Laporan kasus

 BAGIAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT dr. MOH.

HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

SRIWIJAYA2015

Oleh:Anggoro Adi Wibowo, S.Ked 04054811416048

Stella Handayani, S.Ked 04054811416072

Pembimbing:dr. Rendra Leonas, SpOT(K)Spine

SPINAL CORD INJURY

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organic maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami stasis urine.

Di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna.

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukan batu pada kandung kemih seorang mumi.

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI• NAMA : Tn. HD

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Tanggal Lahir : 12 Agustus 1979

• Alamat : Talang Tinggi, Tanjung Sakti Pumu, Lahat

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Agama : Islam

• MRS : 10 oktober 2015

• No rekam Medis : 911887

ANAMNESISKeluhan Utama• Nyeri pinggang sebelah kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit• +2 bulan SMRS penderita mengeluh nyeri pada pinggang kiri. Nyeri hebat

dirasakan hilang timbul , nyeri yang dirasakan seperti ditusuk dan menjalar ke pinggang. BAK berdarah (+) sebanyak 4x, warna urin kemerahan (+), nyeri saat BAK (-), sering BAK (-), BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-), BAK terasa tidak puas (-), terasa ada sisa saat BAK (-). Riwayat trauma di daerah pinggang disangkal, riwayat sering mengangkat benda berat disangkal. Demam (-), Mual (-), Muntah (-). BAB tidak ada keluhan. Pasien berobat ke rs di Pagaralam kemudian di rujuk ke RSMH.

ANAMNESIS

Riwayat Pengobatan

• Pasien merupakan kiriman dari RSUD Pagaralam.

Riwayat Penyakit Terdahulu

• Riwayat operasi hernia (+) tahun 2010.• Riwayat trauma yang mencederai abdomen (-).• Riwayat infeksi saluran kemih berulang (-).• Riwayat Batu Ginjal (-).

Riwayat Penyakit dalam keluarga

• Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien bekerja sebagai wiraswasta

Riwayat Kebiasaan

• Pasien mengaku jarang meminum air putih• Riwayat merokok sejak usia 18 tahun• Riwayat makan jeroan > 2x sehari• Riwayat minum kopi tiap hari

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 84 x/menit• Pernafasan : 22 x/menit• Suhu : 36,6ºC• Status Gizi : Cukup

PEMERIKSAAN SPESIFIKKepala dan Leher Kepala Mata Hidung Leher

: : : :

Rambut hitam, halus, tidak mudah dicabut, distribusi merata, alopesia (-)Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)Napas cuping hidung (-), discharge (-), deviasi septum (-)Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN SPESIFIKThorax

Paru-paruI: Simetris, bentuk normalP: Stemfremitus sama dikedua lapang paruP: sonor pada kedua lapang paru. Nyeri ketok (-)A: Vesikuler (+) normal, rhonki(-), wheezing (-)

JantungI: Iktus kordis tidak terlihatP: Iktus kordis tidak terabaA: HR: 84 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen InspeksiAuskultasiPerkusiPalpasi

::::

distensi (-), scar bekas operasi (+)bising usus (+) normaltimpanilemas, hepar dan lien tidak teraba, ballottement (+) pada pinggang kiri, nyeri ketok CVA (+) pada pinggang kiri

Ekstremitas : tidak ada deformitas, pucat (-), hangat, sianosis (-), edema (-).

STATUS LOKALISRegio lumbal DSInspeksiPalpasiPerkusi

:::

bulging (-), tanda radang (-)massa (-/-), nyeri tekan (-/-), ginjal tidak teraba , nyeri ketok CVA (-/+)

Regio suprapubikInspeksiPalpasi

::

bulging (-)nyeri tekan (-)

Regio genitalia eksterna

: massa (-), tanda-tanda radang (-), tanda-tanda trauma (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (11-10-2015)

Hematologi Kimia Klinik

Hemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Platelet

Diff count

BSS

:

:

:

:

:

:

:

10,1 mg/Dl

4.200.000/mm3

14.900/mm3

33%

515.000/𝜇L

0/1/78/11/10

81 mg/dL

Ureum

Kreatinin

Asam Urat

Elektrolit

Natrium

Kalium

:

:

:

:

:

24 mg/dL

0,68mg/dL

3,30mg/dL

137 mg/dL

4,2 mg/dL

PEMERIKSAAN RADIOLOGIBNO-IVP (10-10-2015)

BNO Tampak batu staghorn ginjal kiriIVP Ginjal

- Fungsi kedua ginjal baik

- Hydronephrosis sinistra grade II yang disebabkan adanya batu staghorn ginjal kiriFull Blast

- Bentuk dan ukuran buli-buli baik, dinding regular, tak tampak gambaran filling defect dan additional shadow

Post Mictio

- Residu urine normalKesimpulan - Batu Staghorn ginjal kiri

- Hydronephrosis kiri grade II

- ginjal kanan, ureter kanan dan kiri, buli-buli normal

DIAGNOSIS KERJA• Batu Staghorn Sinistra + Hidronefrosis Grade II Sinistra

TATALAKSANA• Pro Bivalve Nephrolitotomy

PROGNOSIS• Quo ad vitam : Dubia• Quo ad functionam : Dubia

TINJAUAN PUSTAKA

AnatomiGinjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan.

Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3.

http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/03/nephron.jpg

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/ Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul.

Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler, yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal)

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.

• Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. • Terdapat sepasang ureter yang terletak

retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.• Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding

lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria.

• Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. • Vesica urinaria terletak di lantai pelvis

(pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

FISIOLOGI

Proses Filtrasi

Proses Reabsorbsi

Proses Sekresi

BATU SALURAN KEMIH

• Batu di dalam saluran kemih (calculus uriner) adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.

BATU SALURAN KEMIH

Etiologi Faktor Intrinsik

Herediter (keturunan)

Umur

Jenis kelamin

Faktor Ekstrinsik

Geografi

Iklim dan temperatur

Asupan air

Diet

Pekerjaan

EPIDEMIOLOGI

• Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. • Pria:wanita = 3:1. • Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. • Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita.

PATOGENESIS

Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine

jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.

PATOGENESIS

Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu

sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih.

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :1. 75 % kalsium.2. 15 % batu

tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).

3. 6 % batu asam urat.4. 1-2 % sistin (cystine).

MANIFESTASI KLINIS

• Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. • Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises

ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.

MANIFESTASI KLINIS

• Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan.• Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi

hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos Abdomen

Pielografi Intra Vena

UltrasonografiPemeriksaan Laboratorim

Renogram

PENATALAKSANAAN

• Terapi Konservatif• Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari• α - blocker• NSAID

• ESWL (Extra Shock Wave Lithotripsy)• Endourologi

• PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) • Litotripsi• ureteroskopi atau uretero-renoskopi• ekstraksi Dormia

• Bedah Terbuka• Pemasangan Stent

KOMPLIKASI

• Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. • Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang

signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma.

KOMPLIKASI

• Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat.

PROGNOSIS

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya.

Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya.

ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki berusia 36 tahun, bekerja sebagai wiraswasta, datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Nyeri hebat dirasakan hilang timbul pada pinggang kiri dan menjalar ke pinggang. Nyeri bersifat hebat dirasakan sewaktu waktu. BAK darah (+) sejak 2 bulan yang lalu, BAK berpasir (-). Riwayat BAK mengedan (-), BAK putus-putus (-), nyeri setelah BAK (-). Tidak terdapat muntah, demam, atau keringat malam. Pasien mengaku gejala seperti ini timbul pertama kali tiga bulan yang lalu. Tidak terdapat riwayat keluarga yang mengalami batu saluran kemih.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital pasien baik, pasien tampak sakit ringan. Pada pemeriksaan spesifik abdomen, tidak terdapat bulging atau nyeri tekan pada daerah suprapubik. Pada inspeksi dan palpasi, tidak ditemukan bulging pada flank kanan dan kiri, tetapi pada ketok CVA didapatkan positive pada pinggang kiri.

Pada pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin masih dalam batas normal; kadar leukosit dalam darah meningkat (leukositosis). Dilakukan pemeriksaan radiografi, yaitu BNO, IVP. Pada pemeriksaan BNO dan IVP pada tanggal 10 Oktober 2015, didapatkan kesimpulan Batu Staghorn ginjal kiri, Hydronephrosis sinistra grade II, ginjal kanan, ureter kanan dan kiri normal,dan buli-buli normal.

Karena pasien tersebut datang dengan batu staghorn keadaan tersebut dapat ditatalaksana dengan bivalve Nephrolitotomy .

SEKIAN DAN TERIMA KASIH