Perbandingan Kejadian Stroke Iskemik pada pasien yang terinfeksi HIV dan Non-terinfeksi HIV dalam Sistem Pelayanan

Kesehatan Amerika Serikat

Felicia C. Chow, MD,*† Susan Regan, PhD,‡ Steven Feske, MD,* James B. Meigs, MD, MPH,‡Steven K. Grinspoon, MD,§ and Virginia A. Triant, MD,

MPHk

Latar Belakang: Tingkat kejadian penyakit jantung meningkat pada pasien yang terinfeksi HIV, tetapi hanya sedikit yang diketahui tentang tingkat kejadian stroke iskemik pada pasien yang teiinfeksi HIV . Kami berusaha membandingkan tingkat stroke dan menentukan faktor risiko stroke pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan pasien non-terinfeksi HIV.

Metode: Sebuah penelitian kohort HIV dan penelitian kohort pembanding non-HIV yang sesuai diidentifikasikan dari sistem kesehatan Boston antara tahun 1996 dan 2009. Titik akhir primer adalah stroke iskemik, didefinisikan dengan menggunakan Kode Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD) . kemudian dihitung tingkat kejadian stroke . pada penelitian ini juga menggunakan Cox Propotional hazards Modeling untuk menentukan hazard ratio yang disesuaikan (HRs).

Hasil: Tingkat kejadian stroke iskemik pada pasien yang terinfeksi HIV adalah 5,27 per 1.000 orang-tahun yang dibandingkan dengan 3,75 pada pasien yang tidak terinfeksi HIV, dengan HR (Hazard Ratio) disesuaikan sebesar 1,40 [95% confidence interval (CI): 1,17-1,69, P< 0,001]. HIV menjadi prediktor independen stroke setelah pengendalian faktor demografi dan faktor risiko stroke (HR: 1,21, 95% CI: 1,01-1,46, P = 0,043). Peningkatan tingkat stroke relatif (HIV vs non-HIV) secara signifikan lebih tinggi pada pasien HIV yang lebih muda (insiden rate ratio 4.42, 95% CI: 1,56 menjadi 11.09, usia 18-29, 2.96, 1,69-4,96, usia: 30-39; 1,53, 1,06-2,17, usia: 40-49), dan pada wanita [HR: 2,16 (95% CI: 1,53-3,04), perempuan dibandingkan laki-laki HR: 1,18 (95% CI: 0,95-1,47) ]. Di antara pasien HIV, meningkatnya RNA HIV (HR: 1,10, 95% CI: 1,04-1,17, P = 0,001) dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya stroke.

Simpulan: Tingkat kejadian Stroke meningkat pada pasien yang terinfeksi HIV, HIV merupakan factor risiko umum terjadinya stroke, terutama antara pasien muda dan perempuan.

Kata Kunci: HIV, stroke, cerebrovascular, kardiovaskular, faktor risiko vascular

PENDAHULUAN

Meskipun terdapat data yang mendukung adanya hubungan antara HIV dan penyakit kardiovaskular (CVD) 1-4, dampak HIV pada risiko stroke masih belum jelas. Sebagian besar penelitian awal yang mengevaluasi kejadian stroke pada orang dengan HIV dirancukan oleh infeksi HIV lanjut dan terkait infeksi oportunistik atau keganasan.5-7 Meskipun kemudian muncul literatur baru yang menggambarkan risiko kardiovaskular pada pasien dengan HIV di era modern antiretroviral terapi (ART), sedikit yang diketahui tentang kejadian dan faktor risiko stroke iskemik pada pasien ini, mayoritas dari mereka menunjukkan HIV infeksi yang terkontrol dengan baik.

Proporsi stroke iskemik pada Orang yang terinfeksi HIV ditemukan meningkatkan di Amerika Serikat antara 1997-2006, namun tingkat kejadian stroke pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan pada pasien non terinfeksi-HIV tidak dihitung.8 Sebuah penelitian terbaru menunjukkan peningkatan tingkat kejadian serebrovaskular di Denmark pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan kelompok kontrol berbasis populasi tidak mampu menjelaskan beberapa variabel perancu termasuk merokok dan penggunaan obat non-ART.9 Penelitan case control retrospektif sebelumnya telah mengidentifikasi prediktor potensial stroke pada orang yang terinfeksi HIV dengan stroke dibandingkan dengan orang yang terinfeksi HIV yang tidak memiliki riwayat stroke.10,11 Penelitian ini secara signifikan memperluas pengetahuan yang ada dengan membandingkan insiden stroke sebagai titik akhir primer spesifik pada individu dengan HIV dibandingkan dengan populasi kontrol non-HIV dengan tetap memperhitungkan beberapa faktor risiko vaskular.

Dalam penelitian ini, kami menentukan kejadian stroke iskemik pada pasien terinfeksi HIV pada dua rumah sakit dan klinik rawat jalan yang berafiliasi dengan Rumah Sakit tersebut meliputi sebagian besar dari sistem kesehatan Amerika Serikat, dibandingkan dengan pasien non-HIV yang sesuai sebagai kelompok kontrol. Kami meneliti apakah HIV berhubungan dengan stroke , adakah hubungan antara Infeksi HIV dengan faktor risiko vaskular yang konvensional, dan potensi faktor risiko stroke yang khas untuk individu yang terinfeksi HIV .

METODE

Desain Penelitian dan Populasi Pasien

Kami menganalisis penelitian berbasis kohort dengan jumlah sampel 4308 orang yang terinfeksi HIV dari Riset Data Pasien Registry (RPDR), diambil dari database perawatan klinis dari semua rawat inap dan rawat jalan dari Massachusetts General Hospital dan Rumah Sakit wanita Brigham , dan dua fasilitas kemitraan sistem kesehatan Primer. Semua orang yang terinfeksi HIV dengan setidaknya 1 pertemuan klinis antara 1 Januari 2005, dan 31 Desember 2007, dimasukkan dalam penelitian ini. Diagnosa Infeksi HIV ditentukan oleh International Classification of Disease revisi 9 - Modifikasi Klinis (ICD-9-CM) Kode 042 atau V08, yang sebelumnya dipastikan oleh perawat klinis terlatih menjadi 99% sensitif dan 89% spesifik untuk klinis Infeksi HIV. Sebuah kelompok kontrol yang dihasilkan oleh pencocokan pasien non-terinfeksi HIV dari RPDR untuk pasien dalam Kohort HIV dalam rasio 10:1 atas dasar usia, jenis kelamin, dan ras. Dalam kohort HIV dan kontrol, pasien yang 18 tahun atau lebih tua pada awal periode observasi dan memiliki setidaknya riwayat satu kali rawat inap atau 2 pertemuan rawat jalan memenuhi syarat untuk penelitian. Pasien dikecualikan jika ada diagnosis stroke yang mendahului diagnosis HIV atau jika stroke terjadi sebelum 1996. Komite Mitra Penelitian Manusia menyetujui penelitian ini.

Awal periode observasi ditentukan pada 3 kemungkinan yang dapat memicu entri data terbaru, yaitu sebagai berikut: 1 Januari 1996, kode ICD-9-CM pertama untuk HIV, atau pertemuan pertama untuk kontrol. Akhir periode observasi ditentukan sebagai 3 poin kemungkinan terminasi paling awal,yaitu sebagai berikut: kejadian Stroke , pertemuan terakhir jika ada tidak ada kejadian stroke, atau 31 Desember 2009. Pasien dengan beberapa kode ICD-9-CM untuk stroke hanya dihitung sekali dan diseleksi setelah awal kejadian stroke, dianggap terjadi pada tanggal pertama kualifikasi kode.

Keluaran

Titik akhir primer adalah stroke iskemik, yang didefinisikan sebagai setidaknya 1 rawat inap atau 2 pertemuan rawat jalan didokumentasikan dengan kode ICD-9-CM dipilih dari kategori penyakit serebrovaskular iskemik (433, 433,01, 433,1, 433,11, 433,2, 433,21, 433,3, 433,31, 433,8, 433,81, 433,9, 433,91, 434, 434,0, 434,00, 434,01, 434,1, 434,11, 434,9, 434,91, 437, 437,4, 437,5, 443,21, dan 443,24). Perdarahan Intracranial tidak termasuk sebagai titik akhir karena profil faktor risiko yang terpisah

dan transient ischemic attack tidak dimasukkan karena potensi kurangnya kekhususan ICD-berdasar diagnosis.

Validasi kode ICD-9-CM yang digunakan untuk Titik akhir primer dilakukan oleh seorang ahli saraf (FCC) menggunakan kriteria yang diadaptasi dari proyek WHO MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease): (1) tanda-tanda klinis fokal yang menganggu fungsi cerebral dengan perkembangan penyakit yang cepat, berlangsung lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain yang jelas, (2) Tidak ada riwayat, temuan fisik, atau evaluasi diagnostik konsisten dengan penyebab lain, termasuk trauma, kejang, migrain, atau lesi desak ruang, (3) pencitraan otak, jika tersedia, mendukung pada infark akut .12 Penggunaan kode ICD dari rawat inap tunggal atau Kode dari 2 kali rawat jalan yang dipilih untuk stroke iskemik dimaksimalkan pada daerah di bawah kurva karakteristik sampel [Area di bawah kurva karakteristik sampel: 0,75, 95% confidence interval (CI): 0,65-0,85]

Kovariat

Faktor risiko stroke tradisional didasarkan pada kode ICD-9-CM dan subkategorinya diterapkan selama periode pengamatan dan sebelum diagnosis stroke atau dengan kode yang sesuai digunakan dalam catatan kesehatan elektronik Partners Health Care Sistem (Tabel 1). Status merokok dipastikan dengan menggunakan alat pengolahan bahasa alami, seperti yang dijelaskan sebelumnya.13 Pencatatan data mengizinkan penentuan status merokok yang ada di sebagian besar pasien, termasuk 84% dari HIV dan 77% dari pasien non-terinfeksi HIV. Dokumentasi pasien tanpa adanya hubungan dengan merokok pada grafik dianggap bukan perokok. Informasi Obat untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dicatat. Selama periode pengamatan, Obat antiretroviral diklasifikasikan menurut kelas utama 3 [Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI), Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI), dan Protease Inhibitor (PI)] dan disajikan dalam model primer “pernah menggunakan” dibandingkan “tidak pernah menggunakan”. Data penggunaan obat kontrasepsi hormonal yang tidak tersedia. penghitungan CD4 dan viral load HIV laboratorium Data dikumpulkan.

Analisis statistik

Frekuensi faktor risiko stroke, parameter HIV seperti penggunaan ART, infeksi dan keganasan yang mempengaruhi sistem saraf pusat (SSP), dan penggunaan layanan kesehatan diperhitungkan untuk kohort HIV dan kelompok kontrol . Tes X2

digunakan untuk membandingkan secara kategorikal karakteristik dasar antara kohort HIV dan non-HIV. Tingkat insiden stroke iskemik per 1000 orang-tahun waktu

pengamatan ditentukan untuk 2 kohort dan setelah stratifikasi berdasarkan jenis kelamin dan dekade usia. Kami menghitung rasio tingkat kejadian yang disesuaikan dengan 95% interval kepercayaan (CI) untuk stroke berdasarkan status HIV, dikelompokkan berdasarkan usia dan jenis kelamin. Untuk menentukan apakah infeksi HIV adalah faktor risiko independen untuk stroke iskemik, kami menguji serangkaian seri Cox proportional hazards modesl. Model pertama memperkirakan risiko stroke terkait dengan status HIV berdasarkan usia, jenis kelamin, dan ras (kulit putih vs kulit non putih). Model Kedua menambahkan faktor risiko untuk stroke iskemik (Hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, merokok, struktural penyakit jantung [didefinisikan sebagai setidaknya 1 diagnosis kardiomiopati, penyakit katup jantung kiri atau gagal jantung], atrial fibrilasi), dan faktor prevensi potensial, termasuk penggunaan aspirin dan penggunaan warfarin. Untuk menilai adakah hubungan antara HIV dan stroke yang mungkin dimediasi oleh Variabel yang terkait HIV dan mengukur progresi penyakit pada suatu karakteristik demografi secara independen dan faktor risiko stroke, kami membuat model eksplorasi HIV-bertingkat yang memberikan jumlah kejadian yang lebih terbatas jika dibandingkan model yang memuat variable HIV saja. Kami menerapkan Kovariat dengan model yang memuat variable HIV saja pada penggunaan ART, Jumlah terbawah CD4 selama periode pengamatan secara bertahap 50 unit, viral load terbaru (log diubah), endokarditis, dan riwayat infeksi SSP atau keganasan. Analisis dilakukan dengan menggunakan Stata (StataCorp, 2008. Stata Software statistik: Rilis 10; Stata Corporation, Universitas Station, TX). Semua uji 2-sisi dengan nilai P, 0,05 dianggap signifikan.

TABEL 1. Karakteristik demografi dan klinis

HASIL

Karakteristik demografi dan klinis

Tabel 1 menguraikan karakteristik demografi dan klinis dalam kohort HIV dan non-HIV. Kohort HIV terdiri dari 4308 pasien dan kelompok kontrol 32.423 pasien. Kelompok-kelompok tersebut secara erat cocok dengan usia, jenis kelamin, dan ras seperti yang diharapkan, namun, dalam pengamatan terdapat perbedaan kecil yang signifikan secara statistik. Durasi rata-rata observasi adalah 5,9 tahun untuk kohort HIV dan 6,4 tahun untuk kohort non-HIV (P < 0,001).

Proporsi pasien terinfeksi HIV dengan faktor risiko stroke tradisional termasuk hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, merokok, kardiomiopati, katup sisi kiri penyakit jantung, dan gagal jantung secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok non-HIV (P < 0.001 untuk semua perbandingan). Hanya proporsi dengan atrial fibrilasi /atrial flutter serupa antara 2 kelompok (3%, P = 0,519). Tingkat miokard akut infark dan penyakit jantung koroner (PJK) meningkat secara signifikan di antara pasien terinfeksi HIV. Dengan menganggap bahwa pemanfaatan obat, tingkat penggunaan warfarin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok HIV dibandingkan pada non-Kelompok HIV (6% vs 5%, P = 0,004), mengingat ada kecenderungan peningkatan penggunaan aspirin pada kelompok HIV (20% vs 19%, P = 0,07).

Tingkat Stroke Iskemik

Tingkat kejadian stroke disajikan pada Tabel 2. Secara total, 36.731 pasien (4308 HIV dan 32.423 non-HIV) memberikan kontribusi 233.700 orang-tahun selama periode pengamatan (25.100 dari kelompok HIV dan 208.600 dari kelompok non-HIV). Stroke iskemik diidentifikasi pada 914 pasien, 132 di Kohort HIV dan 782 dalam kelompok non-HIV. Tingkat kejadian stroke iskemik adalah 5,27 per 1000 orang-tahun pada pasien terinfeksi HIV dibandingkan dengan 3,75 per 1.000 orang-tahun pada pasien non-terinfeksi HIV, yang mengakibatkan rasio hazard yang disesuaikan (HR) sebesar 1,40 (95% CI: 1,17-1,69, P < 0,001) (Gambar 1). Tingkat insiden yang disesuaikan usia dan tingkat rasio insiden menunjukkan bahwa infeksi HIV dikaitkan dengan tingkat kejadian stroke lebih tinggi pada mereka yang usianya lebih muda dari 50 tahun, tetapi tidak pada pasien yang lebih tua (Gambar 1). Efek ini lebih tujukan pada wanita, di mana wanita terlihat untuk setiap strata umur yang lebih muda dari 50 tahun mempunyai kecenderungan meningkatnya tingkat kejadian stroke., dibandingkan pada pria dimana hanya pasien HIV usia 30-39 tahun.

Hubungan antara HIV dan stroke tetap signifikan dan hanya berkurang setelah penyesuaian pada usia, jenis kelamin, dan ras dalam model multivariabel (Tabel 2, Model 1). Setelah mengendalikan faktor risiko stroke tradisional, HIV tetap merupakan prediktor independen terjadinya stroke (HR: 1,21, 95% CI: 1,01-1,46, P = 0,043) (Tabel 2, Model 2).

Dalam Cox proporsional hazard model spesifik gender, HR untuk infeksi HIV secara statistik signifikan bagi perempuan (HR: 2,16, 95% CI: 1,53-3,04, P< 0,001) tetapi tidak laki-laki (HR: 1,18, 95% CI: 0,95-1,47, P = 0,14). Asosiasi antara stroke iskemik dan infeksi HIV tetap signifikan secara statistik pada wanita setelah disesuaikan dengan atau tanpa factor demografi, dan ditetapkan faktor risiko stroke (Tabel 2)

TABEL 2. Tingkat insiden dan HR untuk troke iskemik

Prediktor Stroke

Selain status HIV, prediktor stroke iskemik penting lainnya pada keseluruhan kelompok memasukkan factor seperti usia, hipertensi, merokok, penyakit jantung struktural, dan atrium fibrilasi (Tabel 3). Dislipidemia dikaitkan dengan penurunan risiko stroke. Model keseluruhan yang sepenuhnya disesuaikan menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan dikaitkan dengan menurunnya risiko stroke, meskipun kontribusi HIV menjadi risiko stroke relatif lebih tinggi pada wanita dalam model gender bertingkat (Tabel 3).

Dalam kohort HIV, fibrilasi atrium (HR: 3,15, 95% CI: 1,26-7,87, P = 0,014), usia (HR: 1,06 per tahun, 95% CI: 1,03-1,09, P< 0,001), viral load dengan log-transformasi yang lebih tinggi(HR: 1,10, 95% CI: 1,04-1,17, P = 0,001), dan riwayat infeksi SSP atau keganasan (HR: 2,75, 95% CI: 1,26-6,03, P = 0,011) dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Penggunaan NNRTI (dibandingkan dengan tidak ada penggunaan NNRTI) dikaitkan dengan penurunan risiko stroke bila direpresentasikan sebagai “pernah menggunakan” (HR: 0,38, 95% CI: 0,19-0,76, P = 0,006) tetapi tidak berhubungan ketika direpresentasikan sebagai durasi penggunaan (HR: 0,89, 95% CI: 0.71 untuk 1.10, P = 0.28). Durasi penggunaan ART yang lebih lama, dikaitkan dengan penurunan risiko stroke secara signifikan (HR: 0,79, 95% CI: 0,71-0,88, P< 0,001). Ketika dievaluasi sebagai variabel dikotomis, tidak terdeteksinya viral load didefinisikan sebagai HIV RNA < 400 kopi / mL yang berhubungan dengan penurunan risiko stroke (HR: 0,45, 95% CI: 0,25-0,81, P = 0,008). Jumlah CD4 tidak signifikan berhubungan dengan Stroke ketika dimasukkan sebagai baik sebagai nilai bawah (Tabel 4) maupun Nilai terbaru (HR: 0.98 per 50 Unit kenaikan, 95% CI: 0,93-1,03, P = 0,46). Faktor risiko yang signifikan untuk stroke antara kelompok non-HIV juga ditunjukkan pada Tabel 4, dan umumnya serupa dengan yang dilaporkan sebelumnya.14

GAMBAR 1. Tingkat stroke pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan Non terinfeksi HIV. Terlihat Tingkat insiden stroke iskemik tiap 1000 orang-tahun. Diagram batang diatas menunjukkan keseluruhan kohort pada pasien HIV (hitam) dan pasien non-HIV. Garis pada diagram diatas menunjukkan tingkat insiden berdasarkan kelompok umut, pasien HIV hitam, garis lurus) dibandingkan dengan kelompok non-HIV (putih, garis titik-titik). * menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik. Hazard Ratio Stroke pada pasien yang terinfeksi HIV sebesar 1,40 (95 % CI: 1,17 – 1,69, P < 0,001)

Analisis Sensitivitas

Analisis sensitivitas dilakukan untuk menyelidiki efek dislipidemia pada risiko stroke. Dalam keseluruhan Model, dislipidemia saja (HR: 1,28, 95% CI: 1,12-1,46, P, 0,001) dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Dalam model dengan menambahkan HIV, baik status HIV (HR: 1.37, 95% CI: 1.14 ke 1,65, P = 0,001) dan dislipidemia (HR: 1,26, 95% CI: 1,10 1,44, P = 0,001) secara independen terkait dengan peningkatan risiko stroke. Di antara perempuan, dislipidemia saja dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke (HR: 1,65, 95% CI: 1,26-2,17, P, 0,001) tetapi tidak berhubungan secara signifikan dengan stroke ketika factor usia ditambahkan (HR: 1,01, 95% CI: 0,76-1,34, P = 0.93). Di antara laki-laki, dislipidemia saja tidak berhubungan secara signifikan dengan stroke (HR: 1,09, 95% CI: 0,94-1,27, P = 0,27),

tetapi dikaitkan dengan penurunan risiko stroke saat faktor usia ditambahkan (HR: 0,84, 95% CI: 0,72-0,98, P = 0,029).

Dalam analisis sensitivitas terpisah, penggunaan statin terkait dengan risiko stroke menurun bila dimasukkan dalam keseluruhan Model (HR: 0,77, 95% CI: 0,65-0,93, P = 0,005) maupun dalam model HIV saja (HR: 0,43, 95% CI: 0,18-1,03, P = 0,059). Dalam analisis, Tidak ada interaksi antara penggunaan statin dan dislipidemia sehubungan dengan risiko stroke

PEMBAHASAN

Kami mengamati tingkat stroke lebih tinggi pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan pasien non-terinfeksi HIV di pelayanan kesehatan besar dengan menggunakan metode kohort observasional di era Penggunaan obat kombinasi ART, melalui lebih dari 4000 pasien yang terinfeksi HIV selama lebih dari 25.000 orang-tahun. Data kami menunjukkan bahwa HIV merupakan prediktor independen stroke iskemik, setelah disesuaikan dengan faktor risiko stroke yang dikenal selama ini. Peningkatan risiko stroke paling menonjol terdapat pada wanita dan kelompok usia muda yang terinfeksi HIV. Selanjutnya, pada pasien yang terinfeksi HIV, risiko stroke meningkat seiring dengan peningkatan viral load, hal ini menunjukkan bahwa pengendalian virologi yang buruk, adanya inflamasi dan gejala imunologi sisa dapat meningkatkan risiko serebrovaskular.

Penelitian pasien stroke yang terinfeksi HIV masih terbatas. Sebagian besar pemahaman kita mengenai riwayat penyakit serebrovaskular pada pasien dengan infeksi HIV berasal dari laporan kasus dan studi retrospektif dengan penyakit lanjut dan imunosupresi berat,6,15,16 ,dan sebelum meluasnya penggunaan ART.5, 7 Terjadinya penyakit Cerebrovascular dalam studi sebelumnya sering timbul seiring adanya infeksi oportunistik, gangguan limfoproliferatif dan keganasan lainnya, endokarditis, atau kardiomiopati. Pada penelitian sebelumnya, prevalensi stroke pada

pasien terinfeksi HIV, mulai dari 4% sampai 30%, berasal dari studi otopsi pasien AIDS yang meninggal.17-21 Perkiraan yang lebih baru berkisar dari kejadian tahunan dari 216 kejadian transien iskemik akut dan stroke per 100.000 populasi22 menjadi 166 kejadian stroke iskemik per 100.000 Pasien-tahun.10 Baru-baru ini sebuah studi di Denmark membandingkan tingkat titik akhir serebrovaskular yang luas pada pasien terinfeksi HIV dibandingkan kelompok kontrol berbasis populasi dan ditemukan meningkat pada kelompok HIV, dengan tingkat rasio yang serupa dengan yang ditemukan di penelitian ini.9 Risiko terjadinya stroke meningkat pada pasien baik dengan atau tanpa faktor risiko vaskular, namun, pemodelan multivariate termasuk faktor-faktor risiko vaskular seperti merokok dan terkait faktor HIV tidak dilakukan. Data kami meningkatkan pemahaman dengan menyelidiki tingkat stroke pada HIV selama periode penggunaan ART secara luas dengan metode kohort, menggunakan definisi titik akhir yang divalidasi secara spesifik, disesuaikan dengan faktor risiko stroke individu termasuk merokok serta menyelidiki hubungan stroke dengan tahap klinis infeksi HIV dan penggunaan ART dengan kelas tertentu.

Data kami menunjukkan tingkat stroke keseluruhan 5,27 per 1000 orang-tahun pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan 3,75 pada pasien non terinfeksi-HIV, dengan HR 1,40. Tingkat stroke secara keseluruhan sebanding dengan tingkat yang telah ditetapkan untuk populasi secara umum .23, 24 Hazard ratio pada faktor risiko stroke tradisional menurun, yang konsisten dengan kesimpulan bahwa faktor-faktor risiko tersebut berperan dalam patogenesis stroke pada populasi HIV. Secara khusus, merokok dan hipertensi merupakan faktor risiko yang lebih sangat umum di kalangan populasi HIV dan signifikan terkait dengan stroke pada model yang disesuaikan sepenuhnya. Data kami menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko yang mungkin itu ditujukan sebagai target intervensi pada populasi HIV.

Meskipun faktor-faktor risiko stroke tradisional cenderung untuk mempunyai peran dalam risiko stroke terkait HIV, HIV tetap merupakan prediktor independen stroke setelah penyesuaian untuk faktor ini . Meningkatnya tingkat stroke pada pasien dengan peningkatan viral load pada kelompok HIV menunjukkan bahwa terdapat risiko stroke pada populasi HIV , disamping selain faktor-faktor lain yang dikenal sebagai faktor risiko vaskular tradisional. Hipotesis menjelaskan risiko yang meliputi peradangan, disfungsi endotel, dan aktivasi makrofag . Peradangan mendasari patogenesis, perkembangan, dan komplikasi atherosclerosis.25 HIV sendiri, tanpa penggunaan ART, telah terbukti menginduksi disfungsi endotel, sebuah penanda awal aterosklerosis26,27, dan beberapa studi telah menunjukkan peningkatan penanda inflamasi pada pasien yang terinfeksi HIV.28 Selain itu, adanya system imun yang dimediasi prothrombotic dengan peningkatan d-dimer,29 antigen aktivator plasminogen jaringan , dan plasminogen activator inhibitor-1, penanda gangguan fibrinolisis berhubungan dengan risiko PJK, yang juga dapat memberikan risiko Stroke.30,31

Aktivasi Makrofag, yang bahkan terjadi saat infeksi yang terkendali dengan baik dan baru-baru ini dikaitkan dengan plak non kalsifikasi, mungkin juga memainkan peran dini dalam pengembangan atherosclerosis.32

Analisis gender yang spesifik menunjukkan peningkatan risiko stroke iskemik yang mencolok pada perempuan yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan kontrol yang tidak terinfeksi HIV. Merupakan hal yang penting, studi ini memasukkan data mengenai perempuan yang memadai, yang mewakili 36% dari total orang-tahun. Studi sebelumnya telah menunjukkan risiko infark miokard relatif lebih besar pada wanita yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan pasien yang tidak terinfeksi HIV.3,4

Penelitian ini menunjukkan pengaruh jenis kelamin terhadap stroke, yang mungkin disebabkan faktor resiko dasar stroke pada wanita lebih rendah , memperkuat dampak relatif dari efek khusus HIV terhadap gender ini. Peningkatan risiko relatif stroke iskemik pada wanita yang terinfeksi HIV dapat juga dijelaskan dengan peningkatan penggunaan kontrasepsi oral maupun terapi hormon pengganti pada wanita yang terinfeksi HIV; perbedaan yang relatif lebih besar dalam tingkat faktor risiko stroke tradisional meliputi adipositas perut dan inflamasi33,34; perbedaan efikasi tindakan pencegahan stroke terhadap gender35; atau tingkat modifikasi faktor risiko stroke pada wanita karena persepsi risiko yang lebih rendah pada dokter36 atau pasien.37,38 Tingkat stroke Relatif yang meningkat pada perempuan yang terinfeksi HIV juga dapat dijelaskan dengan lebih tingginya tingkat aktivasi kekebalan dibandingkan dengan laki-laki yang terinfeksi HIV, setelah menghitung level HIV RNA.39

Peningkatan risiko stroke iskemik pada HIV terbatas pada kelompok usia muda (18-49 tahun). Hal serupa terlihat pada pola analisis yang dalam berupa penelitian retrospektif mengenai PJK pada pasien terinfeksi HIV dengan menggunakan klaim data California Medicaid.1 Dampak HIV pada stroke mungkin lebih parah pada pasien yang lebih muda sebelum risiko vaskular tradisional yang berkaitan dengan usia faktor mulai memainkan peran utama dalam pengembangan klinis stroke iskemik yang jelas, seperti halnya risiko CVD umumnya sangat rendah pada orang muda yang tampak sehat. Diamatinya peningkatan risiko stroke pada kelompok usia muda mengidentifikasikan jelas perlunya menentukan etiologi peningkatan stroke pada pasien muda yang terinfeksi HIV dan mengutakan kebutuhan identifikasi awal yang berisiko disertai modifikasi faktor resiko yang tepat.

Dalam penelitian kohort ini, pada pasien yang terinfeksi HIV, viral load yang lebih tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko stroke iskemik. penelitian Sebelumnya menyebutkan hubungan viral load dengan atherosclerosis subklinis40 dan disfungsi endotel,41,42 dan pasien dengan pengobatan ART yang terputus dalam SMART trial yang memiliki tingkat kejadian penyakit kardiovaskular lebih tinggi.29

Demikian juga, jumlah CD4 yang lebih rendah telah dikaitkan dengan peningkatan

aterosklerosis karotid subklinis dan progesifitas dari penyakit43,44 serta peningkatan kejadian kardiovaskular.45,46 viral load yang lebih tinggi dan jumlah CD4 yang lebih rendah dapat dijadikan sebagai penanda pengganti untuk peradangan kronis dan disfungsi imun yang telah dihipotesiskan memberikan peningkatan risiko vaskular. Sebaliknya, penekanan virologi dalam jangka dapat dapat menurunkan risiko vaskular. Dalam studi ini, durasi pemberian ART yang lebih lama dalam penelitian ini dikaitkan dengan penurunan risiko stroke. Konsisten dengan data kami, durasi penggunaan ART yang lebih singkat telah terbukti menjadi prediktor independen kejadian serebrovaskular iskemik,10 dan peningkatan stenosis pembuluh intrakranial telah terbukti terjadi 6 bulan setelah inisiasi ART.15

Penggunaan NNRTI pada setiap titik waktu ditemukan terkait dengan penurunan risiko stroke iskemik. Berbeda dengan PI dan NRTI, yang telah terbukti memberikan peningkatan risiko CVD pada studi sebelumnya,47,48 hubungan tidak konsisten antara penggunaan NNRTI dan risiko CVD telah diidentifikasi. NNRTI secara khusus dikaitkan dengan peningkatan risiko profil lipid dan elevasi HDL, sebuah asosiasi yang dapat membantu menjelaskan efek perlindungan dari kelas obat ini. Ketika direpresentasikan durasi penggunaan obat, bagaimanapun, NNRTI tidak berhubungan dengan menurunnya risiko stroke. Dalam peneilitan ini, data Obat dalam perawatan klinis dianggap sebagai pengganggu dengan indikasi, meskipun preferensial penggunaan NNRTI merupakan salah satu hal yang diharapkan pada pasien dengan risiko pembuluh darah tinggi (dengan dokter yang menghindari kelas PI) yang mengarah pada penurunan dari risiko stroke.

Penelitian kami dibatasi oleh ketergantungan kami pada Kode ICD untuk menetapkan diagnosa hasil dan kovariat. Untuk memperkuat kevalidan data tersebut, kami melakukan Studi validasi ketat untuk memaksimalkan sensitivitas dan spesifisitas Kode untuk stroke iskemik. Penting untuk diketahui, Tingkat keseluruhan stroke iskemik pada referensi kelompok non-terinfeksi HIV kami sebanding dengan yang diterbitkan dari cohort berbasis populasi yang besar .23,24 Dalam penelitian kami, data tentang faktor risiko stroke tertentu, seperti penggunaan narkoba suntikan, tidak tersedia pada mayoritas pasien dalam kelompok. Namun, penggunaan obat intravena tidak dianggap sesuai untuk dimasukkan ke dalam analisis utama karena adanya potensi terjadinya penyakit katup jantung dan endokarditis. Yang penting, kami mampu untuk memasukkan data mengenai kebiasaan merokok yang diketahui sebagai faktor risiko utama stroke -melalui metode penggunaan alat pengolahan bahasa alami untuk mengekstrak data merokok dari catatan teks bebas.

Sebagaimana Populasi HIV berdasarkan usia, penyakit kronis, terutama yang bersifat vaskular, telah menampakkan tanda klinis yang semakin relevan. Kami menemukan bahwa risiko stroke relatif meningkat pada pasien HIV yang terkontrol

dan risiko ini terus berlanjut setelah memperhitungkan faktor risiko stroke tradisional. Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa peningkatan risiko stroke sebagian besar terjadi pada perempuan dan pasien usia muda. Adanya hubungan antara HIV dan stroke ini diharapkan mendorong penyedia layanan medis untuk memperhatikan HIV sebagai faktor risiko u stroke dan memiliki ambang batas rendah untuk memodifikasi risiko vascular secara agresif, khususnya pada perempuan dan kaum muda-kelompok yang biasanya tidak diidentifikasi sebagai factor risiko tinggi. Studi prospektif jangka panjang dengan kontrol non-terinfeksi HIV diperlukan untuk lebih menjelaskan interaksi infeksi kronis HIV, ART, dan faktor risiko vaskular tradisional serta efeknya pada risiko penyakit serebrovaskular.