Preskas-Fractur DR Darmawan
-
Upload
mary-winchester -
Category
Documents
-
view
223 -
download
2
description
Transcript of Preskas-Fractur DR Darmawan
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE
COSTA VII (S) SEGMENTAL, CLOSE FRACTURE COSTA VIII, IX, X (S)
POSTERIOR SIMPLE DAN CLOSE FRACTURE HUMERUS (S) 1/3 MEDIAL
Oleh :
Dian Nastiti D M G99131031
Mifta Wiraswesti G99141133
Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
1
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.DF
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Operator mesin sender
Alamat : Tohkuning, Karangpandan
No. RM : 01290733
Masuk RS : 16 Februari 2015
Pemeriksaan : 20 Februari 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri. Keluhan
dirasakan sejak kurang lebih 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus.
Nyeri dirasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri bertambah berat ketika pasien
bernafas dalam, bergerak dan batuk. Ketika pasien batuk akan terdengar bunyi
'krek' pada dinding dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan membaik ketika pasien
beristirahat. Selain itu, pasien mengeluhan adanya sesak nafas.
Sebelumnya pasien sedang bekerja mengolah kayu, pasien ingin
membersihkan lem yang menempel pada kayu tepat sebelum masuk ke dalam
mesin, tetapi karena kurang cepat dan kurang kuat, tangan pasien akhirnya ikut
2
tertarik ke dalam mesin penggiling kayu sampai badan pasien membentur
mesin. Oleh karenanya, pasien juga mengeluh nyeri di lengan kiri dan sulit
untuk digerakkan Pingsan (-), mual (-), muntah (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma : disangkal
R. Alergi obat : disangkal
R. Alergi makanan : disangkal
R. Jatuh sebelumnya : disangkal
R. Mondok : disangkal
R. Penyakit Jantung : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Sakit jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Asma : disangkal
5. Anamnesa Sistemik
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga :pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
3
Cardiovascular : nyeri dada (+), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-),
lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas :pucat (-/+), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), luka (-/-),
terasa dingin (-/+), terasa kebal (-/+)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-)terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway : bebas
2. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
3. Circulation : Tekanan darah : 110/60 mmHg, Nadi 80 x/menit
4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),
RC +/+
5. Exposure : suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum : baik
- Derajatkesadaran : compos mentis
- Derajat gizi : gizi normal
4
2. Kulit
Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak meerahan, sukar
dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak
meningkat
11. Toraks
Jejas (+), vulnus ekskoriasi (+)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
5
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo anterior :Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri, krepitasi (+)
di costa VII sinistra, nyeri tekan (+) di lapang
paru sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
Pulmo posterior:Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri, krepitasi (+)
di costa VII sinistra, nyeri tekan (+) di lapang
paru sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)
Palpasi : Supel, defance muscular (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal,
13. Ekstremitas
Akraldingin Oedem Ikterik
6
- +
- -
- +
- -
- -
- -
14. Genital
Terpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat
BAK (-)
15. Status Lokalis
Regio Humerus (S)
Look : Skin intact, Oedem (+), deformitas (+), angulasi (+) apex ke
anterior
Feel : Nyeri tekan (+), NVD (+), hipoesthesi C5 – T1
Movement : ROM shoulder terbatas karena nyeri, ROM elbow terbatas
karena nyeri, ROM digiti (+)
Regio Colli (S)
Look : Oedem (+), skin intact, hematom (+), horner syndrome (-),
tenderness (+)
Feel : Nyeri tekan (+)
Movement : ROM terbatas karena nyeri
D. ASSESSMENT I
Suspek Multiple Fr. Costae hemihorax sinistra dd contusio pulmonal,
pneumothorax,
hematothorax
Suspek CF humerus sinistra 1/3 medial dengan hipoesthesi C5 – T1
7
E. PLANNING I
IVFD RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/ 8j
Inj Ranitidin 50 mg/ 12j
Rontgen thorax AP/Lat (S)
Rontgen Humerus AP/Lat (S)
Cek Darah Rutin
Analisis gas darah
Pasang U slab
Pro ORIF elektif
8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Rontgen Thorax AP (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Tampak fraktur costae 7,8,9,10 posterior kiri
Kesan : fraktur costae 7,8,9,10 posterior kiri
Efusi pleura kiri minimal suspek hematothorax kiri
9
2. Foto Rontgen Humerus AP/Lat (S) (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Tampak fraktur komplit oblique pada os humerus kiri 1/3 tengah dengan
displacement fragment distal ke lateral
Trabekulasi tulang di luar lesi normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Kesan : fraktur komplit oblique pada os humerus kiri 1/3 tengah dengan
displacement fragment distal ke lateral
10
3. Hasil Laboratorium (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 15,3 g/dl APTT : 25,9
Hct : 46% INR : 1.080
AL : 21,53/ul
AT : 314 103 /ul
AE : 5,28 106 /ul
HbsAg : (-)
Netrofil : 87,70%
Limfosit : 8,20%
PT : 13,4
4. Hasil Analisis Gas Darah (16-02-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Ph : 7,39
BE : -2,9 mmol/L
PCO2 : 36,3 mmHg
PO2 : 106,5 mmHg
HCO3 : 21,9 mmol/L
Total CO2 : 18,8 mmol/L
O2 Sat : 97,9%
F. ASSESMENT II
Close Fracture Costa VII (S) segmental
Close Fracture Costa VIII, IX, X (S) lateroposterior simple
Close Fracture Humerus (S) 1/3 medial
11
G. PLANNING II
Pro ORIF selektif
Pro EMG NCV setelah 4 minggu
IVFD RL 20 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Rontgen thorax AP/lat ulang 24 jam post kejadian
Rontgen thorax AP/Lat ulang 24 jam post kejadian
12