Pendekatan DiagnosisPenurunan Kesadaran

OLEH :ARAFANI PUTRI YAMAN

PEMBIMBING :DR. IRFAN TAUFIK, SP.S

Kepaniteraan KlinikSMF Saraf

Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta

Pendahuluan

• Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan

lingkungan sekitarnya.

• Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas kesadaran itu sendiri

dan isinya.

• Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi korteks serebri, termasuk fungsi

kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan

• Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak

dan sebagai “final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung,

nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian.

• Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak

dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh.

Pendahuluan

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis

Kebanyakan pasien yang dalam keadaan apatis memiliki penurunan kesadaran yang

ringan sampai sedang diikuti dengan penurunan minat terhadap lingkungan sekitar.

Pasien biasanya merespon lambat terhadap stimulan yang diberikan.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen

• Keadaaan dimana terjadi penurunan tingkat kesadaran yang minimal sehingga pasien tampak

mengantuk yang dapat disertai dengan mood yang irritable dan respon yang berlebih terhadap

lingkungan sekitar.

• Biasanya keadaan mengantuk akan lebih tampak pada pagi dan siang hari, sedangkan pada malam

harinya pasien akan terlihat gelisah.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen Delirium

• Gangguan kesadaran yang disertai ketidakmampuan untuk fokus atau mudah terganggunya perhatian.

• Pada delirium, gangguan hanya terjadi sementara dalam waktu yang singkat (biasanya dalam hitungan jam

atau hari) dan dapat timbul fluaktif dalam 1 hari.

• Pasien dengan delirium biasanya mengalami disorientasi, pertama adalah waktu, tempat, lalu lingkungan

sekitar.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen Delirium Sopor

Kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon,

respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam

keadaan ini dapat ditemukan gangguan kognitif.

Penurunan Kesadaran secara Akut

Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma

Keadaan dimana pasien tidak merespon sama sekali terhadap stimulan,

meskipun telah diberikan stimulan yang kuat dan terus menerus.

Etiologi Penurunan Kesadaran

Koma dengan tanda fokal

Koma tanpa tanda fokal dan tanpa

kaku kuduk

Koma tanpa tanda fokal dan dengan

kaku kuduk

Koma dengan tanda fokal

• Perdarahan intrakranial

• Stroke

• Tumor

• Focal infection – brain abses

• Post seizure state : Todd’s paralysis

• Acute disseminated encephalomyelitis

Koma Tanpa Tanda Fokal Dan Tanpa Kaku Kuduk

• Hipoksia – iskemia : cardiac or pulmonary failure, cardiac arrest, shock, near drowing

• Gangguan metabolic : Hipoglikemia asidosis (organic acidemias, diabetic ketoasidosis)

• Hyperammonemia (Ensefalopati hepatic, urea cycle disorder, valproic acid ensefalopati, gangguan metabolism asam lemak, Reye syndrome) Uremia, Gangguan cairan dan elektrolit (dehidrasi, hyponatremia, hypernatremia)

• Infeksi sistemik (bacterial) : sepsis, toxic shock syndrome, Shigella encephalopathy, Enteric encephalopathy.

• Obat dan toksin

• Malaria cerebral

• Hipertensi ensefalopati

• Non convulsive status epilepticus

• Post migraine

Koma Tanpa Fokal Dan Dengan Kaku Kuduk

• Meningitis• Encephalitis• Perdarahan Subaraknoid

Patofisiologi Penurunan Kesadaran

Penurunan Kesadaran

Gangguan Metabolik

Gangguan ARAS

Gangguan pada korteks secara menyeluruh

• Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi

supratentorial, subtentorial, infratentorial, dan metabolik akan mengakibatkan

menurunnya kesadaran.

• Area yang mengatur ARAS (ascending) adalah formatio reticularis, mesencephalon,

thalamic intralaminar nucleus, dorsal hipotalamus, dan tegmentum.

• Formatio retikularis mengandung pusat regulasi yang penting untuk berbagai fungsi

vital, seperti aktifitas jantung, sirkulasi, dan respirasi. Formatio retikularis juga

mengirimkan impuls pengaktivasi ke korteks serebri yang dibutuhkan untuk

mempertahankan kesadaran

Lesi Supra-tentorial

Lesi Infra-tentorial

Gangguan Metabolik

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan

langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS

karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang

diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah

rostro kaudal sepanjang batang otak.

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi kerusakan ARAS

baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir

selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu

susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat

Kekurangan O2

Hipoglikemia

Gangguan Sirkulasi

Darah

• Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic

Rate for Oxygen (CMR 02).

• Pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun.

• Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental

• Bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma.• Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr

glukosa/menit. Pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian

progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.

• Hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio

reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain. Pada hipoglikemi, penurunan atau

gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan

penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang.

Pasien Datang Tidak Sadarkan Diri

Stimulasi Verbal atau Rangsang

Taktil

'' Apakah Anda OK? '‘atau

''Siapa nama Anda? ''

Stimulasi dengan rangsangan taktil dari

bagian tubuh yang memiliki representasi kortikal besar, seperti

wajah, ikuti jika diperlukan

Tidak ada respons

Sternal Rub

Nailbed Pressure

SupraorbitalPressure

Initial Assessment

AIRWAY BREATHING

CIRCULATION C SPINE CONTROL

20 ml D50%jika GDS < 70 mg/dL

kecurigaan secara klinis toksisitas opioid, Nalokson 0,4-2 mg IV harus diberikan dan diulang sesuai kebutuhan, hingga 4 mg.

Pemeriksaan Fisik Umum

Tanda Vital

Tekanan Darah

Respiratory Rate

Suhu

Heart Rate

Mencari tanda-tanda

trauma dan kondisi lain

yang mungkin

memerlukan

manajemen bedah

adalah tujuan utama

dari survei awal.

Deserebrasi

Dekortikasi

Dapat terjadi baik dalam keadaan koma struktural atau metabolik.

Temuan umum atau simetris meningkatkan kemungkinan proses metabolic atau toksik, atau kemungkinan ada lesi yang melibatkan batang otak atau pusat kesadaran diencephalic.

Pemeriksaan Neurologis

Level Kesadaran

Menilai Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan

Pemeriksaan Neurologis

Level Kesadaran

Menilai Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan

Pemeriksaan Neurologis

Level Kesadaran

Menilai Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan

Pemeriksaan Neurologis

Level Kesadaran

Menilai Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan

Pemeriksaan Neurologis

Level Kesadaran

Menilai Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan

Fungsi motor dinilai dengan mengobservasi pergerakan spontan

dan posture tubuh, respons motorik melalui instruksi verbal, dan

respons stimulasi bahaya. Tonus otot ekstermitas dapat dinilai dari

gerakan pasif anggota tubuh. Pemeriksa harus membedakan

aktifitas reflex yang dimaksud. Contoh aktifitas yang dimaksud

mengikuti instruksi, mendorong pemeriksa, meraih trakeal tube,

atau melokalisir respons bahaya. Contoh aktifitas refleksif

termasuk menarik, atau abnormal fleksi, atau ekstersor posturing

pada stimulasi bahaya.

Pemeriksaan Neurologis

Level Kesadaran

Menilai Brainstem

Menilai Motorik

Pola Pernapasan

Anamnesis dan Riwayat Kesehatan

Onset Mendadak

•Stroke•Kejang•Gangguan Jantung

Onset Bertahap

•Proses Metabolisme•Infeksi

Riwayat medis Riwayat Pembedahan

Riwayat Kejiwaan

Penggunaan obat terlarang

Anamnesis dan Riwayat Kesehatan

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan

Kimia Darah

Pemeriksaan

Hematologi

Dasar

Analisa Gas

Darah

Pemeriksaan

Kultur Darah

dan Urin

Brain Imaging

• CT cranial tanpa kontras dapat dilakukan pada pasien emergensi tidak sadar,

dengan dugaan penyebab koma adalah structural dan pada pasien dengan

penyebab koma tidak jelas setelah menilaian awal.

• CT memungkinkan menemukan penyebab potensial seperti focal hipodens curiga

adanya infark cerebral dan akut hidrocefalus.

• Jika akut iskemik stroke sedang dipertimbangkan, CT Angiography dan CT

Perfusion dapat memberikan nformasi yang bernilai tentang pembuluh darah

otak dan perfusi regional.

• Non Contras CT dalam tahap hiperakut stroke iskemik sering kali normal,

dalam keadaan ini diagnosis klinis stroke masih berlaku.

Brain Imaging

• Stroke iskemik biasanya tidak menyebabkan koma akut kecuali terjadi pada

sistem kesadaran yang terletak di batang otak atau diencephalon (misalnya

thrombosis arteri basilar)

• Koma subakut mungkin dapat berkembang dengan progresif karena infark

hemisfer dengan herniasi transtentorial.

Brain Imaging

Saat sistem saraf pusat (SSP) terinfeksi dapat dipertimbangkan, CT dengan dan

tanpa kontras dapat diminta untuk evaluasi abses, pengumpulan cairan di ekstra

aksial, hidrosefalus, perdarahan, dan infark sebelum pungsi lumbal dan analisis

cairan serebrospinal.

Brain Imaging

Non Structural Coma

Metabolic Ensefalopati

•Hipoglikemia•Hipoksia, Hiperkampia•Diabetic Ketoasidosis•Uremia•Hiponatremia•Hipernatremia•Myxedema•Adreal Failure•Hiperkalsemia•Sepsis

Drugs/Medication Overdose

•Drug abuse (opioid, alcohol, methanol, ethylene glycol, amfetamin, kokoain)•Sedative – hypnotic•Narkotik•Aspirin•Acetominofen•Tricyclic antidepressant•Carbon monoksida•Anticonvulsant

Lingkungan•Heat stroke•Hypotermia•Carbon monoksida

Persisting Uncertainty

Diagnosis Tetap Tidak

Menentu

Susp. Perdarahan Subaraknoid

Lumbar puncture dapat dipilih jika pada CT

perdarahan subaraknoid negatif.

Hyperakut Akut

Iskemik Stroke

MRI dapat dipilih jika ada kecurigaan hyperakut iskemik

stroke atau ketika penyebab koma tidak dapat

dijelaskan oleh pemeriksaan lain.

Non-convulsive

status epilepticus

Riwayat Kejang. Pada PF ditemukan seperti, kedutan pada

kelopak mata atau pergerakan jari, tapi pada pasien tidak

mengalami aktifitas tonik-klonik. Pada kasus ini EEG

diperlukan untuk diagnostik.

Persisting Uncertainty

Diagnosis Tetap Tidak

Menentu

Perdarahan Serebral

• Penurunan kesadaran cepat dari kompresi batang otak.

• Riwayat sakit kepala tiba-tiba diikuti dengan

ketidakmampuan untuk berjalan atau mual muntah yang

berat, dapat menjadi kunci diagnosis

• Non Contras CT sebagai diagnostik.

Stroke iskemik arteri

basilar

• Ketidaksadaran mendadak

• CT angiography dapat memperlihatkan bekuan

basilar

• Pemeriksaa CT Non Contras dapat diperlihatkan

Hiperdens Arteri Basilar.

Kesimpulan

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan

metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap formasio retikularis di

thalamus, hipotalamus, maupun mesensefalon.

Penilaian awal yang harus dilakukan pada pasien dengan penurunan kesadaran adalah pantau Airway,

Breathing, Circulation, dan Control Cervical Spine pada pasien trauma, kemudian pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta anamnesis riwayat kejadian dan riwayat kesehatan sebelumnya. Pemeriksaan laboratorium

dan pencitraan dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing, S.M (2007). Neurologi klinik : Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI.

Huff, JS., Stevens, R.D., Weingart, S.D., & Smith, W.S. (2012). Emergency Neurogical Life

Support : Approach to the Patient with Coma. www.mc.vanderbilt.edu /documents/ NeuroICU/ files/ENLS_Coma.pdf. Diperoleh 18 November 2015

Moore, SA,. & Wijdicks, Eelco F. (2013). The acutely comatose patient : Clinical Approach and

Diagnosis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23888395 Diperoleh 18 November 2015.

Sharma, S,. Kochar, G.S,. Sankhyan, N,. & Gulati, S,. (2010). Approach to Child with Coma.

http://medind.nic.in/icb/t10/i11/icbt10i11p1279.pdf Diperoleh 18 November 2015.