POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : An.BUsia : 5 Tahun

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM

LIST INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONIdentitas :An. B, laki-laki, usia 5 th.Ibu : Ny. N, usia 24 th, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan ibu rumah tangga.Ayah : Tn. C, usia 28 th, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan (-).Alamat : Jombang, Agama : Islam.

Riwayat kelahiran : Cukup bulan, lahir di bidan, BBL : 2500 gr, PL : 45 cm.

Riwayat imunisasi : Pernah.

Keluhan utama : Batuk 1 bulan berdahak kental berwarna kuning.Anamnese : RPS:

- Batuk berdahak 1 bulan berdahak kental dan kuning, darah (-), sudah diberikan obat batuk tapi tidak sembuh.

- Batuk saat malam lebih parah, panas (-), keringat malam (-).

- Nafsu makan anak berkurang, anak kurus dan kecil.

- BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD : -RPK : Kakek saat ini

mengalami batuk berdahak dan terdapat darah.

Physical examination :- KU

- Anak laki laki, 1,5 tahun

- Anak kurus dan kecil

- Rambut tipis- Irritable.- Anemia- Crazy

Pavement - Hiperpigmentas

i- Hiperkeratosis- Anemia

- Anak laki laki, 5 tahun

- Batuk 1 bulan berdahak.

- Nafsu makan berkurang

- Kakek batuk darah dan menahun.

- Limfadenopati multipel

1. Kurang Energi Protein (KEP)

2. Batuk kronis

1.1 Marasmus Kwarsiorkor1.2 Marasmus1.3 Kwarsiorkor

2.1Tuberkulosis Paru2.2 Asma bronkiale

- Penilaian status Anthropometrik- Albumin

- Scoring klinis TB Paru

- Uji Tuberkulin- Foto Thoraks- Pmx BTA (bilas

lambung)- uji kulit alergi &

imunologi

- Larutan glukosa / gula pasir secara 50 ml

- ReSoMal 5ml/kgBB tiap 30 menit 2 jam pertama

- F-75 diberikan teratur tiap 2 jam

- Diet rendah garam

OAT tahap intensif (2 bulan) :

- Rifampisin 60 mg/hari

- Isoniazid 60 mg/hari

- Pirazinamid 180 mg/hari

O2 4-6L/mnt

- Monitoring kondisi umum pasien- Monitoring vital sign- Monitoring kadar gula darah - Monitoring kadar elektrolit

- Monitoring KU pasien

- Monitoring vital sign

- Monitoring gejala pasien

- Monitoring respon pengobatan

- Menjelaskan kemungkinan diagnosis yang terjadi

- Diet rendah garam- Edukasi orang tua

mengenai penyakit pasien dan prognosis dari penyakit

- Edukasi orang tua agar memberikan asupan nutrisi yang cukup.

- Edukasi orang tua agar anak memakai masker untuk sementara

- Edukasi orang tua agar anak jangan kontak dulu dengan keluarga punya riwayat batuk kronis

- Edukasi orang tua untuk patuh minum obat (tidak boleh terlewat)

- Menjelaskan tentang efek samping obat yang diberikan

Anak terlihat pucat, lemah dan iritabel.- Vital SignRR = 22x/menit Nadi = 90x/menitTensi = -Suhu = 36°CBB = 12kgTB = -- Pmx KepalaRambut tipis, Anemis (+), ikterik (-), limfadenopati multiple (+).- Pmx Fisik ThoraksInspeksi : -Palpasi :-Perkusi :-Auskultasi :-- Pmx Fisik AbdomenInspeksi :-Palpasi :HepatomegaliPerkusi :HepatomegaliAuskultasi :-- Pmx EkstremitasEdema di dorsum pedis, hiperpigmentasi, hyperkeratosis Laboratory finding :Hb = 9,1gr%Leukosit = 6000/mm3, dominasi neutrofilThrombosit = 205.000/mm3Eritrosit = 3.500.000/mm3LED = 23GDA = 67 mg/dL

-