Preskes Ome

7/26/2019 Preskes Ome

1/15

PRESENTASI KASUS

OTITIS MEDIA EFUSIDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian

Kepanitraan Klinik Ilmu Kesehatan THT

Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Dokter Pembimbing :

Dr Pramono, SpTHT!K"

Disusun #leh :

$nin%ita Muslimah

&'((')('()'

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT

RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

*ama : *n Sintani $+i+

Umur : ( tahun


2/15

-enis kelamin : Perempuan

$lamat : Ta.angsari RT'/ R0'1 0onoboyo, Temanggung

$gama : Islam

II. ANAMNESIS

2$utoanamnesis, Tgl : (' Maret &'(13

! Keluha U!a"a # Telinga ber%enging

$ R%&a'a! Pe()alaa Pe'a*%!#Seorang pasien .anita usia ( tahun %atang ke

poliklinik THT RSUD Temanggung %engan keluhan telinga kanan ber%engung

%an nyeri sejak kurang lebih ( minggu yang lalu, telinga kanan juga terasa penuh

%an pasien merasa pen%engarannya menurun Demam, batuk, %an pilek ti%ak a%a,

ri.ayat bersin pagi hari %an bila terpapar 4ua4a %ingin ka%ang!ka%ang

! R%&a'a! Pe'a*%! Dahulu #Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa

sebelumnya, Ri.ayat telinga berair ti%ak a%a, ri.ayat mengorek!ngorek telinga

ti%ak a%a, trauma kepala ti%ak a%a, pusing berputar ti%ak a%a, sakit kepala ti%ak

a%a, ri.ayat alergi 2!3, ri.ayat obat!obatan 2!3

! R%&a'a! Pe'a*%! Kelua(+a #%alam keluarga pasien ti%ak a%a yang mengalami

gejala yang sama %engan pasien

! R%&a'a! *e,%a-aa #merokok 2!3, meminum alkohol 2!3III. PEMERIKSAAN FISIK

Kea%aan Umum : Pasien tampak sakit ringan

Kesa%aran : 5ompos Mentis 26/78M13

Tan%a 7ital :TD : (&'9' mmHg

* : 9mnt

S : )1,; o5

RR : &' 9mnt

Kepala : leks 4ahaya langsung %an ti%ak

langsung 2?9?3

Telinga : De>ormitas %aun telinga 2!9!3, nyeri tekan mastoi% 2!9!3, %is4harge 2!9!3

, Membran Timpani $urikula Detra 2.arna putih keruh, re>lek 4ahaya

2!33


3/15

Hi%ung : De=iasi septum 2!3, sekret 2!9!3, epistaksis 2!9!3

Mulut : Sianosis 2!3, bibir kering 2!3, tonsil T(9T(, hiperemis 2!3, u=ula e%ema

2?3 hiperemis 2?3, >aringitis hiperemis 2?3, e%ema 2?3

"eher : Pembesaran K@< 2!3, trakea letak tengah

Thoraks


4/15

D%a+-%- Ke()a ##titis Me%ia 6>usi $urikula Detra

Pe+,a!a # $moi4illyn 8'' mg ) (

5TM / mg ) (

Metilpre%nisolon / mg ) (


5/15

BAB II

TIN/AUAN PUSTAKA

#titis me%ia e>usi 2 #M6 3 merupakan penyakit yang sering %i %erita oleh bayi %an

anak!anak Diluar negeri, khususnya %i *egara yang mempunyai / musim penyakit ini %i

temukan %engan angka insi%en %an pre=alensi yang tinggi Dari beberapa kepustakaan %apat

%isimpulkan rata!rata insi%en #M6 sebesar (/C ! 1&C, se%ang peneliti lain a%a yang

melaporkan angka rata!rata pre=elensi #M6 sebesar &C ! 8&C

Di In%onesia masih jarang %itemukan kepustakaan yang melaporkan angka keja%ian

penyakit ini, hal ini %i sebabkan kerena belum a%a penelitian yang khusus mengenai penyakit

ini, atau ti%ak ter%eteksi karena minimalnya keluhan pa%a anak yang men%erita #M6

#M6 a%alah pera%angan telinga tengah yang %i tan%ai %engan a%anya 4airan e>usi %i

rongga telinga tengah %engan membran timpani utuh tanpa %isertai %engan tan%a!tan%a i>eksi

akut #M6 termasuk %alam golongan otitis me%ia non supurati> Ter%apat banyak sinonim

%ari #M6 ini Tetapi yang paling banyak %iterima ber%asarkan terminologi a%alah otitis

me%ia e>usi

$%anya 4airan %i %alam telinga tengah mengakibatkan terja%inya gangguan

pen%engaran #rang tua mengeluhkan anak!anaknya men%engarkan suara tele=ise %engan

=olume terlalu keras, sering menanyakan ulang atas ja.aban yang %iberikan orang tuanya

%an ti%ak segera menga4uhkan bila %i panggil usi a%alah in>lamasi pa%a telinga tengah yang %itan%ai %engan a%anya

penumpukan 4airan e>usi %i telinga tengah %engan membran timpani utuh tanpa a%anya tan%a

%an gejala in>lamasi akut


6/15

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Untuk memahami terja%inya #M6, anatomi %an >ungsi tuba 6usta4hius memegang

peranan penting Tuba 6usta4hius merupakan bagian %ari system yang paling berhubungan

termasuk hi%ung, naso>aring, telinga tengah, %an rongga mastoi% Tuba 6usta4hius ti%ak

hanya berupa tabung melainkan sebuah organ yang mengan%ung lume %engan mukosa,

kartilago, %ikelilingi jaringan lunak, muskulus peritubular seperti =eli palatine, le=ator =eli

palatine, salpingo>aringeus, %an tensor timpani %an %i bagian superior %i%ukung tulang

Perbe%aan tuba 6usta4hius pa%a anak %an %e.asa yang menyebabkan meningkatnya insi%en

otitis me%ia pa%a anak!anak

Panjang tuba pa%a anak setengah panjang tuba %e.asa, sehingga sekret naso>aring

lebih mu%ah reflukske %alam telinga tengah melalui tuba yang pen%ek $rah tuba ber=ariasi

pa%a anak, su%ut antara tuba %engan bi%ang hori+ontal a%alah ('' Se%angkan pa%a %e.asa

/8' Su%ut antara tensor =eli palatine %engan kartilago ber=ariasi pa%a anak!anak tetapi relati>

stabil pa%a %e.asa Perbe%aan ini %apat membantu menjelaskan pembukaan lumen tuba

2 kontraksi tensor =eli palatini 3 yang ti%ak e>isien pa%a anak!anak Masa kartilago bertambah

%ari bayi sampai %e.asa Densitas elastin pa%a kartilago lebih se%ikit pa%a bayi tetapi

%ensitas kartilago lebih besar Ostmann fat padlebih ke4il =olumenya pa%a bayi Pa%a anak!

anak banyak lipatan mukosa %i lumen tuba 6usta4hius, hal ini %apat menjelaskan

peningkatan compliancetuba pa%a anak!anak

ETIOLOGI

6tiologi %an patogenesis #M6 bersi>at multi>aktorial antara lain in>eksi =irus atau

bakteri, gangguan >ungsi tuba 6usta4hius, status imunologi, alergi, >aktor lingkungan %an

sosial 0alaupun %emikian tekanan telinga tengah yang negati>, abnormalitas imunologi,

atau kombinasi %ari ke%ua >aktor tersebut %iperkirakan menja%i >aktor utama %alam

pathogenesis #M6 Baktor penyebab lainnya termasuk hipertropi a%enoi%, a%enoi%itis

kronis, palatoskisis, tumor naso>aring, barotrauma, terapi ra%iasi, %an ra%ang penyerta seperti

sinusitis atau rinitis Merokok %apat mengin%uksi hiperplasi lim>oi% naso>aring %an

hipertropi a%enoi% yang juga merupakan patogenesis timbulnya #M6

Ga++ua u+-% !u,a

@angguan >ungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga telinga tengah

terganggu, %rainase %ari rongga telinga ke rongga naso>aring terganggu %an gangguan


7/15

mekanisme proteksi rongga telinga tengah terha%ap re>luks %ari rongga naso>aring $kibat

gangguan tersebut rongga telinga tengah akan mengalami tekanan negati> Tekanan negati> %i

telinga tengah menyebabkan peningkatan permaebilitas kapiler %an selanjutnya terja%i

transu%asi Selain itu terja%i in>iltrasi populasi sel!sel in>lamasi %an sekresi kelenjar

$kibatnya ter%apat akumulasi sekret %i rongga telinga tengah In>lamasi kronis %i telinga

tengah akan menyebabkan terbentuknya jaringan granulasi, >ibrosis %an %estruksi tulang

#bstruksi tuba 6usta4hius ytang menimbulkan terja%inya tekanan negati> %i telinga

tengah akan %iikuti retraksi membran timpani #rang %e.asa biasanya akan mengeluh a%anya

rasa tak nyaman, rasa penuh atau rasa tertekan %an akibatnya timbul gangguan pen%engaran

ringan %an tinnitus $nak!anak mungkin ti%ak mun4ul gejala seperti ini -ika kea%aan ini

berlangsung %alam jangka .aktu lama 4airan akan tertarik keluar %ari membran mukosa

telinga tengah, menimbulkan kea%aan yang kita sebut %engan otitis me%ia serosa Keja%ian

ini sering timbul pa%a anak!anak berhubungan %engan in>eksi saluran na>as atas %an sejumlah

gangguan pen%engaran mengikutinya

Ie*-%

In>eksi bakteri merupakan >aktor penting %alam patogenesis terja%inya #M6 sejak

%ilaporkan a%anya bakteri %i telinga tengah Strepto4o44us Pneumonia, Haemophilus

In>luen+ae, Moraella 5atarrhalis %ikenal sebagai bakteri pathogen terbanyak %itemukan

%alam telinga tengah Meskipun hasil yang %i%apat %ari kultur lebih ren%ah Penyebab

ren%ahnya angka ini %i%uga karena :

Penggunaan antibiotik jangka lama sebelum pemakian ventilation tubeakan

mengurangi proli>erasi bakteri patogen,

Sekresi immunoglobulin %an lisosim %alam e>usi telinga tengah akan menghambat

proli>erasi patogen,

usi telinga tengah berlaku sebagai biofilm

S!a!u- I"ul+%

Baktor imunologis yang 4ukup berperan %alam #M6 a%alah sekretori Ig $

immunoglobulin ini %ipro%uksi oleh kelenjar %i %alam mukosa ka=um timpani Sekretori Ig $

terutama %itemukan pa%a e>usi mukoi% %an %i kenal sebagai suatu imunoglobulin yang akti>

bekerja %ipermukaan mukosa respiratorik Kerjanya yaitu mengha%ang kuman agar ti%ak

kontak langsung %engan permukaan apitel, %engan 4ara membentuk ikatan komplek Kontak


8/15

langsung %engan %in%ing sel epitel a%alah tahap pertama %ari penetrasi kuman untuk in>eksi

jaringan Dengan %emikian Ig $ akti> men4egah in>eksi kuman

Ale(+%

aktor alergi berperan %alam menyebabkan #M6 masih belum jelas $kan

tetapi %ari gambaran klinis %i per4aya bah.a alergi memegang peranan Dasar pemikirannya

a%alah analogi embriologik, %imana mukosa timpani berasal sama %engan mukosa hi%ung

Seti%ak!ti%aknya mani>estasi lergi pa%a tuba 6usta4hius merupakan penyebab okulasi kronis

%an selanjutnya menyebabkan e>usi *amun %emikian %ari penelitian ka%ar Ig 6 yang

menja%i kriteria alergi atopik, baik ka%arnya %alam e>usi maupun %alam serum ti%ak

menunjang sepenuhnya alergi sebagai penyebab

6tiologi %an patogenesis otitis me%ia oleh karena alergi mungkin %isebabkan oleh satu

atau lebih %ari mekanisme %i ba.ah ini :

Pembengkakan oleh karena proses in>lamasi pa%a mukosa tuba 6usta4hius

Mukosa telinga tengah sebagai organ sasaran 2 target organ 3

#bstruksi naso>aring karena proses in>lamasi, %an

$spirasi bakteri naso>aring yang ter%apat pa%a sekret alergi ke %alam ruang telinga

tengah

GE/ALA KLINIS

Pen%erita #M6 jarang memberikan gejala sehingga pa%a anak!anak sering

terlambat %iketahui @ejala #M6 %itan%ai %engan rasa penuh %alam telinga, ter%engar

bunyi ber%engung yang hilang timbul atau terus menerus, gangguan pen%engaran %an

rasa nyeri yang ringanDizzinessjuga %irasakan pen%erita!pen%erita #M6 @ejala

ka%ang bersi>at asimtomatik sehingga a%anya #M6 %iketahui oleh orang yang %ekat

%engan anak misalnya orang tua atau guru

$nak!anak %engan #M6 juga ka%ang!ka%ang sering terlihat menarik!narik

telinga mereka atau merasa seperti telinganya tersumbat

Pa%a kasus yang lanjut sering %itemukan a%anya gangguan bi4ara %an

perkembangan berbahasa Ka%ang!ka%ang juga %itemui kea%aan kesulitan %alam

berkomunikasi %an keterbelakangan %alam pelajaran


9/15

( $namnesis

Dalam men%iagnosis #M6 %iperlukan kejelian %ari pemeriksa Ini %isebabkan

keluhan yang ti%ak khas terutama pa%a anak!anak isik perlu %ilakukan pemeriksaan

otoskopi, timpanogram, au%iogram %an ka%ang tin%akan miringotomi untuk memastikan

a%anya 4airan %alam telinga tengah

) #toskopi

Pemeriksaan otoskopi %ilakukan untuk kon%isi, .arna, %an translusensi

membrana tempani Ma4am!ma4am perubahan atau kelainan yang terja%i pa%a membran

timpani %apat %ilihat sebagaimana berikut :

a. Membrana timpani yang suram %an ber.arna kekuningan yang menggati gambaran

tembus 4ahaya selain itu letak segitiga re>lek 4ahaya pa%a kua%ran antero in>erior

memen%ek, mungkin saja %i%apatkan pula peningkatan pembuluh %arah kapier pa%a

membran timpani tersebut Pa%a kasus %engan 4airan mukoi% atau mukupurulen

membrana timpani ber.arna lebih mu%a2 krem 3


10/15

,. Membrana timpani retraksi yaitu bila manubrium malei terlihat lebih pen%ek %an lebih

hori+ontal, membran kelihatan 4ekung %an re>le 4ahaya memen%ek 0arna mungkin

akan berubah agak kekuningan

. $telektasis, membrana timpani biasanya tipis, atropi %an mungkin menempel pa%a

inkus, stapes %an promontium, khusunya pa%a kasus!kasus yang su%ah lanjut,

biasanya kasus yang seperti ini karena %is>ungsi tuba 6usta4hius %an otitis me%ia e>usi

yang su%ah berjalan lama

. Membrana timpani %engan sikatrik, suram sampai retraksi berat %isertai bagian yang

atropi %i%apatkan pa%a otitis me%ia a%esi=a oleh karena terja%i jaringan >ibrosis

%itelinga tengah sebagai akibat proses pera%angan sebelumnya yang berlangsung

lama

e. @ambaran air fluid levelatau bublesbiasanya %itemukan pa%a #M6 yang berisi

4airan serus

. Membrana timpani ber.arna biru gelap atau ungu %iperlihatkan pa%a kasus

hematotimpanum yang %isebabkan oleh >raktur tulang temporal, leukemia, tumor

=askuler telinga tengah Se%angkan .arna biru yang lebih mu%a mungkin %isebabkan

oleh barotraumas

+. @ambaran lain a%alah %itemukan sikatrik %an ber4ak kalisi>ikasi

Pa%a pemeriksaan otoskopi menunjuk ke4urigaan #M6 apabila %itemukan tan%a!

tan%a:

a3 Ti%ak %i%apatkan tan%a!tan%a ra%ang akut

b3 Ter%apat perubahan .arna membrana timpani akibat re>leksi %ari a%anya 4airan

%i%alam ka=um timpani

43 Membran timpani tampak lebih menonjol

%3 Membran timpani retraksi atau atelektasis

e3 Di%apatkan airfluid levelsatau buble, atau

>3 Mobilitas membran berkurang atau >ikasi

/ #toskop pneumatik 9 #toskop siegle

#toskop pneumatik %iperkenalkan pertama kali oleh Siegle, bentuknya relati>

ti%ak berubah sejak pertama %iperkenalkan pa%a tahun (1/ Pemeriksaan otoskopi

pneumatik selain bisa melihat jenis per>orasi, jaringan patologi, %an untuk membrana

timpani yang masih utuh bisa juga %i lihat gerakanya 2 mobilitas 3 %engan jalan memberi


11/15

tekanan positi> maka membrana timpani akan bergerak ke me%ial %an bila %iberi tekanan

negati> maka membrana timpani akan bergerak ke leteral Pemeriksaan otoskopi

pneumatik merupakan stan%ar >isik %iagnostik pa%a #M6

8 Timpanometri

Timpanometer a%alah suatu alat untuk mengetahui kon%isi %ari sistem telinga

tengah Pengukuran ini memberikan gambaran tentang mobilitas membrana timpani,

kea%aan perse%iaan tulang pen%engaran, kea%aan %alam telinga tengah termasuk tekanan

u%ara %i%alamnya, ja%i berguna %alam mengetahui gangguan kon%uksi %an >ungsi tuba

6usta4hius

@ra>ik hasil pengukuran timpanometeri atau timpanogram %apat untuk

mengetahui gambaran kelainan %i telinga tengah Meskipun %itemukan banyak =ariasi

bentuk timpanogram akan tetapi pa%a prinsipnya hanya a%a tiga tipe, yakni tipe $, tipe

ik yang sangat %atar

%apat terja%i akibat per>orasi membrana timpani, serumen yang banyak pa%a liang telinga

luar atau kesalahan pa%a alat yaitu saluran buntu

Pemerikasaan timpanometri %apat memperkirakan a%anya 4airan %i%alam ka=um

timpani yang lebih baik %iban%ing %engan pemeriksaan otoskopi saja

1 $u%iogram

Dari pemeriksaan au%iometrik na%a murni %i%apatkan nilai ambang tulang %an u%ara

@angguan pen%engaran lebih sering %itemukan pa%a pasien #M6 %engan 4airan

yang kental 2glue ear3 Meskipun %emikian beberapa stu%i mengatakan ti%ak a%a

perbe%aan yang signi>ikan antara 4airan serus %an kental terha%ap gangguan

pen%engaran, se%angkan =olume 4airan yang %itemukan %i %alam telinga tengah a%alah

lebih berpengaruh

Pasien %engan #M6 %itemukan gangguan pen%engaran %engan tuli kon%uksi

ringan sampai se%ang sehingga ti%ak begitu berpengaruh %engan kehi%upan sehari!hari

Tuli bilateral persisten lebih %ari &8 %< %apat mengganggu perkembangan intelektual %an

kemampuan berbi4ara anak


12/15

yang berakibat buruk bagi pasien $kibat buruk ini %apat berupa gangguan lo4al pa%a

telinga maupun gangguan yang lebih umum, seperti gangguan perkembangan bahasa %an

kemun%uran %alam pelajaran sekolah Pasien %engan tuli kon%uksi yang lebih berat

mungkin su%ah %i%apatkan >iksasi atau putusnya rantai osikel

@aris pe%oman #M6 yang %isusun bersama oleh $$BP, $$#H*S %an $$P

menyatakan bah.a au%iologi merupakan salah satu komponen pemeriksaan pasien

#M6 Pemeriksaan au%iometrik %irekomen%asikan pa%a pasien %engan #M6 selama )

bulan atau lebih ,kelambatan berbahasa, gangguan belajar atau %i4urigai ter%apat

penurunan pen%engaran bermakna oto mastoi% %ahulu e>ekti> %igunakan untuk skrining

#M6, tetapi sekarang jarang %ikerjakan $namnesis ri.ayat penyakit %an pemeriksaan

>isik banyak membantu %iagnosis penyakit ini

5T S4an sangat sensiti=e %an ti%ak %iperlukan untuk %iagnosis Meskipun

5T s4an penting untuk menyingkirkan a%anya komplikasi %ari otitis me%ia missal

mastoi%itis, trombosis sinus sigmoi% ataupun a%anya kolesteatoma 5T s4an penting

khususnya pa%a pasien %engan #M6 unilateral yang harus %ipastikan a%anya massa %i

naso>aring telah %isingkirkan

PENATALAKSANAAN

Diagnosis %an pengobatan se%ini mungkin memegang peranan penting Keberhasilan%ari penatalaksanaan %itentukan %engan men4ari >aktor penyebab %an mengatasinya guna

men4egah akibat lanjut penyakit tersebut Sumbatan tuba %an in>eksi saluran na>as atas yang

kronis serta berulang merupakan salah satu >aktor yang penting %iperhatikan

*amun penatalaksanaan #M6 sen%iri masih menja%i per%ebatan, ini %isebabkan oleh

karena baik pengobatan yang bersi>at konser=ati> maupun tin%akan operati>, masing!masing

mempunyai kelebihan %an kekurangan Pengobatan #M6 se4ara konser=ati> a%a yang belum

terbukti menyembuhkan pen%erita %engan #M6, namun pa%a pokoknya %apat mengurangi

morbi%itas ketika terapi konser=ati> %ianggap gagal atau ti%ak memuaskan


13/15

Pengobatan pa%a #M6 meliputi pengobatan konser=ati> %an tin%akan operati>

Pengobatan konser=ati> se4ara lo4al 2 obat tetes hi%ung atau spray 3 %an sistemik antara lain

antibiotika spektrum luas, antihistamin, %ekongestan, %engan atau tanpa kortikosteroi%

Pengobatan %an 4ontrol terha%ap alergi %apat mengurangi atau menyembuhkan otitis me%ia

e>usi

Pengobatan se4ara operati> %ilakukan pa%a kasus %imana setelah %ilakukan

pengobatan konser=ati> selam lebih %ari ) bulan ti%ak sembuh Untuk memberikan hasil yang

baik terha%ap %rainase %ilakukan miringotomi %an pemasangan pipa =entilasi Pipa =entilasi

%ipasang pa%a %aerah kua%ran antero in>erior atau antero superior Pipa =entilasi akan

%ipertahankan sampai >ungsi tuba ini paten Penatalaksanaan se4ara operati> meliputi

mirigotomi %engan atau tanpa pemasangan pipa =entilasi %an a%enoi%ektomi %engan atau

tanpa tonsilektomi

Tujuan pemasangan pipa =entilasi a%alah menghilangkan 4airan pa%a telinga tengah,

mengatasi gangguan pen%engaran yang terja%i, men4egah kekambuhan, men4egah gangguan

perkembangan kogniti>, bi4ara, bahasa %an psikososial

KOMPLIKASI

$kibat lanjut #M6 %apat mengakibatkan hilangnya >ungsi pen%engaran sehingga

akan mempengaruhi perkembangan bi4ara %an intelektual Perubahan yang terja%i pa%a

telinga tengah %apat mengakibatkan penyakit berlanjut menja%i otitis me%ia a%esi=a %an otitis

me%ia kronis maligna


14/15

BAB III

KESIMPULAN

#titis me%ia e>usi a%alah in>lamasi pa%a telinga tengah yang %itan%ai %engan a%anya

penumpukan 4airan e>usi %i telinga tengah %engan membran timpani utuh tanpa a%anya tan%a

%an gejala in>lamasi akut

6tiologi %an patogenesis #M6 bersi>at multi>aktorial antara lain in>eksi =irus atau

bakteri, gangguan >ungsi tuba 6usta4hius, status imunologi, alergi, >aktor lingkungan %an

sosial 0alaupun %emikian tekanan telinga tengah yang negati>, abnormalitas imunologi,

atau kombinasi %ari ke%ua >aktor tersebut %iperkirakan menja%i >aktor utama %alam

pathogenesis #M6 Baktor penyebab lainnya termasuk hipertropi a%enoi%, a%enoi%itis

kronis, palatoskisis, tumor naso>aring, barotrauma, terapi ra%iasi, %an ra%ang penyerta seperti

sinusitis atau rinitis Merokok %apat mengin%uksi hiperplasi lim>oi% naso>aring %an

hipertropi a%enoi% yang juga merupakan patogenesis timbulnya #M6


15/15

DAFTAR PUSTAKA

( Soepar%i, 6>iaty $rsya% Iskan%ar, *urbaiti 6%itor: #titis Me%ia *on!Supurati>

Preskes Ome

Documents

Transcript of Preskes Ome