PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 16 TAHUN DENGAN VULNUS

APPERTUM REGIO FRONTALIS SINISTRA, MULTIPEL VULNUS

EKSKORIASI REGIO CRURIS SINISTRA DAN CLOSE FRAKTUR

FEMUR ET CRURIS SINISTRA

Periode : 21 – 26 Juli 2014

Oleh: Surya Dewi Primawati G99141058

Siti Fatimah Riza G99131080Katarina B Dinda SM G99131046

Pembimbing:dr. Dewi Haryanti Kurniasih, SpB, SpBP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2014

BAB ISTATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

I. Identitas Pasien

Nama : An Y

Umur : 16 tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kadilangu, Baki 02/06 Sukoharjo, Jawa Tengah

Tanggal Masuk : 20 Juli 2014

Tanggal Periksa : 21 Juli 2014

Status Pembayaran : BPJS

II. Keluhan Utama

Nyeri pada paha kiri setelah Kecelakaan Lalu Lintas

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Mechanism of injury: Kurang lebih 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan saat

mengendarai sepeda motor dalam keadaan mabuk dan tidak menggunakan helm. Pasien

menabrak jembatan dan terjatuh. Pingsan (-), kejang (-), muntah (-), mimisan (-), dan

keluar cairan dari telinga (-). Setelah kejadian pasien mengeluhkan nyeri pada paha

sebelah kiri.

Oleh penolong pasien dibawa ke RS Dr.Oen, Kandang Sapi. Pasien diinfus, luka di

area kening kiri dijahit, dan kaki kiri dipasang spalk. Namun karena keluarga pasien

ingin menggunakan fasilitas BPJS, akhirnya dibawa ke RSDM dengan diagnosis Fraktur

Femur Sinistra.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

1

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat mondok sebelumnya : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Primary Survey

a. Airway : bebas

b. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit

c. Circulation : tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit

d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),

lateralisasi (-)

e. Exposure : suhu 36,8ºC, jejas (+) lihat status lokalis

II. Secondary Survey

a. Keadaan umum : pasien sakit sedang, gizi kesan baik.

b. Kepala : mesocephal

c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-),

diplopia (-/-), gerak bola mata (N/N)

d. Wajah : vulnus (+), lihat status lokalis

e. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus

(-/-).

f. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), keluar

darah (-/-).

g. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-)

h. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan

(-), JVP tidak meningkat, step off (-)

i. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).

2

j. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-).

k. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

l. Abdomen

Inspeksi : distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

m. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), Nyeri BAK (-)

n. Muskuloskletal : jejas (+), lihat status lokalis

o. Ekstremitas

Akral dingin Oedema

III. Status Lokalis

a. Regio Frontalis Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus appertum terjahit dengan ukuran ± 4x6 cm, bentuk

tidak rata

b. Regio Femur Sinistra

Look : oedem (+), deformitas (+), angulasi (+) kearah medial, vulnus (-)

Feel : krepitasi (+), ballottement (+), NVD (-)

Movement : ROM hip joint dan knee joint terbatas oleh karena nyeri

3

_ _

_ _

c. Regio Cruris Sinistra

Look : oedem (+), vulnus ekskoriasi ± 2x1 cm

Feel : ballottement (+), NVD (-)

Movement : ROM terbatas oleh karena nyeri

DEKSTRA SINISTRA

APP L 97 cm 94 cm

AN L 43 cm 40 cm

TR L 94 cm 91 cm

LLD : 3 cm

C. ASSESTMENT I

- Vulnus appertum regio frontalis sinistra

- Multipel vulnus ekskoriasi regio cruris sinistra

- Suspek close fraktur femur et cruris sinistra

D. PLANNING DIAGNOSTIK I

1. Pemeriksaan darah rutin.

2. Foto rontgen femur AP/LAT

E. PLANNING TERAPI I

- Farmakologi

O2 nasal 3 lpm

Infus RL 20 tpm

Injeksi cefazolin 1 gr/12 jam

Injeksi ranitidine 50mg/12 jam

Injeksi ketorolac 30mg/8 jam

- Non Farmakologi

Repair vulnus elektif

ORIF elektif

4