Laporan Kasus

Pembimbing : dr. Elly Marliyani, SpKJ

Riana Angelina 11-2013-276

Identitas Pasien• Nama : Bpk. A• Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 18-06-1975• Umur : 40 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Bangsa/Suku : Sunda• Agama : Islam• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Karyawan PEMDA• Status Pernikahan : Sudah menikah• Alamat : Cianjur

Anamnesis

• 1993 (usia 18 tahun) : pil BK• 1994 : masuk club bola → musik, ganja, alkohol, pil inex• 2007 : sabu-sabu• 2015 : di tangkap polisi

Anamnesis• KU : Ditangkap oleh polisi sesaat setelah menggunakan narkoba.• RPS :

Pasien datang ke rehabilitasi RSJ Provinsi Jawa Barat 4 bulan yang lalu karena ditangkap oleh polisi. Pasien merasa dijebak karena pasien sebelumnya sudah tidak menggunakan lagi obat-obatan tersebut selama 3 bulan yang lalu SMRS. Pasien menggunakan obat-obatan terlarang pertama kali pada tahun 1993 (usia 18 tahun). Pertama kali pasien menggunakan pil BK, saat itu pasien duduk di bangku SMA. Pasien memakai karena ingin mencoba dan gengsi terhadap teman-temannya. Pasien hanya memakai beberapa kali, dimana setelah memakai pil BK, pasien merasa lebih bersemangat dan berani.

• Setelah lulus SMA, pasien masuk ke sebuah club bola di daerah rumahnya. Pasien merupakan salah satu pemain yang memiliki prestasi. Karena itu pasien direkrut oleh club lain tetapi pasien tidak pernah hadir dalam seleksi karena pasien tidak suka dengan suasana clubnya. Selain itu, pasien pernah kalah dalam suatu pertandingan dan karena itu pasien keluar dari club bola dan beralih ke musik.

• Pada saat bermusik, pasien menggunakan ganja karena teman-temanya merupakan pemakai juga. Selain itu, pasien juga memakai pil inex dan minum alkohol. Setelah memakai obat tersebut pasien merasa lebih bersemangat, gembira, sensasi flying, dan tenang. Pasien sempat mengaku overdosis akibat minum pil inex dengan alcohol, dimana pasien tidak sadar dan seluruh badan lemas beberapa hari.

• Karena itu pasien mencoba untuk berhenti menggunakan obat-obatan tersebut dengan kembali ke club bola. Pasien mengatakan tidak pernah sakaw, karena setiap tubuh merasa lemas atau tidak enak pasien langsung mengalihkan ke olahraga. Tetapi pasien kadang masih menggunakan ganja atau pil inex jika sedang kumpul bersama teman-temannya.

• Sekitar tahun 2007 (usia 32 tahun), pasien bekerja sebagai pegawai PEMDA selain itu pasien membuat tempat pelatihan sepak bola. Selama itu, pasien masih menggunakan pil inex dan sabu-sabu. Pasien mengaku tetap menggunakan obat tersebut agar lebih bersemangat dalam bekerja.

• 4 bulan SMRS, pasien sudah tidak menggunakan lagi obat-obatan lagi selama 3 bulan. Pasien merasa khawatir karena pasien takut tertangkap polisi. Tetapi di hari dia menggunakan sabu-sabu karena teman-temannya mengajak dia, dia tidak bias menolak karena yang mengajak merupakan sahabat lamanya. Pada saat pasien pulang kerumah, tidak lama kemudian polisi datang dan ditangkap.

• Selama ini pasien tidak pernah mengeluhkan gejala seperti gelisah, susah tidur, dan menggigil. Hubungan dengan keluarga dan kerabat sangat baik, hampir tidak ada masalah. Keluarga pasien mengetahui kalau pasien merupakan pengguna, tetapi keluarga hanya bisa memberi nasihat saja.

Riwayat Gangguan Dahulu

• Riwayat gangguan psikiatri : (-)• Riwayat gangguan medik : (-)• Riwayat penggunaan zat psikoaktif : BK, ganja,

inex, sabu-sabu• Skema perjalanan gangguan psikiatri:

Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat perkembangan fisik: tidak ada kelainan• Riwayat perkembangan kepribadian :a. Masa kanak-kanak: tidak ada kelainanb. Masa remaja : anak yang berprestasi dan berprestas dalam

bidang olahraga, saat di bangku SMA menggunakan narkobac. Masa dewasa : masuk dalam sebuah club bola, lalu di rekrut

ke club lain tetapi pasien tidak mau. Lalu beralih bermain musik dan sering tampil di kafe2. Pasien menggunakan narkoba karena teman-temannya menggunakan juga. Setelah itu pasien kembali dalam club bola dan bekerja di PEMDA.

• Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir SMA• Riwayat pekerjaan : bekereja di PEMDA sebagai karyawan• Kehidupan beragama : lahir dalam keluarga Islam dan rajin

sholat.• Kehidupan sosial dan perkawinan : sudah menikah dan

memiliki 2 org anak.

• Riwayat keluarga :

• Situasi kehidupan sosial sekarang : sebelum masuk RS pasien tinggal bersama keluarga. Memiliki hubungan yang baik dengan saudara dan keluarga.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum• Penampilan : seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan

penampilan fisik sesuai usianya dan atletikus. Pasien menggunakan kemeja batik, berambut rapih, awalnya sedikit bingung, bawaan tenang, kontak mata cukup.

• Kesadaran : - sensorium : compos mentis- psikiatrik : tidak tampak terganggu

• Perilaku dan aktivitas psikomotorCara berjalan baik, tidak ada gerakan involunter, pada awal wawancara sedikit canggung, tenang.

C. Gangguan Persepsi• Halusinasi : Tidak ada• Ilusi : Tidak ada• Depersonalisasi: Tidak ada• Derealisasi : Tidak adaD. Sensorium dan kognitif• Taraf Pendidikan : SMA• Pengetahuan Umum : Baik• Kecerdasan : Rata-rata (sesuai dengan tingkat

pendidikan)• Konsentrasi : Baik• Orientasi

– Waktu : Baik – tempat : Baik– Orang : Baik

• Daya Ingat a. Tingkat

Jangka panjang : baik (pasien mengingat keluarganya)Jangka pendek : baik Segera : baik (pasien dapat mengingat nama pemeriksa)

b. Gangguan: tidak ada• Pikiran Abstrak: Baik (pasien mengetahui arti beberapa peribahasa)• Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam dengan

benar)• Bakat kreatif : Baik (pasien memiliki hobi bermain bola)• Kemampuan Menolong Diri : Baik

E. Proses pikirArus Pikir

• Produktivitas : pasien berpikir secara cepat dan berbicara secara spontan.

• Kontinuitas : pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan, jawaban terarah, relevan.

• Hendaya Berbahasa : Tidak ada

Isi Pikir• Preokupasi : Tidak ada• Waham : Tidak ada• Obsesi : Tidak ada• Fobia : Tidak ada• Gagasan Rujukan : Tidak ada• Gagasan Pengaruh: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : baik (tidak ada menunjukan agresivitas otorik maupun verbal)

G. Daya Nilai• Daya Nilai Sosial: Baik (menyatakan bahwa marah-marah kepada

orang tua itu tidak baik)• Uji Daya Nilai : Baik • Daya Nilai Realita : BaikI. Tilikan• Derajat 6 (pasien sadar sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai

motivasi untuk mencapai perbaikan). J. Realibilitas• Baik.

STATUS FISIKA. Status Internus

• Keadaan Umum: Baik• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan Darah : 120/70 mmHg• Nadi : 76 x/menit• Suhu : 36˚C• Pernafasan : 20 x/menit• Bentuk tubuh : Atletikus• Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop

(-)• Sistem respiratorius : Suara nafas

vesikuler,wheezing(-),ronkhi(-)• Sistem gastro-intestinal: Bising usus (+) normal• Sistem muskulo-skeletal: Deformitas (-), simetris, eutropi• Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis• Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal• Gejala rangsang meningeal : tidak ada• Mata : konjungtiva anemis (-) sclera icterus (-)• Pupi : isokor, refleks cahaya (+)• Ofthalmoscopy : tidak dilakukan• Motorik : +5• Sensibilitas : +• Sistem saraf vegetative: tidak terdapat gangguan• Fungsi luhur : tidak terdapat gangguan• Gangguan khusus : tidak ada

Ikhtisar• Pasien adalah seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan

penampilan fisik sesuai dengan usianya. Pasien menggunakan kemeja batik, rambut rapi, kulit sawo matang, tampak terawat. Pasien diantar oleh polisi ke Rehabilitasi NAPZA RSJ RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 3 April 2015 karena menggunakan narkoba.

• Pasien memakai narkoba sejak tahun 1993 hingga 2015. Obat yang digunakan, yaitu: pil BK, ganja, pil inex, dan sabu-sabu. Pasien menggunakan obat-obatan karena pergaulan dengan teman-temannya. Pasien mengggunakan narkoba hanya untuk mencari efek agar lebih semangat dalam melakukan pekerjaan. Pasien pernah mengalami overdosis setelah menggunakan pil inex dengan alcohol, dimana pasien tidak sadara dan badan terasa lemas untuk beberapa hari. Pasien tidak pernah mengalami sakau. Pasien aktif dalam kegiatan olahraga berupa lari atau bermain sepak bola.

• Sejak kecil pasien tidak mengalami gangguan perkembangan fisik maupun kepribadian. Pasien adalah tipe orang mudah bersosialiasi dengan lingkungannya dan memiliki banyak teman. Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang tua dan saudara-saudaranya. Pasien memiliki prestasi yang sangat baik terutama pada sepak bola.

• Kesadaran neurologis pasien compos mentis, kesadaran psikiatrik tampak tidak terganggu. Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, sikap terhadap pewawancara kooperatif. Cara berbicara pasien cepat, spontan. Tidak terdapat adanya gangguan berbicara. Sensorium dan kognisi pasien baik. Pengendalian impuls baik. Daya nilai sosial dan uji daya nilai baik. Daya nilai realitas baik. Tilikan pasien derajat 6.

DIAGNOSTIKAksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat

dinyatakan mengalami:• Gangguan mental dan Perilaku akibat penggunaan zat psiko aktif• Termasuk kedalam keadaan sindroma ketergantungan karena :

– adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa ( kompulsi ) untuk menggunakan zat psikoaktif

– terbukti adanya toleransi berupa peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang biasanya diperoleh dengan dosis lebih rendah

– tetap menggunakan zat tersebut meski telah mengetahui adanya akibat yang merugikan kesehatannya

• Termasuk kedalam gangguan mental dan perilaku karena penggunaan alcohol

• Termasuk kedalam gangguan mental dan perilaku karena penggunaan tembakau

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental• Tidak ada diagnosis.Aksis III: Kondisi Medik Umum• Tidak ada diagnosis.Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan• Berkaitan dengan lingkungan sosialAksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)• Global Assessment Functional 90-81:• Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah

harian yang biasa

EVALUASI MULTIAKSIAL• Aksis I• F15.2 Gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan stimulan, dengan sindrom ketergantungan

• F16.2 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogen, dengan sindrom ketergantungan

• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ada diagnosis• Aksis IV : berkaitan dengan lingkungan sosial• Aksis V : GAF 90-81•

PROGNOSIS• Ad vitam : ad bonam• Ad functionam : ad bonam• Ad Sanationam : ad bonam

Hal –hal yang memperingan prognosis :• Ada faktor presipitasi yang jelas• Awitan lambat• Riwayat social dan pekerjaan pramorbid baik• Menikah • Sistem pendukungan baikHal- hal yang memperberat prognosis:• Awitan muda• Riwayat sosial• Berulang kali relaps

DAFTAR PROBLEM

• Organobiologi : tidak ada• Psikiatri/psikologi : tidak ada waham dan halusinasi• Sosial/keluarga : pergaulan dengan teman-teman pecandu

TERAPI

• Psikofarmaka : tidak ada• Psikoterapi :

a. Terapi individual• Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga

menumbuhkan rasa percaya terhadap dokter dan orang lain.• Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan

kelemahan diri.• Menjelaskan pasien mengenai bahaya penggunaan zat

terlarang dan motivasi pasien untuk menghentikan sama sekali penggunaan zat-zat berbahaya ketika pasien sudah keluar dari rumah sakit.

b. Terapi terhadap keluarga• Motivasi keluarga untuk membawa pasien control ke dokter

secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan.

• Memberikan nasehat kepada keluarga untuk menciptakan kondisi rumah yang kondusif.

• Memberikan perhatian dan kasih sayang yang tulus.

c. Lingkungan• Tidak menjauhi pasien• Menjauhi berinteraksi dengan teman-temannya.• Membiarkan pasien berinteraksi dengan lingkungan.

• TERIMA KASIH