PRESENTASI KASUS SYOK HIPOVOLEMIK ET CAUSADIARE AKUT DEHIDRASI BERAT & BRONCHOPNEUMONIA

Penyaji : dr. Ivan Novianto Pendamping : dr. Sylviana Christianty

Program Internship Dokter Indonesia Prov. Jawa TengahRumah Sakit Pandan Arang Kab. BoyolaliAgustus 2013

IDENTITAS PASIENNama : An. Anisa OktaviaUsia: 6 bulan 10 hariJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Dkiyan,RT. 01 / RW. 16, Kel. Siswodipuran, Kab. BoyolaliSuku Bangsa: JawaAgama: IslamPendidikan: -Nomor RM: 12412479

ANAMNESIS ( SECARA ALLO ANAMNESIS )

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 10 hari Pasien mengalami diare, frekuensi > 5 kali / hari Tidak terdapat lendir dan tidak terdapat darah. Setiap kali BAB dgn konsistensi cair dan sedikit ampas, BAB menyemprot, berwarna kuning dan berbau asam. Semenjak diare, pasien juga mengalami mual dan muntah Frekuensi muntah jarang, hanya sesekali saja ( berisi cairan + makanan kira kira 50 cc ) dan terjadi setelah makan. Orang tua membawa pasien berobat ke bidan dan dari bidan, mendapatkan obat diare ( 3 x 1 bks sesudah makan ), oralit ( tiap kali diare ) dan obat muntah ( 3 x 1 bks sebelum makan ). Setelah diberi obat diare, frekuensi BAB pasien sedikit berkurang, namun konsistensinya masih tetap cair.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 hari SMRS Pasien mengalami batuk. 2 hari pertama batuk berupa batuk yang tidak berdahak dan setelah itu batuk mulai berdahak, namun dahak sulit dikeluarkan. Pasien juga pilek dengan sekret berwarna bening, encer, tidak ada darah dan tidak berbau. Ibu pasien tidak memberikan pasien obat untuk mengobati batuk dan pileknya.

3 hari SMRS Pasien mulai terlihat sesak dan semakin rewel. Napas pasien terlihat lebih berat dibandingkan biasanya dan terlihat tersengal - sengal meskipun sedang tidur. Napas pasien berbunyi grok grok dan terlihat semakin berat apabila sedang batuk. Pasien juga semakin rewel dari hari ke hari dan tidak napsu makan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS Pasien mengalami demam. Demam terjadi secara tiba - tiba, demam awalnya tdk begitu tinggi, hanya sumeng - sumeng saja. Demam berlangsung terus -menerus, tdk disertai kejang, penurunan kesadaran atau menggigil. Ibu pasien tdk memberi obat penurun panas, hanya melakukan kompres dengan byebye fever. Demam sempat turun namun naik kembali setelah beberapa jam.

1 hari SMRS Pasien mengalami demam yang tinggi. Suhu tubuh sempat diukur oleh ibu pasien, dan menunjukkan suhu 40 C. Demam sempat turun sebentar dengan pemberian obat batuk + penurun panas ( Baby Cough syrup ), namun tdk lama kemudian demam tinggi kembali.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 jam SMRS Pasien terlihat sangat sesak, pucat dan gelisah. Tiba-tiba napas pasien terlihat sangat cepat dan berat, dada pasien terlihat seperti tertarik ke dalam. Pasien tampak sangat pucat namun tdk membiru, sangat gelisah dan demam tinggi. Krn merasa pasien tambah rewel, sesak & demam tdk kunjung sembuh akhirnya keluarga memutuskan utk membawa pasien ke UGD RSPA - Boyolali.

Saat berada di UGD RSPA Pasien tampak sangat lemah, gerakannya krg aktif. Pasien jg sesak, nafasnya terlihat cepat dan terlihat adanya kebiruan pd jari tangan & jari kaki pasien. Tangan dan kaki pasien teraba dingin, matanya terlihat cekung, tdk ada air mata yg keluar dan bibir pasien tampak kering. Suhu badan pasien pun masih tinggi ketika diukur di UGD RSPA.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat pasien usia 5 bulan Pasien sempat dirawat 1 kali di RS. PKU Muhamadiyah Singkil krn batuk & sesak. Dari RS tsb pasien kemudian didiagnosis mengalami penyakit flek paru. Saat itu pasien dirawat selama 5 hari di RS Karena merasa tdk ada perkembangan, orang tua pasien memutuskan utk membawa pulang pasien (APS ).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien tidak nyeri saat buang air kecil, warna urin spt biasa kuning jernih, tidak keruh / berpasir, tdk ditemukan darah pd urin. Pasien baru pertama kali diare seperti ini. Riwayat adanya alergi disangkal.Riwayat penyakit pada telinga dan trauma pada kepala pasien disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PenyakitRiwayat DeritaFaringitis / TonsilitisPernah mengalami pada usia 1,2 dan 3 tahunBronkiolitisDisangkalPneumoniaPernah mengalami saat usia 5 bulan dan dirawat di RSMorbiliDisangkalPertusisDisangkalVariselaDisangkalDifteriDisangkalMalariaDisangkalPolioDisangkalGastroenteritisDisangkalDisentri BasilarisDisangkalTyphus AbdominalisDisangkalCacingDisangkalOperasiDisangkalGegar otakDisangkalFrakturDisangkalReaksi ObatDisangkal

RIWAYAT KELUARGAData Keluarga

Corak ReproduksiPasien merupakan anak kedua dari 2 anak

NoUmurJenis KelaminLahir matiAbortusMatiKeterangan1.6 bulan 10 hariPerempuan---Pasien

AyahIbuPerkawinan ke11Umur saat menikah20 tahun19 tahunKeadaan kesehatanSehatSehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKehamilan

Riwayat Postnatal

Perawatan antenatal Rutin setiap bulan di Bidan DesaPenyakit & penyulit selama kehamilan Tidak adaObat obatan Vitamin

Pemeriksaan olehBidanKeadaan anakBaik dan sehat

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Riwayat Kelahiran

Persalinan Bidan DesaPenolong persalinan Bidan DesaCara persalinan Spontan Per vaginamMasa gestasi 37 minggu / atermKetuban pecah Saat persalinanWarna air ketuban JernihJumlah air ketuban Ibu tidak tahuBayi lahir pukul 21.00Keadaan Bayi Berat Badan Lahir 3100 gramPanjang badan lahir 49 cmLingkar kepala Ibu tidak tahuAPGAR scoreIbu tidak tahu ( bayi langsung menangis, gerakan aktif, warna kulit kemerahan )

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Kesimpulan :Tumbuh kembang baik

PerkembanganUsiaPertumbuhan gigi pertama6 bulanPerkembangan PsikomotorSenyum2 bulanMiring3 bulanTengkurap4 bulanMembolak balik badan5 bulanDuduk dengan dibantu6 bulanMerangkakBelum bisaBerdiriBelum bisaBerjalanBelum bisa

RIWAYAT MAKANAN (0-1 TAHUN)

UmurASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim0-2 bulanASI2-4 bulanASI / susu formula4-6 bulanASI / susu formula6-8 bulan- / susu formulaPisang, jeruk, pepaya, wortel / biscuit diencerkanBubur susuBubur tim

RIWAYAT IMUNISASI

VaksinJumlah PemberianWaktu PemberianBCG1 x1 bulanHepatitis B3 x0, 1, 2 bulanDPT3 x2, 4, 6 bulanPolio4 x1, 2, 4, 6 bulanCampakBelum diberikanBelum diberikan

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

AyahIbuSaudaraSehatSehatSehat

( Kakek pasien menderita hipertensi & DM )Tdkk mengalami batuk batuk lamaTdk mengalami batuk batuk lamaTidak mengalami batuk batuk lama

Tdk ada riwayat ashma / sesak nafasTdk ada riwayat ashma / sesak nafasTidak ada riwayat ashma / sesak nafas

PEMERIKSAAN FISIKTanggal :21 Desember 2012Jam :13.00 WIB

Status GeneralisataKeadaan Umum : Tampak sakit berat, lemas & sesak nafasKesadaran : Penurunan kesadaran, Pediatric GCS = E2 M4 V2

Tanda tanda vital

Detak jantung( HR ): 152 kali / menit Laju napas( RR ): 62 x /menitNadi: Arteri Dorsalis Pedis teraba lemahSuhu tubuh : 38,5 0C (aksila)Tekanan darah: Tidak dilakukan pengukuran

Data Antropometri

Berat badan: 6,4 kgTinggi badan: 62 cm

Status Gizi Berdasarkan NCHS (National Center for Health Statistics) tahun 2000:

Interpretasi berdasarkan WHO

WFA ( Weight for Age/BB terhadap umur ) : terletak di antara persentil 10 & 25

HFA ( Height for Age/TB terhadap umur ) : terletak di antara persentil 10 & 25

Interpretasi berdasarkan lokarya Antropometri Depkes 1974 & Puslitbang Gizi 1978

WFA ( Weight for Age/BB terhadap umur): 6,4 kg / 7,2 kg x 100% = 88,8 % HFA ( Height for Age/TB terhadap umur ) : 62 cm / 65 cm x 100% = 95,3 %

WFH (Weight for Height/BB terhadap TB) : 6,4 kg / 6,6 kg x 100% = 97 %

Kesimpulan : pasien dalam keadaan gizi baik. : Status gizi saat ini: Status gizi sesuai umur: Status gizi sesuai BB / TB

PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS (1)

Pemeriksaan SistematisHasil PemeriksaanKepalaBentuk dan ukuranNormosefaliUbun-ubun besarTampak cekungRambutWarna hitam, distribusi merata, tdk mudah dicabut, kulit kepala bersihMataKonjungtiva tdk pucat, sklera tdk ikterik, pupil isokor dengan diameter 1 mm / 1 mm, refleks cahaya langsung dan tdk langsung + / +, mata terlihat cekung, tdk ada air mata yg mengalir saat menangis.TelingaSimetris, serumen - / -, sekret - / -, MT intak kanan & kiriHidungTdk tampak deviasi septum, sekret + / + ( encer, jernih, tdk berbau, darah - ), napas cuping hidung + / +BibirBibir tampak kering, pucat, tdk ada sianosis MulutMukosa mulut kering, tdk tampak hiperemis pd rongga mulut, stomatitis -GigiGigi geligi baik, karies (-)LidahTidak kotorTonsilT1/T1, tdk hiperemisFaringHiperemis

PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS(2)

LeherKelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba membesar.Thorax : Paru-paruInspeksiSimetris pada keadaan statis dan dinamis, tampak adanya retraksi subkostal, interkostalPalpasiStem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusiSonor pada kedua lapangan paru, batas antara paru dan hati terletak di ICS VAuskultasiSuara nafas vesikuler, ST + / +, Ronki + / + ( rhonki basah kasar ), Wheezing + / +, tdk didapatkan ekspirasi yg memanjang, tdk ada penurunan suara napas JantungInspeksi Iktus kordis tidak terlihatPalpasiIktus kordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis sinistra Perkusi Batas jantung atas Batas jantung kiri Batas jantung kananICS III linea parasternalis sinistraICS V linea midclavicularis sinistraICS IV linea sternalis dextraAuskultasiBunyi jantung I, II reguler, murmur ( - ), gallop ( - )

PEMERIKSAAN FISIK SISTEMATIS (3)

AbdomenInspeksiTampak datar, dinding perut > dinding dadaPalpasiSupel, tdk terdapat nyeri tekan, turgor kulit lambat distensi, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaranPerkusiHipertimpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness -AuskultasiBU (+) intensitas meningkatAnus dan rectumLetak normal, tidak hiperemis, tidak ada massa, tidak ada fistulaGenitalia EksternaLabia mayora menutupi labia minora dan klitorisAnggota GerakAkral dingin, sianosis perifer, tdk anemis, tdk ikterik, waktu pengisian kapiler > 2 detik, arteri dorsalis pedis teraba lemah, tonus otot baik. Tulang BelakangTdk ada kelainan ( tdk kifosis, lordosis, maupun skoliosis )

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Refleks fisiologis :Refleks tendon biseps +N/+NRefleks tendon triceps +N/+NRefleks tendon achilles +N/+NRefleks patella +N/+N

Refleks patologisRefleks Babinski -/-Refleks Oppenheim -/-Refleks Chaddock -/-Refleks Hoffman Tromner -/-Refleks Schaeffer -/-

Tanda rangsang meningealKaku kuduk Perasat Kernig -/-Brudzinski I -/-Brudzinski II -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG (1)Hematologi Dilakukan pada tanggal 21 Desember 2012

ParameterHasilNilai RujukanSatuanHemoglobin9,913 18g/dLHematokrit28,437 48%Leukosit41.1004.000 11.000/ LTrombosit449.000150.000 450.000/ LEritrosit3.530.0004.500.000 5.500.000/ LMCV80,580 100FlMCH28,027 32PgMCHC34,932 36g / dlGDS6070 110mg / dlNatrium137135 145mmol / lKalium3,13,5 5,5mmol / lChlorida10698 107mmol / lGolongan darah : A

PEMERIKSAAN PENUNJANG (2) Kesan Laboratorium : Leukositosis Tersangka Infeksi bakteri atau virus Anemia mikrositik ringan / normositik normokrom hipokalemia

Hitung Jenis (%)Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED000266410100-1 %1-3 %2-6 %50-70 %20-40 %2-8 %< 20 mm/jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG (3) Radiologi ( Foto Thorax ) Kesan :

Hilus kanan padat kasar Terdapat bercak infiltrat pada daerah perihilar dan parakardial paru dextra ( kesan bronkhopneumonia spesifik ) Tidak tampak limfadenopati hilus Cor dalam batas normal, sinus kanan dan kiri normal

DIAGNOSIS KERJAPasien anak usia 6 bulan 10 hari dengan :

Tersangka syok hipovolemik e.c diare akut dengan dehidrasi beratTersangka bronchopneumonia dextra e.c infeksi virus Status gizi dan status tumbuh kembang baik

Diagnosis Banding

Tersangka bronchopneumonia dextra e.c infeksi bakteri

ANJURAN PEMERIKSAANPemeriksaan AGD ( Analisa Gas Darah )Pemeriksaan urin dan feces rutinPemeriksaan foto thorax PA ulang

PENATALAKSANAAN (1)MORS IKA, Bed rest

Oksigen 6 lpm via headbox

Berikan resusitasi IVFD RL 130 cc secepatnya ( < 10 menit ) untuk atasi syok dan penurunan perfusi jaringan

Kebutuhan cairan untuk resusitasi : 20 cc / kgbb secepatnya. Berat badan pasien : 6,4 kg.Jadi pada pasien ini cairan resusitasi : 20 cc x 6,4 kg = 130 cc secepatnya.

PENATALAKSANAAN (2)Evaluasi tiap menit respons terhadap pemberian resusitasi cairan, parameter :

KesadaranDetak jantung ( HR )Kualitas nadi perifer ( Arteri Dorsalis Pedis )BAK / urine output ( 1 ml / kgbb / jam )Waktu pengisian kapiler ( CRT ) dan akral ekstremitasAda atau tidaknya sianosis

Bila keadaan syok belum teratasi & volume intravaskular blm tercapai optimal :Pemberian cairan resusitasi dpt diulangi lagi ( bila perlu dpt sampai 60 cc / kgbb cairan ) dalam 30 60 menit pertama sampai syok teratasi atau telah ada perbaikan perfusi jaringan.

PENATALAKSANAAN (3)Bila syok telah teratasi, lanjutkan dengan rehidrasi diare akut - dehidrasi berat :

Dlm 1 jam pertama berikan : 30 cc / kgbb cairan ( IVFD RL 190 cc )Berat badan pasien : 6,4 kg. Jd rehidrasi dlm 1 jam pertama : 6,4 kg x 30 cc = 190 cc / jam

Dlm 5 jam berikutnya berikan : 70 cc / kgbb cairan ( IVFD RL 90 cc / jam ) Berat badan pasien : 6,4 kg.Jd rehidrasi dlm 5 jam berikutnya : 6,4 kg x 70 cc = 450 cc / 5 jam 90 cc / jam

Ttp lakukan evaluasi kualitas nadi perifer ( Arteri Dorsalis Pedis ), CRT, akral ekstremitas, urine output setelah rehidrasi selesai.

PENATALAKSANAAN (4)

Bila rehidrasi diare akut - dehidrasi berat telah selesai, lanjutkan dgn pemberian rehidrasi utk dehidrasi sedang ( IVFD RL 50 cc / jam )

Kebutuhan cairan rehidrasi untuk dehidrasi sedang pada pasien ini : 200 cc / kgbb / hari, diberikan dalam 24 jam berikutnya.Berat badan pasien : 6,4 kg. Jadi total kebutuhan cairan untuk rehidrasi dehidrasi sedang : 6,4 kg x 200 cc = 1280 cc / 24 jam 50 cc / jam.

Terus lakukan observasi bila didapati adanya tanda tanda kelebihan cairan ( overload ) selama pemberian resusitasi dan rehidrasi.

PENATALAKSANAAN (5)

Bila pasien sudah terehidrasi, berikan maintenance IVFD D5 % NS 30 tpm - mikroBerat badan: 6,4 kgKebutuhan cairan rumatan per 24 jam ( menurut Holiday Segard )6,4 x 100 cc: 640 ccTotal: 640 cc / 24jamKarena terjadi peningkatan suhu tubuh pasien 1oC, kebutuhan cairan ditingkatkan sebanyak (1C / 1 C) x 12 % = 12 %. Suhu tubuh pasien : 38,5 oC = 76,8 cc / 24 jam 80 cc / 24 jam Kebutuhan total cairan : 640 + 80 cc = 720 cc / 24 jam 720 cc x 60 / (24 x 60) = 30 tpm ( mikro ) 720 cc x 15 / (24 x 60) = 7 tpm ( makro ) atau 720 cc / 24 jam 30 cc / jam diberikan lewat syringe pump.

PENATALAKSANAAN (6)Pasang NGT no. 6 untuk bayi

NGT alirkan, pasien dipuasakan untuk sementara

Antibiotik Injeksi Ampicilin 150 mg IV / 6 jam ( 4 x 150 mg IV )Diberikan antibiotik sampai 4-5 hari bebas demam, setelah ada perbaikan ganti per oral.

Antibiotik Injeksi Kloramfenikol 150 mg IV / 6 jam ( 4 x 150 mg IV)

Injeksi deksametason 1 mg IV / 8 jam ( 3 x 1 mg IV )

Nebulisasi salbutamol / ventolin ( ampule + NaCl 0,9 % 3 cc ) tiap 8 jam Suction setelah selesai nebulisasi

PENATALAKSANAAN (7)

Paracetamol syrup 3 x ( - 1 ) cth p.o diberikan 3 4 kali / hari.

Lacto B diberikan 2 x 1 sachet p.oZinc syrup diberikan 1 x 1 cth p.o Diberikan selama 10 14 hari meskipun anak sdh tdk mengalami diare.

Berikan larutan oralit 50 cc p.o tiap kali diare dan 25 cc p.o tiap kali bila muntah

Observasi KU, kesadaran ( Pediatric GCS ), TTV, tanda tanda dehidrasi, akral , CRT ( capillary refill time ), BAK dan balance cairan .

Dapat dipertimbangkan untuk dilakukan chest flapping.

PROGNOSISQuo ad vitam :Dubia ad bonamQuo ad fungsionam:Dubia ad bonamQuo ad sanationam:Dubia ad bonam

TINDAK LANJUTEdukasi kpd orang tua pasien mengenai penyakit yg diderita oleh pasien. Diberitahukan pula bahwa penyakit ( mencret dan sesak ) pd pasien memiliki kemungkinan utk berulang. Org tua diminta utk segera membawa anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila pd anak ditemukan hal hal sbb : diare nya makin sering, atau blm membaik dlm 3 hari, anak asupan makanan / minum nya sedikit, adanya demam, tinja nya berdarah, anak sangat haus, tampak lemah, rewel atau gelisah.Edukasi kepada ayah agar tdk merokok di dalam rumah.Pantau proses tumbuh kembang anak.Asupan makanan dan minuman yg memadai ketika berada di rumah utk mencegah dehidrasi dan gangguan gizi yg sangat berpengaruh bagi tumbuh kembang anak.Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan di sekitar tempat tinggal.Melanjutkan pemberian ASI.Memperbaiki makanan pendamping ASI.Menggunakan air bersih & biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makananMemberikan imunisasi campak ( saat usia 9 bulan )

***************