Preskas Iin

24
BAB I ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : An. M Usia : 7 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Cipulir No. RM : 1614516 Agama : Islam Usia ibu : 28 tahun Pendidikan ibu : SMP ANAMNESIS Anamnesis secara alloanamnesis pada ibu pasien pada tangal 18 Agustus 2014. Keluhan Utama Mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret dengan frekuensi 8- 10 kali/hari. Mencret berwarna kuning, masih terdapat ampas, air lebih banyak dibandingkan ampas, tidak terdapat lendir dan darah. Jumlah sekali diare tidak 1

Transcript of Preskas Iin

Page 1: Preskas Iin

BAB I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M

Usia : 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Cipulir

No. RM : 1614516

Agama : Islam

Usia ibu : 28 tahun

Pendidikan ibu : SMP

ANAMNESIS

Anamnesis secara alloanamnesis pada ibu pasien pada tangal 18 Agustus

2014.

Keluhan Utama

Mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Mencret dengan frekuensi 8-10 kali/hari. Mencret berwarna kuning, masih

terdapat ampas, air lebih banyak dibandingkan ampas, tidak terdapat lendir dan

darah. Jumlah sekali diare tidak diketahui namun ibu pasien mengaku setiap diare

popok terisi setengah penuh, tidak berbau asam ataupun busuk.

Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah sejak awal diare. Pasien

muntah kurang lebih 2 kali sehari, muntah berisi makanan atau ASI, tidak ada

muntah hijau, ibu pasien juga tidak merasa perut kembung atau tegang, tidak

sering buang angin.

Sejak 2 hari SMRS pasien demam, demam mendadak tinggi, suhu tidak di

ukur, pasien juga terlihat lebih rewel, bila menangis air mata hanya sedikit, pasien

1

Page 2: Preskas Iin

masih merasakan haus, masih mau meminum ASI, pasien terlihat lebih lemas dari

biasanya, buang air kecil 4-6 kali dalam sehari, terakhir ± 6 jam yang lalu, tidak

rewel setiap buang air kecil. Keluhan lain seperti penurunan kesadaran, kejang,

sesak napas, batuk pilek disangkal ibu pasien. Tidak dicurigai adanya nyeri hebat

pada perut, karena pasien cenderung tenang.

Selama mencret ibu pasien hanya memberikan ASI dan air putih, pasien

sempat dibawa ke bidan dan diberikan obat (ibu lupa nama obat yang diberikan),

namun karena keluhan tidak membaik, ibu pasien membawa ke IGD RSUP

Fatmawati.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien

tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat. Riwayat alergi seperti sering

merah dan gatal-gatal, bersin-bersin di pagi hari disangkal. Tidak ada riwayat

berat badan rendah atau sulit naik ataupun sulit menerima asupan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ada keluhan serupa. Riwayat kejang demam di

keluarga tidak ada, dan riwayat epilepsi tidak ada.Riwayat alergi makanan

maupun obat tidak ada.

Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, sumber air pasien dari

PDAM. Di sekitar rumah tidak ada yang mengalami gejala serupa.Pasien sering

menghisap-hisap jari tangannya. Ibu pasien mengganti popok tiga kali dalam satu

hari. Saat ganti popok pasien hanya dilap dengan kain basah atau tidak dibasuh.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

2

Page 3: Preskas Iin

Pada saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit dan demam.Riwayat

minum obat-obatan pada saat hamil disangkal.Ibu pasien rutin periksa kehamilan

tiap bulan.

Pasien merupakan anak pertama, lahir spontan, ditolong bidan, cukup

bulan, berat lahir 3000 gram, panjang lahir 47 cm, langsung menangis, biru tidak

ada, pucat tidak ada.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi rutin menurut ibu pasien, mengikuti sesuai dengan jadwalnya.

namun ibu pasien tidak dapat menjelaskan imunisasi apa saja yang telah

dieberikan.

Riwayat Perkembangan

Pasien berkembang sesui dengan usia, duduk pada saat usia 6 bulan, dan

sekarang sudah mencoba merangkak. Pasien sudah dapat menyebutkan satu patah

kata “mam”.

Riwayat Nutrisi

Pasien mendapatkan ASI eksklusif pada saat lahir hingga sekarang. Ibu

pasien mulai memberikan makan bubur bayi pada saat usia 5 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan sakit : Sakit sedang   

• Mobilitas : Aktif, tampak rewel dan gelisah

• Kesadaran : Compos mentis

• Berat badan : 8 kg

• Panjang badan : 71 cm

• Frekuensi nadi : 124 kali/menit, regular, kuat, isi cukup.

• Frekuensi Napas : 30kali/menit, regular, kedalaman cukup

• Suhu : 37,8oC (aksila)

Status Generalis

3

Page 4: Preskas Iin

Kepala : normocephali, LK: 43 cm, Ubun-ubun belum menutup

Mata : cekung +/+, konjungtiva pucat -/-,sklera ikterik -/-

Hidung : sekret (-) pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : normotia, sekret (-)

Mulut : mukosa lidah basah, faring tidak hiperemis, T1/T1

Leher : trakea ditengah, KGB tidak teraba

Jantung

I : IC tidak terlihat

P : IC teraba pada ICS 4 MCL Sinistra

P : batas jantung paru normal

A : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

I : retraksi dinding dada (-)

P : pergerakan paru Simetris

P : sonor pada kedua lapan paru

A : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

I : darar, benjolan (-).

P : supel, hepar tidak teraba,lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor

<3 detik

P : asites (-)

A : bising usus(+) normal

Ekstremitas : akral hangat +, CRT <3”, edema (–)

Anus : eritemanatum (-)

Status Hidrasi

• Keadaan umum : rewel/compos mentis

• Kepala : UUB cekung

• Mata : cekung (+), air mata (-)

• Mulut : mukosa lembab, tampak kehausan (+)

• Turgor : cukup

• Buang air kecil : baik

4

Page 5: Preskas Iin

Kesan: dehidrasi ringan-sedang

Status Gizi

• BB : 8 kg

• PB : 71 cm

• Lingkar lengan atas : 15 cm

• Lingkar kepala : 43 cm

• BB/U = 0 < z score <2

• TB/U = 0 < z score < 2

• BB/TB=z score tepat pada 0 : Gizi Baik

• LLA/U= 0 < z score < 1

• HA = 8,5 bulan

• Kebutuhan kalori: 8 x 98 kkal = 784 kkal/hari ~ 800 kkal/hari

PEMERIKSAAN PENUNJANG

18/08/2014 Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,5 gr/dL 9,6 - 12,8

Hematokrit 37 % 32 – 44

Leukosit 10.800/uL 5.500 – 18.000

Trombosit 498.000/uL 229.000 – 553.000

Eritrosit 4,84 juta/uL 3,60 - 5,20

VER/HER/KHER/RDW

VER 76,4 fl 73 – 109

HER 25,9 pg 21 – 33

KHER 33,9 g/dl 26 – 34

RDW 14,3 % 11,5 - 14,5

ELEKTROLIT

Natrium darah 138 mmol/L 135 – 147

Kalium darah 3,22 mmol/L 3,1 - 5,1

Klorida darah 105 mmol/L 95 – 108

Analisis Fases (20/08/14)

5

Page 6: Preskas Iin

Makroskopik

• Konsistensi : cair

• Warna : kuning

• Bau : normal

• pH : 5.0

• Cacing : negatif

• Nanah : negatif

• Lendir : negatif

• Darah : negatif

Mikroskopik

• Leukosit : 0-1 (< 10/LPB)

• Eritrosit : 0-1 (< 3/LPB)

• Lemak : negative

• E. coli : negative

• E. hystolitica : negative

• Amulum : negative

• Jamur : negative

• Serat otot ; negative

• Serat tumbuhan : positive

• Telur cacing : negative

Kimia

• Gula : negative

• Darah samar : negative

Bakteri : batang gram negative (+).

RESUME

Anak laki-laki usia 7 bulan, mengalami diare sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. BAB cair, berwarna kuning, terdapat ampas, tidak terdapat lendir dan

darah. keluhan juga disertai muntah serta demam yang terjadi bersamaan dengan

diare. Pasien terlihat rewel, air mata berkurang dan tampak kehausan. Buang air

kecil 4-6 kali per hari.

6

Page 7: Preskas Iin

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit sedang, composmentis.

Frekuensi nadi : 124x/menit, isi cukup, regular. Frekuensi pernapasan : 30x/menit.

Suhu aksila : 37,8° C. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.

Status hidrasi pada pasien adalah pasien tampak rewel. Mata : cekung(+),

air mata (-), mulut : mukosa lembab, tampak kehausan (+), turgor baik,buang air

kecil terakhir 6 jam yang lalu. Kesan : dehidrasi ringan-sedang. Status gizi baik,

Kebutuhan kalori 800 kkal/hari.

Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. pH feses adalah 5.0

(asam).

DIAGNOSIS

Diare akut dengan dehidrasi ringan sedang ec.Infeksi Virus DD/

- Infeksi bakteri

- Malabsorbsi

TATA LAKSANA

• CRO 75 ml/kgBB dalam 3 jam 600 mL dalam 3 jam

• 5-10 ml/kgBB tiap diare cair 40 – 80 mL tiap kali diare

• Bila muntah: IVFD KaEN 3B 100 mL/kgBB/hari 800 cc/hari

• Zink 20 mg/hari selama 10 hari

• Probiotik 2x1 sachet

• Nutrisi : berdasarkan RDA: 800 kkal/hari bubur susu dan SF

Edukasi:

• Jaga kebersihan alat makan dan minum.

• Cara pemberian cairan bila pasien diare dirumah.

• Ganti popok setiap habis BAB dan BAK.

• Jaga kebersiahan badan.

• Pemberian susu sesuai takaran.

• Menjaga kebersihan jamban.

• Cuci tangan setelah BAB dan sebelum makan.

7

Page 8: Preskas Iin

PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam

Ad Fungsionam : bonam

Ad Sanasionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

19/08/14

S : BAB cair 4 x sehari, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-),

muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)

O : TSS / CM

Nadi : 124 x/menit

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 37,4oC

St.gen : dalam batas normal

Status hidrasi:

UUB : datar

Mata : cekung (-), air mata (+)

Mukosa : lembab

Turgor : baik

BAK : baik

Kesan : tanpa dehidrasi

A : Diare akut (H-5) tanpa dehidrasi

P : Probiotik 2 x 1 sachet

Zink 1 x 20 mg

CRO 80 mL/diare

Diet lanjutkan, ASI ad lib

20/08/14

S : BAB cair 3 x sehari, warna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-),

muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)

O : TSS / CM

Nadi : 110 x/menit

8

Page 9: Preskas Iin

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,8oC

St.gen : dalam batas normal

Status hidrasi:

UUB : datar

Mata : cekung (-), air mata (+)

Mukosa : lembab

Turgor : baik

BAK : baik

A : Diare akut (H-6) tanpa dehidrasi

P : Probiotik 2 x 1 sachet

Zink 1 x 20 mg

CRO 80 mL/diare

Diet lanjutkan, ASI ad lib

21/08/14

S : BAB mulai padat, ampas lebih banyak 2x sehari, warna kuning, lendir (-)

, darah (-), BAB bau asam, muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)

O : TSS / CM

Nadi : 100 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

St.gen : dalam batas normal

Status hidrasi:

UUB : datar

Mata : cekung (-), air mata (+)

Mukosa : lembab

Turgor : baik

BAK : baik

A : Diare akut (H-7) tanpa dehidrasi

P : Probiotik 2 x 1 sachet

Zink 1 x 20 mg

9

Page 10: Preskas Iin

CRO 80 mL/diare

Diet lanjutkan, ASI ad lib

22/08/14

S : BAB lebih padat, ampas lebih banyak 2x sehari, warna kuning, lendir (-),

darah (-), BAB bau asam (-), muntah (-), demam (-), minum (+), BAK (+)

O : TSS / CM

Nadi : 110 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,5oC

St.gen : dalam batas normal

Status hidrasi:

UUB : datar

Mata : cekung (-), air mata (+)

Mukosa : lembab

Turgor : baik

BAK : baik

A : Diare akut (H-8) tanpa dehidrasi

P : Probiotik 2 x 1 sachet

Zink 1 x 20 mg

CRO 80 mL/diare

Diet lanjutkan, ASI ad lib

10

Page 11: Preskas Iin

BAB II

ANALISIS KASUS

DIAGNOSIS PADA PASIEN

Diagnosis pada pasien adalah diare akut dengan dehidrasi ringan sedang

et causa virus. Diagnosis ini memenuhi syarat diagnosis diare yang meliputi tiga

hal yaitu, presistensi, status dehidrasi dan etiologi penyebab diare.1

Batasan diare adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan

konsistensi lebih lembek atau encer dari biasanya. Pada pasien ini, dalam

anamnesis didapatkan data pasien BAB cair dengan frekuensi 8-10x sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit. Dengan data ini diagnosis diare sudah dapat

ditegakkan.2

Untuk Presistensi diare pada pasien ini masuk dalam kategori diare akut.

diare akut adalah diare yang terjadi dalam waktu kurang dari 7 hari. Pada pasien

ini diare terjadi 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan pada hari ke tujuh diare,

ketika pasien sudah dirawat BAB sudah mulai padat, berampas dengan frekuensi

2 kali sehari, sehingga diare sudah berhenti kurang dari 7 hari. Pada kasus ini

diare akut dapat ditegakan.2

Untuk status dehidrasi pada pasien ini masuk dalam status dehidrasi ringan

sedang. Dimana penilaian derajat dehidrasi dapat dilakukan dengan tabel berikut3:

Derajat

dehidrasi

Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan

sedang

(5-10% BB)

Dehidrasi berat

(>10% BB)

Keadaan umum Baik, kompos

mentis

Rewel gelisah Letargi, lemah,

kesadaran

menurun,nadi

dan napas cepat

Rasa haus Minum normal Minum dengan

lahap

Tidak mau

minum, malas

minum

Kelopak mata Normal Mata cekung Mata cekung

11

Page 12: Preskas Iin

Mulut Basah Kering Sangat kering

Kulit Normal Turgor kembali

mabat

Turgor kembali

sangat lambat (>

2 detik)

Urin Normal Berkurang Tidak ada

Pada anamnesis didapatkan data bahwa sejak 2 hari yang lalu, pasien

terlihat rewel. Jika pasien menangis air mata berkurang dan pasien tampak

kehausan. Buang air kecil 4-6 kali per hari. Data anamnesis ini diperkuat dengan

data pemeriksaan fisik yang mendapatkan bahwa keadaan umum pasien rewel.

Kepala: UUB sudah cekung. Mata cekung, produksi air mata tidak ada. Mukosa

mulut lembab, tampak kehausan dan turgor kembali cepat.

Etiologi diare pada pasien adalah karena virus. Diagnosis virus ditegakkan

berdasarkan data anamnesis BAB cair, berwarna kuning, tidak berbau asam,

terdapat ampas, tidak terdapat lendir dan darah. Keluhan tambahan berupa muntah

dan terdapat demam yang mendadak tinggi. Pada diare yang disebabkan virus,

disertai dengan demam yang mendadak tinggi yang khas pada virus. Pada infeksi

virus juga dapat disertai dengan intoleransi terhadap laktosa, sehingga BAB

berbau asam dapat ditemukan serta terdapat kemerahan pada perianal. Pada diare

karena virus sering terjadi mual dan muntah.

Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan eritematum pada perianal yang

merupakan tanda khas pada infeksi virus. Mungkin karena perjalanan penyakit

masih baru sehingga tidak ditemukan eritematum. Pada pemeriksaan penunjang

darah tidak ditemukan kelainan yang bermakna. Pada pemeriksaan analisis feses

ditemukan pH feses 5.0 yang menunjukkan bahwa feses menjadi lebih asam.

Keadaan asam pada feses disebabkan oleh hilangnya enzim disakarida

yang hilang karena manivestasi virus. sehingga laktosa tidak dapat dipecah,

sehingga terjadi intoleransi laktosa. Laktosa yang ada di usus besar difermentasi

oleh flora usus yang menghasilkan asam dan gas. Asam menimbulkan feses

berbau asam dan menyebabkan iritasi pada perianal yang menyababkan

eritemanatum.4

12

Page 13: Preskas Iin

Sehingga dengan dasar diatas dapat ditegakakan diagnosis kerja “Diare

Akut dengan Dehidrasi Ringan-Sedang ec virus”. Virus yang paling sering

menyebabkan diare adalah Rotavirus.5

TATALAKSANA

Tatalaksana pada pasien ini harus disesuikan dengan 5 pilar tatalaksana

pada pasien diare akut.1

1. Rehidrasi

Pedoman tatalaksan rehidrasi pada diare dapat dilihat pada tabel berikut:

Derajat Dehidrasi, %

defisit

Rehidrasi Penggantian cairan

Tanpa dehidrasi

(<5% BB)

Tidak perlu 10 ml/kg tiap diare

2-5 ml/kg tiap muntah

Ringan sedang

(5-10% BB)

CRO 75 ml/kg/3 jam 10 ml/kg tiap diare

2-5 ml/kg tiap muntah

Berat

(> 10% BB)

Cairan intravena:

<12 bulan: 30ml/kg/1

jam kemudian

70ml/kg/5 jam

>12 bulan : 30ml/kg/30

menit kemudia 70

ml/kg/2 ½ jam.

10 ml/kg tiap diare

2-5 ml/kg tiap muntah

Cara memberikan cairan rehidrasi oral adalah berikan minum

sedikit demi sedikit. Berikan oralit formulasi baru (osmolalitas rendah)

satu sendok teh pada bayi di bawah dua tahun setiap 1-2 menit. Untuk

anak yang lebih besar berikan beberapa teguk dari gelas. Bila anak

muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya

2-3 menit).1

Pada pasien ini Rehidrasi dilakukan dengan IVFD Kaen 3B 100

cc/kgBB/24 jam serta asupan oral yang tetap berlanjut. Untuk dehidrasi

ringan sedang rehidrasi oral adalah pilihan utama. Pada rehidrasi ringan

13

Page 14: Preskas Iin

sedang dilakukan rehidrasi intravena bila asupan oral tidak adekuat karena

anak tidak mau minum atau anak muntah. pada pasien ini terdapat mual

dan muntah sehingga pada pasien ini indikasi untuk rehidrasi melalui

intravena dapat diberikan. Pada pasien ini berat badan pasien 8 kg,

sehingga kebutuhan cairan pengganti pasien adalah 800 cc/24 jam sambil

dilanjutkan asupan oral berupa ASI dan RSO 5 – 10 cc/kg BB tiap kali

diare yaitu sebanyak 40 – 80 cc tiap kali diare.

2. Jaga Asupan

Asupan makanan perlu dipertahankan seperti pada saat anak sehat.

Hal ini dimaksudkan untuk mengganti nutrisi yang hilang serta untuk

menghindari terjadinya gizi buruk. Adanya peningkatan nafsu makan

menandakan fase kesembuhan. ASI diberikan lebih sering pada semua

jenis diare. Anak usia 6 bulan ke atas diberi makanan tambahan selain ASI

seperti sebelum sakit.1

Pada pasien ini kebutuhan energi adalah 800 kkal. dapat diberikan

berupa bubur susu dan ASI ad lib.

3. Zinc

Pemberian zinc dilakukan selama 10 samapi 14 hari berturut-turut.

pemberian seperti ini, telah terbukti mencegah berulangnya diare 2-3

bulan. Nafsu makan pada anak juga dapat kembali dengan pemberian

zinc.1

Dosis pemberian zinc pada yang dianjurkan oleh WHO dan

UNICEF pada tahun 2004 adalah pada bayi kurang dari 6 bulan dengan

dosis 10 mg. Dan pada anak pada usia di atas 6 bulan sebanyak 20 mg per

hari.5

Pemberian zinc karena umur pasien adalah 7 bulan maka dosis

pemberian zinc pada pasien ini adalah 20 mg per hari selama minimal 10

hari.

14

Page 15: Preskas Iin

4. Antibiotik

Terapi antibiotik pada pasien ini tidak diperlukan karena diare pada

pasien ini disebabkan oleh virus yang bersifat selflimited.5

5. Edukasi

Edukasi orang tua atau pengasuh cara pemberian rehidrasi di

rumah. Selain itu faktor prilaku yang dapat memicu diare perlu juga untuk

diketahui oleh orang tua. Ibu Pasien perlu memperhatikan kebersiah

peralatan minum pada anak. dan menjaga kebersihan termasuk mengganti

popok ketika sudah basah ataupun terkena feses.

Nasihati ibu untuk kembali segera ke rumah sakit bila ada demam,

tinja berdarah, muntah berulang, makan atau minum yang sedikit,sangat

haus, diare makain sering atau belum membaik dalam waktu 3 hari.1

Pada pasien selain mendapat kan terapi lima pilar tatalaksana pada diare.

juga mendapatkan terapi L-bio yang merupakan probiotik. Probiotik adalah

mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang

kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik.

Disimpulkan pemberian probiotik potensial memberi efek protektif terhadap

diare, tetapi masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk efektivitas dan

keamanannya. Saat ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan

aman.5

PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini secara umum adalah baik. Dengan tatalaksana

yang baik prognosis pada pasien ini baik, tidak mengancam kematian (ad vitam),

terjadinya penurunan fungsi organ atau sistem (ad fungsionam) terutama sistem

pencernaan dapat ditanggulangi dengan baik. Pada tingkat kekambuhan (ad

sanationam), prognosis pada pasien ini masih meragukan. Pada Pasien diare akut

yang ditatalaksana dengan zinc dapat mencegah kekambuhan sampai 3 bulan.

Namun pasien tinggal di daerah padat penduduk dan memiliki tingkat higient

15

Page 16: Preskas Iin

yang buruk, yang dapat memicu kekambuhan. Tingakat sosial ekonomi keluarga

juga turut berperan dalam menentukan tingkat kekambuhan pada pasien.

16

Page 17: Preskas Iin

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie. dan Nenny Sri Mulyani. Modul Pelatihan Diare

edisi pertama. Jakarta : UKK Gastro-Hepatologi IDAI.

2006. hal 8-20

2. Subiyanto, dan Reza Gunadi Ranuh. Pedoman Diagnosis

dan Tatalaksana Gastroenterologi. Surabaya : Bagian

Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/ RSU Dr. Sutomo. 2006. hal.

53-62

3. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan

Medik. Pedoman Pelayanan Kesehatan Anak di

Rumah Sakit Rujukan Pertama Kabupaten/Kota.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2008. hal 132-142.

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Standar Pelayanan Kesehatan Anak Edisi

I. Jakarta : IDAI;2004. 49 -53.

5. Juffrie. Sri Supar Yati, Hanifa Oswari, Sjamsul Arief, Ina

Rosalina, Nenny Sri Mulyani. Buku Ajar

Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta : Badan Penerbit

IDAI. 2010. hal 96-118

17