Seorang Perempuan 39 Tahun Datang ke RS BARI

Dengan Keluhan Lemas Sejak 2 Minggu SMRS

Frandi Wirajaya, S.KedNur Suci Trendy Asih, S.Ked

Pembimbing :Dr.H.M.Faisal Sholeh,Sp.PD.FINASIM

Identifikasi Pasien Nama : Ny. N Usia : 39 tahun Pekerjaan : IRT Status : Menikah Alamat : Jl. Keramasan, Palembang Agama : Islam No. RM : 380849 Tanggal MRS : 5-11-2015

Status Pasien

Keluhan Utama :◦ Badan terasa lemas sejak 2 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan :◦ Pusing dan pandangan berkunang-kunang

Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 12-11-2015)

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 5 bulan SMRS os mengeluh badan terasa lemas, kepala pusing (-), lesu (+), cepat lelah (+), sempoyongan (+), pingsan (-), sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), demam (-), mual (+),

muntah (-), nyeri menelan (-), nyeri ulu hati (+), gusi berdarah (-), mimisan (-), penurunan nafsu

makan (-) BAK tidak ada keluhan, BAB hitam (+), frekuensi jarang berobat ke RS BARI, dikatakan kurang darah, dan dirawat selama satu minggu,

os mendapatkan tranfusi darah sebanyak 4 kantong, os pulang dengan perbaikan.

Sejak ± 2 minggu SMRS, os kembali mengeluhkan badan lemas (+), lemas >>

setelah beraktivitas berat dan berolahraga, lesu (+), cepat lelah (+), pusing (+), pandangan

berkunang-kunang (+), jantung berdebar-debar (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, mual (+),

muntah (-), nyeri menelan (-), muntah, mimisan (+), gusi berdarah (+), sesak (-), nyeri dada (-), batuk (+) kadang-kadang, dahak (-), nyeri ulu

hati (+), penurunan nafsu makan (+), BB turun (+), BAK tidak ada keluhan, BAB encer seperti

kecap, frekuensi 2x/hari, sebanyak 1 gelas aqua, darah (-), ambient (-). Os kemudian

berobat ke IGD RS BARI dan dirawat.

Riwayat keguguran : ada, tahun 2012, mendapat 8 kan-tong darah, os pulang dengan perbaikan namun tidak per-nah kontrol.

Riwayat transfusi darah sebelumnya : ada, setiap 3 bulan/1x

Riwayat penyakit maag : ada, ± 10 tahun Riwayat sakit kuning : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat darah tinggi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat tidak menstruasi sejak 2 tahun yll.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat sering mengkonsumsi jamu (-) Riwayat sering mengkonsumsi obat-obatan

penghilang nyeri (-)

Riwayat Kebiasaan dan Tempat Tinggal

Penderita merupakan ibu rumah tangga, penderita tinggal bersama suami dan ketiga anak penderita. Status sosial ekonomi keluarga penderita cukup.

Riwayat Sosial Ekonomi

Status Generalis Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: kompos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi Pernapasan : 20 kali/menit Temperatur : 36,50C Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 50 kg Indeks Massa Tubuh : 20 kg/m2 (Normoweight)

Pemeriksaan Fisik (pada tanggal 12-11-2015)

Status Lokalis Kepala : normocephali

◦ Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, diameter 3mm

◦ Hidung : deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

◦ Mulut : atrofi papil lidah (+), stomatitis angularis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)

Thoraks Jantung◦ Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS V◦ Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V◦ Perkusi : Batas atas jantung ICS II Batas kanan jantung

ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS VI linea midclavicularis sinistra

◦ Auskultasi : HR 84 x/m, reguler, bunyi jantung I-II normal, murmur sistolik (+) grade 4/6, gallop (-)

Paru-paru ◦ Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan = kiri,

retraksi (-)◦ Palpasi : stemfremitus kanan = kiri◦ Perkusi : sonor di kedua lapangan paru◦ Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen◦ Inspeksi : cembung◦ Palpasi : lemas, asites (+), nyeri

tekan (-) epigastrium, hepar teraba 4 jari dari arcus costae dan lien teraba (scrufner 1)

◦ Perkusi : timpani, shifting dullness (-)◦ Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas◦ Superior : palmar pucat (+), koilonychia (-)

◦ Inferior : akral hangat (+), edema pretibia (-)

Pemeriksaan Laboratorium (9 Oktober 2015)

Anemia defisiensi Fe Gastritis Erosif

Daftar Masalah

Anemia defisiensi Fe + Suspek Gastritif Erosif

Diagnosis Sementara

Anemia Defisiensi Fe + Suspek Ulkus Peptikum

Anemia e.c Perdarahan

Diagnosis Banding

Tatalaksana

Non Farmakologis Farmakologis

Istirahat Diet Nasi Biasa Edukasi

IVFD RL gtt xx/menit Omeprazole 1 x 20 mg

(oral) Sucralfat syr 4 x 2 cth Transfusi PRC Rencana injeksi iron

sucrose 1 x 50 mg Rencana pemberian

Vitamin C 3 x 100 mg/ hari (oral)

Cek darah rutin, HbsAG, Anti HCV, CT, BT Endoskopi

 Rencana Pemeriksaan

Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam

Prognosis

Follow Up

Analisis KasusSeorang laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan utama badan lemas sejak ± 1 hari SMRS dan keluhan tambahan pandangan terasa gelap bila beranjak dari tempat duduk

Gejala yang ditemukan pada pasien adalah badan lemas, lemas dirasakan bertambah

setelah beraktivitas berat dan berolahraga, lesu (+), cepat lelah (+), os sering merasa pandangan gelap saat beranjak dari tempat duduk, sempoyongan (+), mual

(+), nyeri ulu hati (+),

sindrom anemia (anemic syndrome)

ANEMIA

hasil pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva palpebra anemis (+/+),

atrofi papil lidah (+), akral pucat (+), koilonychia (+),

hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan

kadar hemoglobin 6,2 g/dl (anemia), kadar MCV 55,5

fl, kadar MCHC 25%, kadar Fe 13 µg/L, kadar

TIBC 459 µg/L, dan kadar ferritin 3,04 ng/L.

Anemia hipokromik mikrositer pada

hapusan darah tepi, atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan

salah satu dari parameter berikut, yaitu besi serum < 50 mg/dl,

TIBC > 350 mg/dl, saturasi transferin <

15%, atau feritin serum < 20 mg/l

gejala khas yang dijumpai pada

anemia defisiensi Fe

hasil anamnesis ditemukan riwayat pasien mengalami maag kronik, pasien juga

mengatakan bahwa pasien kadang-kadang mengalami

BAB hitam, berdasarkan hasil pemeriksaan feses rutin ditemukan eritrosit (+),

gejala-gejala tersebut dapat dicurigai sebagai gastritis

erosif.

Etiologi dari anemia defisiensi besi salah

satunya adalah karena kehilangan besi akibat perdarahan menahun

yang dapat berasal dari saluran cerna akibat

dari tukak peptik

Tatalaksana dari anemia defisisensi besi adalah terapi kausal, yaitu terapi terhadap penyebab perdarahan, pada kasus ini karena dicurigai

gastritis erosif maka diberikan omeprazole 1 x 20 mg (oral) dan sucralfat syr 4 x 2 cth, lalu

direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan endoskopi untuk mencari sumber perdarahan dari sistem saluran cerna. Untuk pemberian preparat

besi ditunda hingga kita berhasil menemukan sumber perdarahan.

TERIMA KASIH