Preskas-Fractur DR Darmawan

17
PRESENTASI KASUS SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE COSTA VII (S) SEGMENTAL, CLOSE FRACTURE COSTA VIII, IX, X (S) POSTERIOR SIMPLE DAN CLOSE FRACTURE HUMERUS (S) 1/3 MEDIAL Oleh : Dian Nastiti D M G99131031 Mifta Wiraswesti G99141133 Pembimbing: dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI 1

description

tyre446

Transcript of Preskas-Fractur DR Darmawan

Page 1: Preskas-Fractur DR Darmawan

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

COSTA VII (S) SEGMENTAL, CLOSE FRACTURE COSTA VIII, IX, X (S)

POSTERIOR SIMPLE DAN CLOSE FRACTURE HUMERUS (S) 1/3 MEDIAL

Oleh :

Dian Nastiti D M G99131031

Mifta Wiraswesti G99141133

Pembimbing:

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

Page 2: Preskas-Fractur DR Darmawan

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.DF

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Operator mesin sender

Alamat : Tohkuning, Karangpandan

No. RM : 01290733

Masuk RS : 16 Februari 2015

Pemeriksaan : 20 Februari 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri dada

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri. Keluhan

dirasakan sejak kurang lebih 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus.

Nyeri dirasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri bertambah berat ketika pasien

bernafas dalam, bergerak dan batuk. Ketika pasien batuk akan terdengar bunyi

'krek' pada dinding dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan membaik ketika pasien

beristirahat. Selain itu, pasien mengeluhan adanya sesak nafas.

Sebelumnya pasien sedang bekerja mengolah kayu, pasien ingin

membersihkan lem yang menempel pada kayu tepat sebelum masuk ke dalam

mesin, tetapi karena kurang cepat dan kurang kuat, tangan pasien akhirnya ikut

2

Page 3: Preskas-Fractur DR Darmawan

tertarik ke dalam mesin penggiling kayu sampai badan pasien membentur

mesin. Oleh karenanya, pasien juga mengeluh nyeri di lengan kiri dan sulit

untuk digerakkan Pingsan (-), mual (-), muntah (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

R. Penyakit Jantung : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga :pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

3

Page 4: Preskas-Fractur DR Darmawan

Cardiovascular : nyeri dada (+), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-),

lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah

(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah

(-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas :pucat (-/+), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), luka (-/-),

terasa dingin (-/+), terasa kebal (-/+)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka

(-/-)terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

1. Airway : bebas

2. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit

3. Circulation : Tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi 80 x/menit

4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),

RC +/+

5. Exposure : suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Derajatkesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi normal

4

Page 5: Preskas-Fractur DR Darmawan

2. Kulit

Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

3. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak meerahan, sukar

dicabut.

4. Wajah

Odema (-)

5. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

11. Toraks

Jejas (+), vulnus ekskoriasi (+)

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

5

Page 6: Preskas-Fractur DR Darmawan

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo anterior :Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri, krepitasi (+)

di costa VII sinistra, nyeri tekan (+) di lapang

paru sinistra

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

Pulmo posterior:Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri, krepitasi (+)

di costa VII sinistra, nyeri tekan (+) di lapang

paru sinistra

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen

Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)

Palpasi : Supel, defance muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal,

13. Ekstremitas

Akraldingin Oedem Ikterik

6

- +

- -

- +

- -

- -

- -

Page 7: Preskas-Fractur DR Darmawan

14. Genital

Terpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat

BAK (-)

15. Status Lokalis

Regio Humerus (S)

Look : Skin intact, Oedem (+), deformitas (+), angulasi (+) apex ke

anterior

Feel : Nyeri tekan (+), NVD (+), hipoesthesi C5 – T1

Movement : ROM shoulder terbatas karena nyeri, ROM elbow terbatas

karena nyeri, ROM digiti (+)

Regio Colli (S)

Look : Oedem (+), skin intact, hematom (+), horner syndrome (-),

tenderness (+)

Feel : Nyeri tekan (+)

Movement : ROM terbatas karena nyeri

D. ASSESSMENT I

Suspek Multiple Fr. Costae hemihorax sinistra dd contusio pulmonal,

pneumothorax,

hematothorax

Suspek CF humerus sinistra 1/3 medial dengan hipoesthesi C5 – T1

7

Page 8: Preskas-Fractur DR Darmawan

E. PLANNING I

IVFD RL 20 tpm

Inj Ketorolac 30 mg/ 8j

Inj Ranitidin 50 mg/ 12j

Rontgen thorax AP/Lat (S)

Rontgen Humerus AP/Lat (S)

Cek Darah Rutin

Analisis gas darah

Pasang U slab

Pro ORIF elektif

8

Page 9: Preskas-Fractur DR Darmawan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Thorax AP (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal

Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul

Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Tampak fraktur costae 7,8,9,10 posterior kiri

Kesan : fraktur costae 7,8,9,10 posterior kiri

Efusi pleura kiri minimal suspek hematothorax kiri

9

Page 10: Preskas-Fractur DR Darmawan

2. Foto Rontgen Humerus AP/Lat (S) (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Tampak fraktur komplit oblique pada os humerus kiri 1/3 tengah dengan

displacement fragment distal ke lateral

Trabekulasi tulang di luar lesi normal

Celah dan permukaan sendi dalam batas normal

Tak tampak klasifikasi abnormal

Kesan : fraktur komplit oblique pada os humerus kiri 1/3 tengah dengan

displacement fragment distal ke lateral

10

Page 11: Preskas-Fractur DR Darmawan

3. Hasil Laboratorium (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 15,3 g/dl APTT : 25,9

Hct : 46% INR : 1.080

AL : 21,53/ul

AT : 314 103 /ul

AE : 5,28 106 /ul

HbsAg : (-)

Netrofil : 87,70%

Limfosit : 8,20%

PT : 13,4

4. Hasil Analisis Gas Darah (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Ph : 7,39

BE : -2,9 mmol/L

PCO2 : 36,3 mmHg

PO2 : 106,5 mmHg

HCO3 : 21,9 mmol/L

Total CO2 : 18,8 mmol/L

O2 Sat : 97,9%

F. ASSESMENT II

Close Fracture Costa VII (S) segmental

Close Fracture Costa VIII, IX, X (S) lateroposterior simple

Close Fracture Humerus (S) 1/3 medial

11

Page 12: Preskas-Fractur DR Darmawan

G. PLANNING II

Pro ORIF selektif

Pro EMG NCV setelah 4 minggu

IVFD RL 20 tpm

Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam

Rontgen thorax AP/lat ulang 24 jam post kejadian

Rontgen thorax AP/Lat ulang 24 jam post kejadian

12