RESPONSI ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK RSAL SURABAYA

PNEUMONIA

Pembimbing:

dr. Bing Rudyanto, Sp.A

Penyusun :

Ryan Sugiarto S. Ked, 2008.04.0.0071

Achmad Fikri S. Ked, 2009.04.0.0141

Astine Jennifer S. Ked, 2007.04.0.0054

Rizka Amalia S. Ked, 2009.04.0.0057

Cikal Damau S. Ked, 2009.04.0.0126

Arifatun Nasicha S. Ked, 2009.04.0.0166

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA

2014

STATUS PEDIATRI

IDENTITAS PENDERITA :

Nama : An. W Y S

Tanggal lahir : 28 Juni 2005

Umur : 8 tahun 9 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Wonocolo gang Modin10H

Tanggal masuk : 27 Maret 2014

Jam : 23.39

Ruangan : Pav 5

SUBYEKTIF(anamnesa)

Keluhan Utama : Panas

Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, sesak, nyeri dada sebelah kanan, nyeri

tenggorokan, makan minum sedikit, 1 minggu tidak BAB, BAK sedikit.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien datang dengan panas sudah 1

minggu sebelum MRS. Panas tinggi mencapai 39°C dan

tidak turun meskipun diberi obat penurun panas. Pasien

juga mengeluh batuk yang muncul bersamaan dengan

panas. Batuk berdahak kental, berwarna kuning

kecoklatan, dan susah keluar. Sesak??? Nyeri dada

muncul sejak ??? terutama saat menarik nafas dalam

dan saat dibuat tidur miring ke ???? Pasien tidak mau

makan dan minum karena mengeluh nyeri tenggorokan.

Tidak BAB selama seminggu, dan BAK juga sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Penyakit keluarga : Ibu: asma dan alergi

Riwayat Penggunaan Obat kronis: tidak ada

Riwayat Alergi obat : tidak ada

Riwayat alergi makanan: seafood, telur, ayam

Anamnesa Antenatal : Selama masa kehamilan, kondisi kesehatan ibu pasien

secara umum baik, tidak mengalami sakit berat. Ibu

penderita rajin kontrol kehamilannya ke dokter setiap

bulan.

Anamnesa natal : usia kehamilan 9 bulan, berat badan lahir 2800 gram, lahir

secara spontan, bersalin di rumah sakit, waktu lahir

menangis spontan.

Anamnesa imunisasi : Imunisasi 1 bulan pertama setelah kelahiran tidak

diberikan. Sedangkan untuk imunisasi yang lain ibu

pasien mengaku tidak ingat.

OBYEKTIF

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang BB : 21 kg Gizi :

Vital Sign

Kesadaran/GCS : CM/4-5-6

T: 37,7˚C , RR 30x/menit , Nadi 112x/menit

Skala nyeri : nyeri sedang

Skala nyeri : 6

Karakteristik : nyeri dada

Lokasi : dada sebelah kanan

Durasi : saat dibuat nafas dalam dan tidur miring

Frekuensi : sering

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :A / I / C / D : + / - / - / +

Mata : konjungtiva anemis -, sclera ikterik -, pupil isokhor, reflek cahaya +

Hidung : normal , tidak ada secret

Mulut : normal , tidak ada secret , faring tidak hiperemis

Telinga : normal , tidak ada secret

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid

Thorax : Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Auskultasi : S1 , S2 tunggal , tidak ada murmur dan gallop

Pulmo: Inspeksi: Normochest

Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal

simetris????, dada sebelah kanan nyeri bila ditekan

Perkusi :

Redup Sonor

Redup Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler/Vesikuler , tidak ada wheezing

Rhonki:

+ -

+ -

+ -

Abdomen : Inspeksi : flat , simetris

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : H/L/R : tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat , tidak ada edema

Collumna vertebra : dalam batas normal

Resiko jatuh : tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 8 Maret 2014

WBC: 19.220 mm3 MCH: 19,3

Hb: 11,5 g/dl MCV: 58

Hct; 34,5% MCHC: 33,3

Plt; 683.000 LED: 78

Assessment

Diagnosa kerja : Lobar Pneumonia

Planning

Penatalaksanaan D5 ½ NS 1000 cc/24 jam

Terfacef 2x750 mg

Sanmol drip 20 cc tiap 6 jam

Acran 2 x 20 mg

r/ panas 3 x 1 bks

r/ batuk 3 x 1 bks

Inj. Antrain 200 mg (k/p)

Nebulizer Nacl 0,9% 3 cc/6 jam

FOLLOW UP

28 Maret 2014

S : Pasien sudah tidak demam, masih batuk berdahak dengan dahak berwarna

kuning kecoklatan, pasien sudah dapat duduk serta tidur miring kekanan

maupun kekiri tanpa rasa nyeri. sesak (+) bila marah, Makan minum

sedikit, BAB (-) ± 1 minggu, BAK sedikit.

O : T: 36,2˚C , RR 36x/menit , Nadi 72x/menit

Kepala/ Leher :A / I / C / D : + / - / - / +

Tidak ada pembesaran KGB dan thyroid

Thorax: Pulmo: Inspeksi: Normochest

Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus raba normal

simetris????, nyeri dada -

Perkusi :

Redup Sonor

Redup Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi : Vesikuler/Vesikuler , tidak ada wheezing dan

tidak ada rhonki pada kedua paru

Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Auskultasi: S1 , S2 tunggal , tidakada murmur dan gallop

Abdomen : Inspeksi : flat, simetris

Auskultasi :Bising usus normal???

Perkusi : Timpani (?) kalo kembung..?

Palpasi : distended, Nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba

Ekstremitas :Akral hangat , tidak ada edema

Collumna vertebra : dalam batas normal

A : Pneumonia

PTerapi :

Monitoring: foto thorax ulang

Observasi tanda-tanda vital

Edukasi:

- Memotivasi orangtua untuk memberikan makanan dan

minuman hangat???? dan menghindari makanan yang

merangsang batuk