PRESENTASI KASUS Congestive Heart Failure

Letta Kusuma Samudra

1061050084

FK UKI

Identitas Pasien

• Nama : Ny. T

• Jenis kelamin : Wanita

• Umur : 43 tahun

• Alamat : Jl kamp,pulo

• Pekerjaan :Ibu rumah tangga

• Status : Menikah

• Agama : Islam

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 jam yang lalu

sebelum masuk RS. Sesak yang dirasakan terus menerus, sesak dirasakan

seperti tertimpa beban berat. Awalnya sesak yang dirasakan pasien ini

setelah melakukan aktivitas yaitu menyuci pakaian, dan berjalan kaki

dari rumah ke warung (± 60m). Sesak akan berkurang saat pasien

dengan posisi setegah duduk,saat tidur pasien sering terbangun karena

batuk – batuk, batuk ini dirasakan sebelum pasien mengeluh sesak.

Pasien mengaku batuk berdahak berwarna putih, tanpa darah. Pasien biasa

menggunakan 3 bantal agar bisa tidur nyaman. Pasien juga mengeluh

sesak apabila melakukan aktivitas ringan – berat. Pasien memang sering

mengalami sesak nafas dan di diagnosis mengalami pembengkakan

jantung pada bulan januari 2014. Pasien juga mengeluhkan sering merasa

pusing, mual (+), muntah (+). Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol

sejak ± 6 bulan yang lalu.

• Aletgi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama ada

• Riwayat Hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, Tidak terkontrol

• Riwayat sakit jantung sebelumnya ada

• Riwayat kencing manis disangkal

• Riwayat penyakit pernapasan (asthma) disangkal

• Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit Hipertensi dalam keluargadengan keluhan yang sama dialami olehayahnya pasien

Riwayat Kebiasaan Pribadi

• Pasien jarang berolahraga

• Pasien gemar mengkonsumsi makanan berlemak (gorengan, daging )

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) kemerahan (tangan kanan) (-) kuning/ikterus

(-) bengkak(tangan kanan) (+) sianosis/pucat

Kepala

(-) trauma (+) pusing

(-) sinkop (-) nyeri pada sinus

Mata

(-) nyeri (-) sekret (-) radang

(-) ikterus (-) konjungtiva pucat

Telinga

(-) nyeri (-) gang. Pendengaran (-) tinitus

(-) sekret (-) kehilangan pendengaran

Hidung

(-) trauma (-) pilek (-) gang. penciuman

(-) sekret (-) epistaksis (-) nyeri

Mulut

(+) bibir kering (-) lidah (-) gusi

(-) gang. Pengecapan (-) selaput

Tenggorokan

(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara

Leher

(-) benjolan (-) nyeri leher

Dada (jantung/paru)

(-) nyeri dada (+) sesak nafas (-) batuk

(+) berdebar (-) batuk darah

Abdomen

(-) kembung (+) mual

(-) muntah darah (-) benjolan

(-) susah menelan (+) muntah

(-) tinja dempul (-) mencret

(-) tinja darah (-) nyeri

(-) membesar (-) tinja seperti teh

Saluran Kemih

(-) disuria (-) kencing nanah

(-) poliuria (-) oliguria (-) kencing batu

(-) anuria (-) hematuria (-) retensi urin

Ekstremitas

(-)edema (-) nyeri sendi

(-) sianosis (+) pucat

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• TD:140/100 mmHg

• Nadi:100x/menit

• RR:34x/menit

• Suhu:37 c

• Kepala

– Mata

• Conjungtiva Anemis : -/-

• Sklera Ikterik : -/-

• Lidah : tidak kotor

– KGB:tidak membesar

– JVP : 5+3cmH2O

• Thorak– Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

– Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

– Perkusi : Sonor di kedua paru

– Auskultasi : VesikularRh +, wh –

BJ I&II reguler

murmur - , gallop +

• Abdomen:– Inspeksi : Perut tidak tampak membucit

– Auskultasi : BU + 5x/menit

– Palpasi : supel ,Nyeri tekan + pada epigastrium

– Perkusi : Timpani , Nyeri ketok –, pekak alih pekak sisi -

• Ekstremitas:– Akral hangat

– Edema (-)

– CRT < 2”

Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Elektrolit

Natrium 142 mmol/L 136-145

Kalsium 4.5 ribu/Ul 3.5-5.1

Clorida 106 mmol/L 99-111

•AGD DAN ELEKTROLIT 27 Mei 2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.7 g/dl 12-14

Leukosit 7.8 ribu/ul 5-10

Hematokrit 41.1 % 37-43

Trombosit 141 ribu/ul 150-400

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Gula darah sewaktu 112 mg/dl <200

Ureum, Kreatinin

darah

Ureum darah 37mg/dl 15-45

Kreatinin darah 0.73mg/dl 0.60-0.90

Hematologi

AGD DAN ELEKTROLIT 28 Mei 2014

Jenis Pemeriksaan sil Nilai Rujukan

Elektrolit

Natrium 141 mmol/L 136-145

Kalsium 4.7 ribu/Ul 3.5-5.1

Clorida 105 mmol/L 99-111

• ElektrokardiografEKG : irama sinus, axis normal, HR 75 x/m, Gel P normal, PR int 0,12 dtk, QRS komp 0,06 dtk, ST-T change (-)

• Kesan : Normal

Ringkasan