LAPORAN KASUS BESARPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KLRSUD KUDUS

Pembimbing :Dr. Tris Sudyartono,Sp.THT-KLDr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Dr. Afif Zjauhari,Sp.THT-KL

Disusun oleh :Lutfi Alfianto

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA

PERIODE 13 Oktober – 8 November 2014

MASSA SINONASAL DEXTRA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. PUmur : 60 tahunJenis Kelamin : laki-lakiPekerjaan : PetaniAlamat : Babalan, KudusAgama : IslamNo. RM : 687 841

ANAMNESISAutoanamnesa Rabu tanggal 29 Oktober

2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD

Kudus

Keluhan Utama :

Hidung kanan tersumbat

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan hidung sebelah kanan

tersumbat. Keluhan dirasakan terus menerus kurang lebih 4 bulan. Os juga mengeluh keluar cairan bercampur darah dari hidung kanan, tidak berbau busuk.

Os juga mengaku gigi geraham ke-2 kanan atas nyeri, disertai pipi kanan kemeng, nyeri kepala sebelah kanan, dan nyeri sekitar mata kanan yang kambuh kambuhan selama 4 bulan.

Riwayat Penyakit SekarangKeluhan dirasakan semakin lama semakin berat dan

tidak membaik setelah diberikan obat. Daya penciuman yang menurun, demam, batuk, pandangan mata kabur, pandangan dobel, nyeri telinga, telinga gembrebeg, riwayat keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri pada rongga mulut, gigi goyang, mulut berbau maupun suara sengau disangkal

Riwayat Penyakit SekarangOs mengaku merokok kurang lebih 30 tahun. Riwayat

trauma hidung dan kemasukan benda asing pada hidung, hidung gatal, bersin-bersin pada pagi hari dan pembengkakan leher disangkal. Mual muntah, sesak nafas, nyeri perut, maupun nyeri pada tulang juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkalRiwayat kanker disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa dialami keluarga disangkalRiwayat kanker disangkal

Riwayat Sosio Ekonomi

-Os seorang petani-Biaya pengobatan ditanggung sendiri-Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status presensKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisStatus gizi : Cukup

Vital signTekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 68 kali/menitRR : 22 kali/menitSuhu : 36,5° C

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Lokalis

Kepala dan leherKepala : MesoocephalWajah : SimetrisLeher anterior : Pembesaran KGB (-)Leher posterior : Pembesaran KGB (-)

TELINGA Pemeriksaaan Rutin Umum Telinga

Dextra SinistraAuricula Bentuk (N)

Nyeri tarik (-)Oedem (-)

Bentuk (N)Nyeri tarik (-)Oedem (-)

Preauricula Nyeri Tragus (-)Oedem (-)

Nyeri Tragus (-)Oedem (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-)Oedem (-)

Nyeri tekan (+)Oedem (-)

TELINGADextra Sinistra

Mastoid Nyeri tekan (-)Oedem (-)

Nyeri tekan (-)Oedem (-)

CAE Oedem (-)Hiperemis (-) Discharge (-)Serumen (-)Corpus alienum (-)

Oedem (-)Hiperemis (-)Discharge (-)Serumen (-)Corpus alienum (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

• pe

Dextra Sinistra

Membran timpani:

- Keutuhan

- Warna

- Bentuk

- Cone of light

IntakPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraCekung (+)) arah jam 5

IntakPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraCekung (+) arah jam 7

TELINGA

hidungPemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk normal, Inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)

Bentuk normal, Inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)

Sekret Mukoserous Mukoserous

Mukosa Merahmuda Merahmuda

Konka

Media MerahmudaPembesaran (-)

MerahmudaPembesaran (-)

Inferior Merah mudaPembesaran (-)

Merah mudaPembesaran (-)

HIDUNGPemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Meatus

Media Massa (+) bewarna merah, berbenjol, rapuhSekret mukoserous (+) bercampur darahMukosa sekitar sekret hiperemis (+)

Merah mudaPembesaran (-)

Inferior Muosa merah mudaSekret mukoserous (+)Hiperemis (-)

Mukosa merah mudaSekret mukoserous (+) Hiperemis (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Kesan : Kesuraman di area sinus maksilaris dextra

HIDUNGPemeriksaan Rutin Khusus HidungTes proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Merah mudaPembesaran (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)Nyeri ketuuk (-)

Glabella Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Diafanoskopi Canina suram (+) Canina suram (-)

Tes Pengembunan : 4/6 6/6Kesan : Obstruksi parsial pada cavum nasi dextra

Rhinoskopi posterior : tidak ada kelainan

HIDUNGPemeriksaan Sinus Paranasal

TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccalGingiva

Merah mudaMerah muda

Gigi geligi Lengkap, Gangrene (-), Karies (-)

Arkus faring Simetris, merah muda

Palatum durum & molle Merah muda, gambaran palatum bombans (-)

Dinding posterior orofaring Merah muda, granulasi (-)

Lidah 2/3 anterior Dalam batas normal

TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripta Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Fiksatif (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan karena

tidak ada indikasi

TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring

Arkus faring Simetris, merah muda

Palatum molle &

durum

Merah muda

Dinding posterior

orofaring

Merah muda Granulasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

• LaringofaringMukosaMassaLain-lain

• Laring Epiglotis Plika vokalis MassaLain -lain

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X- foto SPN : Posisi Waters & Caldwell2. Endoskopi THT : Sinoskopi3. PA4. Pemeriksaan lab. darah rutin dan fungsi hati 5. Pemeriksaan CT-Scan SPN ( bila perlu )6. X-foto panoramic gigi7. Ro Thorax8. USG Abdomen

RESUME

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Keluhan utama : Obstruksi cavum nasi dextra

Riwayat penyakit sekarang :

Epistaksis (+)Obstruksi cavum nasi dextra intermitten 4 bulan (+)Odontalgia M2 superior dextra (+)Canina pain dextra (+)Cephalgia (+)

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Keluhan lain :Otorrhea (-)Hiposmia (-)Rhinolalia (-)Febris (-)Abdominal pain (-)Disfagi (-)Odinofagi (-)Proptosis (-)Diplopia (-)

Riwayat penyakit dahulu :Kanker (-)Alergi (-)DM (-)HT (-)

Riwayat penyakit keluarga :Keluhan serupa (-)Kanker (-)

Riwayat sosial ekonomi : Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

PEMERIKSAAN OBJEKTIF• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• Tanda vital : dalam batas normal• Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dalam

batas normal

Telinga Pemeriksaan Rutin Umum : dalam batas

normal Pemeriksaan Rutin khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Hidung *Pemeriksaaan Rutin Umum :

-Meatus media dextra : massa (+), bewarna merah, berbenjol, rapuh, ,terdapat sekret mukoserous yang bercampur darah, mukosa disekitar sekret hiperemis

*Pemeriksaan Rutin Khusus :-Tes Pengembunan : 4/6 6/6 obstruksi parsial cavum nasi dextra

*Sinus Paranasal-Diafanoskopi : kesuraman pada canina dekstra Kesuraman di area sinus maksilaris dextra

Tenggorok : -Gigi geligi : Dalam batas normal

DIAGNOSA BANDING

1. Karsinoma Sinonasal Dextra2. Inverted Papilloma Dextra3. Angiofibroma4. Polip Sinonasal Dextra

DIAGNOSA SEMENTARA

Suspek Karsinoma Sinonasal Dextra

DIAGNOSA PASTI

Belum Ada

Prognosis

Dubia ad malam

PENATALAKSANAAN

1. Terapi onkologi malignansi :-Kombinasi kemoterapi

dan radioterapi2. Medikamentosa :

-Antibiotik profilaksis -Simptomatik

KOMPLIKASI

1. Peningkatan stadium lebih lanjut terminal stage

2. Metastasis jauh ke paru-paru, tu-lang,hepar dan otak