POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama

: An. Umi Habibatul KUmur

: 11 bln 3 mggAlamat

: Jl. Jeru RT 28/7 TurenMRS

: 10 Juni 2015DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas:An. Umi H, 11bln, BB 8.8kgKeluhan utama:

Sumbing Langit-langitAnamnese : RPS:

- Terdapat celah pada bibir dan langit-langit sejak lahirRPD: Sudah dilakukan operasi penutupan celah bibir pada tanggal 3 Desember 2014RPK: Tidak terdapat riwayat anggota keluarga dengan keluhan celah pada bibir maupun langit-langitRPSos:

Riwayat makan minum sedikit susah pada awal-awal bulan (tidak bisa menetek), namun sekarang makan dan minum sudah lebih normal.

Riwayat Persalinan: Anak ke 1, lahir SC (letak lintang), BB: 3100 gr, panjang 50 cm, ditolong dokter kandungan.Riwayat Imunisasi: Imunisasi lengkapPemeriksaan fisik :

-Keadaan Umum: baik-Temp: 37oC-Nadi 110 x/ menit

-RR: 37 x/ menit

-Kepala: cleft lip and palate komplit unilateral sinistra-scar post cheiloraphy acceptable

-Leher: dbn

-Mulut: lidah kotor (-)-Thorax( dbn

- Abdomen ( dbn

Pemeriksaan lab :

DL: WBC: 10.310/ml

PLT: 601.000/ml

Hb: 11.7 g/dL

HCT: 35.2 %

BT: 2 menit 00detik CT: 10menit 00detikAnak 11bln 3mgg Cleft lip and palate Sudah operasi chieloschisis (penutupan celah bibir) pada 3Desember 2014 Estetika

Palatoschisis

-

Rujukan pada spesialis bedah plastic untuk tindakan palatoraphy MRS dan persiapan pre op pasien setuju untuk tindakan operasi Inf RL 12 tpm/ makro Keluhan pasien TTV pasien Luka operasi pasien Asupan nutrisi pasien (dengan sendok)

Menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarga px. Menjelaskan mengenai tindakan operasi yang akan dikerjakan dan risiko yang akan dialami oleh pasien bila tidak dioperasi Menjelaskan untuk kontrol setelah 1 minggu Menjelaskan tata cara menyusui dan pemberian nutrisi yang baik dan benar.