PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

HUMERUS (S) 1/3 MEDIAL TRANSVERSE TYPE DENGAN BPI

PANPLEXAL POST GANGLIONER (S), CLOSE FRACTURE

COSTA VII (S) SEGMENTAL, DAN CLOSE FRACTURE

COSTA VIII, IX, X (S) POSTERIOR SIMPLE

Oleh :

Risky Mas’Ah

G99141130

Pembimbing:

dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.DF

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Operator mesin sender

Alamat : Brenggolo RT/RW: 01/14, Tohkuning, Karangpandan

No. RM : 01290733

Masuk RS : 16 Februari 2015

Pemeriksaan : 17 Februari 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri pada lengan kiri setelah lengan masuk ke mesin penggiling kayu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 jam SMRS, saat pasien sedang bekerja mengolah kayu,

pasien ingin membersihkan lem yang menempel pada kayu tepat sebelum

masuk ke dalam mesin, tetapi karena kurang cepat dan kurang kuat, tangan

pasien akhirnya ikut tertarik ke dalam mesin penggiling kayu. Pingsan (+),

mual (-), muntah (-), setelah kejadian pasien mengeluh nyeri di lengan kiri dan

sulit untuk digerakkan. Oleh temannya pasien langsung dibawa ke RSDM.

Selain itu pasien juga mengeluhkan sesak (+) diduga karena lengan pasien

tertarik sampai badan pasien membentur mesin. Nyeri (+) di dada sebelah kiri.

2

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

R. Penyakit Jantung : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga :pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (+), pingsan (+), kaki bengkak(-), keringat dingin

(-), lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah

(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah

(-), BAB sulit (-)

3

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas :pucat (-/+), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), luka (-/-),

terasa dingin (-/+), terasa kebal (-/+)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka

(-/-)terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

1. Airway : bebas

2. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit

3. Circulation : Tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi 80 x/menit

4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),

RC +/+

5. Exposure : suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Derajatkesadaran : compos mentis

- Derajatgizi : gizi normal

2. Kulit

Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

3. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak meerahan, sukar

dicabut.

4. Wajah

Odema (-)

4

5. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

11. Toraks

Jejas (+), vulnus ekskoriasi (+)

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

5

12. Abdomen

Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)

Palpasi : Supel, defance muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal,

13. Ekstremitas

Akraldingin Oedem Ikterik

14. Genital

Terpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat

BAK (-)

15. Status Lokalis

Regio Humerus (S)

Look : Skin intact, Oedem (+), deformitas (+), angulasi (+) apex ke anterior

Feel : Nyeri tekan (+), NVD (+), hipoesthesi C5 – T1

Movement: ROM shoulder terbatas karena nyeri, ROM elbow terbatas karena

nyeri, ROM digiti (-)

Regio Colli (S)

Look : Oedem (+), skin intact, hematom (+), horner syndrome (-), tenderness

(+)

Feel : Nyeri tekan (+)

Movement: ROM terbatas karena nyeri

6

- +

- -

- +

- -

- -

- -

D. ASSESSMENT I

Multiple Fr. Costae hemihorax sinistra

CF humerus sinistra 1/3 medial dengan hipoesthesi C5 – T1

E. PLANNING I

IVFD RL 20 tpm

Inj Ketorolac 30 mg/ 8j

Inj Ranitidin 50 mg/ 12j

Rontgen Humerus AP/Lat (S)

Rontgen thorax AP/Lat (S)

Cek Darah Rutin

Pasang U slab

Pro ORIF elektif

7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Humerus AP/Lat (S) (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesan : fraktur komplit oblique pada os humerus kiri 1/3 tengah dengan

displacement fragment distal ke lateral

8

2. Foto Rontgen Thorax AP (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Kesan : fraktur costae 7,8,9,10 posterior kiri

Efusi pleura kiri minimal suspek hematothorax kiri

3. Hasil Laboratorium (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 15,3 g/dl APTT : 25,9

Hct : 46% INR : 1.080

AL : 21,53/ul

AT : 314 103 /ul

AE : 5,28 106 /ul

HbsAg : (-)

Netrofil : 87,70%

Limfosit : 8,20%

PT : 13,4

9

4. Hasil Analisis Gas Darah (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Ph : 7,39

BE : -2,9 mmol/L

PCO2 : 36,3 mmHg

PO2 : 106,5 mmHg

HCO3 : 21,9 mmol/L

Total CO2: 18,8 mmol/L

O2 Sat : 97,9%

F. ASSESMENT II

Close Fracture Humerus (S) 1/3 medial transverse type dengan BPI panplexal

post ganglioner (S)

Close Fracture Costa VII (S) segmental

Close Fracture Costa VIII, IX, X (S) posterior simple

G. PLANNING II

Pro ORIF selektif

Pro EMG NCV setelah 4 minggu

IVFD RL 20 tpm

Inj Ketorolac 30 mg/ 8j

Inj Ranitidin 50 mg/ 12j

Inj metamizole 1 gr/8j

Konsul BTKV

Rontgen thorax AP/Lat ulang 24 jam post kejadian

10