CASE 6PNEUMONIA ASPIRASI

Penulis:4. Yoseph Alam Naibaho 13102111445. Haniyyah 1310211156

1. Verosa Siregar 1310211002Nur Khalifah(1310211047)2. Heka Putri Jayanti 13102110523. Fauzia Citra Dwiyanti 1310211139

Daftar Isi:E. ARDSF. Bronkiolitis

A. Overview CaseB. Interpretasi KasusC. Patogenesis & Patofisiologi Case 6D. Pneumonia Aspirasi

Basic Science TerkaitA. EmbriologiB. Anatomi Saluran Napas Atas (Hidung & Faring) Saluran Napas Bawah (Laring, Bronkus, Bronkiolus, Ductus Alveolaris, Saccus Alveolaris, & Alveoli) Paru-paruC. Histologi Sel epitel respirasi khas yang terdapat di saluran napas atas & bawah Sel penyusun di alveolus (sel pneumosit tipe 1 & 2, makrofag, dll)D. Fisiologi Ventilasi paru Difusi & transportasi gas Regulasi (persarafan) Mekanisme pertahanan sal. pernapasan (batuk, bersin, mukus & silia, makrofag alveolus)

A. Overview Case

Px. Fisik

Sakit berat, CM Tanda Vital: Nadi : 120 x/m RR : 50 x/m Suhu : 370C Head to toe: Kepala : Normocephal THT : DBN Thoraks: I : retraksi sela iga & epigastrium A: ronkhi (+), terutama pada lapang paru kiri atas Abdomen : Supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) Ekstremitas : Sianosis, akral dingin

Px. Penunjang

Hb : 18 gr/dL Leukosit : 16.000/mm3 Analisa gas darahPH : 7,3P.CO2 : 55 mmHgP. O2 : 45 mmHgHCO3- : 20 Meq/LSa.O2 : 70% Rp kehamilan dan persalinan:

Tidak ada masalah saat hamil Lahir spontan Cukup bulan dan langsung menangis BBL : 2800 gr PB : 49 cmBy. Maria, 20 hariKU: sesak sejak 1 jam yang lalu yangRp imunisasidan menyusui:

Imunisasi hepatitis 1 (+) BCG sebelum keluar dari RS Saat ini pasien belum mendapat ASI Ibu pasien sedang konsultasi dan menjalani terapi di klinik laktasiRPS:

Sesak setelah tersedak Muntah saat minum susu Batuk Tangis merintih Membiru Tampak lemah Tidak ada riwayat demam, batuk dan pilek

Hipotesis:Pneumonia AspirasiBronchiolitis

DiagnosisPneumonia Aspirasi

Non-Farmakologi Terapi O2 Nutrisi par enteral Pemasangan intubasi Konsul Sp.AFarmakologi Kortikosteroid

B. INTERPRETASI KASUS

KELUHAN UTAMA1. Sesak sejak 1 jam yang laluAnalisis: Sesak bukan gejala yang spesifik, bisa disebabkan oleh cardiac atau pulmonal. Sesak oleh jantung dapat berupa gangguan jantung kongenital sedangkan sesak dari pulmonal bisa disebabkan oleh pneumonia, Tb paru neonatus, Respiratory Distress Syndrome

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Sesak sesudah pasien tersedakAnalisis: Tersedak disebabkan oleh reflex menelan bayi yang belum sempurna sehingga dapat menyebabkan aspirasi yang berisiko menimbulkan pneumonia. Tersedak pada kasus ini juga bisa diakibatkan ketika terjadi aliran cairan (susu) yang cukup deras, yang tidak menyeibangi frekuensi dan kemampuan bernafas pada bayi, sehingga peluang untuk terjadinya pembukaan glotis pada saat bayi minum adalah besar aspirasi. Adanya keluhan sesak yang ditimbulkan setelah tersedak, sudah sedikit mengarahkan hipotesa kita kepada kelainan respirasi pneumonia aspirasi. sedangkan muntah saat minum susu ini ada dua kemungkinan, yang pertama diakibatkan oleh aktivitas cytokine inflamasi yang sudah bekerja saat sudah terjadi infeksi dan inflamasi sehingga pada kadar tertentu bisa merangsang pusat muntah, ataumemang bayi ini tidak cocok dengan susu yang sedang dikonsumsinya. Bahkan hal seperti ini pun bisa terjadi pada orang dewasa.

2. Keluhan disertai batukAnalisis: Batuk merupakan gejala klinik yang sering dikeluhkan pasien dengan kelainan respirasi, adanya batuk menandakan adanya suatu zat (cair, gas, atau padat), yang seharusnya tidak ada di saluran pernafasan. Kondisi ini bisa kita temui pada kelainan respirasi misalkan pneumonia. Namun, melihat keluhan yang sudah diutarakan sebelumnya, maka sudah mengarahkan kita kepada pneumonia aspirasi

3. Membiru Analisis: Adanya kebiruan pada anggota tubuh tertentu menandakan terjadinya gangguan respirasi yang bisa mengakibatkan ventilasi / perfusi (V/Q mismatch), yang merupakan salah satu gejala dari penyakit paru seperti pneumonia (aspirasi), Respiratory Distress Syndrome.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN1. Tidak ada masalah kehamilanAnalisis: Tidak terjadi masalah selama bayi didalam kandungan

2. Cukup bulan dan langsung menangisAnalisis: Bukan bayi prematur dapat melemahkan hipotesis Respiratory Distress Syndrome dan pada bayi langsung menangis itu normal karena dharapkan dengan adanya respon tersbut,bayi bisa mendapatkan oksigen yang lebih banyak untuk bisa membuat paru-parunya mengembang.

3. BBL : 2800 gr, Panjang: 49 cmAnalisis: BBL normal 2500-4000 gr, Panjang normal 48-52 cm, tidak terdapat kelainan fisik kongenitalKetika kita mendapatkan pasien yang kita curigai adanya kelainan respirasi seperti pada kasus ini, maka pertanyaan seputar riwayat kehamilan dan persalinan adalah penting, untuk melihat faktor resiko dan juga bisa mengarahkan diagnosis yang akan kita tegakkan.

RIWAYAT IMUNISASI DAN MENYUSUI1. Imunisasi hepatitis 1Analisis: Hepatitis dilakukan 3 kali, pertama diberikan saat 12 jam pertama setelah lahir, kemudian umur 1 bulan dan yang terakhir umur 6 bulan.

2. Imunisasi BCGAnalisis: Pemberian vaksin BCG dilakukan sekali, 3 bulan setelah lahir, optimalnya 2 bulan, jika lebih perlu dilakukan uji tuberkulin sebelum imunisasi . Dapat melemahkan diagnosis Tb paru neonatus.HIPOTESIS1. Pneumonia AspirasiAnalisis: a. Keluhan yang mengarah pada pneumonia (batuk, sesak)b. Riwayat sesak nafas setelah tersedak2. Respiratory Distress Syndromea. Sesak nafasb. Cyanosis3. Bronkiolitisa. Sesak nafasb. Batuk c. Muntah setelah batukd. Suara merintih (grunting)

PEMERIKSAAN FISIK1. Kesadaran CM, tampak sakit beratAnalisis: Tidak ada gangguan kesadaran, sakit berat berarti tidak lagi dapat melakukan aktivitas

2. Nadi: 120x/mAnalisis: Nadi meningkat bisa disebabkan karena adanya kebutuhan oksigen yang meningkat, kebutuhan oksigen meningkat bisa terjadi pada gangguan ventilasi seperti pneumonia aspirasi.Pada pasien ini masih normal.

3. Frekuensi Nafas 50 x/mAnalisis: RR pada border line atas untuk anak seusianya menandakan bahwa pasien sesak, sesak mengakibatkan gangguan ventilasi. RR yang meningkat ini juga merupakan usaha tubuh untuk tetap mendapatkan ventilasi adekuat saat volume tidal berkurang, kemungkinan terjadi masalah pada sistem respirasi.

4. Suhu 370C Analisis: Normal, tidak adanya demam melemahkan kemungkinan adanya infeksi sebagai kausa. Melemahkan hipotesa Bronkiolitis.

5. Kepala : Normocephal, THT: DBNAnalisis : Tidak terdapat gangguan pada bentuk kepala, dan THT.

6. Thoraks: inspeksi retraksi sela iga dan epigastrium, Auskultasi : Rh (+)Analisis: Retraksi sela iga menunjukan bahwa ada usaha meningkatkan nafas, agar dapat memperoleh udara secara adequat Pada auskultasi ditemukan adanya Rhonki yang merupakan gejala klinis dari pneumonia yang dapat melemahkan hipotesis RDS.

7. Abdomen : DBN

8. Ekstremitas : Sianosis dan akral dinginAnalisis : Terjadi gangguan perfusi oksigen ke jaringan yang menyebabkan bayi membiru dan terasa dingin.

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hb : 18 gr/dLAnalisis: Gangguan perfusi bukan disebabkan karena adanya gangguan hematologis

2. Leukosit : 16.000Analisis: tidak ada kenaikan leukosit, melemahkan kemungkinan terjadi infeksi akibat bakteri.

3. Analisa gas darah: pH 7,3, PCO2 55 mmHg, PO2 45 mmHg, HCO3- 20 Meq/LAnalisis: Kadar pH menunjukan bahwa pH asam, PCO2 yang tinggi dapat menyebabkan asidosis respiratorium dan PO2 yang menurun dapat mengakibatkan sianosis. HCO3- menurun, menandakan adanya adio

4. Saturasi O2 : 70%Analisis: Kadar oksigen didalam plasma menurun bisa terjadi karena adanya gangguan pada ventilasiDiagnosis: Pneumonia Aspirasi1. Riwayat tersedak2. Sesak3. Rhonki (+)PenatalaksanaanMasuk NICU (Neonatal Intensive Care Unit)Analisis: Pasien NICU dijaga tanda vitalnya sehingga tidak menyebabkan kerusakan organ vitalNon-Farmakologi1. Terapi OksigenAnalisis: Saturasi O2 dibawah 80 % dibutuhkan terapi oksigen

2. Nutrisi Par enteralAnalisis: dilakukan karena pasien terdapat gangguan refleks menelan, sehingga nutrisi dilakukan secara parenteral

3. Pemasangan intubasiAnalisis: Indikasi dari intubasi salah satunya adalah menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan gawat atau pasien dengan gangguan refleks akibat sumbatan.

4. Konsul Sp.AFarmakologi 1. KortikosteroidAnalisis: Kortikosteroid diberikan karena dapat meningkatkan sekresi surfaktan dan mempercepat pematangan paru, selain kortikosteoroid dapat diberikan tiroksin.Dosis: 1 mg/kg BB/hari.

C. Patogenesis dan Patofisiologi

Pembentukan Jaringan Parut pada Parenkim ParuDaerah difusi berkurang

D. PNEUMONIA ASPIRASIDefinisiPneumonia aspirasi adalah kerusakan parenkim paru karena terbawanya benda asing (biasanya dari orofaring) ke saluran napas bawah. Lebih sering terjadi pada anak. (IPD UI)

EpidemiologiPaling sering terjadi pada anak usia dibawah 3 tahun yaitu sekitar 80%Laki-laki : Perempuan = 3 : 1

Etiologi Sekret orofaringMikroorganisme anaerob seperti Bacteriodes, Fusobacterium, Peptococcus, dan Peptostreptococcus yang biasa ditemukan pada pasien dengan kebersihan gigi buruk. Isi asam lambung Aspirasi bedak bayiBedak bayi mengandung seng stearat, magnesium silikat, kalsium undesilinat yang dapat menimbulkan reaksi radang. Jarang dijumpai. Kacang

Faktor Resiko Bayi dengan lesi obstruktif, seperti atresia esofagus Gangguan kesadaran dan penurunan kesadaran, seperti tidur dan anestesi

Gejala Klinis Tersedak Batuk Sesak napas Rasa tidak enak di dada Demam Tampak lemas dan lemah

DiagnosisAnamanesa Pasien yang berisiko mengalamai pneumonia aspirasi Pasien yang mendadak batuk setelah makan atau minumPemeriksaan Fisik Suara napas abnormal ApneuPemeriksaan Penunjang Leukositosis Rontgen Thorax terlihat gambaran infiltrat dan diafragma mendatar Analisis gas darah asidosis metabolik, asidosis respiratorik, hipoksemia, hiperkapnea

PrognosisAngka kematian bisa mencapai 30% - 50%.

Tatalaksana (sesuai Case)1. Non-farmakologi0. Terapi oksigenTerapi oksigen diberikan sebagai pengobatan suportif yang utama untuk meningkatkan quality of life pasien. Oksigen dipantau dengan pulse oxymetry, hentikan pemberian jika saturasi oksigen >90% dan tanda hipoksia tidak ditemukan lagi. Umum: 1-2 liter/menit.0. Nutrisi par enteralPemberian cairan dan kalori yang cukup untuk menjaga kondisi tubuh pasien dan kualitas sistem imun. Jumlah cairan harus disesuaikan dengan berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Umum: IVFD dektrose 10% : NaCl 0,9%.0. Pemasangan intubasiDilakukan untuk menjaga dan mengendalikan pernafasan pasien. Menggunakan sungkup yang sesuai.0. Konsul Sp.ARujuk untuk terapi yang sesuai.(SKDI : 3B) Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan.1. Farmakologi1. KortikostreoidKortikosteroid kadang dipakai karena efek pemberiannya masih diragukan. Diduga dapat memperbaiki kerja napas dan mengurangi mual.

(secara umum)1. Non-Farmakologi0. Manajemen saluran napas untuk menghindari pengulangan aspirasi0. Ventilator bantuan jika dibutuhkan untuk membantu menjaga jalan napas dan mengendalikan kondisi pernapasan pasien0. Segera konsultasikan pada spesialis anak untuk terapi lebih lanjut1. FarmakologiJika pneumonia aspirasi terjadi (misal) karena asam lambung atau zat lain yang non-bakteri, antibiotik tidak diperlukan atau kadang dipakai untuk mencegah infeksi.

Kortikosteroid kadang dipakai karena efek pemberiannya masih diragukan. Diduga dapat memperbaiki kerja napas dan mengurangi mual.

ObatDosis

Ampicilin / Sulbactam1,5 gram, 2x sehari

Kortikosteroid50-100 mcg, 2x sehari

E. ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)DefinisiSuatu cedera parenkimal paru yang bersifat menyebar yang terkait dengan edema paru nonkardiogenik,yang menyebakan kegagalan pernapasan yang parah dan hipoksemia.Tanda patologis utama : kerusakan alveolar yang bersifat menyebar.Etiologi Trauma fisik atau kondisi yang mengancam nyawa lainnya (e.g :pendarahan)Disebakan karena hipoksia atau kegagalan sirkulasi Acute lung injury (ALI/ARDS) karena paparan irritant paru akutKeracunan paru secara langsung rokok,gas kimia berbahaya,dll

Epidemiologi Semua usia Pediatric bisa pada usia 1-2 minggu Semua jenis kelamin 10% pasien masuk ICU menderita gagal napas akut dengan >20% memenuhi criteria ALI / ARDS

Manifestasi Klinis1. Hipoksemia 2. Dyspnea dengan onset akut3. Infiltrate pada kedua lapang paru4. Tidak adanya tanda gagal jantung kiri5. Juga terdapat : peningkatan permeabilitas alveolar kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus dan kerusakan epithelial serta akumulasi cairan dalam parenkim paru yang mengandung protein.

PatofisiologiSecara patologi anatomi kejadian ARDS dibagi dalam 3 tahap yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai bulan : Tahap exudatif : ditandai dengan pembentukan cairan yang berlebihan , protein serta sel inflamatori dari kapiler yang kemudian akan menumpuk ke dalam alveoli Tahap fibroproliferatif : tahap ini merupakan akibat dari respon terhadap stimuli yang merugikan.Dimana akan terbentuk jaringan ikat dengan beberapa perubahan struktut paru sehingga secara mikroskopik,jaringan paru tampak sebagai jaringan padat.Dalam keadaan ini pertukaran gas alveoli akan sangat berukurang sehingga tampilan penderita secara klinis seperti pneumonia. Tahap resolusi dan pemulihan : pada beberapa penderita yang melampaui fase akut akan mengalami resolusi dan pemulihan. Udem paru ditanggulangi dengan transport aktif ,transport pasif cl, dan transport H2O melalui aquaporins pada sel tipe 1 Protein yang tidak larut dibuang dengan proses difusi,endositosis sel epitel dan fagositosis oleh sel makrofag. Akhirnya re epitelisasi terjadi pada sel tipe 2 dari pneumosit,yang berproliferasi pada dasar membrane basalis.proses ini distimulasi oleh growth factor.

Kriteria diagnosis Onsetnya akut Terjadi infiltrasi bilateral pada paru Tekanan arteri pulmonary 1bulan (dextrose 10%, : NaCl 0,9%) = ( 3:1)+KCl 20 mEq/500ml cairan Drugs : Antibiotik dan Steroid

REFERENSI Buku Ajar Respirologi Anak, IDAI 2008 Pneumonia Komuniti, PDPI Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran, FKUI Buku Ajar Patologi, Robbins Patofisiologi Sylvia Kamus Kedokteran Dorland Jurnal Pneumonia FK UNAIR Divisi Respirologi Bag. Ilmu Kesehatan Anak Jurnal Pneumonia FK UNPAD