Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

SEORANG PEREMPUAN USIA 40 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

COSTAE V - X (S) SIMPLE POSTERIOR

Oleh :

Nur Dwi Fajarini G99141030

Yunita Asri Pertiwi G9914103

Pembimbing:

dr. Darmawan, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Cepogo, Boyolali

No. RM : 01310522

Masuk RS : 15 Agustus 2015

Pemeriksaan : 15 Agustus 2015

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri dada kiti setelah tertabrak sepeda motor

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Enam jam SMRS, saat pasien sedang duduk di pinggir jalan, tiba-tiba

pasien ditabrak sepeda motor dari arah samping kiri, sehingga pasien terjatuh.

Pingsan (-), mual (-), muntah (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri dada

sebelah kiri dan terasa sesak napas. Oleh keluarga pasien dibawa ke RS PKU

dan diberi obat-obatan. Karena nyeri tidak berkurang pasien dibawa ke RSDM.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

2

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

R. Penyakit Jantung : disangkal

R. DM : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesis sistemik

Kepala : pusing (-)

Mata : t.a.k

Hidung : t.a.k

Telinga : t.a.k

Mulut : t.a.k

Tenggorokan : t.a.k

Thoraks : nyeri (+)

Respirasi : sesak (+)

Kardiovaskuler : t.a.k

Gastrointestinal : t.a.k

Ekstremitas : t.a.k

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

3

1. Airway : bebas

2. Breathing : Pengembangan dada kanan = dada kiri, RR 20x/menit

3. Circulation : Tekanan darah : 130/90 mmHg, Nadi 88 x/menit

4. Disability : GCS E4V5M6,reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

5. Exposure : jejas (-) lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik, VAS 7

- Derajatkesadaran : compos mentis

- Derajatgizi : gizi kesan baik

2. Kepala

t.a.k

3. Leher

t.a.k

4. Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = dada kiri

Palpasi : Krepitasi (-/+)

Perkusi : Sonor(+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

5. Abdomen

t.a.k

6. Ekstremitas

t.a.k

D. ASSESSMENT I

- Trauma tumpul thorak suspek fraktur costae sinistra

4

E. PLANNING I

- Infus Rl 20 tpm

- Inj. Metamizole 1 gr/8 jam

- Cek lab darah

- Foto thorak

5

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Thoraks

PA(15/8/15)

Foto Rontgen Thoraks AP

Cor : CTR

Tampak multiple fraktur costae

5,6,7,8,9,10 posterior kiri dan costae 3

laeral

Kesan :

Multiple multiple fraktur costae

5,6,7,8,9,10 posterior kiri dan costae 3

laeral

Hasil Laboratorium (15-08-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 12.7,2 g/dl

Hct : 39 %

Leukosit : 9.7 rb/ul

Trombosit : 264 rb /ul

Eritrosit : 4,21 juta /ul

GDS : 122 mg/dl

PT : 14.1 detik

APTT : 35.7 detik

INR : 1.160

HbsAg : non reactive

6

G. ASSESSMENT II

H. PLANNING II

7