LAPORAN KASUS BESARPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KLRSUD KUDUS
Pembimbing :Dr. Tris Sudyartono,Sp.THT-KLDr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Zjauhari,Sp.THT-KL
Disusun oleh :Lutfi Alfianto
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
PERIODE 13 Oktober – 8 November 2014
MASSA SINONASAL DEXTRA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. PUmur : 60 tahunJenis Kelamin : laki-lakiPekerjaan : PetaniAlamat : Babalan, KudusAgama : IslamNo. RM : 687 841
ANAMNESISAutoanamnesa Rabu tanggal 29 Oktober
2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD
Kudus
Keluhan Utama :
Hidung kanan tersumbat
Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan hidung sebelah kanan
tersumbat. Keluhan dirasakan terus menerus kurang lebih 4 bulan. Os juga mengeluh keluar cairan bercampur darah dari hidung kanan, tidak berbau busuk.
Os juga mengaku gigi geraham ke-2 kanan atas nyeri, disertai pipi kanan kemeng, nyeri kepala sebelah kanan, dan nyeri sekitar mata kanan yang kambuh kambuhan selama 4 bulan.
Riwayat Penyakit SekarangKeluhan dirasakan semakin lama semakin berat dan
tidak membaik setelah diberikan obat. Daya penciuman yang menurun, demam, batuk, pandangan mata kabur, pandangan dobel, nyeri telinga, telinga gembrebeg, riwayat keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri pada rongga mulut, gigi goyang, mulut berbau maupun suara sengau disangkal
Riwayat Penyakit SekarangOs mengaku merokok kurang lebih 30 tahun. Riwayat
trauma hidung dan kemasukan benda asing pada hidung, hidung gatal, bersin-bersin pada pagi hari dan pembengkakan leher disangkal. Mual muntah, sesak nafas, nyeri perut, maupun nyeri pada tulang juga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa disangkalRiwayat kanker disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa dialami keluarga disangkalRiwayat kanker disangkal
Riwayat Sosio Ekonomi
-Os seorang petani-Biaya pengobatan ditanggung sendiri-Kesan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status presensKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisStatus gizi : Cukup
Vital signTekanan darah : 120/90 mmHgNadi : 68 kali/menitRR : 22 kali/menitSuhu : 36,5° C
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Lokalis
Kepala dan leherKepala : MesoocephalWajah : SimetrisLeher anterior : Pembesaran KGB (-)Leher posterior : Pembesaran KGB (-)
TELINGA Pemeriksaaan Rutin Umum Telinga
Dextra SinistraAuricula Bentuk (N)
Nyeri tarik (-)Oedem (-)
Bentuk (N)Nyeri tarik (-)Oedem (-)
Preauricula Nyeri Tragus (-)Oedem (-)
Nyeri Tragus (-)Oedem (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-)Oedem (-)
Nyeri tekan (+)Oedem (-)
TELINGADextra Sinistra
Mastoid Nyeri tekan (-)Oedem (-)
Nyeri tekan (-)Oedem (-)
CAE Oedem (-)Hiperemis (-) Discharge (-)Serumen (-)Corpus alienum (-)
Oedem (-)Hiperemis (-)Discharge (-)Serumen (-)Corpus alienum (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
• pe
Dextra Sinistra
Membran timpani:
- Keutuhan
- Warna
- Bentuk
- Cone of light
IntakPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraCekung (+)) arah jam 5
IntakPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraCekung (+) arah jam 7
TELINGA
hidungPemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra Sinistra
Hidung Bentuk normal, Inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)
Bentuk normal, Inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Merahmuda Merahmuda
Konka
Media MerahmudaPembesaran (-)
MerahmudaPembesaran (-)
Inferior Merah mudaPembesaran (-)
Merah mudaPembesaran (-)
HIDUNGPemeriksaan Rutin Umum Hidung
Dextra Sinistra
Meatus
Media Massa (+) bewarna merah, berbenjol, rapuhSekret mukoserous (+) bercampur darahMukosa sekitar sekret hiperemis (+)
Merah mudaPembesaran (-)
Inferior Muosa merah mudaSekret mukoserous (+)Hiperemis (-)
Mukosa merah mudaSekret mukoserous (+) Hiperemis (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
Kesan : Kesuraman di area sinus maksilaris dextra
HIDUNGPemeriksaan Rutin Khusus HidungTes proyeksi Nyeri Sinus Paranasal
Dextra Sinistra
Infraorbita Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)
Merah mudaPembesaran (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)Nyeri ketuuk (-)
Glabella Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)
Diafanoskopi Canina suram (+) Canina suram (-)
Tes Pengembunan : 4/6 6/6Kesan : Obstruksi parsial pada cavum nasi dextra
Rhinoskopi posterior : tidak ada kelainan
HIDUNGPemeriksaan Sinus Paranasal
TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccalGingiva
Merah mudaMerah muda
Gigi geligi Lengkap, Gangrene (-), Karies (-)
Arkus faring Simetris, merah muda
Palatum durum & molle Merah muda, gambaran palatum bombans (-)
Dinding posterior orofaring Merah muda, granulasi (-)
Lidah 2/3 anterior Dalam batas normal
TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Detritus (-) (-)
Fiksatif (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan karena
tidak ada indikasi
TENGGOROKPemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Orofaring
Arkus faring Simetris, merah muda
Palatum molle &
durum
Merah muda
Dinding posterior
orofaring
Merah muda Granulasi (-)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok
• LaringofaringMukosaMassaLain-lain
• Laring Epiglotis Plika vokalis MassaLain -lain
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X- foto SPN : Posisi Waters & Caldwell2. Endoskopi THT : Sinoskopi3. PA4. Pemeriksaan lab. darah rutin dan fungsi hati 5. Pemeriksaan CT-Scan SPN ( bila perlu )6. X-foto panoramic gigi7. Ro Thorax8. USG Abdomen
RESUME
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Keluhan utama : Obstruksi cavum nasi dextra
Riwayat penyakit sekarang :
Epistaksis (+)Obstruksi cavum nasi dextra intermitten 4 bulan (+)Odontalgia M2 superior dextra (+)Canina pain dextra (+)Cephalgia (+)
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Keluhan lain :Otorrhea (-)Hiposmia (-)Rhinolalia (-)Febris (-)Abdominal pain (-)Disfagi (-)Odinofagi (-)Proptosis (-)Diplopia (-)
Riwayat penyakit dahulu :Kanker (-)Alergi (-)DM (-)HT (-)
Riwayat penyakit keluarga :Keluhan serupa (-)Kanker (-)
Riwayat sosial ekonomi : Kesan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN OBJEKTIF• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• Tanda vital : dalam batas normal• Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dalam
batas normal
Telinga Pemeriksaan Rutin Umum : dalam batas
normal Pemeriksaan Rutin khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Hidung *Pemeriksaaan Rutin Umum :
-Meatus media dextra : massa (+), bewarna merah, berbenjol, rapuh, ,terdapat sekret mukoserous yang bercampur darah, mukosa disekitar sekret hiperemis
*Pemeriksaan Rutin Khusus :-Tes Pengembunan : 4/6 6/6 obstruksi parsial cavum nasi dextra
*Sinus Paranasal-Diafanoskopi : kesuraman pada canina dekstra Kesuraman di area sinus maksilaris dextra
Tenggorok : -Gigi geligi : Dalam batas normal
DIAGNOSA BANDING
1. Karsinoma Sinonasal Dextra2. Inverted Papilloma Dextra3. Angiofibroma4. Polip Sinonasal Dextra
DIAGNOSA SEMENTARA
Suspek Karsinoma Sinonasal Dextra
DIAGNOSA PASTI
Belum Ada
Prognosis
Dubia ad malam
PENATALAKSANAAN
1. Terapi onkologi malignansi :-Kombinasi kemoterapi
dan radioterapi2. Medikamentosa :
-Antibiotik profilaksis -Simptomatik
KOMPLIKASI
1. Peningkatan stadium lebih lanjut terminal stage
2. Metastasis jauh ke paru-paru, tu-lang,hepar dan otak
Top Related