JOURNAL

Acute Ischemic Stroke

Stroke Iskemik Akut

Seorang pria 62 tahun memiliki kelemahan tiba-tiba pada lengan kiri dan kaki serta bicara melantur. Riwayat medis nya biasa-biasa saja, kecuali untuk hipertensi yang tidak diobati. Dia adalah seorang perokok dengan riwayat merokok 45 bungkus pertahun. Setibanya di departemen darurat 1 jam 15 menit setelah timbulnya gejala, dia melaporkan tidak ada sakit kepala atau muntah. Tekanan darahnya adalah 180/100 mm Hg, dan denyut nadinya 76 kali per menit dan teratur.

Pemeriksaan neurologis menunjukkan disartria, sebuah hemianopia homonim kiri, dan sisi kiri kelemahannya parah, dan kegagalan untuk merasakan sentuhan ringan di sisi kiri dari tubuh ketika kedua belah pihak disentuh secara bersamaan (kepunahan taktil kiri).

Cont..

Stroke menempati urutan kedua setelah penyakit jantung iskemik sebagai penyebab kecacatan disesuaikan dengan umur di negara-negara berpenghasilan tinggi dan sebagai penyebab kematian di seluruh dunia.

MASALAH KLINIS

Insiden stroke bervariasi antar negara-negara dan meningkat secara eksponensial dengan usia.

Di Masyarakat barat, sekitar 80% dari stroke disebabkan oleh focal iskemia serebral karena sumbatan arteri, dan 20% sisanya disebabkan oleh perdarahan.

Contt..

Cedera otak iskemik diduga hasil dari kejadian kaskade dari energi deplesi kematian sel.

faktor Menengah meliputi kelebihan asam amino yang merangsang ekstraseluler, pembentukan radikal bebas, dan peradangan.

Contt..

Awalnya setelah oklusi arteri, pusat inti dari perfusi sangat rendah dikelilingi oleh daerah disfungsi yang disebabkan oleh gangguan metabolisme dan ion di mana struktur integritas yang diawetkan (penumbra iskemik).

Pada menit pertama oleh karena defisit klinis tidak selalu mencerminkan kerusakan permanen. Tergantung pada laju aliran darah residu dan durasi iskemik, Akhirnya penumbra dimasukkan ke infark jika reperfusi tidak tercapai.

Contt..

Stroke akut ditandai dengan tiba-tiba dari neurologis defisit fokal, meskipun beberapa pasien memiliki perkembangan dan tahapan dari gejala. Defisit umum termasuk disfasia, disartria, hemianopia, kelemahan, ataksia, gangguan sensorik, dan mengabaikan.

Gejala dan tanda-tanda yang unilateral, dan kesadaran umumnya normal atau terganggu hanya sedikit, kecuali dalam kasus beberapa infark dalam sirkulasi posterior.

STRATEGI DAN BUKTI

Dalam sebagian besar kasus stroke, membuat diagnosis itu sederhana.

Namun, terutama pada pasien dengan gejala yang tidak biasa (misalnya, onset bertahap, saat timbulnya gejala kejang, atau gangguan kesadaran)

Migrain. Paresis postictal. Hipoglikemia. Gangguan konversi. Hematoma subdural. dan Tumor otak.

Diagnosis Diferensial

Aterosklerosis (mengarah ke tromboemboli atau oklusi lokal).

Kardioemboli adalah penyebab utama dari iskemik otak.

Pengukuran tingkat glukosa (karena hipoglikemia dapat menyebabkan defisit neurologis fokal).

Hitung darah lengkap . Pengukuran waktu protrombin dan waktu

partial thromboplastin, terutama jika dianggap trombolisis.

Laboratorium selama fase akut

Karena stroke mungkin akan menjadi rumit dengan iskemia miokard dan aritmia.

EKG

Dapat mengungkapka

n fibrilasi atrium atau

miokard akut atau

tromboemboli sebagai

penyebab potensial dari

infark.

Infark serebral tidak dapat dibedakan dengan pasti dari perdarahan intraserebral atas dasar gejala dan tanda-tanda saja.

Pada semua pasien yang diduga stroke iskemik otak karena itu diperlukan, computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI). Noncontrast CT mungkin cukup.

Pencitraan

Gambar 1. Waktu perkembangan lebih cepat (Kiri ke Kanan) dari inti infark (Red), dengan Kerusakan

ireversibel pada iskemik penumbra (Green).

Gambar 2. CT Scan 1 Jam 40 Menit setelah Onset Gejala Sugestif dari Stroke kortikal di

Wilayah Arteri tengah Cerebral.

Pada saat mendesak CT atau magnetic resonance angiography berguna untuk mengidentifikasi lokasi oklusi arteri (Gbr. 2).

Metode ini dapat memberikan visualisasi lengkap dari arkus aorta ke lingkaran Willis dan beyond. karotis ultrasonografi dupleks dan transkranial ultrasonografi Doppler juga telah digunakan untuk mendeteksi lokasi oklusi.

Contt..

The National Institute of Neurological Disorders dan Stroke Tissue Plasminogen Activator rekombinan (NINDS rt-PA) Stroke Study, multisenter, uji coba secara acak, telah menunjukkan kemanjuran pengobatan dengan intravena rt-PA (alteplase) dimulai dalam waktu 3 jam setelah timbulnya gejala.

Intravena Trombolisis

Di antara pasien yang diobati dengan rt-PA (0,9 mg per kilogram berat badan, dengan 10% dari dosis yang diberikan sebagai bolus dan sisanya diinfuskan selama 1 jam dan total dosis maksimum 90 mg),

31-50% memiliki neurologis yang menguntungkan atau hasil fungsional pada 3 bulan (tergantung pada skala yang digunakan), dibandingkan dengan 20-38% pasien diberikan plasebo; tingkat kematian adalah serupa pada kedua kelompok.

Contt..

Gambar 3 Scan MRI. 2 hari setelah Onset dari Stroke Iskemik dalam

Wilayah Cerebral Tengah.

Gejala perdarahan intrakranial terjadi pada 6,4% pasien yang diobati dengan intravena rt-PA dan 0,6% dari kontrol.

Empat uji coba lain terapi rt-PA intravena diberikan dalam waktu 6 jam setelah timbulnya gejala (dengan beberapa pasien yang diobati dalam waktu 3 jam) gagal untuk menemukan manfaat dari trombolisis secara terpisah.

Contt..

Tetapi jika dianalisis dalam kombinasi, mereka memberikan dukungan untuk kepentingan pengobatan diberikan dalam 3 jam pertama setelah stroke.

Bahkan dalam jangka waktu 3 jam, manfaat dari rt-PA lebih besar jika pengobatan cepat dimulai.

Contt..

Risiko perdarahan intrakranial gejala setelah trombolisis lebih tinggi pada pasien dengan stroke lebih parah dan dengan peningkatan usia.

Namun, analisis post hoc subkelompok dari NINDS rt-PA Stroke Studi tidak menemukan signifikan perbedaan manfaat dari terapi rt-PA di seluruh ini dan subkelompok lainnya, karena jumlah pasien di setiap subkelompok kecil.

Contt..

Post hoc analisis data dari NINDS rt-PA Stroke Studi menunjukkan bahwa dalam 3 jam pertama setelah timbulnya gejala, menampilkan perubahan iskemik pada CT Scan independen dari peningkatan risiko perdarahan intrakranial gejala atau hasil yang merugikan lainnya setelah pengobatan dengan rt-PA.

Beberapa studi observasional telah menyarankan bahwa trombolisis intravena dengan rt-PA dapat digunakan dalam pengaturan masyarakat dengan efikasi dan keamanan yang sama dengan yang ditemukan di percobaan acak.

ASPIRIN

Dalam dua percobaan acak besar, penggunaan aspirin (160 atau 300 mg per hari), dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya stroke dan dilanjutkan selama 2 minggu atau sampai pemberhentian, mengurangi tingkat kematian atau ketergantungan pada 6 bulan, mungkin dengan cara mengurangi risiko stroke iskemik berulang.

Terapi lain

Dalam uji coba kedua, penggunaan rutin aspirin direkomendasikan sebagai pencegahan sekunder setelah beberapa minggu pertama.

Karena efek aspirin dalam kombinasi dengan rt-PA tidak pasti, tampaknya bijaksana untuk menahan aspirin selama 24 jam di pasien yang diobati dengan penggunaan trombolisis intravena.

Contt..

Penggunaan dipyridamole atau clopidogrel pada fase akut stroke iskemik belum diuji dalam uji acak.

Contt..

Sebuah meta-analisis dari enam percobaan acak yang melibatkan 21.966 pasien menemukan bukti bahwa penggunaan antikoagulan pada fase akut stroke meningkatkan hasil fungsional.

Terapi Antikoagulan

Nutrisi sering terganggu pada pasien di rumah sakit dengan stroke. Namun, di acak pada uji coba, baik penggunaan rutin oral suplemen gizi atau feeding tabung awal untuk mencegah atau mengobati gizi di rumah sakit pada pasien stroke mengakibatkan peningkatan jangka panjang hasil dari fungsional.

Pencegahan dan Pengelolaan Komplikasi

Pada pasien dengan stroke, memperhatikan pencegahan sekunder stroke dan komplikasi kardiovaskular lainnya secara rutin diperlukan.

terapi statin untuk menurunkan tingkat lipid; kontrol glukosa di pasien dengan diabetes; berhenti merokok; dan endarterektomi karotis pada pasien dengan substansial carotid stenosis ipsilateral.

Strategi untuk Mengurangi Risiko Stroke Berulang atau Events Kardiovaskular Lainnya.

Di negara-negara berpenghasilan tinggi seperti Amerika Serikat, hanya sebagian kecil pasien dengan stroke iskemik akut menerima intravena rt-PA. Penggunaannya dibatasi hanya untuk waktu 3 jam setelah timbulnya gejala.

Meskipun maksud dari trombolisis intravena adalah untuk recanalize arteri tersumbat, tidak ada uji klinis penting diuji apakah rekanalisasi benar-benar terjadi.

Area Ketidakpastian

Ratusan strategi saraf telah terbukti meningkatkan hasil pada model binatang iskemia serebral fokal.

Hipotermia telah terbukti mengurangi volume infark dan meningkatkan hasil neurologis pada model binatang dari focal iskemia serebral juga telah meningkatkan hasil fungsional di acak uji klinis yang melibatkan pasien dengan iskemia serebral global setelah serangan jantung.

Pelindung Saraf

Tapi perbaikan itu tidak konsisten di antara orang-orang dengan cedera otak traumatis.

Uji klinis besar menguji efek hipotermia pada pasien dengan stroke iskemik akut di lakukan.

Contt..

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki sisi kiri hemiparesis mendadak, sangat sugestif dari belahan stroke yang tepat.

CT atau MRI otak harus dilakukan segera; MRI lebih sensitif untuk perubahan iskemik awal.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Tabel 1. Kontraindikasi Utama intravena Trombolisis pada pasien

dengan Stroke Iskemik Akut

Pasien di terapi dalam waktu 3 jam setelah timbulnya gejala, kami akan merekomendasikan terapi dengan intravena rt-PA.

Kami akan mulai aspirin setelah 24 jam (300 mg setiap hari selama 2 minggu pertama) dan kemudian akan mengelola aspirin dosis rendah dan dipyridamole untuk pencegahan sekunder.

Contt..

Manajemen faktor risiko kardiovaskular lainnya termasuk mendorong pasien untuk berhenti merokok, mengobati hipertensi, dan memulai terapi statin juga dibenarkan.

TERIMAKASIH