PRESENTASI KASUS RGBSEORANG PEREMPUAN USIA 37 TAHUN DENGAN

CHOLETITHIASIS

Oleh :

Fatkhurrohmah Leo A G99122043Dedi Febriandaru G99122029Fitria Marizka K G99122116

Muflihah Isnawati G99122075

Imaniar Hidayati A G99122060

Octava Prima A G99122091

Fika Khulma S G99122044

Aviaddina R

G99122022

Sumayyah Syahidah G99122106

Fanny Aprilia S G99122041

Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKVKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHSUB DIVISI BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA

2013

STATUS PASIENA. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. RSUmur

: 37 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama

: Islam

Pekerjaan

: WiraswastaAlamat

: Serengan, SurakartaNo. RM

: 01017526Masuk RS

: 15 Juli 2013Pemeriksaan: 20 Juli 2013B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas2. Riwayat Penyakit Sekarang

3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus terutama setelah makan makanan berlemak. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+), badan kuning (+), demam (+), BAB putih seperti dempul (+). 1 minggu SMRS pasien pernah dirawat di RSDM oleh bagian penyakit dalam, namun karena merasa sudah membaik atas permintaan sendiri pasien minta pulang. Di rumah pasien mengeluh nyeri perut lagi. Kemudian pasien memeriksakan diri ke tempat praktek dr.Agus Raharjo, Sp.B, Sp.BD. Pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosis suspek ikterik et causa batu Common Bile Duct.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkalRiwayat sakit gula

: disangkalRiwayat sakit jantung

: disangkalRiwayat alergi

: disangkalRiwayat sakit kuning

: 3 bulan yang lalu dirawat di RSDM4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkalRiwayat sakit gula

: disangkalRiwayat sakit jantung

: disangkal5. Riwayat Kebiasaan

Sebelum sakit, pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti tempe, tahu, ikan. Kadang-kadang pasien makan daging dan buah. Akan tetapi sejak sakit pasien sering merasa mual sehingga nafsu makannya berkurang.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan pembiayaan Jamkesmas.7. Anamnesa Sistemik

Kulit : kering (-), pucat (-), ikterik (+), luka (-), bekas garukan (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-).

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-).

Mata : mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-). Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), berdenging (-).

Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa tidak enak (-). Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).

Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).

Sistem gastrointestinal : perut terasa keras (-), mual (+), muntah (+), kembung (-), rasa perut penuh (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut kanan atas (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB seperti dempul (+).

Sistem muskuloskeletal : punggung terasa kaku (-), lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-).

Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK seperti teh (-), BAK tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-). Ekstremitas:

Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)Bawah: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan umum

: tampak kesakitan Derajat kesadaran

: compos mentis

Derajat gizi

: gizi kesan cukup2. Tanda Vital Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi: 112x/menit

Frek. Napas: 20 x/menit

Suhu: 37,5 oC Pain score: 33. KulitKulit ikterik (+), ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

4. KepalaBentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

5. MataOedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-)10. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat

11. Toraks (lihat status lokalis)Cor:Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi: Sonor/sonor

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

12. AbdomenInspeksi: distended (-)Palpasi:Supel, nyeri tekan R.hipochondriaca dekstra (+), Hepar teraba (+) pemukaan licin dengan tepi tumpul, dan Lien tidak terabaPerkusi: Timpani, Liver span 14 cmAuskultasi: Bising usus (+) normal, 13. EkstremitasAkral dingin

Oedem

Ikterik14. GenitalBAK warna kuning, nyeri saat BAK (-)15. Status Lokalis

Regio Hipochondriaca (D)Inspeksi: massa (-), vulnus (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+), Murphy sign (+),massa (-), teraba hepar permukaan licin dan tepi tumpul.D. ASSESMENT ISuspect Ikterik obstruksi et causa batu di Common Bile DuctE. PLANNING IIVFD Asering 0,9% 20 tpmO2 3 lpmInj ceftriaxone 1 g/12 jamInf metronidazole 500 mg/8 jamInj metamizol 1 g/8 jam

Inj ranitidin 50 mg/12 jamCurcuma tab 3x1USG AbdomenCek Darah RutinRawat Bersama InternaF. PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG Abdomen HeparUkuran membesar 16cm, intensitas echoparenkim meningkat, sudut tumpul, tepi reguler, tampak dilatasi IHBD/EHBD dan dilatasi CBD dengan gambaran batu multiple didalamnya rata-rata ukuran 13cm. LienUkuran normal, intensitas echoparenkim normal, tak tampak kista/massa PankreasUkuran normal, intensitas echoparenkim normal, tak tampak nodul/kista/massa Ginjal kanan dan kiriUkuran normal, intensitas echoparenkim normal, batas sinus korteks tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/kista/massa

BladderTerisi cukup urin, tak tampak batu/kista/massa

UterusUkuran normal, tak tampak massa

Adnexa kanan dan kiritak tampak kelainan

Lain-laintak tampak ascites dan efusi pleura

Kesimpulan :

Hepatomegali dengan parenchimal liver diseaseMenyokong gambaran obstructive jaundice (dilatasi IHBD,EHBD, dan CBD oleh karena batu multiple di CBD)

Cholesistitis dengan CholelithiasisHasil LaboratoriumHb

: 11,3 g/dl ()

Hct

: 36 %

AL

: 11,8 103 UL

AT

: 345 103 UL

AE

: 3,83 . 106 UL ()

Golongan Darah: O

Bllirubin total: 23,90 mg/dl (()Bilirubin direk: 20,10 mg/dl (()Bllirubin indirek: 3,80 mg/dl (()Albumin

: 2,8 g/dl ()Ureum

: 47 mg/dlKreatinin

: 1,6 mg/dl (()GDS

: 95 mg/dlPT

: 15,8 detik (()APTT

: 31,1 detik

Natrium

: 126 mmol/L ()Kalium

: 3,7 mmol/L

Klorida

: 95 mmol/L ()HbsAg

: nonreactiveG. ASSESMENT IIObstructive jaundice et causa batu Common Bile DuctH. PLANNING IIPro Cholesistectomy + Eksplorasi CBD elektif----

----

----

1