LAPORAN PRESENTASI KASUS

LAPORAN PRESENTASI KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh:

Awab Zakie Habibie

105103003399

Pembimbing:

Dr. Mohammading . SpA

MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2010 MBAB I

PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan ketidakmampuan jantung sebagai pompa darah untuk memenuhi secara adekuat kebutuhan metabolisme tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena gangguan primer otot jantung atau beban jantung yang berlebihan atau kombinasi keduanya. Gagal jantung kongestif pada bayi dan anak merupakan kegawatdaruratan yang sangat sering dijumpai oleh petugas kesehatan dimanapun berada. Keluhan dan gejala sangat bervariasi sehingga sering sulit dibedakan dengan akibat penyakit lain di luar jantung.

Gagal jantung merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat yang banyak dijumpai dan menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas utama baik di negara maju maupun di negara sedang berkembang.Pada laporan kasus, penyaji akan menyampaikan gagal jantung yang terjadi pada seorang anak perempuan berusia 4 tahun 7 bulan.

BAB II

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. SF

No. Rekam Medik: 976846

Umur

: 4 tahun 7 bulan

Jenis kelamin: perempuan

Alamat

: Jl. Gurame III no 40 Pamulang Tangerang Selatan Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Masuk IGD RSF: 25 Febuari 2010Masuk rawat inap: 25 febuari 2010II. IDENTITAS ORANG TUA

AYAHIBU

Nama Tn. S(36 tahun)Ny. H (34 tahun)

AgamaIslamIslam

AlamatJl. Gurame III no 40 Pamulang Tangerang Selatan Jl. Gurame III no 40 Pamulang Tangerang Selatan

Pendidikan terakhirSMASMA

Pekerjaan Pengojek Buruh cuci

Penghasilan< 1.000.000< 500.000

Pernikahan ke-1 1

Penyakit --

DATA KELUARGA

Keterangan :

1. Kakak pertama lahir prematur dan sering sakit-sakitan dan meninggal pada usia 8 bulan 2. Kakak kedua lahir cukup bulan namun sering sakit kejang dan meninggal pada usia 6 bulan.

3. Saat ini pasien tinggal bersama ibu,ayah , kakek, nenek , adik perempuan dari ayah ,dan tiga orang kakaknya . Untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari berasal dari penghasilan ayah dan ibu pasien.

III. ANAMNESIS

Keluhan utama:

Sesak yang semakin memberat sejak satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD fatmawati dengan keluhan Sesak yang semakin memberat sejak satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Satu minggu SMRS pasien nampak sesak, saat itu dirasa sesak semakin memberat saat bermain sehingga pasien lebih banyak diam dan pasien nampak cepat lelah. Pada malam hari pasien masih bisa tidur terlentang walaupun sesekali pasien terbangun dari tidurnya saat sesak pasien tidak ngeluarkan suara ngiik,. sementara itu pasien juga batuk pilek, batuk paling sering batuk pada malam hari sampai pasien susah beristirahat, batuk kering tidak berdahak, sementara pilek hanya sedikit berwarna bening, demam disangkal . Pasien tidak ada keluhan susah makan atau malas minum , buang air kecil dan buang air besar lancar . perut pasien membesar , tangan dan kaki membengkak. Empat hari SMRS ibu pasien menyatakan sesak semakin memberat dibanding dua hari sebelumnya. pasien hanya duduk tidak mau bermain , pasien tidak mau berbaring pasien lebih nyaman dalam posisi duduk . pasien tidak bisa tidur karena jika tidur pasien akan sesak . sementara itu perut pasien membuncit , tangan dan kaki makin bengkak , selain itu wajah pasien membulat bengkak terutama matanya. Pasien juga batuk-batuk yang semakin sering terutama saat malam hari , batuk tidak berdahak dan pasien sering minta minum walupun hanya minum sedikit sedikit . pasien hanya BAK 1 kali selama satu hari berwarna coklat pekat seperti teh dan jumlahnya sedikit. BAB tidak ada keluhan .

Satu bulan SMRS pasien pertama sesak , awalnya pasien nampak sering terlihat gelisah, namun beberapa saat kemudian pasien nampak sesak pada saat itu pasien masih bisa bermain dengan teman ataupun kakaknya, pada malam hari pasien masih bisa tidur terlentang . Sesak tidak mengeruarkan suara ngik, demam disangkal , Semakin hari sesak semakin memberat sehingga pasien cenderung lebih diam, sementara itu ibu pasien menyatakan perut pasien membesar , tangan dan kaki terlihat bengkak. Pada saat itu ibu pasien membawa pasien ke dokter spesialis penyakit dalam dan dari dokter tersebut pasien mendapat obat supaya pipis ibu pasien tidak tau nama obat tersebut. selama mengkonsumsi obat tersebut kurang lebih satu minggu sesak berkurang dan bengkak di kaki dan perut mengecil pasien bisa beraktifitas kembali seperti bermain.

Beberapa hari setelah tidak mengkonsumsi obat tersebut pasien perut pasien mulai membesar kembali dan pasien tampak gelisah dan lebih banyak diam dibanding bermain., pasien masih bisa beristirahat dan tidak terganggu saat tidur . Pada usia 8 bulan pasien sering tampak lebih lemah dan tiba-tiba tidak merespon seperti pingsan. keluhan tersebut muncul setelah pasien menagis , setelah itu bibir pasien nampak kebiruan, setelah pingsan ibu pasien menyatkan padan pasien menjadi agak panas dan setelah beberapa saat tertidur atau beristirahat pasien terbagun terbagun dan bisa berespon lagi jika dipanggil. keluhan tersebut dirasakan pada kira-kira sampai usia sembilan setengah bulan. Kejang disangkal.

Pada usia pasien lebih dari 2,5 tahun-sekarang , pada saat pasien sudah bisa berjalan pasien nampak lebih pendiam jika dibandingkan teman sebayanya dan pasien sering nampak lelah saat bermain dan jika lelah pasien akan terdiam. ibu pasien menyangkal jika pasien lelah pasien jongkok. Pasien sering batuk pilek dan demam ringan.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Saat usia antara 1- 2 tahun pasien sering batuk pilek dan demam sumeng-sumeng . saat itu di beri obat dari puskesmas sembuh.Alergi (-)

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:

Ibu tidak memeriksa kehamilan ke bidan setiap bulan, ibu mendapat imunisasi tetanus toksoid 1 x, ibu pernah minum tablet besi tidak rutin. , tidak sakit selam hamil, ibu pasien lupa kenaikan berat badan selama hamil.

Pasien lahir dibidan , tanggal 11 juli 2005 dengan usia kehamilan 40 minggu 3 hari, ditolong bidan dan dokter, Karena pada saat itu ketuban sudah pecah sejak 2 hari sebelum lahir dan di biarkan. Awalnya kelahiran pasien harus di sesar namun ibu pasien menolak . pasien lahir dengan berat lahir 2600 gram, panjang lahir (ibu lupa), langsung menangis. Kebiruan disangkal. Riwayat Nutrisi:

Pasien diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun 6 bulan. Mulai makan selain ASI sejak usia kurang dari 1 bulan yaitu berupa buah buahan dan makana lunak seperti pisang dan bubur sesekali pasien diberi air putih atau susu formula. Usia Sembilan bulan pasein sudah makan nasi, sayur, tempe, dan tahu. Sebelum sakit, pasien makan tiga kali per hari; setiap kali makan nasi satu centong, sayur satu sendok sayur, tempe atau tahu satu potong, telur kadang-kadang, daging dan ikan tidak pernah. Pasien tidak suka susu formula. Setelah sakit nafsu makan pasien makan pasien berkurang.

Kesan asupan nutrisi tidak seimbang dan tidak sesuai usia

Riwayat Imunisasi:

BCG

: - DPT

: - Hepatitis B: - Polio

: 2 kali (ibu lupa umur umur dan waktu pemberian)

Campak : belum

Pasien jarang dibawa ke posyandu dan tidak dilakukan imunisasi lagi.

Kesan

: Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang:

Gigi pertama: 7 bulan

Tengkurap: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Berjalan: 18 bulan

Berbicara: 17 bulan (1 kata)

Kesan

: terdapat keterlambatan psikomotor

Riwayat Penyakit Keluarga:

Alergi (-)

TB (-)

Hipertensi (-)

dalam keluarga tidak ada yang sakit jantung

Data Perumahan dan Sanitasi:

Tinggal di lingkungan perkampungan, ventilasi dan pencahayaan kurang, kebersihan kurang. Dalam satu rumah tinggal 9 orang, paman pasien suka merokok bungkus perhari dan sering merokok di dekat pasien.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit Berat , sianosis (-),tampak gelisah, sesak terengah-Engah dan bengkak Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital:

Tekanan darah: 90/60 mmHg

Frekuensi nadi: 120 kali/menit, regular, isi kurang Frekuensi napas: 44 kali/menit, cepat dan dangkal

Suhu

: 36,6 oC ( telinga )Status gizi:

Berat badan: 11 Kg

Panjang badan: 56 cm

Lingkar kepala: 46 cm

Lingkar lengan atas : 11 cm

Penilaian klinis:

a. Penampilan wajah membengkak b. Terlihat lebih gemukc. Rambut hitam tipis penyebarn merata d. Kulit tidak keriput , e. Turgor baik Data antropometri : (berdasarkan kurva NCHS)

a. BB/U : 11/17 x 100 % = 64% ( kesan gizi buruk)b. TB/U : 86/104 x 100%= 85% (Kesan : Gizi kurang)

c. BB/TB : 11/13 x 100% = 84% (Kesan : Gizi kurang)

d. LLA : 110/169 x 100 % = 65 % ( kesan gizi buruk)e. Lingkar kepala : 46 = dibawah -2 SD

Status gizi dari BB tidak valid dinilai dengan adanya edema

Status generalis:

Kepala

: mikrochefali , deformitas (-), UUB datar, rambut hitam tipis penyebaran merata Mata

: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra +/+ , pupil bulai isokhor , RCL +/+,RCTL +/+, Telinga

: Serumen +/+, nyeri tekan tragus -/-

Hidung

: Napas cuping hidung +/+, secret -/-

Tenggorokan: mulut pucat (-), Mukosa mulut lembab, faring hiperemis -/-, T1-T1, Leher

: KGB tidak terba membesar JVP 5+1 cmH2O

Jantung

:

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikula

sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung : sela iga IV linea 1 jari lateral linea sternalis dextra

Batas kiri jantung : sela iga V, linea midklavikula sinistra

Batas pinggang jantung : sela iga III, linea parasternalis sinistra

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (+)

Paru

:

Inspeksi

: Tampak simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal (+), iga

gambang (-) pengguann otot Bantu napas +Perkusi

: redup pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler, rhonki +/+ basah halus di kedua basal paru, wheezing -/-

Abdomen

:

Inspeksi

: buncit , tegang , smiling umbilicus Palpasi

: tegang , nyeri tekan (+),hati teraba membesar -1/2 Perkusi

: timpani , shifting dullness (+) Auskultasi: Bising Usus (+) N

Ekstremitas: Akral dingin, CRT < 2, edema pada punggung kaki +/+,

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal25/2/1026/2/1027/2/10Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin9.3 g/dl9,9 g/dl10.5 g/dl10,8 15,6 g/dL

Hematokrit30%33%35%35-43 %

Leukosit8500/ul7800/ul12.2/ul5.5-15.5 ribu/uL

Trombosit36.000/ul71.000/ul46.000/ul150-440 ribu/uL

Eritrosit 3.60 juta/ul3.99 juta/ul4.16 juta/ul3.70-5.70 juta/uL

VER/HER/

KHER/RDW

VER82.5 fl82.7 fl84.5 fl73.0-101.0 fl

HER25.8 pg24.8 pg25.2 pg23.0-31.0 pg

KHER31.3 g/dl30.0 g/dl29.8 g/dl28.0-32.0 g/dl

RDW20 g/dl20 g/dl21.7 g/dl11.5-14.5 g/dl

Hitung jenis

Netrofil55%52%45%50-70 %

Limfosit40%42%49%20-40 %

Monosit6%6%7%2-8 %

Kimia klinik

Fungsi hati

Protein total7.886.00-8.00 g/dl

Albumin3.293.40-4.80 g/dl

Globulin4.582.50-3.00 g/dl

Fungsi ginjal

Ureum19 mg/dL20-40 mg/dL

Kreatinin0,3 mg/dL0.6-1.5 mg/dL

GDS 95 60-100

Elektrolit

Natrium133135-147 mmol/L

Kalium3,973.10-5.10 mmol/L

Klorida11095-108 mmol/L

Urinalisa

Urobilinogen0.2 u/dl