latar belakangMeskipun penggunaan agen antiplatelet,biasanya aspirin, pada pasien yang telah mengalami iskemikstroke, masih ada tingkat substansial kekambuhan.Oleh karena itu, kami menyelidiki apakah warfarin, yangefektif dan unggul aspirin dalam pencegahanemboli kardiogenik, juga akan terbukti ungguldalam pencegahan stroke iskemik berulang pada pasiendengan stroke iskemik noncardioembolic sebelumnya.metodeDalam multicenter, double-blind, acakpercobaan, kami membandingkan efek warfarin (dengan dosis disesuaikanuntuk menghasilkan rasio normalisasi internasionaldari 1,4-2,8) dan aspirin (325 mg per hari) padagabungan titik akhir utama berulang iskemikstroke atau kematian dari setiap penyebab dalam waktu dua tahun.

hasilKedua kelompok penelitian secara acak yangsama sehubungan dengan faktor risiko dasar-line. dalamniat-to-treat, ada perbedaan yang signifikanyang ditemukan antara kelompok perlakuan dalam salah satuhasil yang diukur. Titik akhir primer darikematian atau stroke iskemik berulang dicapai oleh196 dari 1.103 pasien ditugaskan untuk warfarin (17,8 persen)dan 176 dari 1.103 ditugaskan untuk aspirin (16,0 persen;P = 0,25, rasio hazard membandingkan dengan warfarinaspirin, 1,13, interval kepercayaan 95 persen, 0,92 untuk1.38). Tingkat perdarahan mayor yang rendah (2,22per 100 pasien-tahun pada kelompok warfarin dan 1,49per 100 pasien-tahun pada kelompok aspirin). Juga, adaada perbedaan terkait pengobatan yang signifikan dalamfrekuensi atau waktu untuk titik akhir primer atauperdarahan besar sesuai dengan penyebab awalstroke.

kesimpulanSelama periode dua tahun, kami tidak menemukanperbedaan antara aspirin dan warfarin dalam pencegahanstroke iskemik berulang atau kematian atau dalamlaju perdarahan besar. Akibatnya, kita menganggapbaik warfarin dan aspirin sebagai terapi yang wajaralternatif. (N Engl J Med 2001;. 345:1444-51)

Keraguan PANJANG-BERDIRI, dinyatakan sebagai akhirtahun 1980-an, tentang kemanjuran warfarinuntuk pencegahan stroke dikurangidengan hasil uji klinis yang lebih baru.Tingkat kekambuhan lebih rendah dibandingkan dengan warfarin denganplasebo pada pasien yang mengalami stroke setelah infarktarif infarction.The stroke pertama pada pasien denganfibrilasi atrium lebih rendah dibandingkan dengan warfarin dengan berbagai terapi lain,plasebo, atau aspirin.Juga, dalam studi open-label, tingkat stroke berulanglebih rendah dengan warfarin dibandingkan dengan plasebo atau aspirin.Tingkat efek samping dengan warfarin diterimarendah pada kisaran normalisasi internasionalratio (INR) digunakan dalam studi (1,5-3,0).

Uji klinis yang paling sebelumnya obat untuk mencegah berulangstroke iskemik setelah iskemik noncardiogenicStroke mempelajari satu atau lebih dari berbagaiobat platelet-antiaggregant, terutama aspirin, denganyang tingkat kekambuhan mendekati 8 persen.Penyelenggara sidang saat percaya bahwa pengadilanmembandingkan warfarin dan aspirin dalam pencegahanstroke iskemik berulang dibenarkan. keyakinan inididasarkan pada keberhasilan warfarin dalam pencegahanstroke antara pasien dengan atrial fibrilasidan kesimpulan bahwa beberapa stroke iskemik disebabkanemboli.Selanjutnya, tidak ada pengadilan telah ditentukanapakah agen antikoagulan yang unggul platelet-obat antiaggregant dalam mencegah lainnya, noncardioembolicbentuk stroke iskemik.Metode

Desain studiThe Warfarin-Aspirin berulang Studi Stroke (WARSS) adalahpenyidik diprakarsai, acak, double-blind, multicenter klinisuji coba yang dilakukan di 48 pusat kesehatan akademis di AmerikaSerikat dan disponsori oleh National Institute of NeurologicalGangguan dan Stroke. Hal ini juga menjabat sebagai dasar untuk empat paralelStudi stroke.Sidang ini dirumuskan dan dirancang oleh strokeStaf peneliti di Neurological Institute of Columbia PresbyterianMedical Center. Data klinis dikumpulkan dan dipantauoleh pusat manajemen data di Unit Stroke di NeurologisInstitute. Pengelolaan data pada terapi antikoagulan,prosedur double-menyilaukan, dan analisis statistik yang dilakukanoleh pusat statistik-analisis Departemen biostatistik,Mailman School of Public Health, Columbia University. obat studiadalah botol, dikemas, dan didistribusikan oleh Quintiles(Mount Laurel, N.J.). Untuk menghilangkan variasi antara laboratorium,sampel darah untuk penentuan INR diprosesterpusat oleh Quest Diagnostics (Teterboro, N.J.). penelitianprotokol telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan di masing-masingpusat berpartisipasi. Informed consent tertulis diperoleh dari masing-masing pasien. Perekrutan pasien dimulai pada bulan Juni 1993, dan tindak lanjutberakhir, sesuai jadwal, pada bulan Juni 2000.

kelayakanPasien yang memenuhi syarat berumur 30 sampai 85 tahun, dianggap diterimakandidat untuk terapi warfarin, telah mengalami stroke iskemikdalam nilai sebelumnya 30 hari, dan memiliki 3 atau lebih padaGlasgow Hasil Skala. Pada skala ini skor 3 menunjukkan parahkecacatan, skor 4 cacat sedang, dan skor5 minimal atau tanpa cacat. Pasien tidak memenuhi syarat jika mereka memilikidasar-line INR atas rentang normal (lebih dari 1,4), strokeitu karena untuk prosedur atau yang disebabkan bermutu tinggistenosis karotis yang operasi direncanakan, atau stroke yang berhubungandengan sumber kardioembolik disimpulkan, sebagian besar kelompok terakhir memilikifibrilasi atrium pada saat stroke. Persyaratan diverifikasi sebelumpengacakan melalui kontak telepon dengan data-manajemenpusat, di mana setiap kriteria untuk kelayakan atau ketidaklayakan,tanggal stroke dan pengacakan, magnetic resonance imagingatau computed tomography otak, dan penandatangananformulir persetujuan dikonfirmasi.

Pengobatan dan MembutakanObat yang dievaluasi adalah aspirin (Bayer, Morristown,NJ), satu 325-mg tablet sehari, dan warfarin (Dupont, Wilmington,Del), satu-2 mg mencetak tablet sehari. Dosis warfarin disesuaikanuntuk mencapai dan mempertahankan INR dalam kisaran 1,4-2,8.Para pasien secara acak untuk menerima aspirin aktif danwarfarin plasebo atau warfarin aktif dan aspirin plasebo. pengacakanitu bertingkat menurut situs. Tidak ada pasien menerima duaplasebo atau dua perawatan aktif. Semua pusat dan pasieninformasi mengenai desain double-blind dan rencana untuk penggunaannilai INR palsu dalam kelompok yang menerima aspirin aktif dan warfarinplasebo. Semua pusat mengikuti jadwal yang sama dari kunjungan keklinik untuk menggambar darah untuk mengukur INR, pemantauanobat, dan penyesuaian dosis warfarin atau warfarinplasebo.

Sampel darah untuk penentuan INR dikirim keQuest Diagnostics pada hari yang sama atau dengan jasa kurir semalam.Sebelum pusat telah diakui sebagai lokasi penelitian, kami menegaskan bahwasampel darah dikirim ke Quest Diagnostics yang layak dan menghasilkanpenentuan INR handal. Semua hasil INR dipindahkan secara elektronikdengan statistik-analisis pusat, yang mengirim hasilke pusat-pusat lokal melalui faksimili. Menurut sebelumkesepakatan antara dokter dan pusat dengan menggunakan metodedivalidasi di awal persidangan, hasil INR dikirim ke center setempatyang dimodifikasi untuk pasien yang menerima warfarin aktif,tetapi untuk pasien yang menerima aspirin aktif dan warfarin plasebo, merekadigantikan oleh pusat statistik-analisis dengan nilai-nilai palsuyang masuk akal untuk dosis dan durasi terapi warfarin.Tidak ada hasil INR yang tersedia langsung ke pusat-pusat lokal dariQuest Diagnostics. Menurut pedoman Makanan danDrug Administration, nilai INR yang tinggi (4,5 atau lebih) yang diteruskanke pusat data manajemen dan segera dikirimke pusat-pusat lokal melalui telepon seluler. Untuk melestarikan menyilaukan,beberapa pemberitahuan darurat untuk nilai-nilai palsu meningkat pada pasienmenerima plasebo warfarin juga dikirim oleh statistik-analisispusat. Para peneliti klinis utama meninjau semua keluarLaporan INR, menulis sebuah catatan pribadi kepada penyidik lokaldalam kasus laporan yang menunjukkan tren untuk nilai di bawahatau di atas kisaran yang diinginkan. Semua peserta selain pokokpenyidik statistik di pusat statistik-analisis yangbuta kepada pasien 'tugas belajar kelompok. Selama kursuspersidangan, Unblinding yang diperlukan untuk 15 pasien, dalam banyak kasuskarena kebutuhan untuk prosedur bedah invasif. Semua 15 pasienmenghentikan pengobatan dengan obat studi, tetapi data mereka dimasukkandalam niat-to-treat.Follow up

Pasien diikuti selama 2 tahun 1 bulan, hingga maksimaldari 761 hari. Tindak lanjut dilakukan setiap bulan oleh telepon atau datang langsung pada saat menggambar darah untuk penentuanyang INR untuk menilai kepatuhan dan untuk mengatur nilai-nilai INR, kuartalansecara pribadi untuk evaluasi klinis, dan setiap tahun untuk rincipemeriksaan, terjadinya titik akhir juga dipastikan padasetiap kontak. Personil di pusat data manajemen juga dilakukansitus kunjungan untuk mengaudit catatan semua pasien di setiap pusatuntuk titik akhir dan efek samping.

Penilaian Akhir Poin dan Adverse Event MayorTitik akhir primer adalah kematian dari setiap penyebab atau berulangstroke iskemik, mana yang terjadi terlebih dahulu. Stroke iskemik berulangdidefinisikan sebagai lesi baru terdeteksi oleh computed tomographyatau magnetic resonance imaging atau, jika tidak ada lesi baru,temuan klinis yang konsisten dengan terjadinya stroke yang berlangsungselama lebih dari 24 jam. Center setempat melaporkan hasil potensialperistiwa ke peristiwa koordinator di pusat data manajemen danringkasan klinis disampaikan, bentuk studi mendokumentasikan rincian klinis,dan studi pencitraan otak. Independen, pengobatan butaneuroradiologist meninjau gambar. Lima ahli saraf pengobatan butadiputuskan semua peristiwa klinis menggunakan keputusan mayoritas untukkeputusan tentang hasil.

Perdarahan mayor didefinisikan sebagai intrakranial, intraspinal, intraserebral,subarachnoid, subdural, perdarahan atau epidural atauacara perdarahan lain yang membutuhkan transfusi. Perdarahan kecil,yang tidak memerlukan transfusi, termasuk pencernaan, Genitourinary,retroperitoneal, sendi, otot atau subkutan, gingivaatau lisan, dan konjungtiva perdarahan, epistaksis, hemoptisis, ekimosis;dan perdarahan setelah trauma atau dari beberapa situs. Sebuah pengobatanbuta juri diklasifikasikan sebagai kejadian hemoragik besar ataukecil, menilai data tentang kematian karena setiap perdarahan dilaporkan,dan menentukan hubungan antara perdarahan terhadap pengobatan.

Analisis StatistikHipotesis nol utama adalah bahwa tidak akan ada perbedaanantara pasien yang menerima warfarin dan mereka yang menerima aspirindalam waktu atau tingkat kematian dari setiap penyebab atau berulangstroke iskemik. Hipotesis nol sekunder kepentingan klinis utamaadalah bahwa tidak akan ada perbedaan waktu untuk baikkomponen titik akhir primer atau perdarahan besar menurutjenis kelamin, ras atau kelompok etnis, atau penyebab stroke sebelumnya.Asli target ukuran sampel 1.920 pasien, yang menyediakanstudi dengan daya 80 persen dan 5 persen dua sisiprobabilitas kesalahan jenis I untuk uji hipotesis nol utamasesuai dengan niat untuk mengobati, memungkinkan untuk 30 persenpenurunan tingkat kejadian untuk satu terapi dari acara 16 persenTingkat lebih dari dua tahun untuk yang lain, dan putus sekolah secara keseluruhan dan penghentian tingkat 20 persen pada dua tahun untuk kedua terapi gabungan.Pada tahun 1995, saat masih buta dengan angka kejadian menurutkelompok perlakuan, kinerja dan keamanan Dewan Pengawasditunjuk oleh National Institute of Neurological Gangguan danStroke meningkatkan ukuran target sampel untuk 2200 untuk menyesuaikan untukkemungkinan efek penghentian terapi. Pada tahun 1996, mereka merevisiAturan menghentikan asli berdasarkan analisis sementara tunggal dengan mengadopsiprosedur uji signifikansi berulang dimodifikasi yang disebut selama tigadijadwalkan analisis sementara dan memungkinkan untuk analisis interim tambahan.Sidang dilanjutkan ke penyelesaian yang direncanakan dan analisis akhirtanpa melintasi batas-batas keberhasilan atau keselamatan.

Semua hipotesis penelitian utama yang ditetapkan sebelumnya dan diuji padaniat-to-treat dasar dengan alpha dua sisi dari 0,05. The Kaplan-Metode Meier digunakan untuk mengestimasi kurva untuk panjangwaktu untuk acara, dan uji log-rank digunakan untuk membandingkankurva kejadian kumulatif pada kelompok perlakuan. primeranalisis telah disesuaikan untuk mangkir-up oleh prespecifiedProsedur imputasi bertingkat yang membedakan berbagai jenismangkir dan menggabungkan asumsi yang sesuai untuk masing-masing.Para melaporkan nilai P dan interval keyakinan belum disesuaikanuntuk analisis sementara.

HASILSebanyak 2206 pasien secara acakuntuk kelompok perlakuan pada tingkat yang stabil selama fase perekrutan. Klinis dan demografis ditunjukkan pada Tabel 1. Dari jumlah tersebut, 1.302 (59 persen)berada di atas usia 60 tahun, 1309 (59 persen)adalah laki-laki, 1.499 (68 persen) memiliki hipertensi, 705(32 persen) menderita diabetes, 504 (23 persen) telah jantungpenyakit, 390 (18 persen) memiliki angina atau sebeluminfark miokard, dan 629 (29 persen) memiliki sebelumamaurosis fugax, transient ischemic attack, atau stroke.Status end-point pada dua tahun didirikan untuk2.173 (98,5 persen). Sebuah 33 tambahan (1,5 persen)menarik persetujuan atau mangkir-up untuk lainnyaalasan, pada rata-rata 10,2 7,5 bulan setelah pengacakan.Gambar 1 menggambarkan tindak lanjut dan imputasiperistiwa sesuai perlakuan.

laboratorium PengujianQuest Diagnostics ditentukan 48.931 nilai INR.Interval rata-rata antara tanggal pengambilan sampel darahadalah 27,9 12,6 hari. Rata-rata harian untuk INRpasien yang memakai warfarin adalah 2,1 (median, 1,9). Secara keseluruhan,70,7 persen dari nilai harian INR ditentukan 28hari atau lebih setelah pengacakan berada dalam targetkisaran (1,4-2,8), 13,0 persen berada di atasjangkauan, dan 16,3 persen berada di bawah kisaran. di sanaada perbedaan yang signifikan dalam nilai INR antarapasien dengan berbagai jenis stroke sebelumnya (kriptogenik;kecil-kapal atau lacunar, stenosis berat, atau oklusidari arteri besar, lain, penyebabnya ditentukan, danMekanisme bertentangan [ada lebih dari satu kemungkinan diagnostik]) (P = 0,24 dengan uji F dengan logtransformedNilai INR).

hasilTingkat keseluruhan titik akhir utama dari kematianatau stroke iskemik berulang sebesar 16,9 persen (372 dari2206 pasien) sedikit melebihi tingkat 16 persendiasumsikan dalam desain percobaan. Dalam utama intentionto-treat, tidak ada perbedaan yang signifikanantara warfarin dan kelompok aspirin dalam waktuke titik akhir primer (P = 0,25 dengan logrank dua sisiuji; rasio bahaya untuk warfarin dibandingkan denganaspirin, 1,13, interval kepercayaan 95 persen, 0,92 untuk1,38; probabilitas dua tahun dari suatu peristiwa, 17,8 persendengan warfarin dan 16,0 persen dengan aspirin) (Tabel2 dan Gambar. 2). Data sensor dari subyek yangData yang tidak lengkap pada saat kerugian untuk menindaklanjutitidak material mempengaruhi hasil primeranalisis, dan menggabungkan gangguan studiobat sebagai kovariat tergantung waktu menunjukkan bahwaefek warfarin dan terapi aspirin tidakberbeda.

Tingkat perdarahan mayor yang rendah, tanpaperbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan, yangbunga tahunan adalah 2,22 per 100 pasien-tahun untuk warfarindan 1,49 per 100 pasien-tahun untuk aspirin (rasio tingkat, 1,48, P = 0,10). Pasien dalam kelompok warfarin memiliki perdarahan signifikan lebih kecil daripadamereka dalam kelompok aspirin (Tabel 3). Tidak adaperbedaan yang signifikan antara kelompok dalam waktu untukkejadian pertama perdarahan besar atau primertitik akhir (P = 0,16, rasio hazard dengan warfarindibandingkan dengan aspirin, 1,15; keyakinan 95 persenInterval, 0,95-1,39) (Tabel 2).

Ada juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalamwaktu untuk titik akhir primer antara pasien yang berbedajenis kelamin, kelompok ras atau etnis yang berbeda, ataudengan berbagai jenis stroke sebelumnya (Tabel 2). Gambar 3menunjukkan tingkat INR khusus peristiwa primer diplotdengan metode Rosendaal et al.,dengan penggunaan nilai INR terakhir sebelum acara. Tingkat penurunan untukNilai INR hingga jeda INR 1,5 sampai kurang dari2.0, tetapi sedikit perubahan setelahnya.

PEMBAHASANKami mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan antarapengobatan dengan warfarin dan pengobatan dengan aspirin dalampencegahan stroke iskemik berulang atau kematianatau terjadinya efek samping yang serius dalam hal inikohort besar pasien dengan disimpulkan noncardioembolicstroke iskemik. Tidak hanya penggunaan warfarintidak mengakibatkan penurunan 30 persen dalam risiko stroke berulang - pengurangan digunakan untuk memperkirakanukuran sampel - tapi itu juga terkait dengan tidak signifikan a,Meningkat 13 persen lebih tinggi dalam risiko lebih dari itudengan aspirin. Pengobatan dengan warfarin tidak menimbulkanangka kejadian kelebihan selama 30 hari pertama atau dipeningkatan yang signifikan dalam tingkat perdarahan; inihasil potensial mempengaruhi desain percobaan karenakekhawatiran bahwa salah satu dari hasil ini akan mengimbangimanfaat dari warfarin.

Dua pengamatan menunjukkan bahwa demografikarakteristik populasi penelitian dan hasillebih baik dibandingkan dengan uji coba lain aspirinatau warfarin. Pertama, tingkat kejadian di antara pasienditugaskan untuk aspirin adalah mirip dengan yang di uji coba lainaspirin untuk pencegahan berulang iskemikstroke.Selain itu, rendahnya tingkat perdarahandengan warfarin yang mirip dengan yang di warfarin-diperlakukanpasien dengan stroke yang terkait dengan fibrilasi atriumnilai-nilai yang INR adalah serupa dengan pasien kami.Kami menemukan bahwa tingkat stroke berulangdengan warfarin adalah serupa untuk menilai dengan aspirin menunjukkanbahwa warfarin merupakan terapi yang efektif pada pasien dengan stroke iskemik sebelumnya. Namun, dalam percobaan kami, warfarin tidak unggul dengan aspirin. Jika ada,sebaliknya adalah benar, warfarin tidak mengurangi tingkatstroke berulang yang parah, seperti yang terjadi pada pasien dengan sebelumnyastroke yang berhubungan dengan atrial fibrilasi.Selain itu, warfarin biaya lebih dari aspirin dan membutuhkan dekatpemantauan.

Hal ini tidak mungkin bahwa rentang nilai INR yang dipilihterlalu rendah untuk menunjukkan keunggulan dari warfarin.Pengobatan ditargetkan untuk rentang nilai yang sama adalahsukses untuk pencegahan stroke pertama pada pasiendengan atrial fibrilasi. Diterbitkan grafik menunjukkanpengaruh INR pada risiko stroke menunjukkankurva mirip dalam bentuk dengan mereka dalam hasil kami, meratauntuk nilai-nilai INR 1,5 sampai 2.0 dan yang tersisarelatif stabil untuk nilai yang lebih tinggi sampai dengan 3,0. Namun,angka kejadian dalam kaitannya dengan kisaran yang sama INRnilai (1,5-3,0) di antara pasien dengan atrial fibrilasijauh di bawah bahwa dalam penelitian kami.

Kami dianggap menggunakan nilai INR lebih tinggi daripada yangdigunakan dalam studi pasien dengan atrial fibrilasi, tetapipengamatan dari penelitian lain yang diterbitkan selama penelitian kami mendukung keprihatinan kami tentang keselamatan.Tingginya bunga perdarahan besar bisatelah berhenti sebelum sidang kemanjuran bisa sahdiuji, seperti yang terjadi untuk Pencegahan Stroke di ReversibleIskemia Trial, perbandingan open-labelwarfarin dengan aspirin dosis rendah setelah transient ischemicserangan dan stroke yang digunakan berbagai INR 3,0sampai 4,5 (rata-rata, 3.5).INR berkisar lebih tinggi daripada yang kita digunakan dalam, pengaturan non-stroke lain memiliki telah dicampurHasil berkenaan dengan keamanan dibandingkan dengan studi warfarin sendiri atau dalam kombinasi dengan aspirin.

Keseluruhan persentase pasien dengan nilai INRdalam, di atas, atau di bawah kisaran target dalam penelitian kamijuga menguntungkan dibandingkan dengan persentase di lainpercobaan. Temuan ini membantah kemungkinan bahwakurangnya warfarin superioritas terhadap aspirin adalah karenapersentase yang tinggi dari pasien dengan nilai INR rendah. karenalaporan penelitian yang menunjukkan keberhasilan warfarinpada pasien dengan atrial fibrilasi tidak hadirdata pada perjalanan waktu nilai INR selamapercobaan dalam bentuk grafik, tidak ada perbandingan berbasis waktu langsungdengan data kami yang mungkin.

Sebagai tes langsung warfarin dibandingkan aspirin untukpencegahan stroke iskemik berulang dalam arti luaspengaturan klinis (tidak termasuk pasien dengan stroke karenaemboli), penelitian kami tentu termasuk pasiendengan berbagai jenis stroke iskemik sebelumnya. karenaitu tidak selalu mudah untuk memisahkan berbagai jenisstroke, terlepas dari skema klasifikasi yang digunakan,28-30beberapa pasien dengan emboli kardiogenik mungkin memilikidimasukkan. Jika demikian, mereka tidak menguntungkan mempengaruhitemuan berkaitan dengan efek warfarin.Tingkat kekambuhan pada pasien dengan berbagai jenisstroke iskemik sebelumnya yang mirip dengan yang ditemukandi Data Bank Stroke Institut NasionalGangguan neurologis dan Stroke28 dan UtaraManhattan Stroke Study31 tapi agak berbedadari orang-orang dalam penelitian lain.Seperti studi aktivator jaringan plasminogenuntuk stroke akut, 33 penelitian kami tidak menemukan signifikanperbedaan dalam efek pengobatan antara pasien dengan berbagai jenis klinis diidentifikasi iskemik sebelumnyastroke. Meskipun kurangnya penelitian kami tentang memadaikekuatan untuk menunjukkan perbedaan tersebut, data kami tetapmenyarankan beberapa kemungkinan efek pengobatan selektif.Aspirin sedikit, tetapi tidak signifikan, unggulwarfarin pada pasien dengan besar kapal dan lacunar infark.Pasien dengan stroke-kapal besar saat inibawah study.34 Jika aspirin lebih unggul warfarin dalam lacunarstroke, bahwa menemukan akan mendukung gagasan bahwaada hubungan mekanistik antara penyakit lacunardan besar-intrakranial-arteri atheroma.35, 36 Cryptogenicstroke, di mana prevalensi otak dangkalinfark konveksitas dan kurangnya bukti besar-arteriPenyakit telah membuat klinis okultisme embolism15 atau coagulopathy37penyebab dugaan terkemuka, adalah Jenis stroke yang hanya klinis diidentifikasi yang kemungkinan manfaat warfarin disarankan oleh data kami;tapi pengurangan risiko kecil (8 persen) dantidak signifikan secara statistik.

warfarin tidak memberikan manfaat tambahan atas aspirindalam mencegah stroke iskemik berulang dalam populasikami pelajari. Pasien dengan lainnya, didirikanalasan penggunaan warfarin dapat mengambil kenyamanan dalam buktikeselamatan dan kurangnya perbedaan yang signifikan secara keseluruhan,dibandingkan dengan aspirin. Namun, aspirin, baiksendiri atau dalam kombinasi dengan beberapa antiplatelet lainnyaagen, 38 tampaknya menjadi pilihan yang baik dibenarkan untukpencegahan stroke iskemik berulang