PNEUMONIAPneumonia biasanya disebabkan oleh virus atau bakteria. Sebagian besar episode yang serius disebabkan oleh bakteria. Biasanya sulit untuk menentukan penyebab spesifik melalui gambaran klinis atau gambaran foto dada. Dalam program penanggulangan penyakit ISPA, pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia sangat berat, pneumonia berat, pneumonia dan bukan pneumonia, berdasarkan ada tidaknya tanda bahaya, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dan frekuensi napas, dan dengan pengobatan yang spesifik untuk masing-masing derajat penyakit.Dalam MTBS/IMCI, anak dengan batuk diklasifikasikan sebagai penyakit sangat berat (pneumonia berat) dan pasien harus dirawat-inap; pneumonia yang berobat jalan, dan batuk: bukan pneumonia yang cukup diberi nasihat untuk perawatan di rumah. Derajat keparahan dalam diagnosis pneumonia dalam buku ini dapat dibagi menjadi pneumonia berat yang harus di rawat inap dan pneumonia ringan yang bisa rawat jalan.Tabel 9. Hubungan antara Diagnosis klinis dan Klasifikasi-Pneumonia (MTBS)DIAGNOSIS (KLINIS)KLASIFIKASI (MTBS)

Pneumonia berat (rawat inap):- tanpa gejala hipoksemia- dengan gejala hipoksemia- dengan komplikasiPenyakit sangat berat(Pneumonia berat)

Pneumonia ringan (rawat jalan)Pneumonia

Infeksi respiratorik akut atasBatuk: bukan pneumonia

PNEUMONIA RINGANDiagnosis Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja. Napas cepat: pada anak umur 2 bulan 11 bulan: 50 kali/menit pada anak umur 1 tahun 5 tahun : 40 kali/menit Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat (lihatbagian 4.2.2)Tatalaksana Anak di rawat jalan Beri antibiotik: Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan selama 5 hari.Tindak lanjutAnjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau menyusu.Ketika anak kembali: Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari. Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke antibiotik lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi. Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakit dan tangani sesuai pedoman di bawah ini.

PNEUMONIA BERAT: DIAGNOSIS DAN TATALAKSANADiagnosisBatuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini: Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini: Napas cepat: Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menit Anak umur 2 11 bulan : 50 kali/menit Anak umur 1 5 tahun : 40 kali/menit Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar: Crackles (ronki) Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkialDalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai: Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya Kejang, letargis atau tidak sadar Sianosis Distres pernapasan berat.Untuk keadaan di atas ini tatalaksana pengobatan dapat berbeda (misalnya: pemberian oksigen, jenis antibiotik).Tatalaksana Anak dirawat di rumah sakitTerapi Antibiotik Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam). Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari). Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat foto dada. Apabila diduga pneumonia stafilokokal (dijelaskan di bawah untuk pneumonia stafilokokal), ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sehari) dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik, lanjutkan kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4 kali sehari sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral selama 2 minggu.Terapi Oksigen Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan nasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus tersedia secara terus-menerus setiap waktu. Perbandingan terhadap berbagai metode pemberian oksigen yang berbeda dan diagram yang menunjukkan penggunaannya terdapat padabagian 10.7 Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas > 70/menit) tidak ditemukan lagi.Perawat sebaiknya memeriksa sedikitnya setiap 3 jam bahwa kateter atau prong tidak tersumbat oleh mukus dan berada di tempat yang benar serta memastikan semua sambungan baik.Sumber oksigen utama adalah silinder. Penting untuk memastikan bahwa semua alat diperiksa untuk kompatibilitas dan dipelihara dengan baik, serta staf diberitahu tentang penggunaannya secara benar.

PNEUMONIA BERAT: PERAWATAN PENUNJANG, PEMANTAUAN, DAN KOMPLIKASIPerawatan penunjang Bila anak disertai demam (> 39 C) yang tampaknya menyebabkan distres, beri parasetamol. Bila ditemukan adanyawheeze, beri bronkhodilator kerja cepat (lihatbagian 4.4) Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak, hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan. Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuai umur anak (Lihat Bab 10 Perawatan Penunjangbagian 10.2), tetapi hati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan cairan rumatan dalam jumlah sedikit tetapi sering. Jika asupan cairan oral mencukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk meningkatkan asupan, karena akan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Jika oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik, pasang keduanya pada lubang hidung yang sama. Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Beri makanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam menerimanya.PemantauanAnak harus diperiksa oleh perawat paling sedikit setiap 3 jam dan oleh dokter minimal 1 kali per hari. Jika tidak ada komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis (bernapas tidak cepat, tidak adanya tarikan dinding dada, bebas demam dan anak dapat makan dan minum).KomplikasiJika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau kondisi anak semakin memburuk, lihat adanya komplikasi atau adanya diagnosis lain. Jika mungkin, lakukan foto dada ulang untuk mencari komplikasi.Gambar foto dada pneumonia beratBeberapa komplikasi yang sering terjadi adalah sebagai berikut:a)Pneumonia Stafilokokus.Curiga ke arah ini jika terdapat perburukan klinis secara cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel atau pneumotoraks dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya kokus Gram positif yang banyak pada sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai pus/pustula mendukung diagnosis. Terapi dengan kloksasilin (50 mg/kg/BB IM atau IV setiap 6 jam) dan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM atau IV 1x sehari). Bila keadaan anak mengalami perbaikan, lanjutkan kloksasilin oral 50mg/kgBB/hari 4 kali sehari selama 3 minggu. Catatan: Kloksasilin dapat diganti dengan antibiotik anti-stafilokokal lain seperti oksasilin, flukloksasilin, atau dikloksasilin.b) Empiema.Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung. Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal. Pekak pada perkusi. Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada. Jika terdapat empiema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotik dan cairan pleura menjadi keruh atau purulen.TatalaksanaDrainase Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 2-3 kali jika terdapat cairan lagi. Lihatlampiran 1 bagian A1.5.untuk cara drainase dada.Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada karakteristik cairan. Jika memungkinkan, cairan pleura harus dianalisis terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel, pemeriksaan bakteri dengan pewarnaan Gram dan Ziehl-Nielsen.Terapi antibiotik Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, tatalaksana sebagai pneumonia, tetapi bila merupakan komplikasi dalam perawatan, terapi antibiotik sesuai dengan alternatif terapi pneumonia. Jika terdapat kecurigaan infeksi Staphylococcus aureus, beri kloksasilin (dosis 50 mg/kgBB/kali IM/IV diberikan setiap 6 jam) dan gentamisin (dosis 7.5 mg/kgBB IM/IV sekali sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjutkan dengan kloksasilin oral 50-100 mg/kgBB/hari. Lanjutkan terapi sampai maksimal 3 minggu.Gagal dalam terapiJika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antibiotik adekuat, lakukan penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis.Tuberkulosis.Seorang anak dengan demam persisten 2 minggu dan gejala pneumonia harus dievaluasi untuk TB. Lakukan pemeriksaan dengan sistem skoring untuk menentukan diagnosis TB pada anak. Jika skor 6 berarti TB dan diberikan terapi untuk TB. Respons terhadap terapi TB harus dievaluasi (lihatbagian 4.8).Anak dengan positif HIV atau suspek positif HIV.Beberapa aspek terapi antibiotik berbeda pada anak dengan HIV positif atau suspek HIV. Meskipun pneumonia pada anak dengan HIV/suspek HIV mempunyai gejala yang sama dengan anak non-HIV, PCP, tersering pada umur 4-6 bulan (LihatBab 8), merupakan penyebab tambahan yang penting dan harussegera diterapi. Beri ampisillin + gentamisin selama 10 hari, seperti pada pneumonia Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan seftriakson (80 mg/ kgBB IV sekali sehari dalam 30 menit) jika tersedia. Jika tidak tersedia, beri gentamisin + kloksasilin (seperti pada pneumonia). Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan kotrimoksazol dosis tinggi (8 mg/kgBB TMP dan 40 mg/kg SMZ IV setiap 8 jam, oral 3x/hari) selama 3 minggu. Pada anak berusia 12-59 bulan, pemberian antibiotik seperti di atas diberikan jika ada tanda PCP (seperti gambaran pneumonia interstisial pada foto dada)