Preskas+Indikasi+Ventilasi+Mekanik

7/28/2019 Preskas+Indikasi+Ventilasi+Mekanik

1/26

Presentasi Kasus

Indikasi Ventilasi Mekanik

Oleh :

Angela Christina 0906639663Fransisca 0906639745

Narasumber :

dr. Dita Aditianingsih, SpAn

Departemen Anestesiologi dan I ntensive Care

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

2013


2/26

BAB I

PENDAHULUAN

Ventilasi mekanik merupakan upaya untuk membantu atau menggantikan napas

spontan pada seseorang.1 Memberikan penatalaksanaan pada pasien dengan ventilasi mekanik

dapat dilakukan antara lain pada: unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di

rumah. Ventilasi mekanik ini dapat disalurkan melalui suatu alat, yaitu ventilator, atau dapat

dibantu pula oleh seorang asisten dengan mengompresi bagatau set of bellows.1 Ventilasi

mekanik merupakan teknologi yang dapat bersifat menyelamatkan kehidupan, namun apabila

dipergunakan secara kurang tepat, maka teknologi ini dapat meningkatkan angka morbiditas

dan mortalitas. Untuk itu, diperlukan pemahaman yang baik mengenai ventilasi mekanik.

Makalah presentasi kasus indikasi ventilasi mekanik ini akan membahas mengenai

definisi, klasifikasi, prinsip dasar, indikasi, goal dalam menggunakan ventilasi mekanik, efek

penggunaan ventilasi mekanik, dan komplikasi ventilasi mekanik.


3/26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ventilasi Mekanik

Definisi

Ventilator mekanik merupakan alat pernapasan bertekanan negatif atau positif yang

dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. Bantuan

ventilasi yang diberikan mesin ventilator dapat berupa pemberian volume, tekanan, atau

gabungan keduanya.1 Ventilasi mekanik dapat bersifat life savingpada pasien, namun, di sisi

lain terdapat komplikasi potensial yang dapat terjadi, seperti: pneumotoraks, cedera jalan

napas, kerusakan alveolus, dan VAP (Ventilator Associated Pneumonia).2

Klasifikasi Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung

ventilasi, dua kategori umum, yaitu: ventilator tekanan negatif dan ventilator tekanan

positif.1,3

1.

Ventilator Tekanan NegatifPrinsip dari ventilator jenis ini adalah mengeluarkan tekanan negatif pada dada

eksternal. Mesin tekanan negatif pertama, yaitu iron lung (Drinker and Shaw Tank),

merupakan mesin tekanan negatif pertama yang digunakan untuk ventilasi jangka

panjang.

Ketika terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida antara aliran darah dan

permukaan alveolus secara difusi, udara harus dipindahkan ke dalam maupun luar

paru untuk membantu keseimbangan pertukaran gas. Pada saat bernapas spontan,

tekanan negatif diciptakan oleh rongga pleura melalui otot-otot pernapasan, sehingga

gradien tekanan yang terjadi antara tekanan atmosfer dan tekanan di dalam toraks

menghasilkan aliran udara ke dalam paru.

Pada iron lung, udara ditarik secara mekanik untuk membentuk ruang vakum di dalam

tanki, sehingga tekanan menjadi negatif. Tekanan negatif tersebut akan menyebabkan

terjadinya ekspansi dada, yang menyebabkan turunnya tekanan intrapulmoner

sehingga meningkatkan aliran udara sekitar ke dalam paru. Ketika vakum dilepaskan,

tekanan di dalam tangki menjadi sama dengan sekitar, menyebabkan terjadinya


4/26

ekshalasi pasif dada dan paru. Ketika ruang vakum terbentuk, abdomen pun

mengembang seiring dengan pengembangan paru, membatasi aliran darah balik vena

ke jantung, sehingga menyebabkan terkumpulnya darah vena di ekstremitas bawah.

Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi, memungkinkan udara

mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator tekanan

negatif digunakan terutama pada gagal napas kronik yang berhubungan dengan

kondisi neovaskular, seperti: polimielitis, distrofi muscular, sklerosis lateral

amiotrofik, dan miastenia gravis. Penggunaan ventilator jenis ini tidak sesuai untuk

pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan

ventilasi sering. 3

2. Ventilator Tekanan PositifVentilator tekanan positif menggembungkan paru dengan mengeluarkan tekanan

positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang

selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau

trakeostomi untuk meningkatkan tekanan jalan napas. Tekanan positif ini akan

membiarkan udara mengalir ke dalam jalan napas hingga pernapasan melalui

ventilator dihentikan. Kemudian, tekanan jalan napas akan turun hingga menjadi nol,

dan dinding dada dan paru akan mendorong volume tidal di dalamnya sehingga

memicu udara pernapasan keluar melalui ekshalasi pasif.

Ventilator ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer.

Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif, yaitu: tekanan bersiklus, waktu

bersiklus, dan volume bersiklus.

Ventilator tekanan bersiklus, merupakan ventilator tekanan positif yang mengakhiriinspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Siklus ventilator hidup mengantarkan

aliran udara hingga tekanan tertentu yang telah ditetapkan. Ketika tekanan tersebut

seluruhnya telah tercapai, siklus akan mati. Kerugian prinsip ini adalah jika terjadi

perubahan pada komplain paru, volume udara yang diberikan juga berubah, sehingga

tidak dianjurkan diberikan pada pasien dengan status paru yang tidak stabil. Ventilator

jenis ini digunakan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan.

Ventilator waktu bersiklus, merupakan ventilator yang mengakhiri ataumengendalikan inspirasi setelah waktu yang telah ditentukan. Waktu inspirasi


5/26

ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas per menit). Normal I/E =

1:2.

Ventilator volume bersiklus, merupakan ventilator yang mengalirkan volume udarapada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volumepresettelah dikirimkan pada

pasien, siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Keuntungan prinsip ini

adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang

konsisten. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif

yang paling banyak digunakan.1,3

Saat ini, semua ventilator canggih dilengkapi monitor sebagai berikut:

Pengukur tekanan Pembatas tekanan (mencegah paru dari barotrauma) Alarm tekanan tinggi dan rendah Spirometer sebagai pengatur volume paru1

Tipe Ventilator

Ventilasi dapat diberikan melalui:

1.Hand-controlled ventilation, seperti: bag valve mask, continous flow atau kantung anestesi.

2. Ventilator mekanik, meliputi: ventilator transpor, ventilator ICU dan NICU, ventilator

PAP.1

Prinsip Dasar

Mode Ventilasi

Ventilasi tekanan positif berarti tekanan jalan napas diterapkan pada jalan napas

pasien melalui endotrachealatau tracheostomy tube. Tekanan positif tersebut menyebabkan

gas mengalir masuk ke dalam paru hingga napas ventilator dihentikan. Karena tekanan jalan

napas turun menjadi 0, rekoil elastik paru menyebabkan ekshalasi pasif dengan mendorong

volume tidal keluar.2

Pada kebanyakan kondisi, inisiasi mode ventilasi haruslah assist-control mode, di

mana terdapat jaminan mengenai volume tidal dan kecepatannya. Pasien dapat melakukan

usaha inspirasi, kemudian ventilator merasakan penurunan pada tekanan sirkuit dan

mengantarkan volume tidal yang sesuai dengan yang telah diatur. Dengan cara ini, pasien

dapat mengatur pola napas yang nyaman dan memicu napas tambahan yang dibantu oleh


6/26

mesin, di atas kecepatan yang telah diatur. Bila pasien tidak menginisiasi pernapasan, secara

otomatis ventilator mengantarkan volume tidal dan kecepatan napas yang telah diatur,

menjamin minute ventilation minimum. Pada mode ini, usaha napas dikurangi sampai jumlah

inspirasi yang dibutuhkan untuk memicu siklus inspirasi mesin. Pemicu ini disesuaikan

dengan pengaturan sensitivitas mesin terhadap derajat penurunan tekanan yang diinginkan

sirkuit.2

Gambar 1. Grafik bentuk gelombang tekanan, volume, dan aliran terhadap waktu pada

ventilasi mode assist-control2

Assist-controlberbeda dari ventilasi yang terkontrol (controlled ventilator) karena

pasien dapat memicu ventilasi untuk bernapas, dan dengan demikian, menyesuaikan minute

ventilation.4Minute ventilation adalah jumlah udara yang diinhalasi atau ekshalasi dalam 1

menit (mL/min), sehingga minute volumebergantung pada volume tidal dan frekuensi napas

(volume tidal x jumlah napas dalam 1 menit).4 Pada ventilasi terkontrol, pasien mendapat

napas hanya yang diinisiasi oleh ventilator dengan kecepatan tetap.2


7/26

Gambar 2. Grafik gelombang tekanan, volume, dan aliran terhadap waktu pada

ventilasi terkontrol2

Walaupun usaha napas tidak dihilangkan, pada mode ini, otot respirasi dapat

beristirahat karena pasien hanya perlu menciptakan tekanan negatif untuk memicu mesin.

Keuntungan lainnya adalah pasien dapat mencapai minute ventilation yang dibutuhkan

dengan memicu napas tambahan lebih dari yang kecepatan yang diatur.2

Pada kebanyakan kasus, minute ventilation yang membuat pH berdasarkan kecepatan

respirasi ditentukan oleh kemoreseptor dan mekanoreseptor. Pusat napas di sistem saraf pusat

menerima masukan dari reseptor kimia (tekanan gas darah arteri) dan jaras neural yang

menerima dari mekanoreseptor. Kecepatan dan pola napas adalah hasil dari kemoreseptor dan

mekanoreseptor, yang membuat pusat napas mengatur pertukaran gas. Pada mode assist-

control, proses ini dicapai dengan kerja napas yang minimal.2

Keuntungan kedua mode ini adalah siklus ventilator pada fase inspirasi

mempertahankan aktivitas ventilasi normal sehingga mencegah atrofi otot napas.2

Kerugian yang mungkin terjadi pada mode assist-control adalah alkalosis

respiratorius pada sebagian kecil pasien yang pusat napas (resporatory drive) menggantikan

kemoreseptor dan mekanoreseptor. Pasein dengan potensi hipokapnia dan hiperventilasi

alveolar pada mode assist-control termasuk pasien dengan penyakit hati stadium akhir. Pada

kondisi ini biasanya diidentifikasi pertama melalui analisis gas arteri, kemudian mode assist-

controldapat diganti ke mode yang lain.2

Kerugian lain yang mungkin terjadi adalah kemungkinan tekanan napas positif serian

yang tetap (serial present positive-pressure breathes) membuat aliran vena kembali yang

lebih lambat (retard venous return) ke jantung kanan dan mempengaruhi curah jantung.


8/26

Namun, mode assist-controlmerupakan pilihan inisial paling aman untuk ventilasi mekanik.

Mode ini dapat diganti pada hipotensi atau hipokarbia yang terdeteksi sejak hasil analisis gas

darah pertama.2

Volume tidal dan kecepatan napas

Pada pasien tanpa penyakit paru, volume tidal dan kecepatan napas biasanya dipilih

dengan 12-12 rule yaitu pada assist-control volume tidal 12 mL/kgBB dan 12 kali/menit.

Pada pasien PPOK, volume tidal dan kecepatan napasnya berkurang sedikit menjadi 10-10

rule untuk mencegah overinflasi dan hiperventilasi, yaitu pada assist-controlvolume tidal 10

mL/kgBB dan 10 kali/menit. Pada acute respiratory distress syndrome (ARDS), paru dapat

berfungsi maksimal dan volutroma diminimalkan dengan volume tidal yang rendah yaitu

volume tidal 6-8 mL/kgBB pada assist-control. Strategi ini disebut ventilasi proteksi paru

(lung-protective ventilation). Dengan volume yang lebih rendah, dapat menyebabkan sedikit

hiperkarbia. Peningkatan PCO2 ini biasanya terlihat dan dapat diterima tanpa koreksi, yang

disebut dengan hiperkapnia permisif (permissive hypercapnia). Namun, derajat asidosis

respiratori yang diperbolehkan hanya pada pH yang tidak kurang dari 7,25. Kecepatan napas

ventilator perlu disesuaikan menjadi lebih tinggi untuk meningkatkan minute ventilation yang

hilang dengan volume tidal yang lebih kecil.2

Pengecekan volume tidal dua kali

Setelah memilih volume tidal, tekanan jalan napas puncak untuk mengantarkan napas harus

ditentukan. Dengan meningkatnya volume tidal, meningkat juga tekanan yang dibutuhkan

untuk memaksa volume tersebut masuk ke dalam paru. Tekanan puncak >45 cmH2O yang

persisten dapat berisiko barotrauma.

Gambar 3. Komponen tekanan inflasi ventilasi mekanik.2


9/26

Paw adalah tekanan jalan napas, PIP adalah puncak tekanan jalan napas, Pplat adalah tekanan

plateu.

Beberapa peneliti menganjurkan tekanan plateu harus dimonitor untuk mencegah

barotrauma pada pasien dengan ARDS. Tekanan plateu dihitung pada akhir fase inspirasi dari

volume tidal skilus ventilator. Ventilator diprogram untuk tidak mengizinkan aliran ekspirasi

pada akhir inspirasi untuk waktu tertentu, biasanya setengah detik. Tekanan plateu adalah

untuk mempertahankan tidak adanya aliran ekspirasi. Pada tekanan plateu dipertahankan < 30

cmH2O, barotrauma dapat diminimalkan. Monitor tekanan puncak dan plateu dapat

membantu dalam membuat penilaian klinis.

Gambar 4. Efek penurunan komplains sistem respirasi (A) dan peningkatan resistensi

(B)

Napas panjang (sighs)

Karena pada napas spontan biasanya seseorang akan menarik napas panjang sebanyak

6-8 kali per jam untuk mencegah mikroatelektasis, maka beberapa ahli merekomendasikan

mesin secara periodik bernapas 1,5-2 lebih besar dari volume tidal yang ditetapkan sebanyak

6-8 kali per jam. namun tekanan puncak kadang cukup tinggi sehingga menjadi predisposisi

barotrauma. Saat ini, napas panjang tidak direkomendasikan bagi pasien yang menerima 10-

12 mL/kg atau bila pasien membutuhkan positive end-expiratory pressure (PEEP). Bila

volume tidal yang digunakan rendah, dapat diterapkan napas panjang seperti yang sudah

disebutkan.2


10/26

FIO2 inisial

Prioritas utama dalam memulai ventilasi mekanik adalah oksigenasi efektif. Setelah

intubasi, FIO2 harus 100% sampai oksigenasi arterial adekuat. Periode pendek dengan FIO2

100% tidak berbahaya pada pasien yang mendapat ventilasi mekanik, malah memberi

beberapa keuntungan. Pertama, FIO2 100% melindungi pasien dari hipoksemia bila terdapat

masalah akibat intubasi yang tidak dikenali. Kedua, meggunakan perhitungan PaO2 dan FIO2

100%, dokter dapat mengkalkulasi FIO2 dan shunt selanjutnya. Menghitung derajat shunt

dengan FIO2 dapat menggunakan rumus: 700 mmHg dikurangi hasil PaO2, setiap 100 mmHg

shunt5%. Shunt25% harus dipertimbangkan menggunakan PEEP.2

Oksigenasi inadekuat meskipun pemberian oksigen 100%, harus dicari komplikasi

intubasi endotrakeal atau napas tekanan positif (pneumothoraks). Bila tidak terdapat

komplikasi maka PEEP dibutuhkan untuk mengatasi patologi shunt intrapulmoner. Karena

hanya sedikit penyakit yang dapat menyebabkan shuntintrapulmoner, maka harus diperkecil

kemungkinan kondisi:2

Alveolar kolapsatelektasis mayor Alveolar terisi benda selain gaspneumonia lobaris Protein dan airARDS Airgagal jantung kongestif Darahperdarahan (hemorrhage)

Tekanan akhir ekspirasi positif/ Positive end-expiratory pressure

PEEP adalah mode terapi yang digunakan konjungsi dengan ventilasi mekanik. Pada

akhir ekshalasi mekanik atau spontan, PEEP mempertahankan tekanan jalan napas pasien di

atas atmosfir dengan mempertahankan tekanan yang melawan pengosongan paru yang pasif.

Tekanan ini biasanya dicapai dengan mempertahankan aliran tekanan positif di akhir

ekshalasi. Tekanan ini dihitung dalam sentimeter air.2

Terapi PEEP dapat efektif bila digunakan pada pasien dengan penyakit paru difus

yang menyebabkan penurunan akut kapasitas residual fungsional (functional residual

capacity/FRC), di mana volume gas tetap di dalam paru pada akhir ekspirasi normal. FRC

ditentukan terutama oleh sifat elastik paru dan dinding dada. Pada banyak penyakit paru,

FRC berkurang karena kolaps atau alveoli yang tidak stabil. Penurunan volume paru ini

menurunkan area permukaan yang tersedia untuk pertukaran udara dan menghasilkan

shunting intrapulmoner (darah yang tidak teroksigenasi kembali ke jantung kiri). Bila FRC


11/26

tidak dikembalikan, oksigen yang diinspirasi berkonsentrasi tinggi dibutuhkan untuk

mempertahankan kandungan oksigen arterial.2

PEEP meningkatkan tekanan dan volume alveolar. Peningkatan volume paru

meningkatkan area permukaan dengan membuka kembali dan menstabilisasi alveolar yang

kolaps atau tidak stabil. Usaha ini dilakukan dengan tekanan positif, akan memperbaiki

ventilation-perfusion match, menurunkan efekshunt.2

Setelah shunt dimodifikasi dengan ventilation-perfusion mismatch dengan PEEP,

penurunan konsentrasi oksigen dapat diterapkan untuk mempertahankan PaO2 yang adekuat.

terapi PEEP juga dapat efektif dalam memperbaiki komplains paru. Ketika FRC dan

komplains paru menurun, energi dan volume tambahan diperlukan untuk mengembangkan

paru. Dengan menggunakan PEEP, volume paru pada akhir ekshalasi meningkat. Bila paru

sudah mengembang separuh, maka diperlukan volume dan energi yang lebih sedikit dari

sebelumnya untuk melakukan inflasi.2

Bila digunakan untuk pasien dengan penyakit paru difus, PEEP harus memperbaiki

komplains, menurunkan ruang rugi (dead space), dan menurunkan efekshuntintrapulmoner.

Keuntungan PEEP adalah membuat pasien untuk dapat mempertahankan PaO2 adekuat pada

konsentrasi oksigen yang rendah dan aman (< 60%), menurunkan risiko toksikasi oksigen.2

Karena PEEP dapat menyebabkan konsekuensi hemodinamik yang serius, harus

didasari indikasi definit. Tambahan PEEP eksternal biasanya diterapkan bila PaO2 60 mmHg

tidak dapat tercapai dengan FIO2 60% atau bila fraksishuntinisial perkiraan lebih besar dari

25%. Tidak ada bukti yang mendukung PEEP eksternal tambahan selama pengaturan inisial

ventilator.2

Banyak dokter menggunakan the least-PEEP philosophy, dengan rekomendasi

menggunakan tekanan positif paling rendah untuk menyediakan PaO2 adekuat dengan FIO2

yang aman. Penggunaan PEEP opsional yang aman lain adalah didasarkan pada identifikasi

titik infleksi rendah pada kurva volume-tekanan. PEEP harus diatur 1-2 cmH2O di atas titik

infleksi rendah untuk medapat PEEP optimal.2

Penggunaan PEEP tidak berhubungan dengan ketahanan di rumah sakit, karena baik

penggunaan PEEP yang tinggi maupun rendah, angka mortalitas tetap tinggi pada pasien

ARDS. Namun, penggunaan PEEP yang tinggi (higher level of PEEP) menunjukkan

perbaikan dalam kelangsungan hidup.2

Karena pada dasarnya PEEP mengatur ulang dasar kurva tekanan-volume, tekanan

puncak dan plateu akan terpengaruh.2


12/26

Gambar 5. Penentuan titik infleksi yang rendah untuk mengestimasi PEEP optimal

Ringkasan pengaturan ventilator inisial:

Mode assist-control Volume tidak diatur tergantung pada status paru:o Normal 12 mL/kgBBo PPOK 10 mL/kgBBo ARDS 6-8 mL/kgBB Kecepatan napas 10-12 x/menit FIO2 100% Napas dalam tidak terlalu diperlukan PEEP hanya diindikasikan setelah penentuan analisis gas darah pertama, yaitu pada

shunt>25%

Ketidakmampuan mengoksigenasi dengan FIO2


13/26

Pasien dengan distres pernapasan gagal napas, henti napas (apneu), maupun

hipoksemia yang tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi

ventilator mekanik. Idealnya, pasien telah mendapat intubasi dan pemasangan

ventilator mekanik sebelum terjadi gagal napas yang sebenarnya. Distres pernapasan

disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi. Prosesnya dapat berupa

kerusakan paru (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernapasan

dada (kegagalan memompa udara karena distrofi otot).5

Gagal napas dibagi menjadi 2 tipe, yaitu: gagal napas hipoksemia dan gagal napas

hiperkarbia. Gagal napas hipoksemia disebabkan oleh kondisi-kondisi sebagai berikut,

yaitu: edema paru, pneumonia, perdarahan paru, dan respiratory distress syndrome

yang menyebabkan ketidaksesuaian antara ventilasi-perfusi dengan shunt. Gagal

napas hipoksemia ditandai dengan SaO2 arteri 0.6. Tujuan dari pemasangan ventilasi mekanik pada kondisi ini yaitu

untuk menyediakan saturasi oksigen yang adekuat melalui kombinasi oksigen

tambahan dan pola ventilasi tertentu sehingga meningkatkan ventilasi-perfusi dan

mengurangi intrapulmonary shunt.

Sedangkan, gagal napas hiperkarbia disebabkan oleh kondisi yang menurunkan

minute ventilation atau peningkatan dead space fisiologis sehingga ventilasi alveolar

menjadi tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Kondisi yang

berhubungan dengan gagal napas hiperkarbia, yaitu: penyakit neuromuscular seperti

miastenia gravis, ascending polyradiculopathy, miopati, dan penyakit-penyakit yang

menyebabkan kelelahan otot pernapasan karena peningkatan kerja, seperti: asma,

PPOK, dan penyakit paru restriktif. Kondisi gagal napas hiperkarbia ditandai dengan

PCO2 > 50 mmHg dan pH arteri < 7.30.2,5

2. Apneu dengan henti napas, termasuk kasus akibat intoksikasiPasien apneu, seperti pada kondisi kerusakan sistem saraf pusat katastropik,

membutuhkan tindakan yang cepat untuk pemasangan ventilator mekanik.2,5

3. SyokSemua jenis syok menyebabkan proses metabolik seluler yang akan memicu

terjadinya jejas sel, organ failure, dan kematian. Syok akan menyebabkan paling tidak

tiga respon pernapasan, yaitu: peningkatan ruang mati ventilasi, disfungsi otot-otot

pernapasan, dan inflamasi pulmoner. pasien dengan syok biasanya dilaporkan sebagai


14/26

dispneu. Pasien juga biasanya mengalami takipneu dan takikardi, asidosis metabolik

atau alkalosis respiratorik dengan beberapa derajat kompensasi respiratorik.2,5

4. Insufisiensi JantungTidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernapasan primer.

Pada pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah

pada sistem pernapasan (sebagai akibat peningkatan kerja napas dan konsumsi

oksigen) dapat mengakibatkan jantung kolaps. Pemberian ventilator untuk

mengurangi beban kerja sistem pernapasan sehingga beban kerja jantung juga

berkurang.2

5. Disfungsi NeurologisPasien dengan GCS 8 atau kurang yang berisiko mengalami apneu berulang juga

mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu, ventilator mekanik juga berfungsi untuk

menjaga jalan napas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian

hiperventilasi pada klien dengan peningkatan tekanan intrakranial.2

Goal dalam menggunakan ventilasi mekanik

Pada dasarnya tujuan dari ventilasi mekanik adalah untuk menjaga supaya pasien tetap hidup

dan terhindar dari komplikasi iatrogenik sehingga kejadian presipitasi dapat teratasi.6 Dalam

mengatasinya tentu diperhatikan penyakit utama yang mendasari kejadian tersebut:

1. ApneuTujuan penggunaan ventilator adalah mengembalikan ventilasi.6

2. Gagal napas (respiratory distress)Pada studi yang dilakukan pada binatang, peningkatan beban pernapasan akan

menyebabkan kerusakan otot napas, retensi CO2, dan akhirnya menyebabkan

kelelahan otot napas (muscle fatigue). Hal ini diperkirakan yang menjadi alasan

kerusakan otot napas pada pasien PPOK dan pasien yang sekarat saat diberikan

ventilasi mekanik. Pada sepsis, peningkatan usaha napas terutama disebabkan oleh

kerusakan otot napas. Walaupun telah dilakukan penelitian, peran kelelahan kontraksi

dalam perkembangan gagal napas masih belum diketahui. Kontraksi diafragma telah


15/26


16/26

Gambar 6. Efek peningkatan tekanan jalan napas pada bagian kapiler paru.6

Kiri: normal, kanan: peningkatan tekanan alveolar melebihi tekanan kapiler yang

menyebabkan kapiler kolaps.

Dua faktor yang menyebabkan kolaps: tekanan jalan napas yang sangat tinggi dan

aliran balik vena (venous return) yang rendah. Dantzker et al, menunjukkan

peningkatan PEEP dapat menginduksi 2 pola distribusi VA/Q. Sebagian pasien tidak

mengalami perubahan, sebagian mengalami perluasan distribusi ventilasi

peningkatan rasio VA/Q dan ruang rugi alveolar.

Pada beberapa pasien, PEEP tidak memberikan perbaikan bahkan dapat menurunkan

PaO2. Efek ini disebabkan oleh peningkatan ruang rugi ventilasi, pengalihan aliran

darah dari yang terventilasi dengan baik ke bagian yang tidak terventilasi, dan

penurunan curah jantung (terutama bila volume darah yang bersirkulasi menurun).

Tidak adanya oksigenasi dengan PEEP juga terjadi pada foramen ovale yang paten

karena PEEP dapat meningkatkan pirau kanan-ke-kiri.6

Karena PEEP dapat menurunkan curah jantung, efek ini harus dipikirkan pengaruh

pengantaran O2 (O2delivery).Mixed venous PO2 dapat mewakili pengantaran O2. Hal

yang dapat merugikan dalam penggunaan PEEP adalah menurunkan aliran darah ke

splanik dan ginjal, barotrauma, dan kerusakan paru yang diinduksi oleh ventilator.6

Cara lain untuk mengembalikan hipoksemia berat termasuk pemberian surfaktan

eksogen, suplementasi oksida nitrit, posisi tiarap (prone), dan agen inflamatori. Cara

ini dapat meningkatkan oksigenasi pada pasien dengan ARDS, namun tidak

memperbaiki outcomepasien.6

Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi


17/26

Secara teori, pasien dengan hipoksemia sekunder karena VA/Q mismatch dapat diatasi

dengan meningkatkan FIO2 tanpa ventilasi mekanik. Pada kenyataannya, pasien selalu

mengalami peningkatan kebutuhan ventilasi. Banyak pasien dengan

ketidakseimbangan VA/Q yang hiperinflasi (PPOK atau status asmatikus)

membutuhkan ventilasi mekanik. Hiperinflasi menurunkan efisiensi otot respirasi

dalam menghasilkan tekanan, yang juga berkontribusi dalam gagal napas.6

Pada studi yang dilakukan pada pasien PPOK eksaserbasi, ventilasi mekanik

meningkatkan VA/Q mismatch dengan meredistribusi aliran darah menjauhi dari area

VA/Q rendah. penyebaran distribusi juga membaik. Ruang rugi atau ventilasi V A/Q

yang tinggi tidak berubah. Pasien dengan peningkatan VA/Q mismatch berhubungan

dengan PPOK atau ARDS dapat diperbaiki dengan PEEP namun pada pasien status

asmatikus, penggunaan PEEP sangat berbahaya.6

4. Hiperkapnia beratHiperkapnia berat menekan sistem saraf pusat dan keluaran respirasi motorik,

sehingga memperparah hiperkapnia. Hiperkapnia juga menekan kontraksi diafragma.

Asidosis terlebih menekan kontraksi otot respirasi daripada hiperkapnia.6

Tujuan pemberian ventilasi mekanik adalah memperbaik VA, dan penggunaannya

spesifik bagi setiap pasien. Pada pasien hiperkapnia dengan status asmatikus atau

PPOK, pemanjangan waktu pernapasan secara konstan menyebabkan beban yang

signifikan. Bila ventilator diatur untuk mengantarkan volume tidal yang kecil dengan

frekuensi napas cepat, pemanjangan waktu yang konstan akan mengganggu

pengosongan paru, dan terjadi hiperinflasi. Kemudian, volume tidal yang kecil tidak

mencapai ventilasi adekuat, karena ruang rugi fisiologis meningkat. Volume tidal

yang lebih besar dapat mencapai ventilasi alveolar yang adekuat tetapi membutuhkan

waktu ekspirasi yang lebih lama daripada volume tidal yang kecil. Dalam mengatasi

agar ekshalasi memiliki waktu yang cukup adalah dengan meningkatkan aliran

inspirasi. Peningkatan aliran mengurangi waktu untuk inflasi mekanik dan bila

kecepatan respirasi tetap konstan, pemanjangan waktu dapat tersedia untuk ekshalasi.

Peningkatan aliran inspirasi biasanya berhubungan dengan peningkatan kecepatan

respirasi. Namun, walaupun penurunan dalam siklus respirasi, berkurangnya waktu

inspirasi diikuti oleh bertambahnya waktu untuk ekshalasi yang menurunkan usaha

inspirasi.6


18/26

Gangguan neuromuskular seperti sindroma guillian barre, miastenia gravis, dan

kerusakan korda spinalis (spinal cord injury) dapat menyebabkan gagal napas

hiperkapnia. Pasien ini biasanya fungsi mekanis parunya normal tidak seperti PPOK

atau asma. Waktu konstan yang normal memberikan kemudahan dalam mengatur

ventilator.6

Ventilasi yang berlebihan (overzealous) dapat menyebabkan komplikasi yang serius,

termasuk alkalosis yang mengancam nyawa, penurunan perfusi serebral, dan

instabilitas kardiovaskular. Pasien yang sebelumnya hiperkapnia sangat rentan

terhadap komplikasi tersebut. Bila semakin berat, alkalosis biasanya diikuti oleh

spasme arteri koroner, konfusi, mioklonus, asteriksis, dan kejang.6

Alkalosis respirasi menurunkan ion kalsium. Setiap peningkatan pH 0,1 unit, ion

kalsium turun 0,05 mmol/liter. Perubahan ini sedang dan tidak konsisten bila dihitung

untuk meningkatkan eksitabilitas perifer dan sentral. Parestesia, spasme karpal-pedal,

tetani, terlihat pada hiperventilasi akut, disebabkan oleh efek langsung alkalosis

respirasi pada neuron. Efek lain dari alkalosis menginduksi peningkatan afinitas

hemoglobin terhadap oksigen dan pada shunt dapat memperparah VA/Q (sekunder

dari penurunan vasokontriksi hipoksik pulmonal). Presipitasi penurunan PaCO2

menurunkan aliran darah ke sistem saraf pusat, dan berkontribusi pada konfusi dan

penurunan kesadaran pada pasien hiperventilasi.6

Ketidakstabilan hemodinamik yang berhubungan dengan tatalaksana ventilator yang

berlebihan pada pasien hiperkapnia (pemanjangan waktu konstan) paling sering

adalah hipotensi. Hipotensi biasanya terjadi karena peningkatan PEEP intrinsik

setelah intubasi walaupun penurunan tonus simpatis juga disebabkan oleh

penurunan pada PaCO2 dan pemberian sedasi. Pada kondisi ini, sirkulasi biasanya

dapat kembali sempurna dengan menghentikan ventilator selama 30 detik dan

mengembalikan ventilasi yang tersisa.6

Pada tahun 1940 dan 1950, pembersihan CO2 secara cepat setelah hiperkapnia dapat

menyebabkan hipotensi dan aritmia ventrikular yang berbahaya (percobaan pada

anjing). Hiperkalemia juga diperkirakan terlibat. Namun, studi terakhir menunjukkan

bahwa hal tersebut tidak benar. Prys-Robert et al, menyebutkan bahwa tidak terdapat

perubahan gambaran EKG pada penurunan PaCO2 antara 80-20 mmHg lebih dari 5

menit dalam keadaan anestesia. Beberapa dokter menyebutkan bahwa alkemia

berhubungan dengan aritmia supraventrikular dan ventrikular aritmia, hanya muncul


19/26

pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Penurunan ion magnesium dapat

menyebabkan iritabilitas jantung masih tidak jelas.

Ventilasi berlebihan, terlalu lama, menyebabkan pembuangan bikarbonat oleh ginjal.

Pada pasien yang menahan CO2, stabil secara klinis, pembuangan bikarbonat oleh

ginjal akan meningkatkan kebutuhan ventilasi selama pelepasan ventilator.6

5. Post operatif gagal napas dan traumaPasien yang mengalami hipoksemia post operasi biasanya ditatalaksana dengan

oksigen tambahan dan terapi fisik dada (termasuk siprometri insentif). Sekitar 10%

pasien yang menjalani operasi abdomen mayor elektif, pemberian oksigen tambahan

dan terapi fisik dada tidak mencegah gagal napas. Squadrone et al melakukan studi

randomisasi, hasilnya, penggunaan CPAP mengurangi penggunaan intubasi,

komplikasi (pneumonia, infeksi, dan sepsis), dan ICU. Hasil ini setelah mengeksklusi

pasien PPOK, asma, sleep apneu, gagal jantung, hiperkapnia, dan asidosis respirasi.

Hasil penelitian ini tidak dapat diterapkan pada pasien yang berisiko tinggi atelektasis

setelah operasi.

Pasien dengan trauma multipel dapat mengalami flail chest. Banyak pasien yang

mengalami gagal napas secara sekunder dari kerusakan paru atau patofisiologi lain

yang mendasari dan membutuhkan ventilasi mekanik. Flail chest sendiri bukan

indikasi untuk ventilasi mekanik. Pada suatu studi randomisasi, pasien dengan flail

chest dan mengalami hipoksemia serta gagal napas, penggunaan CPAP noninvasif

menurunkan motralitas dan infeksi nosokomial dibandingkan dengan pasien yang

diintubasi dan menggunakan ventilator.6

6. SyokPada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil, perfusi jaringan termasuk sistem saraf

pusatnya terganggu, 2 tujuan penggunaan ventilasi mekanik adalah mencapai jalan

napas yang adekuat dan menurunkanVO2. Dengan mengistirahatkan otot napas dan

dilakukan sedasi, ventilasi mekanik dapat menurunkan VO2 dan menurunkan tonus

simpatis. Efek ini dapat memperbaiki perfusi jaringan.6

Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik

Akibat tekanan positif pada rongga toraks, darah yang kembali ke jantung terhambat,

venous return menurun, sehingga cardiac output juga menurun. Bila terjadi penurunan


20/26

respon simpatis (misal, karena hipovolemia, obat, dan usia lanjut), dapat mengakibatkan

hipotensi. Darah yang melalui paru juga berkurang karena ada kompresi mikrovaskular akibat

tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output

juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi, dapat terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu, bila

volume tidal terlalu tinggi, yaitu > 10-12 ml/kgBB dan tekanan > 40 cmH2O, tidak hanya

mempengaruhi cardiac output, tetapi risiko terjadinya pneumotoraks juga meningkat. Akibat

cardiac outputyang menurun, perfusi ke organ-organ lain pun menurun, seperti pada hepar,

ginjal, dengan berbagai akibat yang dapat terjadi. Akibat tekanan positif di rongga toraks,

darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.7

Komplikasi Ventilasi Mekanik

Terdapat beberapa komplikasi ventilasi mekanik, yaitu:

1. Komplikasi yang terkait dengan airway: edema laring, trauma mukosa trakea,kontaminasi saluran napas bawah, hilangnya fungsi kelembaban pada saluran napas

atas.

2. Komplikasi pada paru: ventilator-induced lung injury, barotrauma, toksisitas oksigen,atelektasis, pneumonia nosokomial, inflamasi.

3. Komplikasi pada kardiovaskular: berkurangnya venous return, berkurangya cardiacoutput, hipotensi.

4. Komplikasi pada gastrointestinal dan nutrisi: perdarahan gastrointestinal, malnutrisi.5. Komplikasi pada neuromuskular: peningkatan tekanan intrakranial.6. Komplikasi pada keseimbangan asam basa: asidosis respiratorik, alkalosis

respiratorik.8


21/26

BAB III

ILUSTRASI DAN PEMBAHASAN KASUS

Ilustrasi Kasus

Nama pasien : Tn. Wartim (376-81-38)

Usia : 57 tahun (9 Okt 1955)

Masuk dengan indikasi: monitoring post op & ruptur ginjal (prioritas I)

Tanggal masuk : 20 Januari 2013 Asal: OK IGD

Tanggal kunjungan : 21 Januari 2013

BB : 71 kg

Riwayat alergi : -Diagnosis pasien :Ruptur ginjal kanan grade IV ec. trauma tumpul; AKI; contracted

ginjal kiri; open dislocation elbow dextra; ruptur a. ulnaris dextra,

fraktur costae 5,6,8,9 sinistra dan costae 9 dextra; diabetes melitus

Keadaan saat kunjungan (21 Januari 2013, pukul 09.00)

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: dalam pengaruh obat midazolam 1 mg/jam

Tanda vital: T 104/57 mmHg; N 93 x/menit; S 37,2oC; P 13x/menit

Ventilatorsetting: SIMV rate 10 b/min; PC above PEEP 8 cmH2O; PEEP 8 cmH2O; O2 conc

70%

Ppeak18 cmH2O;Pmean 10 cmH2O; minute volume 9,5 l/min; VTi 566-650 mL; VTe 575-

720 mL

Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada murmur atau gallop

Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru, pada kedua lapang paru rhonki basah kasar

+/+, tidak ada mengi.

Kesan monitor EKG: ritme sinus

Pembacaan tekanan vena sentral: 11 cmH2O (n: 5-15 cmH2O)

Hasil analisis gas darah:

pH : 7,32 (7,40 0,02)2

PaCO2 : 31,5 (40 2 mmHg)2

PaO2 : 131,1 (95 5 mmHg)2


22/26

BE : -8,10 (0 2 mEq/L)2

HCO3 : 16,4 (24 2 mEq/L)2

SaO2 : 98,2 (97 2%)4

Kesan : asidosis metabolik

Kimia darah:

Na : 137 mEq/L (135-145)

Cl : 107,8 mEq/L (98-108)

K : 4,33 mEq/L (3,6-5,5)

Ca : 7,2 mmol/L (2,25-2,26)

GDS : 154 Mg%

Jumlah cairan IV/24 jam: 3000 mL

Jumlah cairan kristaloid: Ringerfundin 60 mL/jam

Jenis cairan koloid: combiflex I/24 jam, lipofundin 250 mL/24 jam

Albumin : 20% 100 cc / 4 jam hasil lab: Albumin 1,75

Jumlah total kalori/24 jam: 1800 mL

Jenis terapi medikamentosa:

Oral: fluimucyl 2 x 600 mg

Cenfresh 2gtt ODS/2 jam

Parenteral:

E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam

E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit

Omeprazole 200 mg/ 24 jam

Tramadol 100 mg/ 8 jam

As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam

Vit K 3 x 10 mg

Vit C 2 x 200 mg

Paracetamol 3 x 1 gr (k/p)

Ca gluconas 2 x 1 gr

Keadaan saat kunjungan (22 Januari 2013, pukul 09.43 WIB)

Keadaan umum: tampak sakit sedang, dalam pengaruh obat midazolam 1 mg/jam


23/26

Tanda vital: T 98/50 mmHg; N 118 x/menit; S afebis; 15 x/menit

Ventilatorsetting: Pressure control rate 13 b/min; PC above PEEP 12 cmH2O; PEEP 10

cmH2O; O2 conc 60%

Ppeak22 cmH2O;Pmean 14 cmH2O; minute volume 8,7 l/min; VTi 767 mL; VTe 809 mL

Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada murmur atau gallop

Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru, pada kedua lapang paru rhonki basah kasar

+/+, tidak ada mengi.

Kesan monitor EKG: ritme sinus

Pembacaan tekanan vena sentral: 22 cmH2O (n: 5-15 cmH2O)

Jumlah diuresis/24 jam: 6300 ml atau 3,70 mlkgBB/jam (n: 0,5-1)

Jumlah total cairan IV/24 jam: 3986 ml

Jumlah cairan kristaloid: Ringerfundin 50 cc/jam

Jumlah cairan koloid: Lipofundin 250 ml/24 jam

Darah PRC: 266 mL

Jumlah total kalori/24 jam: 2350 ml

Jenis terapi medikamentosa:

Oral: fluimucyl 2 x 600 mg

Cenfresh 2gtt ODS/2 jam

Parenteral:

E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam

E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit

Omeprazole 200 mg/ 24 jam

Tramadol 100 mg/ 8 jam

As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam

Vit K 3 x 10 mg

Vit C 2 x 200 mg

Paracetamol 3 x 1 gr (k/p)

Ca gluconas 2 x 1 gr


24/26

Pembahasan Kasus

Pada ilustrasi kasus, Tn. W masuk ruangan ICU atas indikasi monitoring postop dan

ruptur ginjal. Penggunaan ventilator mekanik pada pasien ini dilakukan atas indikasi adanya

pneumonia, yang dibuktikan pada hasil pemeriksaan auskultasi paru berupa adanya rhonki

basah kasar pada kedua lapang paru dan pada pemeriksaan foto toraks diperoleh hasil adanya

infiltrat pada kedua lapang paru. Selain pneumonia, indikasi lain penggunaan ventilator

mekanik pada pasien ini, yaitu acute respiratory distress syndrome. Acute respiratory

distress syndrome (ARDS) merupakan suatu jenis kegagalan paru-paru dengan berbagai

kelainan yang berbeda, yang menyebabkan terjadinya pengumpulan cairan di paru-paru

(edema paru). ARDS terjadi dalam waktu 24-48 jam setelah kelainan dasarnya. Pada kondisi

awal, pasien akan merasakan sesak napas dan biasanya pernapasan menjadi cepat dan

dangkal. Karena rendahnya oksigen dalam darah, kulit akan terlihat pucat atau biru.

Hilangnya oksigen karena ARDS dapat menyebabkan komplikasi dari organ lain setelah

sindrom ini terjadi beberapa hari/minggu kemudian bila keadaan pasien tidak membaik.

Kehilangan oksigen yang berlangsung lama dapat menyebabkan komplikasi serius seperti

gagal ginjal. Kondisi pada pasien tersebut menyebabkan gangguan pernapasan sehingga

diperlukan ventilator mekanik untuk membantu pernapasan pasien.

Pada kunjungan hari pertama (21 Januari 2013, pukul 09.00 WIB), mode ventilator

yang digunakan pasien adalah SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) dan

Pressure Support. Mode ini merupakan gabungan dari mode SIMV dan mode PS. Mode ini

digunakan untuk perpindahan dari mode kontrol. Bantuan yang diberikan berupa volume dan

tekanan. Mode SIMV+PS memberikan kenyamanan pada pasien dengan kekuatan inspirasi

yang masih lemah.

Pada kunjungan hari kedua (22 Januari 2013, pukul 10.43 WIB), mode ventilator

yang digunakan pasien adalah pressure control (PC). Mode ini memiliki target untuk

memenuhi kebutuhan tidal volume dan minute volume melalui pemberian tekanan inspirasi

(IPL) dan RR (frekuensi napas). Mode ini efektif digunakan pada pasien dengan kasus edema

paru akut. Pasien mengalami perubahan mode dari SIMV+PS menjadi PC karena PaO2

pasien sebelumnya tiba-tiba turun dari semula 83.30 menjadi 33.30.


25/26

BAB IV

KESIMPULAN

Ventilasi mekanik adalah upaya untuk membantu atau menggantikan napas spontan

pada seseorang, dengan menggunakan ventilator. Namun penggunaannya dapat

mengakibatkan komplikasi seperti pneumotoraks, cedera jalan napas, kerusakan alveolus,

dan VAP (Ventilator Associated Pneumonia). Indikasi penggunaan ventilator adalah:

gagal napas, apneu, disfungsi neurologis, syok, dan insufisiensi jantung. Penggunaan

ventilator pada pasien ini atas indikasi gagal napas dan ARDS yang bertujuan untuk

membantu pernapasan pasien telah tepat. Mode yang digunakan juga sesuai dengan

keadaan klinis pasien, pada hari pertama kunjungan pasien masih dapat bernapas spontannamun lemah dengan menggunakan mode SIMV+PC, dan berubah menjadi PC pada hari

kedua karena penurunan saturasi oksigen yang mendadak.


26/26

Preskas+Indikasi+Ventilasi+Mekanik

Documents

Transcript of Preskas+Indikasi+Ventilasi+Mekanik