteries. Normally no sounds are

detected. Should sounds be present they are suggestive of diseased or narrowed

arteries.

cont ’d

ATAS S ystem gastrointestinalGastrointestinal Sistem Ikhtisar 

Sistem gastrointestinal (GI) memiliki tugas penting untuk memberikan nutrisi pentinguntuk bahan bakar kegiatan fisiologis tubuh. Fungsi dari sistem GIpakta sangat im kualitas hidup. Tubuh status gizi - saldoantara asupan zat gizi dan pengeluaran energi atau kebutuhan - mencerminkan derajatyang kebutuhan fisiologis untuk nutrisi sedang saya t. Tepat nutrisi prom otespertumbuhan, ma intains kesehatan, dan membantu tubuh melawan infeksi dan pulih darikesehatan tantangan. Organ ma jor dari sistem GI yang terkandung dalam rongga perut yangdilindungi oleh mbrane saya serosa yang disebut peritoneum. Peritoneum adalahdibagi menjadi dua lapisan: parietal yang melapisi abdom inal dinding; dan visceralyang menutupi organ di perut.  Sistem GI memiliki dua komponen jor m, maka:, Alim entary kanal (atau saluran pencernaan - GIT) dan, Aksesori organ 43             O RGANS SISTEM ASTROINTESTINAL G  Pencernaan yangkanal adalah beronggaotot tabungdimulai darimulut dan meluaske anus. Itutermasuk lisanrongga, faring,kerongkongan,ach stom, kecilusus, dan besarusus. Gerak peristaltikyang mendorongtertelan m sebuah terialdi sepanjang saluran tersebut;sfingter mencegahnya refluks. Aksesori organ yang membantu fungsi GIT meliputi kelenjar ludah, hati,

empedu saluran sistem (kandung empedu dan saluran empedu), dan pankreas.  Sistem GI melayani dua fungsi m jor:1. pencernaan, memecah makanan dan cairan ke dalam bahan kimia sederhana untuk       penyerapan ke dalam aliran darah yang terganggu ke berbagai                               tujuan, dan2. penghapusan limbah produk dari tubuh melalui ekskresi       kotoran Organ aksesori berkontribusi untuk pencernaan dan melakukan fungsi lain untuk meningkatkanstatus gizi terbukti dari kegiatan pankreas. Pankreas, untuk ple ujian,adalah baik suatu eksokrin dan kelenjar endokrin. Exoc Kelautan fungsi pencernaan berkontribusi dengansekresi enzim pencernaan es membantu penyerapan protein, lemak dan karbohidrat.Insulin dan glukagon adalah orang horm dua disekresi sebagai fungsi endokrin pankreasdan memberikan kontribusi pada pengaturan glukosa darah. 44 Hati, organ aksesori lain, adalah organ padat terbesar dan salah satu yang paling kompleks comorgan dalam tubuh. Fungsi ultiple m dari hati termasuk- Saya tabolism karbohidrat, protein, dan lemak- Produksi empedu- Konversi am monia (protein kerusakan-produk) untuk urea- Mengubah sebuah tion dan detoksifikasi bahan kimia (yang horm, narkoba, alkohol)- Sintesis protein serum, dan koagulasi m ultiple f aktor- Penyimpanan Vitam i ns i dan m nerals Kantong empedu beristirahat di bawah hati adalah reservoir saclike untuk empedu. Empedu memasukiduodenum dalam waktu 30 nutes mil dari makan dan bertindak untuk em ulsify lemak membantu dalam pencernaan mereka.Empedu mengalami konversi lebih lanjut menjadi bentuk excretable dan Elim inated dalam urin danfeses.   Gastrointestinal Sistem Penilaian 

Urutan biasa ent assessm PKBI berbeda untuk sistem pencernaan.Untuk ent assessm abdom inal urutannya adalah sebagai berikut (IAPP):- Inspeksi- Auskultasi- Perkusi- PalpasiSistem GI membutuhkan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi, karenakedua teknik dapat mengubah aktivitas usus dan bising usus. Para abdom endivisualisasikan sebagai empat kuadran atau sembilan daerah. Pada pasien dengan nyeri, selalu memeriksa pertama, Auskultasi kedua, kemudian mengetuk danmeraba daerah menyakitkan terakhir. Auskultasi abdomen menyediakan inform asitentang otility m usus dan integritas pembuluh darah. Jika suction nasogastrik sedang digunakan,mematikannya selama auskultasi tersebut. Biasanya, udara dan cairan m oving melalui usus dengan hasil peristaltik lembut,menggelegak suara tanpa pola yang teratur, sering terdengar sebagai klik lembut dan gelegakdiselingi setiap 5 sampai 15 detik. Kedengarannya terjadi setiap m i nute atau lebihdianggap hypoactive dan konsisten dengan ileus pasca operasi, titik duapenuh dengan kotoran, peritonitis, ileus paralitik dan narkotika. Absen usus suarajarang terjadi. Pastikan pasien memiliki kandung kemih yang kosong karena suara dapat dikaburkandengan kandung kemih penuh. Tekanan lembut pada perut dapat memulai gerak peristaltik danbising usus terdengar, seperti yang akan memiliki pasien makan atau minum cairan. Catatan:Selanjutnya Auskultasi arteri perut besar. Biasanya tidak ada suara yangterdeteksi. Harus suara hadir mereka sugestif sakit atau menyempitarteri.cont d '

45

Gastrointestinal System Assessment cont ’d

» Mouth and throat

Ì Gums : color, edema, bleeding, hypertr ophy, retraction, pain; lips, tongue: size,

shape, protrusion, symme try, color, hydration, m a rkings, ulcers, burning,

swelling, coating

Ì Teeth: number, caries, caps, appliances, dentures (fit and condition), bite,

chew, swallow

Ì Sensitivity to heat or cold, taste; gag reflex, throat soreness, odour, cough,

sputum , hemoptysis

Ì Ability to speak, pain

» Abdom en

Ì Inspection – size, color, contour, symme try, fat, m uscle, tone, turgor, hair

distribution, scars, um bilicus, striae, rashes, distention, abnorma l pulsations

Ì Auscultation – sounds absent, present: hypoactive, hyperactive

Ì Palpation – tenderness, rigidity, liver border, m a sses, bulges, protrusions

Ì Percussion – tym pany: air bubble; dullness: solid organ/free fluid

Ì Muscle spasm, guarding, pain

» Anus

Ì Pigmentation, hemorrhoids, excoriation, rashes, abscess, pilonidal cyst,

ma sses, lesions, tenderness, pain, itching, burning

Ì Elim ination patterns: Route: rectal, ileostom y, colostom y; control: usual time,

frequency; character: color, consistency, constipation, diarrhea

Ì Elim ination aids: laxatives, suppositories, enemas

» Nutrition

Ì Height, weight, ideal body weight, recent weight change; usual daily food and

fluid intake, appetite, food restrictions or preferences, food supplements, food

preferences and intolerances, food allergies; swallowing, chewing, feeding

problems; nausea and vomiting; alcohol use

Ì Method of intake: oral, tube feeds, TPN, intravenous

Ì Condition of skin, hair, nails, eyes

46

THE ENDOCRINE S YSTEM

Endocrine System Overview

O RGANS OF THE ENDOCRINE SYSTEM

The endocrine system along

with the nervous system,

regulate and integrate the

body’s m e tabolic activities and

ma intain hom eostasis. The

endocrine system consists of:

‚ Glands, specialized cell

clusters;

‚ Hormones, chemical

substances secreted

directly into the blood

stream by glands; and

‚ Receptors, protein

macrom oleclules to

which horomes bind,

effecting target cell

response.

Processes m e diated by the endocrine system include:

‚ Growth and developm ent of body tissue

‚ Reproduction and sexual differentiation

‚ Energy production

‚ Regulation of me tabolism and nutrient supply and

‚ Stress response.

A single hormone ma y affect more than one of these processes and each process m a y be

controlled by several horm ones. For example, thyroid horm one is essential in

developm ent as well as ma ny aspects of homeostasis and m e tabolism , while

glucocorticoids, such as cortisol, are im portant both in growth and nutrient supply and are

also m odulators of immune function. The roles several horm ones play in one function is

evident by the regulation of blood glucose, which involves insulin (lowers blood glucose)

and its counter regulatory horm one, glucagon (raises blood glucose), as well as cortisol

(raises blood glucose), growth horm one (variable effect on blood glucose), and

epinephrine (raises blood glucose).

Much hormonal regulation depends on feedback loops. The hypothalamus, the ma in

integrative center for the endocrine system, and the autonomic nervous system, help

control som e endocrine glands by neural and hormonal pathways. The hypothalamus

also exerts horm onal control on the anterior pituitary gland by releasing stimulatory and

inhibitory horm ones into the portal system .

45Gastrointestinal Sistem Penilaian cont d '»Mulut dan tenggorokanÌ Gusi: warna, edema, perdarahan, hypertr ophy, retraksi, sakit, bibir, lidah: ukuran,bentuk, tonjolan, mencoba symme, warna, hidrasi, rkings ma, borok, pembakaran,pembengkakan, lapisanÌ Gigi: jumlah, karies, topi, peralatan, gigi palsu (fit dan kondisi), gigitan,mengunyah, menelanÌ Sensitivitas terhadap panas atau dingin, rasa, refleks muntah, nyeri tenggorokan, bau, batuk,sputum, hemoptysisÌ Kemampuan untuk berbicara, nyeri »Abdom enÌ Inspeksi - ukuran, warna, kontur, symme mencoba, lemak, m uscle, nada, turgor, rambutdistribusi, bekas luka, um bilicus, striae, ruam, distensi, abnorma l pulsationsÌ Auskultasi - suara tidak ada, hadir: hypoactive, hiperaktifÌ Palpasi - nyeri, kekakuan, perbatasan hati, ma sses, tonjolan, tonjolanÌ Perkusi - tym haan: gelembung udara; kusam: organ padat / cairan bebasÌ kejang otot, menjaga, nyeri »AnusÌ Pigmentasi, wasir, ekskoriasi, ruam, abses, kista pilonidal,sses ma, lesi, nyeri, nyeri, gatal, terbakarÌ pola ination Elim: Rute: dubur, ileostom y, colostom y; kontrol: waktu yang biasa,frekuensi; karakter: warna, konsistensi, sembelit, diareÌ Elim ination bantu: pencahar, supositoria, enema »NutrisiÌ Tinggi, berat, berat badan ideal, perubahan berat terakhir; makanan sehari-hari biasa danasupan cairan, nafsu makan, makanan pembatasan atau preferensi, suplemen makanan, makananpreferensi dan intoleransi, alergi makanan; tertelan, mengunyah, makanmasalah, mual dan muntah, penggunaan alkoholÌ Metode pengambilan: oral, feed tabung, TPN, intravenaÌ Kondisi kulit, rambut, kuku, mata 46

 ATAS ENDOKRIN S ystem Gambaran Umum Sistem Endokrin   O RGANS SISTEM ENDOKRIN  Sistem endokrin bersamadengan sistem saraf,mengatur dan mengintegrasikantubuh m e tabolic kegiatan danma intain hom eostasis. Itusistem endokrin terdiri dari:, Kelenjar sel, khusus cluster;, Hormon, kimia zat disekresikan  langsung ke dalam darah  sungai oleh kelenjar, dan, Reseptor, protein macrom oleclules untuk  horomes yang mengikat,  mempengaruhi sel target respon.  Proses saya diated oleh sistem endokrin meliputi:, Pertumbuhan dan ent pengem jaringan tubuh, Reproduksi dan diferensiasi seksual, Energi produksi, Peraturan saya tabolism dan pasokan nutrisi dan, Stress respon.Sebuah hormon tunggal ma y mempengaruhi lebih dari satu dari proses-proses dan setiap proses mungkindikendalikan oleh yang horm beberapa. Sebagai contoh, tiroid horm satu sangat penting dalampengem ent serta ny ma aspek homeostasis dan saya tabolism, sementaraglukokortikoid, seperti kortisol, yang im portant baik dalam pertumbuhan dan pasokan nutrisi danjuga m odulators fungsi kekebalan tubuh. Peran beberapa horm yang bermain dalam satu fungsi adalah

terbukti dari pengaturan glukosa darah, yang melibatkan insulin (menurunkan glukosa darah)dan Kontra peraturan horm satu, glukagon (meningkatkan glukosa darah), serta kortisol(Meningkatkan glukosa darah), pertumbuhan horm satu (efek variabel pada glukosa darah), danepinefrin (meningkatkan glukosa darah). Regulasi hormon banyak tergantung pada loop umpan balik. Hipotalamus, ma dipusat integratif untuk sistem endokrin, dan sistem saraf otonom, membantukontrol som kelenjar endokrin e oleh jalur saraf dan hormon. Hipotalamusjuga diberikannya kontrol horm onal pada kelenjar hipofisis anterior dengan melepaskan stimulasi danhambat horm yang ke dalam sistem portal.47

Although eight ma jor endocrine glands are scattered throughout the body, they are still

considered to be one system, as they share sim ilar functions, similar m e chanisms of

influence, and are interrelated. Following is a list of the endocrine glands, horm ones

secreted, target organs and their prim ary functions.

G LAND H ORMONE TARGET O RGAN H ORMONE FUNCTION

Thyroid w Thy r oxine (T4)

w Triiodothyronin (T

3

)

w Calcitonin

w All tissues

w Bone, renal tubules

w Regulate metabolic processes

w Lower ionized calcium level

Parathyroid w Parathyroid horm one

(PTH)

w Gastrointestinal

tract, bone, renal

proxim al tubules

w Regulate calcium and

phosphorus levels

Adrenal

Medulla

w Epinephrine

w Norepinephrine

w Adrenergic

receptors in all

tissues

w Control vasoconstriction

Adrenal

Cortex

w Corticoids i.e.

- glucocorticoids

(cortisol)

- m i neralocorticoids

(aldosterone)

w Renal distal tubules w Metabolize carbohy drates, fats

and proteins; anti-inflam matory effect

w Sodium, potassium and water

balance

Pancreas w Glucagon

w Insulin

w Throughout the

body

w Liver, mu scle,

adipose tissue

w Raise blood glucose

w Lower blood glucose

Testes w Testosterone w Reproductive tract

and other organs

w Maintain growth and

developm ent of reproductive

organs; stim ulates sperm

production

Ovaries w Estrogens (estrone &

estradiol)

w Progesterone

w Reproductive tract

and other organs

w Maintain growth and

developm ent of reproductive

organs; produce eggs in ovaries

Thymus w Thy mosin w Lymphatic sy stem

and spleen

w Needed early in life to develop

the lymphoid system .

Pineal w Melatonin w Hypothalam u s w Regulate sleep-wake cycle

48

G LAND H ORMONE TARGET O RGAN H ORMONE FUNCTION

Anterior

pituitary

w Growth hormone

(GH)

w Bones, m u scles,

organs

w Stim ulate growth by

increasing protein sy nthesis

w Thy roid stimulating

horm one (TSH)

w Thy r oid w Sim u late thy r oid to produce

T 3 and T

4

w Corticotropin

(=ACTH)

w Adrenal cortex w Stim ulate secretion of all

adrenocorticoids

w Follicle-stimulating

horm one (FSH)

w Ovaries and

sem iniferous ducts

w Promote development of

ovaries, secretion of estrogen,

and sperm maturation

w Luteinizing horm one

(LH)

w Ovaries w Promote ovulation and

secretion of progesterone

w Prolactin w Breast, corpus

luteum

w Maintain corpus luteum &

progesterone secretion,

controls breast m ilk secretion

Posterior

pituitary

w Oxy t ocin w Uterus and breasts w Stim ulate uterine contractions

and lactation

w Antidiuretic hormone

(ADH)

w Kidney s (collecting

ducts & distal

tubules)

w Promote water reabsorption

G H TANAH ORMONE TARGET O RGAN H ORMONE FUNGSITiroid w Mu r oxine (T4)w Triiodothyronin (T3)w Calcitoninw Semua jaringan w Bone, ginjal tubulusw Mengatur proses metabolisme w rendah tingkat kalsium terionisasiParatiroid w paratiroid horm satu(PTH)w gastrointestinal   saluran, tulang, ginjal   Proxim al tubulusw Mengatur kalsium dan   fosfor tingkatAdrenalSumsum belakangw Epinefrinw Norepinefrinw adrenergik  reseptor di semua jaringanw Kontrol vasokonstriksi

AdrenalCortexw corticoids yakni- Glukokortikoid  (Kortisol)      - M i neralocorticoids        (Aldosteron)w ginjal distal tubulus w memetabolisme drates karbohidrat, lemakdan protein, anti-inflamasi efek matoryw Natrium, kalium dan air   menyeimbangkanPankreas w Glukagon w Insulinw Sepanjang tubuhw Hati, mu scle, jaringan adiposaw Naikkan glukosa darah w glukosa darah lebih rendahTestis Testosteron w w Reproduksi saluran dan organ lainnyaw Memelihara pertumbuhan dan pengem ent reproduksi organ; STIM ulates sperma produksiOvarium w Estrogen (estrone & estradiol)w Progesteronw Reproduksi saluran dan organ lainnyaw Memelihara pertumbuhan dan pengem ent reproduksi organ; menghasilkan telur dalam ovariumTimus w Mu Mosin w limfatik sy batang dan limpaw Dibutuhkan awal kehidupan untuk mengembangkan sistem limfoid.Melatonin pineal w w Hypothalam usw Mengatur siklus tidur-bangun 

48 G H TANAH ORMONE TARGET O RGAN H ORMONE FUNGSIDepankelenjar di bawah otakw Pertumbuhan hormon(GH)w Tulang, m u scles,organw Stim ulate pertumbuhan dengan meningkatkan protein sy nthesis w Mu Roid merangsang horm satu (TSH)w Mu r oid w Sim u an Mu r oid untuk menghasilkanT 3 dan T4  w kortikotropin(= ACTH)w adrenal korteks w Stim ulate sekresi dari semua adrenocorticoids w folikel-stimulating horm satu (FSH)w Ovarium dan sem iniferous saluranw Mempromosikan pengembangan ovarium, sekresi estrogen, dan pematangan sperma w Luteinizing horm satu (LH)w w Ovarium Promosikan ovulasi dan sekresi progesteron Prolaktin w w Payudara, corpus   luteumw Memelihara korpus luteum & progesteron sekresi,

 mengontrol sekresi payudara sejenisnya mBelakangkelenjar di bawah otakw Oxy t ocin Rahim w dan payudara w Stim ulate kontraksi rahim dan menyusui w hormon antidiuretik (ADH)w Ginjal s (mengumpulkan saluran & distal tubulus)w Promosikan air reabsorpsi

Endocrine System Assessment

Review of the aforem entioned target organs illustrates how the endocrine system is

integral to all m a jor body system s. As such, data relevant to the endocrine system is

gathered during assessm ent of the m a jor systems therefore a separate endocrine system

assessment is not included. A detailed endocrine assessm ent rests with the specialized

practitioner.

49

THE RENAL S YSTEM

Renal System Overview

RENAL SYSTEM

The renal system

contributes to

hom eostasis through

ma nagem e nt of blood

volum e and waste

excretion, balance of

body pH, regulation of

blood pressure and

erythropoiesis. The

renal system is m a de up

of a pair of kidneys and

ureters, the bladder and

the urethrea.

The kidneys are situated in the lumbar region of the abdomen outside the

peritoneal cavity and

w regulate urine production, electrolyte concentration, and acid-base

balance of body fluids

w detoxify the blood and eliminate wastes

w regulate blood pressure as part of the renin-angiotensin mechanism

w support red blood cell production by secreting erythropoietin; and

w facilitate absorption of calcium through the activation of Vitam i n D

The ureters are muscular tubes that propel urine to the bladder from the kidneys.

The bladder is a muscular organ that serves as a reservoir for urine prior to

excretion through the urethera. The bladder has a m a xim um capacity of 1 – 2

liters. Moderate distention is felt when the bladder contains about 250 m l s and

discom fort is experienced with 400 ml s. W hen distended, the bladder rises above

the pubic bone.

Daily urine production varies from 700 to 2400 ml s and is influenced by renal

function, vascular integrity, blood volum e, cardiac output, intake and temperature.

50

Renal System Assessment

» Urinary elimination patterns

Ì Route: urethera, assistive devices: catheter, ureterostomy; dialysis: peritoneal

catheter, hemodialysis: arteriovenous fistula

Ì Character - am ount, color, dilute, concentrated, tim ing, odour, pH, frothy,

sedime nt, hema turia, album inuria, ketonuria

Ì Voiding pattern: frequency, urgency, hesitancy, burning, pain, dribbling,

nocturia, oliguria, change in stream, enuresis, flank pain, polyuria

Ì Control – continence, retention, incontinence, stress incontinence, bladder

distention

Ì Fluid balance – positive/negative (intake/output) fl uid balance, weight gain,

edema

THE REPRODUCTIVE S YSTEM

Reproductive System Overview

The reproductive system is the key to survival of the species. The m a le

reproductive system produces and delivers sperm to the fem a le reproductive tract.

Ovum is produced by the fem a le reproductive system. If a sperm fertilizes an

ovum, the fem a le reproductive system also nurtures and protects the em bryo and

developing fetus until birth. A functional reproductive system is affected by

com plex horm onal, neurologic, vascular and psychogenic factors.

Reproductive System Assessment

» Hereditary and genetic factors

Ì Major/mi nor birth defects, growth/skeletal deformities/abnorma lities, sensory

problems, m e tabolic disorders, reproductive abnorm a lities, hypersensitivities

or immune deficiency, skin disorders, developmental/speech/cognitive delays,

behavioural disorders, m ultiple births, chrom osom a l abnorm a lities

Ì Breasts – contour, symme try, color, shape, size, inflam ma tion, dim pling,

swelling, scars; ma sses: location, size, shape, m obility, tenderness, pain;

nipples: color, discharge, ulceration, bleeding, inversion; axillae: nodes,

enlargem ent, tenderness, rash, inflamma tion, self-exami nation practices,

ma mmography, im plants

Ì Sexual activity patterns: sexually activity; recency, frequency, birth control

me thods, safe sex practice, sexually transmitted infections

Endokrin Sistem PenilaianReview dari organ target aforem dimaksud menggambarkan bagaimana sistem endokrin adalahintegral dari semua sistem tubuh jor m s. Dengan demikian, data yang relevan dengan sistem endokrin adalahdikumpulkan selama ent assessm sistem ma jor karena itu sistem endokrin terpisahpenilaian tidak termasuk. Sebuah ent endokrin rinci assessm terletak pada khususpraktisi. 49  ATAS GINJAL S ystem Ginjal Sistem Ikhtisar                            SISTEM GINJAL Sistem ginjalmemberikan kontribusi untukhom eostasis melaluima nagem e nt darahvolum e dan limbahekskresi, neracapH tubuh, pengaturantekanan darah daneritropoiesis. Itusistem ginjal m de up

dari sepasang ginjal danureter, kandung kemih danurethrea tersebut.  Ginjal terletak di daerah lumbal dari perut luarperitoneal rongga danw mengatur produksi urin, konsentrasi elektrolit, dan asam-basakeseimbangan cairan tubuhw detoksifikasi darah dan menghilangkan limbahw mengatur tekanan darah sebagai bagian dari mekanisme renin-angiotensinw dukungan sel darah merah produksi erythropoietin mensekresi, danw memfasilitasi penyerapan kalsium melalui aktivasi Vitam di D Ureter adalah tabung berotot yang mendorong urin ke kandung kemih dari ginjal.Kandung kemih adalah organ berotot yang berfungsi sebagai reservoir untuk air seni sebelumekskresi melalui urethera. Kandung kemih memiliki sebuah m kapasitas um Xim dari 1 - 2liter. Distensi sedang dirasakan saat kandung kemih berisi sekitar 250 ml dandiscom benteng berpengalaman dengan 400 ml s. W ayam buncit, kandung kemih naik di atastulang kemaluan. Produksi urin harian bervariasi 700-2400 ml dan dipengaruhi oleh ginjalfungsi, integritas pembuluh darah, darah volum e, curah jantung, asupan dan suhu.  50  Ginjal Sistem Penilaian »Pola eliminasi urinÌ Rute: urethera, alat bantu: kateter, ureterostomy; dialisis: peritonealkateter, hemodialisis: fistula arteriovenosaÌ Karakter - am ount, warna, encer, terkonsentrasi, tim ing, bau, pH, berbusa,sedime nt, Hema Turia, album inuria, ketonuriaÌ membatalkan pola: frekuensi, urgensi, keraguan, pembakaran, rasa sakit, dribbling,nokturia, oliguria, perubahan dalam aliran,, nyeri panggul enuresis, poliuriaÌ Control - kontinensia, retensi, inkontinensia, inkontinensia stres, kandung kemihdistensiÌ Cairan keseimbangan - positif / negatif (intake / output) fl uid keseimbangan, berat badan,busung

  ATAS REPRODUKSI S ystem Reproduksi Sistem Ikhtisar  Sistem reproduksi adalah kunci untuk kelangsungan hidup spesies. M sebuah lesistem reproduksi memproduksi dan memberikan sperma ke FEM saluran le reproduksi.Ovum dihasilkan oleh sistem FEM le reproduksi. Jika sperma membuahi sebuahsel telur, yang FEM sistem file reproduksi juga memelihara dan melindungi bryo em danmengembangkan janin sampai kelahiran. Sebuah sistem reproduksi fungsional dipengaruhi olehcom kompleks horm onal, neurologis, faktor pembuluh darah dan psikogenik.  Reproduksi Sistem Penilaian »Herediter dan faktor genetikÌ Mayor / mil atau cacat lahir, pertumbuhan / kelainan bentuk tulang / lities abnorma, sensorikmasalah, saya tabolic gangguan, reproduksi tidak normal sebuah lities, hypersensitivitiesatau defisiensi imun, gangguan kulit, perkembangan / pidato / keterlambatan kognitif,gangguan perilaku, kelahiran ultiple m, chrom osom al tidak normal sebuah lities Ì Payudara - kontur, mencoba symme, warna, bentuk, ukuran, inflamasi tion ma, pling redup,pembengkakan, luka; sses ma: lokasi, ukuran, bentuk, m obility, nyeri tekan, nyeri;puting: warna, debit, ulserasi, perdarahan, inversi; axillae: node,enlargem ent, nyeri, ruam, peradangan tion, self-exami praktek bangsa,ma mmography, tanaman im Ì pola aktivitas seksual: seksual kegiatan; kebaruan, frekuensi, keluarga berencanasaya thods, praktik seks yang aman, infeksi menular seksual

51

Male Reproductive System Overview

M ALE REPRODUCTIVE SYSTEM

The ma jor functions of the

ma le reproductive system

includes: sexual

reproduction (sexual

function and

sperm a togenesis), m a le

sex horm one secretion

(testosterone) and urine

elim ination. It is ma de up

of two m a jor organs – the

penis and the testes and

associated structures that

include the transport

ducts, prostate gland and

inguinal structures.

The function of the m a le reproductive system is under the negative feedback control

of the hypothalam us and the anterior pituitary gonadotropic horm ones.

Assessment of Male Reproductive System

Ì Penis – discharge, ulceration, pain, size, prepuce; scrotum, size, color nodules,

swelling, ulceration, tenderness, pain, erectile function

Ì Testes – size, shape, swelling, ma sses, absence; self-exam i nation practices

Ì Prostate – date of last assessment (digital rectal exam – DRE, prostate specific

antigen – PSA), results

52

Female Reproductive System Overview

FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

The fema le reproductive

system includes the ma mma ry

glands, external genitalia, and

internal genitalia that has both

sexual and reproductive

functions. External genitalia

include the m ons pubis,

clitoris, labia ma jora, labia

mi nora and adjacent

structures. Internal genitalia

include the vagina, cervix,

uterus, fallopian tubes and

ovaries.

The hypothalamus, anterior pituitary gland, and ovaries secrete horm ones cyclically

that regulate me nstruation. Ovulation is controlled by a network of positive and

negative feedback loops from the hypothalam us to the pituitary gland to the ovaries

and then back to the hypothalamus and pituitary gland. Hormonal influences

determ ine the developm ent of these structures and im pact fe rtility, childbearing and

the experience of sexual pleasure.

The ma mma ry glands are located in the breasts and are specialized to secrete m ilk.

Although present in both genders, they norm a lly function only in fem a les but

s h o u l d b e a s s e s s e d i n b o t h t h e ma le and fema le .

Assessment of Female Reproductive System

Ì Labia ma jora and mi nora, urethral and vaginal orifices: discharge, swelling,

ulcerations, nodules, ma sses, tenderness, pain, pruritis, Pap smear, m e nstrual

flow, me nopause, para gravida, prolapse

53

THE I NTEGUMENTARY S YSTEM

Integumentary System Overview

NORMAL SKIN

The skin and its

appendages protect

underlying structures,

contribute to the regulation

of body tem perature, and

serves as a sensory organ.

Emotional well-being,

including responses to the

stresses of daily life, are

reflected in the skin. The

skin with its glands, hair,

nails and other structures

ma ke up the integumentary

system , the body’s tough

outer protective covering.

The integumentary system

‚ protects the body against injury and invasion of mi croorganisms, harm ful

substances, and radiation

‚ regulates body tem perature

‚ serves as a reservoir for nutrients and water

‚ synthesizes vitami n D

‚ houses sensory receptors, contains immune system cells

‚ excretes sm all quantities of waste

The skin’s two distinct layers, the epidermi s and dermis, lie above a layer of

subcutaneous fat. Epiderm i s, the outermost layer, contains sensory receptors for

pain, tem perature and touch. The derm al layer contains connective tissue and

sebaceous glands. Subcutaneous tissue contains fat, sweat glands and hair

follicles. Skin color depends on the f ollowing pigm ents: me lanin, carotene,

oxyhemoglobin and deoxyhemoglobin.

54

Integumentary System Assessment

» Skin

Ì Color - pink, pale, red, jaundice, mottled, blanched, cyanotic, pigm entation

Ì Rem a rkable features – intact, vascularity, temperature, dryness, texture,

turgor, lesion (type, color, size, shape, distribution), heamatoma, bruises,

petichiae, bleeding, scars, striae, tattoos, piercings, edem a (central, sacral,

peripheral), m a sses (size, shape, location, m obility, tenderness), odors,

pruritis, rash, ulcerations, drainage, necrosis

Ì Surgical incisions, artificial orifices, dressings, drainage tubes

» Hair and Nails

Ì Hair – presence, distribution, texture, luster, hairpieces, wigs, extensions

Ì Nails – intact (splitting, cracking, breaking), smooth (pitting, ridges), shape

(round, shiny, spoon-like), color, natural/artificial

51Gambaran Umum Sistem Reproduksi Pria                       M ALE REPRODUKSI SISTEMFungsi ma jor darima le sistem reproduksimeliputi: seksualreproduksi (seksualfungsi dansperma togenesis a), m sebuah leseks horm satu sekresi(Testosteron) dan urinElim ination. Ini adalah ma de updua m sebuah organ jor - yangpenis dan testis danstruktur terkait yangmeliputi transportasisaluran, kelenjar prostat daninguinalis struktur.           Fungsi dari sistem le ma reproduksi berada di bawah kontrol umpan balik negatif        dari kita hypothalam dan hipofisis anterior yang horm gonadotropic.   Penilaian Sistem Reproduksi Pria Ì Penis - debit, ulserasi, nyeri, ukuran, preputium, skrotum, ukuran, nodul warna,pembengkakan, ulserasi, nyeri, rasa sakit, ereksi fungsiÌ Testis - ukuran, bentuk, bengkak, ma sses, tidak adanya; diri saya ujian praktek bangsa

Ì Prostat - tanggal penilaian terakhir (ujian rektal digital - DRE, prostat spesifikantigen - PSA), hasil 52 Gambaran Umum Sistem Reproduksi Wanita                 WANITA SISTEM REPRODUKSIPara FEMA le reproduksisistem termasuk ma mma rykelenjar, alat kelamin eksternal, danintern alat kelamin yang memiliki keduaseksual dan reproduksifungsi. Eksternal alat kelamintermasuk m Firefox pubis,klitoris, labia ma Jora, labiamil nora dan berdekatanstruktur. Internal alat kelamintermasuk vagina, leher rahim,rahim, tuba tabung danovarium.   Hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior, ovarium dan mensekresi horm yang siklisyang mengatur saya nstruation. Ovulasi dikendalikan oleh jaringan positif danumpan balik negatif loop dari hypothalam kita ke kelenjar pituitari ke ovariumdan kemudian kembali ke hipotalamus dan kelenjar hipofisis. Pengaruh hormonaldeterm ine ent pengem dari struktur dan im pakta rtility fe, melahirkan anak danpengalaman kenikmatan seksual. Ma mma ry kelenjar yang terletak di payudara dan mengkhususkan diri untuk mengeluarkan sejenisnya m.Meskipun hadir dalam kedua jenis kelamin, mereka norma fungsi lly hanya di FEM sebuah les tapishouldbeassessedinbot hthe ma le dan FEMA le.   Penilaian Sistem Reproduksi Wanita 

Ì Labia ma Jora dan mil nora, lubang uretra dan vagina: debit, bengkak,ulserasi, nodul, sses ma, nyeri, nyeri, gatal-gatal, Pap smear, saya nstrualaliran, saya nopause, ayat gravida, prolaps    53ATAS NTEGUMENTARY saya S ystem Gambaran Umum Sistem integumen   KULIT NORMALKulit dan nyapelengkap melindungimendasari struktur,berkontribusi terhadap peraturandari temperature tubuh tem, danberfungsi sebagai organ sensorik.Kesejahteraan emosional,termasuk tanggapan terhadaptekanan hidup sehari-hari, adalahtercermin di kulit. Itukulit dengan kelenjar nya, rambut,kuku dan struktur lainnyaKe ma up yg menutupisistem, tubuh tangguhpenutup luar yang protektif.     Sistem yg menutupi, Melindungi tubuh terhadap cedera dan invasi mil croorganisms, membahayakan ful  zat, dan radiasi, Mengatur temperature tubuh tem, Berfungsi sebagai reservoir untuk nutrisi dan air, Mensintesis vitami n D, Rumah reseptor sensorik, mengandung sel-sel sistem kekebalan tubuh, Mengeluarkannya sm semua kuantitas limbah    Dua kulit lapisan yang berbeda, s epidermi dan dermis, terletak di atas lapisanlemak subkutan. Epidermis adalah, lapisan terluar, berisi reseptor sensorik untuk

nyeri, tem temperature dan sentuhan. Lapisan kulit al berisi jaringan ikat dansebaceous kelenjar. Jaringan subkutan mengandung lemak, kelenjar keringat dan rambutfolikel. Warna kulit tergantung pada f ollowing Ent pigm: saya lanin, karoten,oksihemoglobin dan deoxyhemoglobin. 54   Integumen Sistem Penilaian »KulitÌ warna - merah muda, pucat, merah, penyakit kuning, berbintik-bintik, pucat, sianosis, entation pigmÌ Rem fitur rkable - utuh, vaskularisasi, suhu, kekeringan, tekstur,turgor, lesi (jenis, warna, ukuran, bentuk, distribusi), heamatoma, memar,petichiae, pendarahan, bekas luka, striae, tato, tindik, Edem sebuah (pusat, sakral,perifer), ma sses (ukuran, bentuk, lokasi, m obility, nyeri), bau,pruritus, ruam, ulserasi, drainase, nekrosisÌ Bedah sayatan, lubang buatan, perban, tabung drainase »Rambut dan KukuÌ Rambut - keberadaan, distribusi, tekstur, kilau, hiasan rambut, wig, ekstensiÌ Kuku - utuh (membelah, cracking, melanggar), (pegunungan pitting,) halus, bentuk(Bulat, mengkilap, sendok-suka), warna, alam / buatan

55

THE PSYCHOSOCIAL DIMENSION

Psychosocial Dimension Overview

The psychosocial dim e nsion is often synonymous with me ntal health. Mental

health is described as a state in which em otional, psychological and social

wellness are evidenced by satisf action with interpersonal relationships, ef fective

behaviour and coping, emotional stability and a positive self-concept. Many

factors can influence a person’s m e ntal health and can be grouped as individual,

interpersonal, and social/cultural factors. Mental health can be inferred from an

individual’s behaviour. A person’s behaviour is subject to interpretation

differently by others, depending on values and beliefs; hence determination of the

status of one’s m e ntal health ma y be difficult.

Various elements are considered in the psychosocial dime nsion. One, element

relates to self -perception and self -concept. Within this elem ent is an individual’s

attitudes about oneself, perception of abilities (cognitive, affective or physical),

body image, identity, general sense of worth and general em otional pattern.

Another element relates to patterns of role engageme nt and relations. This is

evidenced in one’s perception of the m a jo r roles and responsibilities in current life

situations. A further elem ent relates to coping and the effectiveness of coping in

response to stress. This includes the individual’s capacity to resist challenge to

self -integrity, modes of handling stress, and perceived ability to control and to

ma nage situations. The final elem ent describes values, goals or beliefs that

govern choices or decisions. This encom passes what is perceived as im portant in

lif e, quality of life and any perceived conflicts of those f actors that are health

related.

Psychosocial Dimension Assessment

» General Impression

Ì Overall presentation (appropriate dress), mood, affect, eye contact, attention

span, ability to focus, gestures, activity (hyperactivity, restlessness, agitation),

self-confidence, self-esteem, posture (erect, slouched), body image

Ì Speech and language; appropriate word use, voice quality, articulation,

com prehension, coherence, ability to com municate, speed of speech

Ì Delusions, obsessions, compulsions, im pulses, hallucinations

» Psychosocial/spiritual com ponent

Ì Major concerns, health goals, self-description, effects of illness on self-perception; factors contributing to illness, recovery, health ma intenance

Ì Sources of strength, meaning, religion (im portance, type, frequency of

practice), cultural orientation, cultural practices, recent changes in values,

beliefs, needs during hospitalization

Ì Developmental level – stage, definition of fam ily, relationships-living

arrangem e nts, available support system , family life, com plaints (parenting,

relatives, abuse, m a rital problems), health of significant other, financial

support, occupation, job satisfaction and concerns, sexual relationships,

physical difficulties or effects of illness on sexuality

56

cont’d

» Coping-Stress Tolerance

Ì Decision ma king/judgm ent (independent, assisted), m a jor life changes (past,

future, desired), willingness to learn, com pliance with past and current health

care regime ns, willingness to com ply with future health care regim e n, stress

ma nagem e nt (eat, sleep, me dication compliance, seek help), usual problem

solving m e thods, com fort or security needs, expression of loss of control,

hopelessness, and significant other’s m e thod of m a naging stress

Images used in this docum ent have been retrieved from the W orld Wi de We b.

Individual site addresses available on request.

DOCUMENTATION

Following data gathering, the inform ation is docum ented in the patient’s perm anent

health care record. Multiple types of f orms m a ke up the record. The record is agency

dependent and generally individualized to the context of practice. Therefore the nurse

must be f a miliar with the record f ormat as well as the policies and procedures to meet

her/his professional obligations. Nurses are responsible and accountable for their own

actions and since the patient record is a legal docum ent, the nurse needs to adhere to the

legal and ethical standards of docum entation.

The patient care record is used to facilitate effective com munication among health care

prof essionals. The purpose of the record is to enhance the delivery of quality patient

care. Docume ntation m ust be clear, concise, and accurate. A num ber of approaches to

docum entation are currently in use. They include focus charting, charting by exception,

DAR (data, action, response), PIE (problem, intervention, evaluation). Each type of

docum entation originates with the patient assessment from which actual and/or potential

patient problems, limitations, concerns are identified and serve as the focus for the

docum entation. Following identification of the problem , the selected intervention for the

focus of concern, the client response and subsequent ongoing evaluation are recorded.

Refer to nursing fundam e ntals resources to revi ew a variety of current formats, some of

which are identified above.

Most agencies use various forms of flow sheets. Flow sheets, often described as

abbreviated progress notes, allow the nurse to record data quickly and concisely and

provide an easy-to-read record of the patient’s status over tim e. Flow sheets include the

graphic clinical record, fluid balan ce (intake/output) record, the m e dication

adm i nistration record and daily nursing care records. Further m ultiple specialized f orms

such as neurological (Glasgow Com a Scale) , neurovascular (orthopedic status), patient

controlled analgesic records, frequent clinical records are an adjunct to the basic chart.

Their use is governed by the patient’s health challenge and agency protocol and policies.

A sample of a Daily Nursing Assessment and Flow Sheet used in a m e dical setting that

has been modified the purpose of this document follows. (Perm i ssion for use granted by

Fraser Health). In the patient’s health record, narrative nurse’s notes or interdisciplinary

progress notes follow this assessm ent and flow sheet.

55DIMENSI PSIKOSOSIAL Dimensi Psikososial Tinjauan Para nsion e psikososial redup sering identik dengan saya kesehatan ntal. Mentalkesehatan digambarkan sebagai negara di mana em otional, psikologis dan sosialkesehatan yang dibuktikan dengan tindakan satisf dengan hubungan interpersonal, ef fectiveperilaku dan coping, stabilitas emosional dan positif konsep diri. Banyakfaktor dapat mempengaruhi kesehatan seseorang ini aku ntal dan dapat dikelompokkan sebagai individu,interpersonal, dan sosial / budaya. Kesehatan mental dapat disimpulkan dari suatuperilaku individu. Perilaku seseorang tunduk pada interpretasiberbeda oleh orang lain, tergantung pada nilai-nilai dan kepercayaan, maka penentuanstatus saya seseorang ntal kesehatan ma y sulit. Berbagai elemen yang dipertimbangkan dalam nsion sepeser psikososial. Satu, elemenberkaitan dengan persepsi diri dan konsep diri. Di ent elem adalah individusikap tentang diri sendiri, persepsi kemampuan (kognitif, afektif atau fisik),citra tubuh, identitas, pengertian umum dari pola em layak dan umum otional.Elemen lain berkaitan dengan pola-pola peran engageme nt dan hubungan. Ini adalah

dibuktikan dalam persepsi seseorang dari jo ma r peran dan tanggung jawab dalam kehidupan saat inisituasi. Sebuah ent elem selanjutnya berhubungan dengan penanggulangan dan efektivitas dalam mengatasirespon terhadap stres. Ini termasuk kemampuan individu untuk menolak tantangan untukintegritas diri, cara penanganan stres, dan kemampuan yang dirasakan untuk mengendalikan danNage ma situasi. Ent elem akhir menggambarkan nilai-nilai, tujuan atau keyakinan yangmengatur pilihan atau keputusan. ENCOM ini melewati apa yang dirasakan sebagai im portant diLif e, kualitas hidup dan setiap konflik yang dirasakan para aktor f yang kesehatanterkait.  Psikososial Dimensi Penilaian»General ImpressionÌ Secara keseluruhan presentasi (gaun yang sesuai), suasana hati, mempengaruhi, kontak mata, perhatianspan, kemampuan untuk fokus, gerak tubuh, aktivitas (hiperaktif, gelisah, agitasi),kepercayaan diri, harga diri, postur (tegak, membungkuk), citra tubuhÌ bicara dan bahasa, penggunaan kata yang tepat, kualitas suara, artikulasi,com prehension, koherensi, kemampuan com municate, kecepatan bicaraÌ Delusi, obsesi, kompulsi, pulsa im, halusinasi»Psikososial / spiritual cara komponenÌ Mayor masalah, tujuan kesehatan, harga diri deskripsi, efek penyakit pada diri-persepsi; faktor yang berkontribusi terhadap penyakit,, intenance pemulihan kesehatan maÌ Sumber kekuatan, makna, agama (im portance, jenis, frekuensipraktek), orientasi budaya, praktek budaya, perubahan terbaru dalam nilai-nilai,keyakinan, kebutuhan selama rawat inapÌ Pembangunan tingkat - panggung, definisi fam ily, hubungan-hiduparrangem e NTS, sistem pendukung yang tersedia, kehidupan keluarga, keluhan com (orangtua,saudara, penyalahgunaan, masalah ma rital), kesehatan penting lainnya, keuangandukungan, pekerjaan, kepuasan kerja dan kekhawatiran, hubungan seksual,kesulitan fisik atau efek penyakit pada seksualitas 56Bersambung »Mengatasi Stres-ToleransiÌ Keputusan ma raja / judgm ent (independen, dibantu), ma jor perubahan kehidupan (masa lalu,masa depan, yang diinginkan), kemauan untuk belajar, com pliance dengan kesehatan masa lalu dan saatperawatan rezim ns, kemauan untuk com ply dengan perawatan kesehatan masa depan regim en, stres

ma nagem e nt (makan, tidur, saya kepatuhan dication, mencari bantuan), masalah biasapemecahan saya thods, com benteng atau kebutuhan keamanan, ekspresi kehilangan kendali,putus asa, dan signifikan lainnya Ini aku thod stres naging ma Gambar yang digunakan dalam ent docum telah diambil dari W orld Wi de Kami b.Situs individu alamat tersedia berdasarkan permintaan. DOKUMENTASI Setelah pengumpulan data, asi inform ini docum ented di anent perm pasienkesehatan rekaman. Beberapa jenis f ORMS m sebuah Ke atas catatan. Rekor ini lembagatergantung dan umumnya individual dengan konteks praktek. Oleh karena itu perawatharus fa Miliar dengan f ormat catatan serta kebijakan dan prosedur untuk memenuhidia / kewajiban profesionalnya. Perawat bertanggung jawab dan harus mempertanggungjawabkan sendiritindakan dan sejak catatan pasien adalah ent docum hukum, perawat perlu mematuhihukum dan etika standar entation docum. Catatan perawatan pasien digunakan untuk memfasilitasi munication com efektif di antara perawatan kesehatanprof essionals. Tujuan catatan ini adalah untuk meningkatkan pengiriman pasien kualitasperawatan. DOCUME ntation m ajib jelas, singkat, dan akurat. Sebuah jum lah pendekatan untukentation docum sedang digunakan. Mereka termasuk charting fokus, memetakan dengan pengecualian,DAR (Data, tindakan, respon), PIE (masalah, intervensi, evaluasi). Setiap jenisentation docum berasal dengan penilaian pasien dari yang sebenarnya dan / atau potensialpasien masalah, keterbatasan, masalah diidentifikasi dan menjadi fokus untukdocum entation. Setelah identifikasi masalah, intervensi dipilih untukfokus perhatian, respon klien dan evaluasi berkelanjutan berikutnya dicatat.Lihat keperawatan e fundam sumber ntals untuk Revi ew berbagai format saat ini, beberapayang diidentifikasi di atas. Kebanyakan lembaga menggunakan berbagai bentuk lembaran aliran. Arus lembaran, sering digambarkan sebagaicatatan kemajuan disingkat, memungkinkan perawat untuk merekam data dengan cepat dan ringkas danmenyediakan yang mudah untuk dibaca catatan status pasien di atas tim e. Arus lembar termasukgrafis catatan, klinis cairan Balan ce (asupan / output) catatan, dication sayaadm saya nistration catatan dan catatan keperawatan sehari-hari perawatan. Selanjutnya m ultiple ORMS f khususseperti neurologis (Glasgow Com Skala a), neurovaskular (status ortopedi), pasien

catatan analgesik terkontrol, catatan klinis sering adalah tambahan untuk tabel dasar.Penggunaannya diatur oleh tantangan kesehatan pasien dan protokol agen dan kebijakan. Contoh Penilaian Keperawatan Harian dan Lembar Arus digunakan dalam pengaturan ame dical yangtelah dimodifikasi tujuan dokumen ini berikut. (Perm i ssion untuk digunakan yang diberikan olehFraser Kesehatan). Dalam catatan kesehatan pasien, catatan naratif perawat atau interdisiplinercatatan kemajuan mengikuti ent assessm dan lembaran aliran.

57

Date:____________ Time of assessm ent:_________hrs RN /LPN_________________

N ORTHW EST H EALTH

CENTER

0800 VS: T _______ BP _________ P ______ R ______ O

2

Sat s ______ Focus/Concern

LOC … Oriented … Disoriented … Unresponsiv e

S PEECH … Norm al … Dysphasia … Aphasia: Exp/Receptive/Global

S WALLOWING … Norm al … Dy sphagi a

BEHAVIOURS … Calm … Restless … Agitated … W ithdrawn

… Trem ors Ot her: ___________________________

M OBILITY … Norm al … Altered Balan ce/Gait

J OINTS … ROM … Redness … Edema … Stiffness … Spasm s

N

E

U

R

O

/

M

S

K

Refer to Special Clinical Record: … Neuro (GCS) … Ort ho

… Falls

… Seizures

… Deliriu m

… Aspi ration

… Language

… Depression

… Decreased ADLs

… Sensory

… Other

R HYTHM

… Regular … Irregular … Paradoxi cal

D EPTH

… Norm al … Shallow … Deep

Quality … Norm al … Labored … Stri dor

Dyspnea … No … At Rest … With Activ ity

Cyanosis … No … Central … Peripheral

Cough … No … Dry … Harsh … Product iv e

Sput um __________________

O 2

Therapy _______________

… Ch est Tu b es: Refer to NN

! Br eath Sounds

Anterio r :

R L

Posterior:

L R

R

E

S

P

… Airway clearance

… Gas exchange

… Actu al/Poten tial

Infection

… Decreased tissue

perfusi on

… Other

Chest Pain … No … Yes

Apical Pulse -

Rhythm

… Regular … Irregular … Defici t Y/N ______

… See NN

Peripheral Pulses

Ampl itude*

R R adi al _____ L R adi al ____

R PP/ DP _____L PP/DP ____

Capillary Refill … = … ≤ � ≥ 3seconds

Edema � No … R/L Pedal … R/L Ankle … R/L Lower Leg

… R/L Lower Arm … Sacral … See NN

IV … Peripheral … PICC … Midline … Central … C apped

Si te ___________ … Infusion (( I/O Fl ows heet) … Locked

Site In tegr ity I n f l ammation : N o / Y e s P a i n: N o / Y e s R e d n e s s : No/Yes

SC Bu tterfly Si te _________________

C

V

S

Site In tegr ity I n f l ammation : No/Yes Pain : No/Yes Redness: No/Yes

… Altered comf o r t

… Activity

in to leran ce

… Decreased cardiac

output

… Decreased tissue

perfusi on

… Altered skin

in tegr ity

… Other

Intact … Yes … No, R efer t o Wound C are Fl ow Sheet … Rash, NN

Co lour … Norm al … Pale … Flushed … Jaundi ced … Mo ttled

… B r ui sed … Cyan o sis: Perip h eral/Circu mo ral … NN

S

K

I

N

Tem p erature … Warm … Hot … Cool … Dry … Diaphoresis … Other

… Imp aired skin

in tegr ity

… Altered body

tem p erature

PA I N S CA LE

P

A

I

N

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

… Pain

… Pain Flow Sheet

* Pulse Ke y

D: Doppler 0: Absent

+ 1: Weak + 2: Moderate

+ 3: Strong + 4: Boundin g

! Breath Sounds Key :

N: Normal D: Decreas ed

A: Abse nt C : Crackles

W: W heeze B: Bronchial

BV: BronchialVesicular

Circle severity number

57Tanggal: ____________ Waktu ent assessm: _________hrs RN / LPN_________________N ORTHW EST H EALTH                   PUSAT0800 VS: T _______ BP _________ P ______ R ______ O2 Sat s ______ Fokus / PeduliLOC ... Berorientasi ... Bingung ... Unresponsiv e

S Peech ... Norm al ... Disfasia ... Afasia: Exp / reseptif / GlobalS berkubang ... Norm al ... Dy sphagi sebuahPerilaku ... Tenang ... Resah ... gelisah ... W ithdrawnOt ... trem ORS nya: ___________________________M OBILITY ... Norm al ... Diubah Balan ce / KiprahJ OINTS ... ROM ... Kemerahan ... Edema ... Kekakuan ... Spasme s NEURO/MSKLihat Rekam klinis khusus: ... Neuro (GCS) ... Ort hoNiagara ...Kejang ...Deliriu m ...ASPI ransum ...Bahasa ...Depresi ...Penurunan ADL ...Sensory ...Lain ...R HYTHMReguler ... ... tidak teratur ... Paradoxi kalD EPTHNorm ... al ... Dangkal ... JauhKualitas ... Norm al ... bekerja ... dor StriDispnea ... Tidak ... Pada Istirahat ... Dengan ity ActivSianosis ... Tidak ... Tengah ... PeripheralBatuk ... Tidak ... Kering ... Harsh ... Produk iv eSput um __________________O 2 Terapi _______________ Ch ... est Tu b es: Lihat NN! Br eath KedengarannyaAnterio r:

     R L  Posterior:     L R  R E S P   Airway izin ...Pertukaran gas ...ACTU ... al / Poten esensialInfeksiPenurunan jaringan ...perfusi padaLain ... Nyeri dada ... Tidak ... YaApikal Pulse -IramaReguler ... ... tidak teratur ... Defici t Y / N ______Lihat ... NNPeripheral PulsaAMPL itude *R R adi al _____ L R adi al ____ R PP / DP _____ L PP / DP ____Kapiler Refill? =?? ≤? ≥ 3secondsEdema? Tidak ada? R / L Pedal? R / L Ankle? R / L Bawah Kaki?? R / L Lengan Bawah?? Sacral? Lihat NNIV?? Peripheral ... PICC ... garis tengah ... Tengah ... C appedSi te ... ___________ Infus ((I / O Fl OWS Heet) ... DikunciSitus Dalam tegr ity saya nfl ammation: N o / Y es P ain: N o / Y es edness R: Tidak / YaSC Bu tterfly Si te _________________ C

 V SSitus Dalam tegr ity saya nfl ammation: Tidak / Ya Nyeri: Tidak / Ya Kemerahan: Tidak / YaDiubah comf ... o r tAktivitas ...ke Leran cePenurunan jantung ...keluaranPenurunan jaringan ...perfusi padaPerubahan kulit ...di dasarkan tegrLain ... Utuh ... Ya ... Tidak, R efer untuk Luka C Lembar ow Fl ... Ruam, NNCo menjadi suram ... Norm al ... Pale ... bersemu merah ... Jaundi CED ... Mo ttledB ... r ui sed ... Cyan o sis: Perip h eral / Circu mo ral ... NNSKSayaNTem p erature ... Hangat ... Hot ... Dingin ... Kering ... diaforesis ... Lain-lainImp ... ditayangkan kulitdi dasarkan tegrDiubah tubuh ...tem p erature    PA Saya S N CA LEPSebuahSayaN   0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri ...Sakit ... Arus Lembar* Pulse Ke yD: Doppler 0: Absen+ 1: Lemah + 2: Moderat+ 3: Kuat + 4: Boundin g

! Nafas Kedengarannya kunci:N: Normal D: Decreas edJ: Abse nt C: cracklesW: W heeze B: bronkialBV: BronchialVesicularLingkaran keparahan jumlah

58

NORTHW EST H EALTH

CENTER

Focus/Concern

NPO Since Dat e/Time: ____________ M u cous M emb ranes: … Mo ist Y/N

Diet: … Oral ; ___________ … TPN … En teral: … Gastric … Postpyloric

Enteral tu b e typ e: … NG … Sm all Bore … G-tube … J-t ube

Tub e insertion site : … Nare: R/L … Securement Device

NG suction: … In term itten t … Low … Grav ity

… Anorexi a … Nausea … Em esis Describe:________________________

Abdomen : … Soft … Tender … Firm … Distended … R igi d

… Tym p anic … Du ll

Bo wel Sounds: … Norm al … Hypoactive … Hyperactive … Absent

Bowel … Norm al … Constipation … Diarrhea … Melena

Movement s: LBM:_________________

Void in g : … Continent … Incontinent … Fr eq u en cy … Hesitan cy

… Burning … Nocturia … Dialysis: Hemo /Perito n eal

Catheter: … Foley … Suprapubi c … Condom … Peritoneal

… A/V Fistula … Securement device … Closed Drai nage Syst em

Urine: Ch aract er:______________________________________

G

I

&

R

E

N

A

L

Other C o llection Devices: Co lost omy, uret erost o my, ____________________

… Anorexia

… Risk for

Aspi ration

… Altered

Nutritio n al Bo d y

Requirem ent s

… Fl ui d Volu me

Deficit

… Fl ui d Volu me

Excess

… Const ip at ion

… Diarrhea

… Continence

… Altered skin

in tegr ity

Coping: … W ith illn ess … W ith hospitalization … Co mp lian ce

Mood : … Norm al … Anxious … Sad … Depressed

Given client clin ical co u r se, assessm en t an d mu ltid iscip linary go als, client is:

… Stable … Im proving … Deteriorating … Transferable to ALC

… R eady for di scharge t o pre-adm ission resi dence … Ot her _____________________

… Ineffective coping

… Impaired

adjustment

… Role co n f lict

S

T

A

T

U

S

FLOW SHEET

Date:____________________ Ti me:_________hrs R N /LPN:______________________

N UTRITION

O RAL ENTERAL

BREAKFAST … 100% … 75% … 50% … 25% … 0% Type: _________________ Rate:_____________

LUNCH … 100% … 75% … 50% … 25% … 0% Tolerating formul a and rat e: … Yes … No - NN

D INNER … 100% … 75% … 50% … 25% … 0 % Dietitian Co n su lted : … Yes … No

M OB ILITY

Transfers: … Independent … Minor assist … Major assist … Mechanical Lift/Assist

Ambulat ion: … Independent … Minor assist … Major assist … Mechanical Lift/Assist

Aids: … Walker … Cane … Other: _________ Phy sio th erapist consul ted: … Yes … No

A CTIVITY - TOLERANCE AND H YGIENE

… Up on Unit … Up in Room … BRPs … Ch air … B edrest w. q2h t u rns … O

2

req’d: Y/N

… Self Care … Shower … Tub … Sink … B ed Bath w. minor/ major assist

Occupational Therapi st C onsulted: … Yes … No Respiratory Therapist Consulted: … Yes … No

Sleep: … Slept mo st of t h e ni ght … Awak e interm itten tly … Awake mo st of t h e ni ght … Ot her: __________

S AFETY

… Oxygen outlet … Suction Outlet … Call Bell … Side Rails (circle): 0 1 2 3 4

Restraints (ty pe ): ________________________ Ti me on: ___________hrs Ti me off: ____________hrs

… Seizure Precautions: ( circle) Level 1, 2, or 3 … W andering Precautions … Other ( detail): ___________

NN: Refer to Nurses’ Notes

59

S ECTION III

P ATIENT A SSESSMENT

S ELF -ASSESSMENT

P OST-REVIEW

EXERCISE

K EY

60

SS E C T ION III

POS T - RE VI E W EXE RCI S E

Match the assessment technique on the left with the description on the right

Technique Description

1. ____Inspection A. Touching the body to feel pulsations and

vibrations and to locate structures

2. ____Palpation

B. Observing critically using all senses

3. ____Percussion

C. Listening to body sounds

4. ____Auscultation D. Tapping against a body surface to

produce sounds and elicit tenderness and

reflexes

5. When percussing, where does the nurse norm a lly expect to hear dullness,

tym pany, and resonance?

True or False

6. Normal body tem perature varies throughout the day.

… True … False

7. Usually blood pressure in the left and right arm differs by more than

15 m m Hg.

… True … False

8. What are the four m ost com mon signs and sym ptom s of respiratory

dysfunction?

9. Provide an accurate definition of orthopnea.

10. Ms Young, a 68-year-old COPD patient exhibits dyspnea with mi nim a l

exertion. Identify two questions the nurse should ask to assess how dyspnea

mi ght be affecting Ms Young’s nutritional status.

61

11. Jack, a 15-year-old has had a fever with congested cough for the past 3 days

and has been coughing up yellow sputum . During the quick priority assessm ent

the nurse uncovers abdom inal breathing, retraction at the intercostal spaces, and

crackles in peripheral lung fields. W hich of these findings should the nurse

consider abnorm a l?

12. Adventitious breath sounds, such as wheezes and stridor are common in certain

pulmonary conditions. Name at least one condition in which the identified

adventitious sounds can be heard.

Match the norma l breath sound on the left with the best location for auscultation

on the right

Normal Breath Sound Best Location for Auscultation

13. ____ Bronchial A. Over peripheral lung fields

14. ____ Bronchovesicular B. Over the trachea

15. ____ Vesicular

C. Under the clavicles anteriorly, between

the scapulae posteriorly

16. Anna Bocci is a 78-year-old resident at the facility where you work. During a

quick priority assessm ent at shift change, Anna reveals that she has the flu.

You ask about vom iting and diarrhea and she denies having either. Anna is

adamant that it is the flu because she has previously experienced this heartburn

like sensation followed by profuse sweating. She further rem a rks the sweating

must be due to a fever and that past episodes eventually subsided.

W ith this inform ation what inference mi ght the nurse ma ke? Based on the

inference, what focused assessment should the nurse complete?

17. Mr. Frank, age 70 and single, is hospitalized after surgery to treat an arterial

ulcer caused by peripheral vascular disease. After discharge, he will have to

lim it his am bulation while the site heals; he will not be able to leave hom e or

stand f or m ore than a fe w m i nutes at a time. To assess his ability to carry out

ADLs and to prepare him for discharge, the nurse should obtain which

additional data from the patient?

18. What inference m i ght the nurse ma ke from the following data? Identify the

course of action that should follow.

Patient has gained 2 kg in 48 hours without a change in intake.

58   NORTHW EST H EALTH                         PUSAT   Fokus / KepedulianNPO Sejak Dat e / Waktu: ____________ M u sepupu M EMB ranes: ... Mo ist Y / NDiet: ... Oral; ___________ ... TPN ... En teral: ... lambung ... PostpyloricTu enteral menjadi typ e: ... NG ... Sm semua Bore ... G-tabung ... Jt ubeBak e penyisipan situs: ... Nare: R / L ... Perangkat securementNG hisap: ... Dalam jangka ity itten t ... Rendah ... GravAnorexi ... sebuah ... Mual ... Em ESIs Jelaskan: ________________________Abdomen: ... Lembut ... tender ... Kantor ... buncit ... R IGI d                Tym p ... anic ... Du IIBo wel Suara: ... Norm al ... hypoactive ... Hiperaktif ... AbsenUsus ... al Norm ... Sembelit ... Diare ... MelenaGerakan s: LBM _________________Tidak berlaku di g: ... Benua ... mengompol ... Fr eq u en cy ... Hesitan cy                   Pembakaran ... ... Nokturia ... Dialisis: Hemo / Perito n BitKateter: ... Foley ... Suprapubi c ... Kondom ... peritoneal                   ... A / V ... Fistula perangkat securement ... Tertutup drai Nage Syst emUrine: Ch aract er: ______________________________________ GSaya & RENSebuahLLainnya C Devices llection o: Co hilang Omy, uret erost o saya, ____________________

Anoreksia ...Risiko bagi ...ASPI ransumDiubah ...Nutritio n al Bo d yEnt requirem sFl ... ui d volu sayaDefisitFl ... ui d volu sayaKelebihanConst ... ip pada ionDiare ...Kontinensia ...Perubahan kulit ...di dasarkan tegrMengatasi: ... W illn ess engan ... W rawat inap engan ... Co mp lian ceMood: ... Norm al ... Cemas ... Sedih ... TertekanMengingat klien Clin ical co ur se, assessm en t yang d mu ltid iscip linary pergi als, klien adalah:Stabil ... ... membuktikan Im ... memburuk ... dipindahtangankan ke ALCR ... Eady untuk di scharge untuk pra-adm ission Resi dence ... Ot nya _____________________Ketidakefektifan koping ...Gangguan ...pengaturanPeran co ... n f lictSTSebuahTUSARUS LEMBARTanggal: ____________________ Ti saya: _________hrs RN / LPN: ______________________N UTRITIONO RAL enteralSARAPAN ... 100% ... 75% ... 50% ... 25% ... 0% Jenis: _________________ Rate: _____________MAKAN SIANG ... 100% ... 75% ... 50% ... 25% ... 0% Menoleransi formul dan tikus e: ... Ya ... Tidak - NND INNER ... 100% ... 75% ... 50% ... 25% ... 0% ahli diet Co n su lted: ... Ya ... Tidak ada

M OB ilityTransfer: ... Independen ... Kecil membantu ... Mayor membantu ... Lift Mesin / AssistAmbulat ion: ... Independen ... Kecil membantu ... Mayor membantu ... Lift Mesin / AssistAids: ... Walker ... Cane ... lain: _________ fito sio th erapist konsul ted: ... Ya ... Tidak adaSebuah KEGIATAN - TOLERANSI DAN H YGIENEUp ... Up ... tentang Unit di Ruang ... BRPs ... Ch udara ... B edrest w. q2h t u rns ... O2 req'd: Y / NSelf Care ... ... shower ... bak ... Sink ... B ed Bath w. kecil / besar membantuKerja Therapi st C onsulted: ... Ya ... Tidak Therapist Pernapasan Dikonsultasikan: ... Ya ... Tidak adaTidur: Tidur ... mo st dari GHT ni ... Awak e fosfor itten tly ... Awake mo st dari GHT ni ... Ot nya: __________S AFETYOksigen ... stopkontak ... Outlet Suction ... Panggilan Bell ... Side Rails (lingkaran): 0 1 2 3 4Pengekangan (ty pe): ________________________ Ti saya di: ___________ jam Ti saya dari: ____________ jamTindakan pencegahan kejang ...: (lingkaran) Level 1, 2, atau 3 ... W Kewaspadaan andering ... Lainnya (detail): ___________NN: Lihat Catatan Nurses ' 59       S ection III P ATIENT SSESSMENT AS ELF-PENILAIAN P OST-REVIEWLATIHAN K EY 60SS E C T ION III

 POS T - E RE VI E B EXE RCI S Cocokkan teknik penilaian di sebelah kiri dengan deskripsi di kanan          Teknik Deskripsi1. A. ____Inspection Menyentuh tubuh untuk merasakan denyutan dan  getaran dan untuk menemukan struktur2. ____Palpation B. Memperhatikan secara kritis dengan menggunakan semua indra3. ____Percussion C. Mendengarkan suara tubuh4. ____Auscultation D. Penyadapan terhadap permukaan tubuh untuk    menghasilkan suara dan memperoleh kelembutan dan   refleks 5. Ketika percussing, mana norma perawat lly berharap mendengar kusam,tym haan, dan resonansi? Benar atau Salah 6. Temperature tubuh tem normal bervariasi sepanjang hari.          Benar ... Salah ... 7. Biasanya tekanan darah di lengan kiri dan kanan berbeda lebih dari     15 m m Hg.           Benar ... Salah ... 8. Apakah empat m ost com mon tanda dan simbol s ptom dari pernapasandisfungsi? 9. Memberikan definisi yang akurat ortopnea. 10. Ms Young, 68 tahun pasien COPD dengan dyspnea pameran mil NIM altenaga. Mengidentifikasi dua pertanyaan perawat harus bertanya untuk menilai bagaimana dyspneamil GHT akan mempengaruhi status gizi Ms Young.

  6111. Jack, 15 tahun telah memiliki demam dengan batuk sesak untuk 3 hari terakhirdan telah batuk dahak kuning. Selama ent prioritas assessm cepatperawat menyingkap pernapasan abdom inal, retraksi di ruang interkostal, dancrackles di bidang paru-paru perifer. W hich temuan ini harus perawatmempertimbangkan tidak normal l itu? 12. Bunyi napas adventif, seperti mengi dan stridor yang umum di beberapakondisi paru. Nama setidaknya satu kondisi di mana diidentifikasiadventif suara dapat didengar.   Cocokkan norma l suara napas di sebelah kiri dengan lokasi terbaik untuk auskultasi  di sebelah kanan   Nafas normal Best Sound Lokasi untuk Auskultasi13. ____ Bronkial A. Lebih dari bidang paru perifer14. ____ Bronkovesikular B. Selama trakea15. ____ Vesikular C. Di bawah klavikula anterior, antara     yang skapula posterior 16. Anna Bocci adalah penduduk 78 tahun di fasilitas tempat Anda bekerja. Selamaprioritas ent assessm cepat melihat perubahan shift, Anna mengungkapkan bahwa dia terkena flu.Anda bertanya tentang iting vom dan diare dan dia menyangkal memiliki baik. Annabersikeras bahwa itu adalah flu karena dia sebelumnya telah mengalami mulas iniseperti sensasi diikuti dengan berkeringat banyak. Dia lebih lanjut rem sebuah RKS berkeringatharus karena demam dan bahwa episode masa lalu akhirnya mereda.       D engan ini asi inform apa inferensi mil GHT perawat Ke ma? Berdasarkaninferensi, apa fokus penilaian harus perawat lengkap? 17. Mr Frank, usia 70 dan tunggal, dirawat di rumah sakit setelah operasi untuk mengobati arteriulkus disebabkan oleh penyakit pembuluh darah perifer. Setelah keluar, ia haruslim itu nya am bulation saat situs menyembuhkan, ia tidak akan dapat meninggalkan e hom atauberdiri f atau bijih m dari fe w m i nutes pada suatu waktu. Untuk menilai kemampuannya untuk melaksanakanADL dan untuk mempersiapkan dia untuk debit, perawat harus mendapatkan yangdata tambahan dari pasien?

 18. Apa kesimpulan mil GHT perawat Ke ma dari data berikut? Identifikasitindakan yang harus mengikuti. Pasien telah mendapatkan 2 kg dalam 48 jam tanpa perubahan asupan.

62

19. The ma le patient you are caring for today is recovering from a hip replacement.

His me dical history is brief and reveals his hip fractured from an accidental fall

from a small stepladder. When his wife visits you begin exploring the

circum stances of his fall. The patient is lying in bed. During your bedside

interaction the patient brief l y become s inattentive with his eyes rolling

backward. His wife comme nts this is the reason she is very anxious about

taking him home in case he should have one of those “spells” again. What

further data should the nurse im me diately collect related to this finding?

20. Mr. Hampton, an 86-year-old resident living with an inoperable aortic

aneurysm is am ong your assigned patients. While carrying out hourly rounds

on night shift you find Mr. Ham pton profusely diaphoretic, shivering, confused

and anxious. Upon further investigation it is noted Mr. Hampton was

incontinent of a sm all am ount of urine. This is atypical for the usually

independent resident. Mr. Ham pton expre sses his frustration at not being able

to get to the bathroom in tim e and indicates this is the fourth time this night he

has had urgency.

A. What further data will the nurse gather related to this recent developm ent?

B. The nurse is analyzing the data. What m i ght the nurse be considering as

potentially responsible for Mr. Hampton’s recently developed problem ?

Com plete the table that follows based on Mr. Smith’s case situation. Identify

patient problems/limitations supported by the assessm ent data.

Mr. Smith is a 56-year-old widower under your care. He is adm itted due to an

acute episode of dyspnea. He states that he awakened suddenly with severe

shortness of breath that did not respond to his inhalers. In fact his condition

seemed to worsen. Mr. Sm ith said with a panicked, desperate expression, “It’s so

hard to breathe…can’t catch my breath.” He reports he sm oked one to two packs

a day for 40 years but stopped three months ago after his sister died of lung

cancer. His sister was also a sm oker. Currently, Mr. Sm ith’s diagnosis is

emphysema with possible heart failure. Examination and assessm ent revealed the

following: nonproductive cough, decreased m e ntal acuity; extrem e shortness of

breath with activity; fatigues easily; nonverbal expression of anxiety/fear, such as

moderate sweating, trembling, irritability, and restlessness; extrem ities m ildly

cyanotic and cool to the touch; capillary refill sluggish ( ≥ 4 seconds); greatly

concerned that what happened to his sisters mi ght happen to him; worried about

losing his job of 30 years due to too m a ny sick days; and lives with a 19-yr-old

63

granddaughter; unable to com plete usual household activities without periods of

rest; concerned re lim ited coverage of health care. Vital signs: BP 178/96, weak

pulse of 110, respirations 36/mi n (labored, irregular rhythm), O

2

Sats 87% and

tem perature 38

o

C.

Patient Problems/

Limitations

Assessment Data

Ineffective breathing

Dyspnea, decreased mental acuity, O 2

Sats of 87%

Impaired tissue perfusion

Increased stress, apprehension, distress, jittery,

tremors, fear of consequences

Fear

Awakening suddenly short of breath, restlessness

Activity intolerance

States need for rest periods with normal activities,

normal routine not maintained, irritable,

decreased performance (work related)

Altered health maintenance

Condition worsened, poor response to inhaler self-administration

At risk for infection

T e m p e r a t u r e 38

O

C, increased respiratory rate

(36) , increased pulse rate (110)

Identify a further focused assessm ent of Mr. Sm ith’s psychosocial domain. W hat

questions would the nurse ask?

64

SS E C T ION III

POS T RE VI E W EXE RCI S E

KEY

Match the assessment technique on the left with the description on the right

Technique Description

1. __B__Inspection A. Touching the body to feel pulsations and

vibrations and to locate structures

2. __A__Palpation

B. Observing critically using all senses

3. __D__Percussion

C. Listening to body sounds

4. __C__Auscultation D. Tapping against a body surface to

produce sounds and elicit tenderness and

reflexes

5. When percussing, where does the nurse norm a lly expect to hear dullness,

tym pany, and resonance?

Normally, dullness is noted over solid organs such as the liver and heart;

tympany is audible over a gastric air bubble or gas-filled bowel, and resonance is

heard over healthy lung tissue.

True or False

6. Normal body tem perature varies throughout the day.

5 True … False

True. Normally body temperature is lowest in the early morning and peaks at late

afternoon. Other factors such as age, physical activity, and environment can

influence the temperature.

7. Usually blood pressure in the left and right arm differs by more than 15 mm Hg.

… True 5 False

False, a slight pressure difference of 5 to 10 mm Hg between arms is normal.

The reading on the right arm is usually higher than the left. A pressure difference of

more than 10 - 15 mm Hg suggests arterial obstruction on the side of the lower

pressure. Subsequent pressures should be taken on the arm with the higher pressure.

65

8. What are the four m ost com mon signs and sym ptom s of respiratory dysfunction?

Four of the most common signs and symptoms of respiratory dysfunction are

cough, dyspnea, sputum production, and chest pain or discomfort.

9. Provide an accurate definition of orthopnea.

Orthopnea is the need to sit or stand to breathe normally.

10. Ms Young, a 68-year-old COPD patient exhibits dyspnea with m i nim a l exertion.

Identify two questions the nurse should ask to assess how dyspnea m i ght be

affecting Ms Young’s nutritional status.

The nurse should ask Ms Young the following:

i. Do you have difficulty breathing while eating? (Nutritional needs may

not be met due to the effort required to breathe and associated

fatigue).

ii. Do you eat three meals a day or many small meals? (Ms Young may

deliberately eat multiple small meals to cope with the dyspnea

reflecting her effort to meet her nutritional needs).

11. Jack, a 15-year-old has had a fever with congested cough for the past 3 days and

has been coughing up yellow sputum . During the quick priority assessm ent the

nurse uncovers abdominal breathing, retraction at the intercostal spaces, and

crackles in peripheral lung fields. W hich of these findings should the nurse

consider abnorm a l?

Abdominal breathing is abnormal after the age of six. Retraction at the

intercostal spaces indicates difficulty breathing – more effort is required for the

process of respiration. Persistent crackles not cleared with coughing in

peripheral lung fields are abnormal and indicate air movement through fluid

filled airways.

12. Adventitious breath sounds, such as wheezes and stridor are com mon in certain

pulmonary conditions. Name at least one condition in which the identified

adventitious sounds can be heard.

Wheezes may be heard with asthma and COPD. Make note if the wheeze occurs

with inspiration and/or exhalation. Stridor is heard with croup and epiglottitis.

Other sounds previously described as rales, rhonchi or sonorous are generally

referred to as coarse sounds.

62 19. Pasien ma le Anda merawat hari ini sudah mulai pulih dari penggantian pinggul.Sejarah saya dical Nya adalah singkat dan mengungkapkan pinggulnya retak dari terjatuhdari tangga kecil. Ketika istrinya mengunjungi Anda mulai menjelajahisirkum sikap dari kejatuhannya. Pasien berbaring di tempat tidur. Selama samping tempat tidur Andainteraksi ly singkat pasien menjadi s lalai dengan mata bergulirmundur. Comme Istrinya NTS ini adalah alasan dia sangat cemas tentangmembawanya pulang kalau-kalau dia harus memiliki satu dari mereka "mantra" lagi. Apadata lebih lanjut harus perawat im saya diately mengumpulkan terkait dengan temuan ini?  20. Mr Hampton, sebuah 86-tahun penduduk hidup dengan aorta bisa dioperasianeurisma ini am ong pasien Anda ditugaskan. Sementara melakukan putaran per jampada shift malam Anda menemukan Mr Ham pton deras yg mengeluarkan keringat, gemetar, bingungdan cemas. Setelah penyelidikan lebih lanjut telah dicatat Mr Hampton adalahtdk bertarak dari semua sm am ount urin. Hal ini atipikal untuk biasanyaindependen penduduk. Mr Ham pton expre sses frustrasi karena tidak dapatuntuk sampai ke kamar mandi di tim e dan menunjukkan ini adalah keempat kalinya malam ini iatelah memiliki urgensi.

 A. Apa yang selanjutnya data akan perawat mengumpulkan berhubungan dengan pengem ent terakhir? B. perawat sedang menganalisa data. Apa m i GHT perawat mempertimbangkan sebagaiberpotensi bertanggung jawab untuk masalah Mr Hampton baru ini dikembangkan?      Com plete tabel yang berikut didasarkan pada situasi kasus Mr Smith. Mengenalipasien masalah / keterbatasan didukung oleh data ent assessm.             Mr Smith adalah seorang duda 56 tahun di bawah perawatan Anda. Dia adm itted karena adanyaakut episode dispnea. Dia menyatakan bahwa ia terbangun tiba-tiba dengan beratsesak napas yang tidak menanggapi inhaler-nya. Bahkan kondisinyatampaknya memburuk. Mr Sm engan kata dengan ekspresi panik putus asa, "Ini jadisulit untuk bernafas ... tidak bisa napas "laporan. Dia dia sm oked 1-2 bungkussehari selama 40 tahun tapi berhenti tiga bulan lalu setelah kakaknya meninggal karena paru-parukanker. Saudara perempuannya juga oker sm. Saat ini, diagnosis Mr Sm engan adalahemfisema dengan gagal jantung mungkin. Pemeriksaan dan assessm ent mengungkapkanberikut: batuk produktif, penurunan ketajaman saya ntal; ekstrim sesak e darinapas dengan aktivitas; seragam dengan mudah; ekspresi nonverbal kecemasan / rasa takut, sepertisedang berkeringat, gemetar, mudah tersinggung, dan gelisah; ities ekstrim m ildlysianosis dan dingin untuk disentuh; pengisian kapiler lambat (≥ 4 detik); sangatkhawatir bahwa apa yang terjadi pada saudara-saudara perempuannya mil GHT terjadi padanya; khawatir tentangkehilangan pekerjaan dari 30 tahun karena terlalu ny ma hari sakit, dan hidup dengan 19-tahun-tua 63cucu; tidak dapat com plete kegiatan rumah tangga biasa tanpa periodeistirahat; bersangkutan kembali lim ited cakupan perawatan kesehatan. Tanda-tanda vital: BP 178/96, lemahpulsa 110, respirasi 36/mi n (bekerja keras, irama tidak teratur), O2 SATS 87% dantem temperature 38oC.

 Pasien Masalah /KeterbatasanPenilaian dataTidak efektif pernapasan    Dispnea, penurunan ketajaman mental, O 2 SATS dari 87%Gangguan perfusi jaringan    Peningkatan stres, ketakutan, kesedihan, gelisah,tremor, takut konsekuensiTakut    Kebangkitan tiba-tiba sesak napas, gelisahIntoleransi aktivitas    Amerika perlu untuk waktu istirahat dengan aktivitas normal,rutinitas normal tidak dipelihara, mudah marah,penurunan kinerja (pekerjaan yang berhubungan)Perubahan pemeliharaan kesehatan   Kondisi memburuk, respon yang buruk terhadap inhaler diri-administrasiBerisiko terinfeksi   T e m p e r t u r e 38OC, laju pernafasan meningkat(36), peningkatan denyut nadi (110)   Mengidentifikasi ent assessm fokus lebih lanjut dari domain psikososial Mr Sm engan itu. W topi  pertanyaan akan perawat bertanya?    

64SS E C T ION IIIPOS T RE VI E B EXE RCI S EKUNCI Cocokkan teknik penilaian di sebelah kiri dengan deskripsi di kanan          Teknik Deskripsi1. A. __B__Inspection Menyentuh tubuh untuk merasakan denyutan dangetaran dan untuk menemukan struktur2. __A__Palpation B. Memperhatikan secara kritis dengan menggunakan semua indra3. __D__Percussion C. Mendengarkan suara tubuh4. __C__Auscultation D. Penyadapan terhadap permukaan tubuh untuk  menghasilkan suara dan memperoleh kelembutan dan refleks 5. Ketika percussing, mana norma perawat lly berharap mendengar kusam,tym haan, dan resonansi? Biasanya, kebodohan dicatat atas organ padat seperti hati dan jantung;timpani adalah terdengar lebih gelembung udara lambung atau diisi gas usus, dan resonansi adalahterdengar di jaringan paru-paru sehat. Benar atau Salah 6. Temperature tubuh tem normal bervariasi sepanjang hari.    5 Benar ... Salah Benar. Biasanya suhu tubuh terendah adalah di pagi hari dan puncak pada akhirsore. Faktor-faktor lain seperti usia, aktivitas fisik, dan lingkungan dapatmempengaruhi suhu. 7. Biasanya tekanan darah di lengan kiri dan kanan berbeda lebih dari 15 mm Hg.  Benar Salah ... 5

 Salah, perbedaan sedikit tekanan dari 5 sampai 10 mm Hg antara kelompok adalah normal.Pembacaan di lengan kanan biasanya lebih tinggi dari sebelah kiri. Perbedaan tekananlebih dari 10 - 15 mmHg menunjukkan obstruksi arteri di sisi yang lebih rendahtekanan. Tekanan berikutnya harus diambil pada lengan dengan tekanan yang lebih tinggi. 658. Apakah empat m ost com mon tanda dan simbol s ptom disfungsi pernafasan? Empat dari tanda-tanda yang paling umum dan gejala disfungsi pernafasanbatuk, dispnea, produksi sputum, dan nyeri dada atau ketidaknyamanan. 9. Memberikan definisi yang akurat ortopnea. Ortopnea adalah kebutuhan untuk duduk atau berdiri untuk bernapas normal. 10. Ms Young, 68 tahun pasien COPD dengan dyspnea pameran mil tenaga al NIM.Mengidentifikasi dua pertanyaan perawat harus bertanya untuk menilai bagaimana dyspnea mil GHT menjadimempengaruhi status gizi Ms Young. Perawat harus menanyakan Ms muda sebagai berikut:i. Apakah Anda memiliki kesulitan bernapas saat makan? (Kebutuhan nutrisi dapattidak dapat terpenuhi karena upaya yang diperlukan untuk bernapas dan terkaitkelelahan).ii. Apakah Anda makan tiga kali sehari atau makan kecil? (Ms muda mungkinsengaja makan makanan kecil ganda untuk mengatasi dyspnea yangmencerminkan usahanya untuk memenuhi kebutuhan gizi nya). 11. Jack, 15 tahun telah memiliki demam dengan batuk sesak untuk 3 hari terakhir dantelah batuk dahak kuning. Selama ent prioritas assessm quickperawat menyingkap pernapasan perut, retraksi di ruang interkostal, dancrackles di bidang paru-paru perifer. W hich temuan ini harus perawatmempertimbangkan tidak normal l itu? Pernapasan perut tidak normal setelah usia enam. Pencabutan diruang interkostal menunjukkan kesulitan bernapas - lebih banyak usaha diperlukan untukproses respirasi. Persistent crackles tidak dibersihkan dengan batuk dibidang paru perifer tidak normal dan mengindikasikan pergerakan udara melalui cairandiisi saluran udara. 

12. Bunyi napas adventif, seperti mengi dan stridor adalah com mon di tertentukondisi paru. Nama setidaknya satu kondisi di mana diidentifikasiadventif suara dapat didengar. Sakti dapat didengar dengan asma dan PPOK. Buat catatan jika mengi terjadidengan inspirasi dan / atau pernafasan. Stridor terdengar dengan croup dan epiglotitis.Suara lain yang sebelumnya digambarkan sebagai rales, ronki atau nyaring umumnyadisebut sebagai suara kasar.

66

Match the norma l breath sound on the right with the best location for

auscultation on the lef t

Normal Breath Sound Best Location for Auscultation

13. __B__Bronchial A. Over peripheral lung fields

14. __C__Bronchovesicular B. Over the trachea

15. __A__Vesicular

C. Under the clavicles anteriorly, between

the scapulae posteriorly

16. Anna Bocci is a 78-year-old resident at the facility where you work. During a

quick priority assessm ent at shift change, Anna reveals that she has the flu. You

ask about vom iting and diarrhea and she denies having either. Anna is adam ant

that it is the flu because she has previously experienced this heartburn like

sensation followed by profuse sweating. She further rem a rks the sweating m ust

be due to a fever and that past episodes eventually subsided.

With this inform ation what inference mi ght the nurse ma ke? Based on the

inference, what focused assessm ent should the nurse complete?

Inference:

The nurse infers that the heartburn could be related to cardiac dysfunction.

Focused assessment:

Based on the inference, the nurse should enact the PQRSTA method to analyze the

patient’s chief complaint. Examples of questions the nurse might ask to

investigate each major aspect of the complaint include

ƒ Provocative or palliative: What causes the heartburn? What makes it

better? What makes it worse?

ƒ Quantity or quality: How does the heartburn feel? How much heartburn are

you presently experiencing?

ƒ Region or radiation: Where is the heartburn located? Has it spread or

moved?

ƒ Severity: How would you rate the heartburn on a scale of 1 to 10, with 10

the most severe?

ƒ Timing: When did the heartburn begin? How often does it occur? Did it

occur gradually or suddenly? How long did it last?

ƒ Associated manifestations: Besides the sweating, do you have any other

symptoms?

67

Additional data to be collected will include:

Ž vital signs, Ž rate and character of apical and radial pulses, Ž presence of a pulse

deficit, Ž overall color of patient, Ž color of lips, earlobes and nailbeds, Ž check

capillary refill, Ž temperature, attributes and appearance of skin centrally and

peripherally and Ž presence of edema.

17. Mr. Frank, age 70 and single, is hospitalized after surgery to treat an arterial ulcer

caused by peripheral vascular disease. Af ter discharge, he will have to limit his

ambulation while the site heals; he will not be able to leave hom e or stand f or

more than a fe w m i nutes at a time. To assess his ability to carry out ADLs and to

prepare him for discharge, the nurse should obtain which additional data from the

patient?

Because Mr. Frank will have restrictions on his ambulation, his ability to carry

out normal ADLs will be significantly impaired. To develop his discharge plan,

the nurse should determine the following:

- how well can Mr. Frank dress and undress himself

- what is the physical layout of his home

- will he be able to get to and from the bathroom by himself given his limits

on activity

- will someone be able to purchase groceries for him and assist with meal

preparation

- given the complexity of his needs, the nurse needs to collaborate re a

follow up nursing visit in the community.

18. W hat inference m i ght the nurse ma ke from the following data? Identify the

course of action that should follow.

Patient has gained 2 kg in 48 hours without a change in intake.

Possible inferences could include an error in measurement, documentation and/or

that the patient is experiencing a change in urinary elimination pattern.

The nurse knows that 1 kilogram of weight equals 1 liter of fluid therefore the nurse

suspects all other things being equal that th e weight gain is the equivalent gain of 2

liters of fluid.

The nurse would carry out a variety of actions to verify the data. These would

include

Ì Checking the patient record for information about the patient’s health challenge

and baseline database.

Ì Verify weight gain, i.e. same scale, same clothes, etc.

Ì Assess urinary elimination pattern and patency of tubes (as appropriate).

Determine relevant history of genitourinary problems such as enlarged prostate

that could lead to obstruction.

68

Ì Assess vital signs – hypotension reduces blood flow to the kidneys decreasing

urinary output, a weak and slow pulse has the same effect.

Ì Assess for edema – peripherally, centrally, sacral.

Ì Assess respiratory system; preferred position for breathing (? Orthopnea,

dyspnea) , auscultate lungs for air entry, unusual sounds that might be consistent

with pulmonary edema.

Ì Assess level of consciousness (LOC) –cardiovascular dysfunction may be

responsible for deceased urinary output, electrolytes may impact neurological

status, side effects of medicati ons could impact LOC and urinary output

Ì Check clinical record for documentation of progressive changes, results of

diagnostic testing, new orders, recent medication administration changes

(morphine may cause urinary retention), recent interventions such as

radiographs using contrast media that may have negatively impacted kidney

function, surgery, etc.

19. The ma le patient you are caring for today is recovering from a hip replacement.

His me dical history is brief and reveals his hip fractured resulted from an

accidental fall from a small stepladder. When his wife visits you begin exploring

the circumstances of the fall. The patient is lying in bed. During your bedside

interaction the patient brief l y become s inattentive with his eyes rolling backward.

His wife comme nts this is the reason she is very anxious about taking him home

in case he should have one of those “spells” again. W hat further data should the

nurse imme diately collect related to this finding?

The nurse should carry out a focused assessment of the noted concern using

PQRSTA as well as other related data pertaining to his neurological system. This

includes assessing airway, breathing, circulation, neurological vital signs, (level

of consciousness, orientation and cognitive abilities [i ncluding communication

and memory of the event], pupil reaction, response to stimuli, movement,

voluntary and involuntary.)

20. Mr. Hampton, an 86-year-old resident living with an inoperable aortic aneurysm

is among your assigned patients. While carrying out hourly rounds on night shift

you find Mr. Hampton profusely diaphoretic, shivering, confused and anxious.

Upon further investigation it is noted Mr. Ham pton was incontinent of a small

amount of urine. This is atypical for the usually independent resident. Mr.

Ham pton expresses his frustration at not being able to get to the bathroom in tim e

and indicates this is the fourth tim e this night he has had urgency.

69

A. What further data will the nurse gather related to this recent developm ent?

The nurse will

‚ take vital signs

‚ assess patient’s abdomen for bladder distention

‚ percuss the abdomen as appropriate

‚ validate post void bladder volume with a bladder scanner

‚ determine patient’s current and usual pattern of urinary elimination

‚ assess the urine for color, quantity, odor

‚ assess frequency, urgency, hesitancy, burning sensation, dribbling,

change in initiating and the force of the urinary stream, flank pain,

skin temperature, edema, and skin turgor

B. The nurse is analyzing the data. W hat m i ght the nurse be considering as

potentially responsible for Mr. Ham pton’s recently developed problem

The patient could be having a urinary tract infection with or without an

associated obstruction.

21. Complete the table that follows based on Mr. Smith’s case situation. Identify

patient problems/limitations supported by the assessm ent data.

Mr. Smith is a 56-year old widower under your care. He is adm itted due to an

acute episode of dyspnea. He states that he awakened suddenly with severe

shortness of breath that did not respond to his inhalers. In fact his condition

seemed to worsen. Mr. Sm ith said with a panicked, desperate expression, “It’s so

hard to breathe…can’t catch my breath.” He reports he sm oked one to two packs

a day for 40 years but stopped three months ago after a sister died of lung cancer.

His sister was also a smoker. Currently, Mr. Sm ith’s diagnosis is emphysema

with possible heart failure. Examination and assessm ent revealed the following:

nonproductive cough, decreased m e ntal acuity; extrem e shortness of breath with

activity; fatigues easily; nonverbal expression of anxiety/fear, such as m oderate

sweating, trem bling, irritability, and restlessness; extrem ities m ildly cyanotic and

cool to the touch; capillary refill sluggish (≥ 4 seconds); greatly concerned that

what happened to his sisters mi ght happen to him ; worried about losing his job of

30 years due to too m a ny sick days; lives with a 19-yr-old granddaughter; unable

to com plete usual household activities without periods of rest; concerned re

lim ited coverage of health care. Vital signs: BP 178/96, weak pulse of 110,

respirations 36/m i n (labored, irregular rhythm), O

2 Sats 87% and tem perature

38

o

C.

70

Patient Problems/

Limitations

Assessment Data

Ineffective breathing Dyspnea, respirations 36 per minute, irregular

breathing pattern, verbalization of “ I can’t catch

my breath”

Impaired gas exchange Dyspnea, decreased mental acuity, O 2

Sats of 87%

Impaired tissue perfusion Capillary refill ≥ 4 secs., extremities mildly

cyanotic & cool to touch, pulse weak (110), BP

178/96, confusion, irritability

Anxiety Increased stress, apprehension, distress, jittery,

tremors, fear of consequences

Fear Fear of dying like his sister

Sleep pattern disturbance Awakening suddenly short of breath, restlessness

Activity intolerance Verbal reports of fatigue and weakness, dyspnea,

increased blood pressure

Fatigue States need for rest periods with normal activities,

normal routine not maintained, irritable,

decreased performance (work related)

Altered health maintenance History of lack of health seeking and health

promotion behaviours, concern re availability of

coverage for health needs

Ineffective management of

therapeutic regimen

Condition worsened, poor response to inhaler self-administration

At risk for infection Decreased ciliary action, stasis of body fluids in

non productive cough, chronic condition

H y p e r t h e r m i a T e m p e r a t u r e 38

O

C, increased respiratory rate

(36) , increased pulse rate (110)

The problems/limitations are expressed in a variety of ways depending on the

framework that is used at your place of employment. Further, a different

clustering of evidence could yield a hybrid of the problem identification. Be

flexible in your problem list identification. The purpose of the exercise is to

facilitate recognition of the interrelationships of the body systems.

71

Identify a further focused assessm ent of Mr. Sm ith’s psychosocial domain. W hat

questions would the nurse ask?

Gather data about his overall appearance. Is he well kempt, disheveled? Does

he make eye contact; can he clearly articulate his thoughts? Can he follow your

questions and respond appropriately? Does he have difficulty searching for the

right words? Is he animated when he comm unicates; what is the tone of his voice,

is his affect flat or exaggerated? Is he realistic about his situation, his health

condition, and his ability to participate in his treatment plan?

What is the worst-case scenario for Mr. Smith in the context of his concern about

employment security? Is he in a position to request lighter duties at his work,

etc? What are his supports; religion, family, friends, community? What are his

responsibilities to family, emotionally and financially?

How has he coped with crisis/stress in the past? What is his cognitive ability and

readiness to participate in discharge teaching related to management of his

health? Does he express a sense of hope?

72

REFERENCES

3M United Kingdom. Heart and Lung Sounds. Retrieved June 12, 2005 from

h t t p : / / c ms .3m .com /cm s /GB/en/2-157/ccReeFU/view.jhtm l ? D A R G S = % 2 F %

2FWCMS_cache%2F%2F43%2F1%2FWCMS21990-1.jhtml .1_A&_DAV=10

3M United States. Heart Sounds. Retrieved June 12, 2005 from h t t p : / / w w w . 3 m.com /us/

h e a l t h c a r e / professionals/littmann/jhtm l/littm ann_heart_sounds.jhtml

Cable, C. (1997). Welcome to the Auscultation Assistant. Retrieved June 12, 2005 from

http://www.me d.ucla.edu/wilkes/inex.htm

College of Licensed Practical Nurses of BC. Practice expectations. Retrieved June 10,

2005, from http://www.clpnbc.org/public.php? section=Publications&subsection=

PracticeExpectations

College of Licensed Practical Nurses of BC. Standards of practice and competencies.

Retrieved September 1, 2005, from http://www.clpnbc.org/index.php?page=

standards_practice

Gudmundsson, G. & Tryggvi, A. (2000). Lung Sounds: Chest Auscultation. Retrieved

June 12, 2005 from h t t p : / / w w w . v h . o r g / a d u l t / p r o v i d e r / i n t e r n a l me d i c i n e / L u n g

Sounds/LungSounds.html

73

Kozier, B., Erb, G., Berman, A.J., Burke, K., Bouchal, D.S., Hirst, S. P. (2004).

Fundamentals of nursing: The nature of nursing practice in Canada. (1

st

ed.).

Toronto: Prentice Hall.

Jarvis, C. (2004). Physical examination and health assessment . (4

th

ed.). United States:

Saunders.

Fitzpatrick, J. B. & Shinners, M. C. (1996). How to m a ke assessing patients as easy as

ABC. Nursing, 26 (8), 51.

Fraser Health. (2005). Medical Nursing Assessment and Flow Sheet. Burnaby, BC:

Author.

Gwyne, R. (1997). Maslow’s Heirarchy of Needs. Retrieved June 10, 2005, from

http://web.utk.edu/~gwynne/maslow.HTM

PixSoft Inc. The R.A.L.E. Repository. Retrieved June 10, 2005, from http://www.rale.ca/

Poncar, P.J. (1995). Who has time for a head-to-toe assessm ent? Nursing, 25 (3), 59.

Porth, C. M. & Gaspard, K. J. (2004). Essentials of pathophysiology: Concepts of

altered health states. Philadelphia: Lippincott W illiam s & Wilkins.

74

Open Learning Agency. (2001). Head-to-Toe assessment . (1

st

ed.). Burnaby, BC: Author.

Texas Heart Institute. The heart of discovery . Retrieved June 15, 2005, from http://www.

texasheartinstitue.org/index.html

75

62 19. Pasien ma le Anda merawat hari ini sudah mulai pulih dari penggantian pinggul.Sejarah saya dical Nya adalah singkat dan mengungkapkan pinggulnya retak dari terjatuhdari tangga kecil. Ketika istrinya mengunjungi Anda mulai menjelajahisirkum sikap dari kejatuhannya. Pasien berbaring di tempat tidur. Selama samping tempat tidur Andainteraksi ly singkat pasien menjadi s lalai dengan mata bergulirmundur. Comme Istrinya NTS ini adalah alasan dia sangat cemas tentangmembawanya pulang kalau-kalau dia harus memiliki satu dari mereka "mantra" lagi. Apadata lebih lanjut harus perawat im saya diately mengumpulkan terkait dengan temuan ini?

  20. Mr Hampton, sebuah 86-tahun penduduk hidup dengan aorta bisa dioperasianeurisma ini am ong pasien Anda ditugaskan. Sementara melakukan putaran per jampada shift malam Anda menemukan Mr Ham pton deras yg mengeluarkan keringat, gemetar, bingungdan cemas. Setelah penyelidikan lebih lanjut telah dicatat Mr Hampton adalahtdk bertarak dari semua sm am ount urin. Hal ini atipikal untuk biasanyaindependen penduduk. Mr Ham pton expre sses frustrasi karena tidak dapatuntuk sampai ke kamar mandi di tim e dan menunjukkan ini adalah keempat kalinya malam ini iatelah memiliki urgensi. A. Apa yang selanjutnya data akan perawat mengumpulkan berhubungan dengan pengem ent terakhir? B. perawat sedang menganalisa data. Apa m i GHT perawat mempertimbangkan sebagaiberpotensi bertanggung jawab untuk masalah Mr Hampton baru ini dikembangkan?      Com plete tabel yang berikut didasarkan pada situasi kasus Mr Smith. Mengenalipasien masalah / keterbatasan didukung oleh data ent assessm.             Mr Smith adalah seorang duda 56 tahun di bawah perawatan Anda. Dia adm itted karena adanyaakut episode dispnea. Dia menyatakan bahwa ia terbangun tiba-tiba dengan beratsesak napas yang tidak menanggapi inhaler-nya. Bahkan kondisinyatampaknya memburuk. Mr Sm engan kata dengan ekspresi panik putus asa, "Ini jadisulit untuk bernafas ... tidak bisa napas "laporan. Dia dia sm oked 1-2 bungkussehari selama 40 tahun tapi berhenti tiga bulan lalu setelah kakaknya meninggal karena paru-parukanker. Saudara perempuannya juga oker sm. Saat ini, diagnosis Mr Sm engan adalahemfisema dengan gagal jantung mungkin. Pemeriksaan dan assessm ent mengungkapkanberikut: batuk produktif, penurunan ketajaman saya ntal; ekstrim sesak e darinapas dengan aktivitas; seragam dengan mudah; ekspresi nonverbal kecemasan / rasa takut, sepertisedang berkeringat, gemetar, mudah tersinggung, dan gelisah; ities ekstrim m ildlysianosis dan dingin untuk disentuh; pengisian kapiler lambat (≥ 4 detik); sangatkhawatir bahwa apa yang terjadi pada saudara-saudara perempuannya mil GHT terjadi padanya; khawatir tentangkehilangan pekerjaan dari 30 tahun karena terlalu ny ma hari sakit, dan hidup dengan 19-tahun-tua

 63cucu; tidak dapat com plete kegiatan rumah tangga biasa tanpa periodeistirahat; bersangkutan kembali lim ited cakupan perawatan kesehatan. Tanda-tanda vital: BP 178/96, lemahpulsa 110, respirasi 36/mi n (bekerja keras, irama tidak teratur), O2 SATS 87% dantem temperature 38oC. Pasien Masalah /KeterbatasanPenilaian dataTidak efektif pernapasan    Dispnea, penurunan ketajaman mental, O 2 SATS dari 87%Gangguan perfusi jaringan    Peningkatan stres, ketakutan, kesedihan, gelisah,tremor, takut konsekuensiTakut    Kebangkitan tiba-tiba sesak napas, gelisahIntoleransi aktivitas    Amerika perlu untuk waktu istirahat dengan aktivitas normal,rutinitas normal tidak dipelihara, mudah marah,penurunan kinerja (pekerjaan yang berhubungan)Perubahan pemeliharaan kesehatan   Kondisi memburuk, respon yang buruk terhadap inhaler diri-administrasiBerisiko terinfeksi   T e m p e r t u r e 38

OC, laju pernafasan meningkat(36), peningkatan denyut nadi (110)   Mengidentifikasi ent assessm fokus lebih lanjut dari domain psikososial Mr Sm engan itu. W topi  pertanyaan akan perawat bertanya?    64SS E C T ION IIIPOS T RE VI E B EXE RCI S EKUNCI Cocokkan teknik penilaian di sebelah kiri dengan deskripsi di kanan          Teknik Deskripsi1. A. __B__Inspection Menyentuh tubuh untuk merasakan denyutan dangetaran dan untuk menemukan struktur2. __A__Palpation B. Memperhatikan secara kritis dengan menggunakan semua indra3. __D__Percussion C. Mendengarkan suara tubuh4. __C__Auscultation D. Penyadapan terhadap permukaan tubuh untuk  menghasilkan suara dan memperoleh kelembutan dan refleks 5. Ketika percussing, mana norma perawat lly berharap mendengar kusam,tym haan, dan resonansi? Biasanya, kebodohan dicatat atas organ padat seperti hati dan jantung;timpani adalah terdengar lebih gelembung udara lambung atau diisi gas usus, dan resonansi adalahterdengar di jaringan paru-paru sehat. Benar atau Salah 

6. Temperature tubuh tem normal bervariasi sepanjang hari.    5 Benar ... Salah Benar. Biasanya suhu tubuh terendah adalah di pagi hari dan puncak pada akhirsore. Faktor-faktor lain seperti usia, aktivitas fisik, dan lingkungan dapatmempengaruhi suhu. 7. Biasanya tekanan darah di lengan kiri dan kanan berbeda lebih dari 15 mm Hg.  Benar Salah ... 5 Salah, perbedaan sedikit tekanan dari 5 sampai 10 mm Hg antara kelompok adalah normal.Pembacaan di lengan kanan biasanya lebih tinggi dari sebelah kiri. Perbedaan tekananlebih dari 10 - 15 mmHg menunjukkan obstruksi arteri di sisi yang lebih rendahtekanan. Tekanan berikutnya harus diambil pada lengan dengan tekanan yang lebih tinggi. 658. Apakah empat m ost com mon tanda dan simbol s ptom disfungsi pernafasan? Empat dari tanda-tanda yang paling umum dan gejala disfungsi pernafasanbatuk, dispnea, produksi sputum, dan nyeri dada atau ketidaknyamanan. 9. Memberikan definisi yang akurat ortopnea. Ortopnea adalah kebutuhan untuk duduk atau berdiri untuk bernapas normal. 10. Ms Young, 68 tahun pasien COPD dengan dyspnea pameran mil tenaga al NIM.Mengidentifikasi dua pertanyaan perawat harus bertanya untuk menilai bagaimana dyspnea mil GHT menjadimempengaruhi status gizi Ms Young. Perawat harus menanyakan Ms muda sebagai berikut:i. Apakah Anda memiliki kesulitan bernapas saat makan? (Kebutuhan nutrisi dapattidak dapat terpenuhi karena upaya yang diperlukan untuk bernapas dan terkaitkelelahan).ii. Apakah Anda makan tiga kali sehari atau makan kecil? (Ms muda mungkinsengaja makan makanan kecil ganda untuk mengatasi dyspnea yangmencerminkan usahanya untuk memenuhi kebutuhan gizi nya). 11. Jack, 15 tahun telah memiliki demam dengan batuk sesak untuk 3 hari terakhir dan

telah batuk dahak kuning. Selama ent prioritas assessm quickperawat menyingkap pernapasan perut, retraksi di ruang interkostal, dancrackles di bidang paru-paru perifer. W hich temuan ini harus perawatmempertimbangkan tidak normal l itu? Pernapasan perut tidak normal setelah usia enam. Pencabutan diruang interkostal menunjukkan kesulitan bernapas - lebih banyak usaha diperlukan untukproses respirasi. Persistent crackles tidak dibersihkan dengan batuk dibidang paru perifer tidak normal dan mengindikasikan pergerakan udara melalui cairandiisi saluran udara. 12. Bunyi napas adventif, seperti mengi dan stridor adalah com mon di tertentukondisi paru. Nama setidaknya satu kondisi di mana diidentifikasiadventif suara dapat didengar. Sakti dapat didengar dengan asma dan PPOK. Buat catatan jika mengi terjadidengan inspirasi dan / atau pernafasan. Stridor terdengar dengan croup dan epiglotitis.Suara lain yang sebelumnya digambarkan sebagai rales, ronki atau nyaring umumnyadisebut sebagai suara kasar....

Wawancara meliputi data biografi, masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pemakaian obat, riwayat alergi, riwayat penyakit pada keluarga, riwayat social personal, kepercayaan budaya, pola hidup sehari-hari, riwayat imunisasi.

Tujuan dilakukannya asesmen terhadap pasien adalah untuk mengidentifikasi kebutuhan promosi kesehatan (pencegahan), identifikasi faktor resiko kesehatan yang dapat diubah (pola makan, merokok) dan tidak dapat diubah (turunan,factor biologis), identifikasi masalah resiko/ berpotensial untuk sakit mis pasien luka trauma beresiko untuk infeksi, dan identifikasi masalah kesehatan yang nyata untuk diberikan intervensi sehingga tercapai kesehatan yang optimal.