DIAGNOSIS DINI DAN PENANGANAN PERTAMA STROKE

Bagian Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran UGM/ RS Sardjito Yogyakarta

Oleh : dr.Abdul Gofir.Sp.S

Pendahuluan

Stroke merupakan masalah kesehatan yang penting. Di Amerika terdapat 700.000 orang terkena serangan stroke setiap tahunnya dengan angka kematian 160.000 orang pertahun, pada tahun 2003 terdapat 4,8 juta orang yang pertahun, pada tahun 2003 terdapat 4,8 juta orang yang menderita stroke. Stroke menempati peringkat ketiga sebagai penyebab kematian (Goldstein et al 2006 cit American Heart Association, 2003).

!!!

Stroke terlambat ke RS? Kemampuan dokter untuk mendiagnosis stroke?

!!! Dokter tidak menganggap stroke = emergensi? Pasien tidak tahu stroke?

+

Stroke terlambat ke RS?Thomas et al 5 (2003) :

Dokter umum kesulitan dalam mendiagnosis dan menangani TIA,

Pasien monokuler blindness hanya 20-44 % kasus yang didiagnosis benar, 2/3 dokter merefer ke dokter mata

Gejala hemisferal iskemik 46 78 % kasus didiagnosis benar, lebih sering direfer ke Gejala hemisferal iskemik 46 78 % kasus didiagnosis benar, lebih sering direfer ke neurologis,

Pasien dengan serangan pertama memiliki ketepatan diagnosis lebih tinggi dibandingserangan ulang,

Sebagian pasien stroke tidak dirujuk

+ Stroke dan transient ischemic attack perlu mendapatkan penanganan segera.

Stroke = Emergencypenanganan segera.

Peranan dokter penerima pasien pertama kali sangat menentukan terhadap manajemen pasien selanjutnya.

Sabine et al 4 (2007) dokter umum di Jerman sebagian besar setuju stroke dan TIA = kasus emergensi, dan segera dirujuk ke rumah sakit

Sindoma klinik TIA gangguan sirkulasi anterior dapat menimbulkan gejala klinik :

Mengenal tanda dan gejala stroke

Amourosis fugax (fleeting blindness)

Afasia atau problem gangguan berbahasa lainnya seperti disleksia atau disgrafia

Mengenal tanda dan gejala stroke

Sindoma klinik TIA gangguan sirkulasi posterior : Gangguan lapang pandang sesisi Kombinasi gejala-gejala gangguan batang Kombinasi gejala-gejala gangguan batang

otak sepetivertigo, diplopia dan disfagia Bilateral hemiparesis atau hemihipestesi

Mengenal tanda dan gejala stroke

Sindoma klinik TIA gangguan sirkulasianteror atau posterior :

Kelemahan pada otot wajah, lengan atau tungkai, baik tersendiri ataupun kombinasi

Gangguan sensoris pada wajah, lengan atau tungkai tersendiri ataupun kombinasi

Faktor-faktor risiko stroke Merokok Peminum alkohol Obesitas Hipertensi Dislipidemia Diabetes Melitus Kelainan jantung Kelainan jantung Aktifitas fisik Nutrisi/ diet yang buruk Drug abuse Koagulopati Hiperhomosisteinemia dll

Deteksi faktor risiko Anamnesis Pemeriksaan Fisik diagnostik Pemeriksaan Penunjang :

Deteksi faktor risiko : anamnesis

Riwayat merokok Riwayat konsumsi alkohol Riwayat pemakaian kontrasepsi Riwayat TIA dan stroke sebelumnya Riwayat TIA dan stroke sebelumnya Riwayat pemakaian obat-obat terlarang Riwayat pemakaian kontrasepsi jangka

panjang Riwayat cuci darah

Deteksi faktor risiko :Fisik Diagnostik

Tekanan darah Obesitas: BMI atau waist hip ratio Fisik diagnostik : inspeksi,palpasi, perkusi,

auskultasiauskultasi

Deteksi faktor risiko :Pemeriksaan penunjang

1. Elektrokardiografi2. Foto thorax3. Laboratorium darah rutin4. Profil lemak4. Profil lemak5. Kimia darah6. Faktor pembekuan darah7. Agregasi trombosit7. Ekhokardiografi8.Transcranial doppler9. Angiografi

Faktor-faktor risiko stroke : Haemorheological alterations

Variabel RBCRelative polycythaemiaHyperaggregabilityLoss of elasticity (deformability)

Variabel Platelets Variabel PlateletsHyperaggregability

PlasmaHyperfirinogenaemia ( peninbgkatan protein plasma lainnya)HypofibrinolysisHypercoagulabilityHyperlipidemia

Faktor-faktor risiko & upaya prevensi stroke

MerokokTaget : berhenti merokok

Anjuran : motivasi penderita dan keluarganya untuk berhenti merokok, konseling & lakukan program formal

Diabetes Diabetes Target : perbaiki kadar gula darahAnjuran : diet, antidiabetik oral, insulin

American Health Association, 2001

Faktor-faktor risiko & upaya prevensi stroke

Aktifitas fisiktarget : aktivitas fisik sedang > 30 menitAnjuran : olah raga sedang (jalan cepat, lari, bersepeda aerobik

Penyalahgunaan obatTarget : berhentiTarget : berhentiAnjuran : riwayat penyalahgunaan obat sebaiknya bagian dari evaluasi kesehatan

Mengimplementasikan prevensi primer untuk menurunkan risiko stroke ulang

Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan riset stroke

(American Heart Asociation, 2001)

Faktor-faktor risiko & upaya prevensi stroke

Peningkatan kolesterol, LDL & HDLTarget : penurunan kolesterol, HDL & LDLAnjuran : lipoprotein analysis, diet, evaluasi ulang dalam 1 2 tahun, diet 6 bulan jika LDL masih > 190 beri obat, diet 6 bulan jika LDL masih > 160 beri obat, diet 6- 12 minggu tahapII,jika LDL masih > 130, beri obat

Stenosis carotis asimtomatis Stenosis carotis asimtomatisAnjuran : endarectomi disarankan pada pasien dengan stenosis > 60% & < 100%

Nutrisi/ diet burukAnjuran diet 5 porsi buah dan sayuran perhari bisa mengurangi risiko stroke

(American Heart association, 2001)

Faktor-faktor risiko & Upaya Prevensi stroke

HipertensiTarget : sistole < 140 mmHg,

diastole < 90 mm HgAnjuran : Ukur tensi pada semua populasi dewasa minimaltiap 2th, modifikasi gaya hidup seperti kontrol berat badan, aktifitas fisik, tanpaalkohol, gaya hidup seperti kontrol berat badan, aktifitas fisik, tanpaalkohol, diet rendah garam. Jika tensi >140/ 90mmHg setelah modifikasi gaya hidup atau 180/100mmHg maka diberikan antihipertensi

(American Heart Association, 2001)

Penderita stroke akut

Dengan atau tanpa

Penurunan kesadaran, nyeri kepala, refleks babinski

Ketiganya/dua dari ketiganya ada ya Stroke perdarahan intraserebral

tidak

tidak

ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

(Lamsudin, 2000)

Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)

Stroke perdarahan intraserebral

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), refleks babinski (-)

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+)

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)

ya

ya

ya

Stroke perdarahan intraserebral

Stroke iskemik akut atau stroke infark

ya Stroke iskemik akut atau stroke infark

tidak

tidak

tidak

DIAGNOSIS STROKE

Stroke didiagnosis berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis.

Ada beberapa macam diagnosis stroke yaitu :

Algoritma Gadjah Mada : Di RSUP Dr. Sardjito untuk menegakkan diagnosis dan tingkat keparahan stroke menggunakan Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) (Lamsudin, 1997). (ASGM) (Lamsudin, 1997).

CT Scan : pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan perdarahan.

Resonansi magnetik (MRI) : lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark cerebri dini dan infark batang otak

Deteksi dini pelacakan etiologi dan faktor risiko stroke iskhaemik dengan melakukan tindakan berikut ini :

Faktor-faktor risiko Atheroma

Mengukur tekanan darahMemeriksa lab darah

Melacak sumber embolia. Jantung

- EKG- Echocardiografi- Kultur darah

b. Pembuluh darah intrakranial dan leher - Dopler Karotis- Angiografi atau MRA

Tes Darah : Pemeriksaan darah lengkapScreening trombofiliaScreening untuk sickle cell

Deteksi dini pelacakan etiologi dan faktor risiko stroke iskhaemik dengan melakukan tindakan berikut ini :

Mencari Penyebab trombosis

Mencari kausa inflamatory vacular diseaseTes darah :viskositas darah, antinuclear factor, anticardiolipin antibodiesSerologi sifilisBiopsi arteri temporal

Mencari kausa inflamatory vacular disease

TAHAP-TAHAP PENANGANAN PERTAMA

STROKE

Fase prapatogenesa untuk orang-orang yang dengan faktor risiko tinggi

Fase patogenesa sedang menderita serangan stroke dan membutuhkan terapi/ tindakan klinis di rumah sakit, membutuhkan terapi/ tindakan klinis di rumah sakit,

Pada fase pasca patogenesa, setelah melampaui fase akut mengutamakan prosedur neurorestorasi.

Tujuan penanganan pasien stroke adalah :

Memberikan life support secara umum Meminimalkan lesi stroke Mencegah komplikasi akibat stroke Mencegah komplikasi akibat stroke Melakukan rehabilitasi Mencegah timbulnya serangan ulang stroke

Memberikan Life Support Manajemen cairan dan elektrolit Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 30 0,

sehingga akan memperbaiki venous return Mengatasi kejang Mengatasi rasa nyeri Mengatasi rasa nyeri Menjaga suhu tubuh normal < 37,5 0 Menghilangkan rasa cemas

Memberikan life support Pembebasan jalan nafas dengan suction atau

intubasi Oksigenasi untuk mencegah hipoksia Oksigenasi untuk mencegah hipoksia Pengendalian sirkulasi darah agar tidak terjadi

penurunan perfusi ke jaringan otak.

Mengidentifikasi Komplikasi Stroke

Akut Komplikasi : Kenaikan tekanan intracranial dan herniasi Aspirasi dan pneumoni

Komplikasi karena imobilitas: pneumoni kontraktur deep vein trombhosis Infeksi saluran kencing konstipasi , decubitus

Komplikasi StrokeKomplikasi Lanjut : Depresi Epilepsi Demensia Gangguan fungsi luhur lainnya Nyeri talamik Problem sosial

Target Kompetensi Minimal Masalah Penyakit Stroke Untuk Dokter Umum : Mampu mendiagnosis serta melakukan deteksi dini tanda dan gejala stroke

secara Mandiri Mampu menjelaskan kepada keluarga pasien tentang indikasi, prosedur dan

kemungkinan hasil pada pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan pada

KOMPETENSI DOKTER UMUM

kemungkinan hasil pada pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan pada penyakit stroke

Mampu mengidentifikasi tanda-tanda kegawatan stroke Mampu melakukan pertolongan pertama pada penderita stroke sebelum dirujuk

ke rumah sakit Mampu melakukan komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya

Kompetensi Clinical skills untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis pada pasien Stroke : Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologis untuk

menegakkan gejala strokemenegakkan gejala stroke Mampu menilai tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial pada

penderita stroke Mampu menilai tanda-tanda penurunan fungsi batang otak

Edukasi

Pengendalian faktor risiko Terapi diet untuk mengendalikan faktor

risiko Life style yang menaikkan risiko stroke Life style yang menaikkan risiko stroke Olah raga Meningkatkan Quality of life agar

Sembuh secara sosial

SEKIAN TERIMA KASIH

SEMOGA BERMANFAAT

WASSALAMWASSALAM