POMR 1 - Katarak Immature
-
Upload
harjuna-duta-nuswantara -
Category
Documents
-
view
77 -
download
3
description
Transcript of POMR 1 - Katarak Immature
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Summary of data base Clue and cue Problem list
Initial diagnosis
PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas PasienNama : Ny. SaikemUmur : 51 tahunSex : PerempuanAlamat: Bulurejo, DiwekPekerjaan : PedagangPendidikan terakhir : SDAgama : IslamSuku : Jawa
AnamnesisKeluhan utama : Mata kaburRPS:- Mata kabur seperti melihat bayangan
putih-putih- Sudah sekitar 3 tahun mata agak kabur- Silau (+), gatal (-), mengganjal (-),
ngeres (-), mblobok (-), nrocoh(+/-), cekot-cekot (-), merah (-)
RPD: DM (+), HT (+)RPK: -
Pemeriksaan fisikKU: CukupGCS : 456Tensi : 140/80 mmHgNadi : 92x/menitSuhu : 36,5 CRR: 20x/menit
- Wanita- Usia 51 tahun- Mata kabur
seperti melihat bayangan putih
- Mata kabur sudah sekitar 3 tahun yang lalu
- Silau (+), gatal (-), mengganjal(-), ngeres (-), mblobok (-), nrocoh (+/-), cekot-cekot(-), merah (-)
- RPD : DM (+), HT (+)
Visus :- OD : 3/10- OS : 1/60TIO :- OD : 5/55- OS : 5/55
- Katarak- Retinopati
- OS Katarak Immature
- OD Non-Proliferatif Diabetic Retinopathy
- Biometri - Pro-Op bedah refraksi lensa
(SICS +IOL)
- Konsul ke Interna dan Jantung
Subyektif- keluhan
pasien : mata kabur
Obyektif- Visus- TIO- Segmen
anterior- Funduskopi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (katarak)
- Menjelaskan kepada pasien terapi yang akan dilakukan yaitu operasi katarak serta mengganti lensa mata dengan lensa tanam pada mata sebelah kiri
- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien yaitu bergantung dari perasi katarak, segmen posterior mata pasien, serta panyakit yang menyertai (pasien menderita retinopati
Harjuna Duta N.201420401011122
Kelompok C23
Pemeriksaan general:Dbn
Status lokalisVisus :- OD : 3/10- OS : 1/60TIO :- OD : 5/55- OS : 5/55
Segmen Anterior
Segmenanterior :OD :- Iris Shadow
(+)- Lensa jernihOS :- Iris shadow
(+)- Lensa agak
keruh
Segmen posterior :OD :- Fundus reflex
(+)OS :- Fundus reflex
(+)
diabetikum prognosisnya lebih jelek (visus tidak membaik), pasien dengan infark serebri yang mengenai jaras penglihatan visus dapat tidak membaik
- Menjelaskan kepada pasien perawatan pasca operasi mata: Bebat atau
perban mata diganti 2 kali/hari (pagi dan sore)
Tetes mata sesuai petunjuk
Tidak boleh tidur tengkurap
Tidur miring ke arah sisi sehat/terlentang
Tidak boleh sujud rukuk (muslim) atau membungk
OD Pmx OS
edema (-) blefarospasme (-)
Palpebra edema (-) blefarospasme (-)
CVI (-)PCVI (-) sekret (-)
Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)
Jernih Kornea Jernih
Dalam, jernih COA Dalam, jernih
bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)
Pupil bulat isokor, ø 3 mm,RC (+)
reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)
Iris reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)
Tidak keruh Lensa Agak keruh
Pemeriksaan Segmen PosteriorFunduskopi :- Fundus refleks (+/+),- Media : Corpus vitreus jernih (+/+)- Papil N II : batas jelas warna
normal (+/+)- Retina : Ablasio (-/-), Perdarahan
(-/-), Exudat (-/-)- Makula : edem (-/-)- Vaskuler : A:V 2:3, AV Crossing (-)
uk Tidak boleh
kena air langsung ke mata
Tidak boleh diucek-ucek
Jaga dari trauma mata
Tidak boleh angkat berat (>10 kg)
Pantangan makan sesuai diet kencing manis (bila ada)