PR PRESENTASI KASUS

(Demam Tifoid)

Fatimah Shellya 04054821517118

Muhammad Syahrin Faris 04054821517145

1. Biakan darah positif yang benar pada penelitian yang mana?

Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka kuman lebih mudah ditemukan

di dalam darah dan sumsum tulang di awal penyakit, sedangkan pada stadium

berikutnya di dalam urin dan tinja. Biakan darah terhadap Salmonela tergantung dari

saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa pe.neliti melaporkan biakan

darah positif 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit, dan positif

50% pada akhir minggu ketiga. Kuman dalam tinja ditemukan meningkat dari

minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan.

Biakan urin positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang sering tetap

positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan

2. Kapan dikatakan positif Tubex?

Prinsip kerja dari tes TUBEX adalah sebagai berikut yaitu ketika partikel

magnet yang diselimuti oleh antigen (s.typhi LPS) dicampurkan dengan blue latex

antibody-coated indicator particle yang diselimuti oleh anti-s typhi LPS (O9)

antibody, maka kedua jenis partikel ini akan berikatan satu dengan yang lain. Ketika

pada akhir eksperimen tabung berbentuk V tempat terjadinya proses reaksi diatas

diletakan diatas magnet stand, maka antigen-coated magnetic particle akan

tersedimentasi dibawa tabung. Begitu juga blue latek particle yang telah berikatan

dengan antigen-coated magnetic particle akan ikut tersedimentasi pada bagian bawah

tabung. Sehingga terjadi perubahan warna dari biru menjadi merah. Hal ini

menunjukan tidak adanya anti-s typhi O9 antibody pada serum milik pasien dan hasil

reaksi dikatakan negative (pasien tidak terindikasi menderita demam tifoid), lihat

gambar 3 sebelah kiri.

Hasil tes TUBEX akan bernilai positive (pasien terindikasi menderita penyakit

demam tifoid) apabila tidak terjadi perubahan warna (tetap berwarna biru). Hal ini

menunjukan terdapatnya anti-s typhi O9 antibody yang mampu menghambat ikatan

antara antigen-coated magnetic particle dengan blue latex antibody-coated indicator

particle (lihat gambar 3, sebelah kanan). Sehingga pada akhir reaksi blue latex

particle tidak ikut tersedimentasi pada dasar tabung, sehingga warna tabung tetap

berwarna biru.

Tes TUBEX merupakan tes yang subjektif dan semiquantitative dengan cara

membandingkan warna yang terbentuk pada reaksi dengan TUBEX color scale yang

tersedia. Range dari color scale adalah dari nilai 0 (warna paling merah) hingga nilai

10 (warna paling biru) lihat gambar 2. Adapun cara membaca tes TUBEX adalah

sebagai berikut menurut IDL Biotech 2008:

1. Nilai <2 menunjukan nilai negative (tidak ada indikasi demam tifoid)

2. Nilai 3 inconclusive score dan memerlukan pemeriksaan ulang.

3. Nilai 4 menunjukan positif lemah

Gambar 2. Skema dari protokol kerja tes TUBEX (IDL Biotech 2005)

Gambar 3. Prinsip dari tes TUBEX. Sebelah kiri, negative result; sebelah kanan, positive result ( Lim, et al, 1998)

4. Nilai >5 menunjukan nilai positif (indikasi kuat terjadi demam tifoid)

Nilai TUBEX yang menunjukan nilai positive ditambah dengan symptom dan

sign yang sesuai dengan gejala demam tifoid, merupakan indikasi yang sangat kuat

terjadinya demam tifoid.

3. Widall positif pada pasien apa saja?

- Malaria falciparum akut (terutama pada anak)

- Penyakit hati kronis berkaitan dengan peningkatan level globulin

- Rheumatoid Arthritis

- Myelomatosis

- Sindrom nefrotik

4. Jelaskan patofisiologi tifoid, infeksi di usus yang mana!

Salmonella Typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia. Manusia yang

terinfeksi bakteri Salmonella Typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran

nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang bervariasi .Patogenesis demam tifoid

melibatkan 4 proses mulai dari penempelan bakteri ke lumen usus, bakteri

bermultiplikasi di makrofag Peyer’s patch, bertahan hidup di aliran darah dan

menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke lumen

intestinal.

Bakteri Salmonella Typhi bersama makanan atau minuman masuk ke dalam

tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam banyak

bakteri yang mati. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus, melekat pada

sel mukosa kemudian menginvasi dan menembus dinding usus tepatnya di ileum dan

jejunum. Sel M, sel epitel yang melapisi Peyer’s patch merupakan tempat bertahan

hidup dan multiplikasi Salmonella Typhi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus

menimbulkan tukak pada mukosa usus.Tukak dapat mengakibatkan perdarahan dan

perforasi usus.Kemudian mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada

yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan Reticulo Endothelial System

(RES) di organ hati dan limpa. Setelah periode inkubasi, Salmonella Typhi keluar dari

habitatnya melalui duktus torasikus masuk ke sirkulasi sistemik mencapai hati, limpa,

sumsum tulang, kandung empedu dan Peyer’s patch dari ileum terminal. Ekskresi

bakteri di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui

feses. Endotoksin merangsang makrofag di hati, limpa, kelenjar limfoid intestinal dan

mesenterika untuk melepaskan produknya yang secara lokal menyebabkan nekrosis

intestinal ataupun sel hati dan secara sistemik menyebabkan gejala klinis pada demam

tifoid. Penularan Salmonella Typhi sebagian besar jalur fekal oral, yaitu melalui

makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri yang berasal dari penderita atau

pembawa kuman, biasanya keluar bersama dengan feses. Dapat juga terjadi transmisi

transplasental dari seorang ibu hamil yang berada pada keadaan bakterimia kepada

bayinya.

5. Jelaskan macam-macam usus!

Usus Halus

Usus halus merupakan usus yang terpanjang dari saluran pencernaan makanan.

Panjangnya mencapai 6 hingga 7 m. Di dalam usus halus terjadi pencernaan makanan

secara kimia dan penyerapan sari makanan.

Usus halus terdiri dari 3 bagian, yaitu usus 12 jari, usus kosong, dan usus penyerapan.

1. Usus 12 Jari

Panjangnya sekitar 25 cm, atau sama dengan ukuran panjang 12 jari tangan

orang dewasa. Makanan di dalam usus 12 jari dicerna lagi dengan bantuan getah

pankreas dan getah empedu.

Getah pankreas dihasilkan oleh kelenjar pankreas, mengandung enzim seperti berikut:

v Enzim amilase, berfungsi megubah zat tepung (amilum) menjadi zat gula.

v Enzim tripsin, berfungsi mengubah protein menjadi asam amino.

v Enzim lipase, berfungsi mengubah lemak menjadi asam lemak dan gliserol.

2. Usus Kosong

Usus kosong terletak di antara usus 12 jari dan usus penyerapan. Panjangnya

sekitar 2,5 m. Di dalam usus kosong terjadi pencernaan kimiawi. Dinding usus

kosong mempunyai kelenjar yang menghasilkan getah pencernaan, tetapi tidak

sebanyak di usus 12 jari.

3. Usus Penyerapan

Sari makanan adalah makanan yang telah dicerna secara sempurna. Usus

penyerapan merupakan tempat penyerapan sari-sari makanan. Terdapat ujung-ujung

pembuluh darah pada seluruh permukaan dinding usus. Sari makanan diserap oleh

pembuluh darah sehingga masuk ke dalam aliran darah. Kemudian, darah membawa

sari makanan tersebut ke seluruh bagian tubuh.

Usus Besar

Usus besar bersambungan dengan usus halus di rongga perut bagian bawah

sebelah kanan. Usus besar terdiri dari usus besar naik, usus besar melintang, dan usus

besar turun. Permulaan usus besar disebut usus buntu. Di bagian ujungnya, terdapat

umbai cacing. Bagian akhirnya adalah saluran yang bermuara di anus. Di dalam usus

besar sudah tidak terjadi penyerapan sari makanan, melainkan hanya penyerapan air.

Di sini terdapat bakteri pembusuk yang berguna bagi tubuh untuk membusukkan

ampas makanan sehingga mudah di buang menjadi kotoran (feses) melalui anus.

6. Jelaskan apa malaria falciparum malignan!

Malaria falciparum malignan adalah malaria yang disebabkan oleh

Plasmodium falciparum. Disebut demikian karena malaria ini merupakan bentuk

malaria yang paling berbahaya dan sering menyebabkan komplikasi yang berat dan

kematian yang banyak

7. Jelaskan mengenai demam septik!

Demam septik adalah demam dimana suhu tubuh dapat mencapai di atas 38,3oC atau

di bawah 36oC

8. Jelaskan macam-macam demam beserta grafiknya!

1. Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu

tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4oC selama periode 24 jam.

Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.

Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif)

2. Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal

dengan fluktuasi melebihi 0,5oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang

paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit

tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam

disebabkan oleh proses infeksi.

Gambar 2. Demam remiten

3. Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari,

dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam

terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Gambar 3. Demam intermiten

4. Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan

perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

5. Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda

(camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh

klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam

dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum

minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

6. Relapsing fever dan demam periodik:

a. Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval

regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari,

beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat

adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3,

kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5.) dan brucellosis.

Gambar 5. Pola demam malaria

b. Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang

disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia (Gambar 6.)dan ditularkan oleh

kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing)

Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara

tiba-tiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan

durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6oC pada tick-borne

fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit

kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat

disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang

umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan

endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering

ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada

kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam

ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown.

9. Sifat nyeri pada pasien gastritis?

Gastritis erosif, hemarogik, dan gastropati

- Keluhan yang timbul berupa nyeri uluhati yang seperti terbakar dan nyeri.

- Pada pemeriksaan terdapat nyeri tekan pada daerah lambung (perut kiri atas) dan

daerah uluhati.

Gastritis spesifik

- Keluhan yang timbul adalah nyeri pada daerah uluhati (anoreksia)

- Pada pemeriksaan bisa terdapat nyeri tekan pada daerah uluhati, atau bisa pula pada

seluruh perut, tanpa tegangnya otot perut.

Gastritis kronis-non erosif non spesifik

- Keluhannya tidak spesifik, berupa perasaan tidak enak pada uluhati yang terkadang

disertai mual, muntah

- Juga timbul perasaan penuh di uluhati pada penderita

- Pada pemeriksaan terdapat nyeri tekan pada daerah uluhati.

10. Jelaskan komplikasi tifoid?

Komplikasi di dalam usus :

Usus yang luka dapat menimbulkan perdarahan ditandai dengan keluhan nyeri perut,

perut membesar, nyeri pada perabaan, seringkali disertai dengan penurunan tekanan

darah dan terjadinya syok, diikuti dengan perdarahan saluran cerna sehingga tampak

darah kehitaman yang keluar bersama tinja.

Komplikasi di luar usus :

Anak dengan panas tinggi umumnya tidak mau makan karena ada diare sehingga

dapat terjadi kekurangan cairan (dehidrasi) dan elektrolit. Usahakan cairan yang

masuk harus banyak, baik air putih, teh manis, jus buah atau susu. Panas yang tinggi

juga dapat mengakibatkan anak kejang (kejang karena demam).

11. Jelaskan efek samping parasetamol, mekanisme kerjanya dimana?

Mekanisme kerja :

Hingga saat ini mekanisme kerja yang lengkap dari parasetamol belum dipahami

seluruhnya. Mekanisme kerja utamanya adalah dengan penghambatan pada kerja

enzim siklooksigenase (COX) yang lebih banyak pada COX-2. Jika dibandingkan

sifat analgesik dan antipiretiknya dengan aspirin atau AINS lainnya, aktivitas

antiinflamasinya dibatasi oleh beberapa faktor, salah satunya disebabkan karena

tingginya kadar peroksida pada daerah yang mengalami inflamasi. Belakangan

diketahui bahwa aktivitas analgesik disebabkan oleh sebuah metabolit arasetamol

yang berikatan pada reseptor TRPA1 pada sumsum tulang belakang untu menekan

transduksi sinyal dari lapisan dangkal tanduk belakang untuk mengurangi rasa nyeri.

Selektivitas parasetamol pada enzim COX-2 tidaklah selektif. Enzim COX

merupakan enzim yang bertanggung jawab dalam metabolisme asam arakhidonat

membentuk prostaglandin H2, yang merupakan agen pro inflamasi. AINS bekerja

dengan memblokir langkar tersebut. Enzim COX sangat aktif saat berada dalam

kondisi teroksidasi. Parasetamol mengurangi teroksidasinya enzim COX sehingga

menghambat pembentukkan senyawa pro-inflamasi, sehingga menurunkan set-titik

pada pusat termoregulasi. Parasetamol juga memodulasi kanabinoid endogen.

Parasetamol yang dimetabolisme menjadi AM404, suatu senyawa yang memiliki

beberapa aktivitas, yang mana menghambat pengambilan kembali kanabinoid

endogen atau anandamide vaniloid oleh neuron. Pengambilan kembali anandamide

akan menurunkan tingkat sinaptik dan aktivitas reseptor nyeri utama (nociceptor) dari

tubuh, dan TRPV1 (nama lain reseptor vaniloid). Melalui penghambatan pengambilan

kembali anadamide maka tingkat sinap tetap tinggi dan memungkinkan reseptor

TRPV1 tak terpengaruh sebagaimana yang dilakukan oleh kapsaisin. Selanjutnya

AM404 menghambat saluran natrium seperti mekanisme yang terjadi pada anestesi

lidokain dan prokain.

Efek samping parasetamol :

- Komplikasi saluran cerna seperti pendarahan

- Kerusakan ginjal dan hati (akan semakin berat pada pasien dengan kerusakan hati

atau pada alkoholik kronis)

12. Jelaskan dosis dan efek samping kloramfenikol pada bayi? Jelaskan mengenai grey

baby syndrome?

Dosis kloramfenikol pada bayi adalah :

- Bayi <2 minggu : 25 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis terbagi tiap 6 jam.

- Bayi >2 minggu : 50 mg/kgBB/ hari dalam 4 dosis terbagi tiap 6 jam.

Grey baby syndrome :

- Terjadi pada bayi yang lahir premature dan pada bayi umur < 2 minggu dengan

gangguan hepar dan ginjal.

- Juga disebabkan oleh kloramfenikol yang terakumulasi dalam darah pada bayi

khususnya ketika pemberian kloramfenikol dalam dosis tinggi

13. Pengertian prognosis bonam, dubia, dan malam?

Bonam :

- Perbaikan klinis

- Tidak dijumpai komplikasi

Dubia

- Belum ada perbaikan klinis

- Kesadaran tidak menurun

- Tidak dijumpai komplikasi

Malam

- Kesadaran menurun

- Terdapat komplikasi yang berat seperti dehidrasi dan asidosis dll

14. Jelaskan mengenai pemeriksaan RDT, apa yang dimaksud jika RDT positif?

Cara kerja test ini berdasarkan atas pendeteksian antigen-antigen yang terdapat dalam

parasit malaria. Antigen-antigen yang tersedia menjadi target deteksi dari RDT ini

adalah :

- Histidine-Rich Protein II (HRP-II), suatu protein yang larut dalam air yang

disintesis oleh trofozoit dan gametosit muda dari P. falciparum. Tes ini diproduksi

pertama kali dengan merk Parasight-F. Tes semacam ini juga dikenal dengan nama

ICT Malaria Pf.

- Parasite Lactate Dehydrogenase (pLDH) yang diproduksi parasit malaria stadium

aseksual maupun seksual. RDT yang tersedia saat ini dapat mendeteksi pLDH dari

semua jenis parasit malaria. RDT dapat membedakan antara P. falciparum dan non-

falciparum tetapi tidak dapat membedakan antara P. vivax, P. ovale dan P. malariae.

RDT yang dibuat untuk mendeteksi antigen ini antara lain tes OptiMAL.

- Kombinasi antara antigen HRP-II dari P. falciparum dengan antigen pan-malarial

yang terdapat pada semua 4 jenis malaria. Tes dengan kemampuan deteksi

kombinasi antigen ini dikenal dengan nama ICT Malaria Pf/Pv.

Jika RDT positif berarti orang yang diperiksa menderita demam malaria.

15. Jelaskan mengenai dosis, indikasi, kontraindikasi, efek samping, dan pengganti

kloramfenikol?

Bentuk sediaan :

- Kapsul 250 mg, 500 mg

- Suspensi 125 mg/5 ml

-Sirup 125 ml/5 ml

-Serbuk injek. 1g/vail.

Dosis :

-Dewasa : 50 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam.

-Anak : 50-75 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam.

-Bayi <2 minggu : 25 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis terbagi tiap 6 jam.

-Bayi >2 minggu : 50 mg/kgBB/ hari dalam 4 dosis terbagi tiap 6 jam.

Indikasi :

- Pengobatan tifus (demam tifoid) dan paratifoid, infeksi berat karena Salmonella sp,

H. influenza (terutama meningitis), rickettzia, limfogranuloma, psitakosis,

gastroenteristis, bruselosis, disentri.

Kontraindikasi :

- Hipersensitif, anemia, kehamilan, menyusui, pasien porfiria

Efek samping :

-Kelainan darah reversible dan ireversibel seperti anemia aplastik anemia (dapat

berlanjut menjadi leukemia), mual, muntah, diare, neuritis perifer, neuritis optic,

eritema multiforme, stomatitis, glositis, hemoglobinuria nocturnal, reaksi

hipersensitivitas misalnya anafalitik dan urtikaria, sindrom grey pada bayi premature

dan bayi baru lahir, depresi sumsum tulang

16. Apa yang dimaksud dengan kesadaran berubah?

Kondisi kesadaran berubah atau disebut altered states of consiousness adalah kondisi

disebut sebagai keadaan dimana kekuatan psi mungkin bekerja jauh lebih baik.

Kondisi kesadaran berubah mencakup bermimpi, hipnosis, trans (trance), meditasi,

hipnagogik, dan lainnya.