Project Mini Cex
-
Upload
rizaldyyogapanduperdana -
Category
Documents
-
view
10 -
download
1
description
Transcript of Project Mini Cex
MINI CEXSEORANG ANAK DENGAN SERANGAN ASMA
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal
Disusun oleh :
Bayu Panji Nurcahyo01.208.5618Pembimbing :
dr. Sri Mulyani , Sp.ABAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
20121. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita
: An. NUmur
: 10 tahunAlamat
: Desa Sureman Pegandon KendalJenis kelamin
: Laki - lakiNo. CM
: 244027Ruang
: Dahlia / Ruang AnakTanggal Masuk Ruang: 11/10/12 ( Jam 22:14 )1.2. Identitas Orang Tua Penderita
Nama Ayah
: Tn. SUmur
: 35 tahunPendidikan
: SMAPekerjaan
: BuruhAgama
: IslamAlamat
: Desa Sureman Pegandon KendalNama Ibu
: Ny. IUmur
: 32 tahunPendidikan
: SMPPekerjaan
: Ibu Rumah tanggaAgama
: Islam
Alamat
: Desa Sureman Pegandon Kendal2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan 12 Oktober 2012 pukul 11.00 WIB terhadap ayah penderita.2.1. Keluhan utama : Sesak Nafas
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang kiriman puskesmas dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin siang setelah pulang sekolah. Sesak nafas ini disertai dengan nyeri dada. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk berdahak dan muntah cair dan berbuih putih sudah 3x dalam sehari setelah batuk. Keluhan sesak tersebut dirasakan semakin berat pada malam hari dan pada saat keadaan dingin. Saat keluhan berlangsung pasien tidak dapat tidur dan terdengar suara ngik-ngik. Keluhan lain seperti demam disangkal, nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan disangkal dan minum masih banyak. BAB (-) dan BAK (+).2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Penderita pernah sakit seperti ini sebelumnya dan mondok 5x Riwayat alergi (-), Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat penyakit lain disangkal2.4. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu, kakak dan keluarga dari ayah penderita mempunyai riwayat asma (+) Riwayat TBC dalam keluarga (-)2.5. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah bekerja buruh dan ibu sebagai ibu seorang ibu rumah tangga. Penderita tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi KURANG.2.5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Pemeriksaan kehamilan
: 1x /bulan selama hamil di bidan
Penyakit kehamilan
: Disangkal
Perdarahan selama kehamilan : Disangkal
Obat selama kehamilan
: Vitamin
Imunisasi selama kehamilan: 2 kali suntik TT
Kesan : Riwayat Pemeliharaan prenatal BAIK2.6. Riwayat Kelahiran
Persalinan
: Lahir ditolong bidan
Jenis Persalinan
: SpontanUsia dalam kandungan
: 9 bulan
Berat badan lahir
: 2900 gramPanjang badan
: 48 cmKesan : Riwayat kelahiran NORMAL2.7. Riwayat Imunisasi Dasar
BCG
: 1x, umur 1 bulan
Polio
: 4x, umur 0,2,4,6 bulan
DPT
: 3x, umur 2,4,6 bulan
Campak
: 1x, umur 9 bulan
Hepatitis B
: 3x, umur 0,1,4 bulan
Kesan : Riwayat imunisasi dasar LENGKAP, dan TEPAT BULAN2.8. Riwayat Gizi
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun. Sejak usia 6 bulan pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan pendamping asal diberikan bubur susu, kadang diberikan makan nasi yang dihaluskan serta pisang yang dihaluskan. Penderita mulai makan makanan keluarga saat usia 2 tahun.Status Gizi (Z-score)
Jenis Kelamin: Laki - lakiBerat Badan: 27 kg
Panjang Badan: 117 cm
Usia
: 10 tahun
Status gizi menurut Z-score= nilai real nilai median
SD upper SD lower
SD upper jika nilai real > nilai median
SD lower jika nilai real < nilai median
WAZ (BB/U)= 27 31,4 = - 0,95 (Gizi Normal)
4,60HAZ (TB/U)= 117 137,5 = - 1,36 (Normal)
6,10WHZ (BB/TB)= 27 21,1 = 3,2 (Normal)
1,8Kesan : Status gizi baik,perawakan normal2.9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2900 gram , panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang 27 kg, panjang badan sekarang 117 cm.
Perkembangan :Senyum
: Usia 2 bulan
Miring
: Usia 3 bulan
Tengkurap
: Usia 4 bulan
Duduk dengan dibantu
: Usia 5 bulan
Merangkak
: Usia 6 bulan
Berdiri
: Usia 7 bulan
Berjalan
: 15 bulanBicara
: 18 bulanNaik turun tangga
: 24 bulanNaik sepeda roda tiga, koordinasi : 36 bulanMenggambar, mengenal angka
: 42 bulanMengenal alphabet,beraktifitas fisk dg baik: 4 tahun
Pandai menghitung dari 1-10
: 5 tahun
Masuk sekolah SD
:6 tahun
Sudah kelar 4 SD, bisa mengikuti pelajaran dg baik : 8 tahunKesan : Riwayat pertumbuhan perkembangan dalam batas NORMAL.3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 12 Oktober 2012 jam 11.00 WIB di Poli Anak RSUD Dr. H. Soewondo Kendal. Status PresentJenis Kelamin
: LakiUsia
: 10 tahunBerat Badan
: 27 kg
Panjang Badan: 117 cm Tanda Vital
Nadi: 80 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas.
Suhu
: 36,5 C (aksila)
Frekuensi Nafas: 32 x / menit Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sadar, lemah, status gizi baik.
Kepala : Mesocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 2mm,
reflek cahaya pupil (N).
Telinga
: Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.
Hidung
: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut
: Lidah kotor (-), tonsil bengkak (-), bibir kering
(-), sianosis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)
Thorax
Paru-paru
Inspeksi:Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (+) intercosta, dangkalPalpasi: Stem fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (+/+) Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi:Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi: Redup
Batas atas: ICS II linea parasternalis kiri
Pinggang: ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri: ICS V linea midclavicularis kiri
Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Auskultasi
: Reguler, Suara jantung murni, gallop (-), bising (-) Abdomen
Inspeksi : Datar Palpasi: Supel, nyeri tekan (-) , turgor normal, massa (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
Auskultasi: Peristaltic (+) normal Genitalia: Perempuan, tidak ada kelainan Ekstremitas
PemeriksaanSuperiorInferior
Akral dingin
-/--/-
Reflek fisiologis+/+ N+/+ N
Reflek patologis-/--/-
Sianosis-/--/-
Petekhie-/--/-
4. DIAGNOSIS BANDINGA. OBSERVASI SESAK NAFAS BRONKITIS BRONKHIOLITIS
BRONKOPNEUMONIA
TB PARU
ASMA BRONKHIAL
B. STATUS GIZISTATUS GIZI BAIK5. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. ASMA BRONKHIAL 2. STATUS GIZI BAIKDasar diagnosis : 1. Anamnesis : Pasien mengeluh sesak, saat bernafas terdengar suara mengi (ngik ngik) batuk kering kurang lebih sudah 2 minggu ini. Keluhan tersebut dirasakan semakin berat pada malam hari dan pada saat keadaan dingin Pada pasien tidak didapatkan panas. Status gizi pasien baik. Riwayat alergi (+), yaitu alergi makanan (coklat) ,cuaca dingin, Riwayat sering pilek berulang tiap kali terkena cuaca dingin dan makan coklat ( ATOPI2. Pemeriksaan Fisik : RR: 36 x/menit (N= ,30x/mnt)
Inspeksi : retraksi (+) intercosta, dangkalAuskultasi terdengar suara Wheezing (+/+) dan Ronki kering (+/+)6. PENATALAKSANAANTerapi Farmakologi :I: - O2 2lt / menit
- Nebulizer ventolinII: - Inf D5% + aminophilin 80mg dalam 500cc ( 15tpm
III: - Inj dexamethasone 3 x 1 mg
IV: - P/O salbutamol 3x2 cth (Bronkodilator ( agonis beta 2) Tiap 6 jam.
Terapi Non Medikamentosa : 3 x diet lunak
Fisioterapi
Menghindari alergen pencetus Istirahat Cukup dan olahraga secara teratur (spt: berenang)secara bertahap dengan melihat kondisi pasien
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin)b. Pemeriksaan spirometric. Pemeriksaan foto thoraks (AP)8. PROGNOSIS
Qua ad vitam
= ad bonam
Qua ad sanam
= ad bonam
Qua ad fungsional
= ad bonam