BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal : telah dipresentasikan portofolio oleh: Nama Peserta : Dengan judul/topik : Nama Pendamping : Nama Wahana:....…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….......No.

Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Nama Peserta: Dya Pratama Andryan, dr.,

Nama Wahana: RSUD Majalengka

Topik: Asthma Bronkhiale

Tanggal (kasus): 3 April 2014

Nama Pasien: Tn. Dudung No. RM 004995

Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Dini Azora

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:Pasien, 40 tahun datang ke poliklinik Penyakit Dalam untuk kontrol penyakit Asthma yang di deritanya. Pasien mengeluh sering merasakan

sesak disertai mengi terutama ketika malam dini hari sekitar 1 minggu ini sehingga membutuhkan obat inhalasi, dan sesak dirasakan berkurang

setelah menggunakan obat inhalasi tersebut. Pasien tidak merasakan aktivitas nya terganggu karena kekambuhan di waktu aktivitas jarang.

Pasien dalam 1 minggu terakhir sering batuk berdahak, bersin-bersin dan hidung tersumbat. Pasien sudah memiliki asthma sejak 5 tahun yang

lalu. Pasien tidak merokok. Riwayat atopi pada keluarga tidak diketahui.

Tujuan: Diagnosis dari Asma Bronkiale

Penanganan dari Asma Bronkiale

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Tn. Dudung Nomor Registrasi: 004995Nama klinik: Poliklinik Penyakit Dalam Telp: Terdaftar sejak:Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Asma Bronkiale Terkontrol Sebagian

2. Riwayat Pengobatan: Berotec Inh (Fenoterol) PRN Cetirizine 1x10mg Methylprednisolone 3 x 4 mg

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien didiagnosis asma sejak 5 tahun yang lalu

4. Riwayat keluarga: tidak diketahui

5. Riwayat pekerjaan: Pegawai Negeri

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) : -.

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): -

8. Lain-lain: Merokok(-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : Somenolen

Tanda vital : Tekanan Darah : 130/90

Nadi : 96 x/m, reguler

Respirasi : 28 x/m, regular

Suhu : 36,50 C

Kepala :

Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, RC +/+

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : ikterik -/-

Leher :

KGB : tidak teraba membesar

JVP : 5 + 2 cm H20

Toraks :

Pulmo: Bentuk dan gerak simetris

VBS ka=ki sonor, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung : S1-S2 normal

Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal.

Nyeri tekan (-)

Hepar & Lien: tak teraba

Pekak samping (-), pekak pindah (-)

Ekstremitas :

CRT < 2”, akral hangat

Edema -/-

Daftar Pustaka:1. Barnes PJ. Asthma. In: Fauci AS, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, et al., editors. Harrison's Principles Internal Medicine. 17th ed. United States: McGraw-Hill. p. 1596.Hasil Pembelajaran:1. Diagnosis Asma Bronkiale2. Penanganan Asma Bronkiale

1. Subyektif :

Pasien, 40 tahun datang ke poliklinik Penyakit Dalam untuk kontrol penyakit Asthma yang di deritanya. Pasien mengeluh sering

merasakan sesak disertai mengi terutama ketika malam dini hari sekitar 1 minggu ini sehingga membutuhkan obat inhalasi, dan sesak

dirasakan berkurang setelah menggunakan obat inhalasi tersebut. Pasien tidak merasakan aktivitas nya terganggu karena kekambuhan di

waktu aktivitas jarang. Pasien dalam 1 minggu terakhir sering batuk berdahak, bersin-bersin dan hidung tersumbat. Pasien sudah

memiliki asthma sejak 5 tahun yang lalu. Pasien tidak merokok. Riwayat atopi pada keluarga tidak diketahui.

2. Obyektif :

Keadaan Umum : CM, Sakit ringan

Tanda vital : Tekanan Darah : 130/90

Nadi : 96 x/m, reguler

Respirasi : 28 x/m, regular

Suhu : 36,50 C

Kepala :

Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, RC +/+

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : ikterik -/-

Leher :

KGB : tidak teraba membesar

JVP : 5 + 2 cm H20

Toraks :

Pulmo: Bentuk dan gerak simetris

VBS ka=ki sonor, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung : S1-S2 normal

Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal.

Nyeri tekan (-)

Hepar & Lien: tak teraba

Pekak samping (-), pekak pindah (-)

Ekstremitas :

CRT < 2”, akral hangat

Edema -/-

3. Assessment :

Dari hasil pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan pasien menderita Asma Bronkiale Terkontrol sebagian

.

Definisi

Asma Bronkiale adalah penyakit inflamasi kronis dari saluran nafas. Saluran nafas menjadi hiperesponsif, mudah terinflamasi terhadap allergen, aktivitas fisik, dan infeksi sehingga memicu bronkokonstriksi yang akan mempersempit saluran nafas.

Diagnosis

Dari anamnesis, keluhan utama yang sering dikeluhkan adalah sesak, nyeri dada, batuk berulang sejak anak-anak. Keluhan terjadi pada malam, atau bila dekat dengan allergen (debu, asap, dsb). Pasien / keluarga pasien biasanya memiliki riwayat penyakit atopi seperti rhinitis alergi, dermatitis alergi, atau asma.

Dari pemeriksaan fisik, tanda vital pada asma pada umumnya normal kecuali respiratory rate meningkat dan terjadi pulsus paradoxus bila terjadi eksaserbasi akut. Pada pemeriksaan dada, dapat didengarkan wheezing / mengi pada episode eksaserbasi. Dalam episode eksaserbasi akut yang parah dapat terjadi cyanosis.

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan Spirometry dengan bronchodilator. Positif Asma bila terdapat peningkatan FEV1 > 12% dan > 200ml setelah pemberian bronchodilator. Atau peningkatan PEF 60L/min atau >20% pasca pemberian bronchodilator menunjukan diagnosis mengarah ke asma bronkiale

Penanganan

Penanganganan asma bergantung pada keparahan gejala dan seringnya terjadi eksaserbasi. Pendekatan yang diterapkan adalah pendekatan “stepwise”, mengobati dengan 1 jenis obat dahulu, bila belum terkontrol sepenuhnya, jenis obat ditambah.

4. Plan :

Diagnosis

Asma Bronkiale Terkontrol Sebagian ec ISPA

Penatalaksanaan

Berotec Fenoterol no II Cetirizine 1x10mg Amoxicilin 3x500mg Ambroxol syr 3x1 C