Summary of data baseClue n cueProblem listInitial DxPlanning

DxTxMxEx

Nama : Tn. Warji Usia : 60 thn

Alamat : Barmanik, Perak JombangMRS : 03/01/2014Tgl pemeriksaan : 05/01/14KU: batuk darahRPS :

Pasien datang kiriman UGD dengan batuk sejak pukul 20.00 (02-01-2014) keluar darah merah segar (+), dahak (-) sesak (+) nyeri dada (+) pusing mbliyur (-), sebelumnya tidak pernah batuk seperti ini, demam (+) R/pengobatan(-)

RPD :

Tidak pernah mengeluh sakit seperti ini sebelumnya

Asma (-)

HT (-)

DM (+)sejak 4 thn yllRPK :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk

Riwayat kontak dengan pasien TB (-)

RPS : perokok aktif + 1bungkus /hari KU : lemah

Kesadaran: CM

TD : 110/80 mmhg

Nadi : 86x/menitRR: 28 x/menit.

T ax: 37,9 0C

K/L : A-/I-/C-/D+

Thorax :

Paru :

I: simetris(+), retraksi (-)

P:stem fremitus kanan meningkat, kiri normalP: sonor /sonor redup /sonor redup/sonorA: v / v bv / v

bv / v

rh +/- wh -/-

+/- -/-

+/- -/-

Cor : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

GDA : 259mg/dl Laki_laki 60 thn

Batuk darah Dispneu

Nyeri dada

Demam

Stem fremitus dex meningkt

Perkusi redup pada hemithorax dextra Ronkhi (+)

Pernfasan bronkovesikuler Laki laki

- 60 thn

- GDA 259mg/dl

- riw DM 4 thn yll

Dispneu

Batuk

Febris

nyeri dada

hiperglikemi

1. Susp. Pneumonia dd TBDM tipe 2- DL -Foto thorax

- BTA

-pengecatan / Kultur sputum

- PCR

Cek GDAGD2jpp

GD Puasa O2 nasal kanul 2 l/menit

Inf RL 1500 ml/hr

Codein 3x20 mg

Inj .Ceftriakson 2x1 gr

Parasetamol 3x1 tab

Diet TKTP

3X18 Unit Batuk dan klinis lain

Vital sign

respon terapi

hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium

- mx tanda hiperglikemia

- vs

- respon terapi Informasikan kepada pasien tentang dx, pemeriksaan penunjang, dan tx

Kepatuhan pengobatan

Evaluasi rutin kemajuan pengobatan

Informasikan kepada pasien tentang dx, pemeriksaan penunjang, dan tx

Kepatuhan pengobatan

- Evaluasi rutin kemajuan pengobatan