Pneumotorak

Departemen Penyakit ParuRumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Subroto

Jakarta2011

IDENTITAS

Nama : Tn. SUmur : 59 thnJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : Pensiunan PNSAlamat : Jakarta PusatMasuk RS : 8 Februari 2011

ANAMNESIS(Autoanamnesis tanggal 9 Febuari 2011)

KUSesak napas sejak 1mggu SMRS

Keluhan UtamaSesak napas sejak 2

hari SMRS

Keluhan UtamaSesak napas sejak 2

hari SMRS

Sesak napas sejak 2 hari SMRS

KTBatuk

RPSPasien datang ke RSPAD dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS, sesak bertambah saat beraktivitas, berkurang saat istirahat. 3 minggu SMRS pasien terpapar debu tembok dan asap rokok, mengeluh sesak dan batuk (malam hari). Kmd berobat ke dokter umum, diberi obat Amoxicilin, OBH. Setelah mengkonsumsi obat, pasien merasa keluhan membaik (bertahan selama 1 minggu). 1 minggu kmd, pasien berobat ke PKM dengan keluhan yang sama seperti saat berobat ke dokter umum. Di PKM, pasien di Rö Thorax, kemudian dirujuk ke RSPAD. Tidak ada demam (-), menggigil (-), keringat dingin malam hari (-), pasien mengaku mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (awal BB 48 Kg, saat ini 36 kg), nafsu makan (+) N, minum (+) N, BAB (+) N, BAK (+) N.

RPD

• Keluhan yang sama sebelumnya diakui• Sakit hipertensi : disangkal• Sakit jantung : disangkal• Sakit DM : disangkal• Sakit Asma : disangkal• Alergi : diakui (alergi debu dan rokok)• Riw.Operasi : Amputasi kaki kanan th 2006

RPK

• Sakit hipertensi : disangkal• Sakit jantung : disangkal• Sakit DM : disangkal• Sakit Asma : disangkal

Kebiasaan : Merokok selama 36 tahun (1½ bungkus rokok/hari)

PEMERIKSAAN FISIK (9 Februari 2011)

• KU / Kes : Tampak Sakit Sedang / Compos Mentis

• TD : 120/80 mmHg• Nadi : 96 x/mnt, reguler, isi cukup• RR : 40 x/mnt, reguler• Suhu : 36.3° C• BB : 36 kg • TB : 160 cm• IMT : 14.06 Underweight

PEMERIKSAAN FISIK• Kepala : Normocephal, Deformitas (-)• Rambut : Warna beruban, Distribusi rata, Tidak rontok,

Tidak mudah dicabut • Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-),

Edema palpebra (-/-), Pupil bulat isokor, Φ 3mm/3mm.

• Telinga: Normotia, Liang telinga lapang, Sekret (-/-), Serumen (-/-)

• Hidung: Sekret (-), Nafas cuping hidung (-), Septum deviasi (-), • Chonca inferior edema (-/-)• Mulut : Bibir sianosis (-), Mukosa basah, Lidah tidak

hiperemis-tidak kotor-tidak tremor• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 tenang

PEMERIKSAAN FISIK

• Leher : KGB tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O

Paru :• I : Normochest, Venektasi (-), dada kanan ketinggalan

gerak dibanding dada kiri, Retraksi (-)• Pa : Massa (–), Krepitasi (-), Fremitus taktil & vokal

hemitorak kanan melemah dibandingkan dengan hemitorak kiri

• Pe : paru kiri sonor, paru kanan hipersonor, batas paru-hati ICS 6 LMC dekstra (peranjakan 2 jari)

• A : Vesikuler +/-, whezing -/-, ronki -/-

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung :• I : Ictus kordis tidak terlihat• Pa : Ictus kordis tidak teraba, Thrill (-)• Pe :

Batas kanan jantung ICS VII Linea Parasternalis Sinistra

Batas kiri jantung ICS VII Linea Midclavicula SinistraPinggang jantung ICS III Linea Parasternalis Sinistra

• A : Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :• I : datar, Sikatriks (-), Benjolan (-), Kaput medusae (-),

Spider nevi (-), Venektasi (-)• Pa :Massa (-), Nyeri tekan (-), Hepar-Lien tidak teraba,

Kandung Empedu tidak teraba, Ballotement (-), Undulasi (-)

• Pe :Timpani, Shifting dullness (-)• A : Bising usus (+) normal

• Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT < 2”, Clubbing fingers (-/-)

• Kulit :Ikterik (-), Pucat (-)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

HematologiDarah RutinHb 11.7 13-18 g/dL

Ht 36 40-52 %

Eritrosit 4.3 4.3-6.0 jt/uL

Leukosit 3800 4800-10800/uL

Trombosit 115000 150000-400000/uL

MCV 84 80-96fl

MCH 27 27-32 pg

MCHC 32 32-36 g/dL

KimiaUreum 24 20-50 mg/dL

Kreatinin 1.0 0.5-1.5 mg/dL

Natrium 151 135-145 mg/dL

Kalium 4.0 3.5-5.3 mEq/L

Klorida 101 97-107 mEq/L

GDS 132 < 140 mg/dL

Rö Thorax

4 Februari 2011• Kolaps paru-paru kanan• Proses fibrinolitik paru-paru kanan atas• Paru-paru kiri : baik• Cor : baik

Kesan :• Pneumotorax hemithorax dextra• KP Sinistra lama

Resume• ♂, 59 th sesak napas sejak 1 minggu SMRS• Sesak bertambah saat beraktivitas• Sesak berkurang saat istirahat• 3 minggu SMRS pasien terpapar debu tembok dan asap

rokok sesak (+) dan batuk (+)• Berobat ke dokter umum Amoxicilin, OBH membaik

(bertahan selama 1 minggu)• 1 minggu SMRS berobat ke PKM dengan keluhan yang

sama seperti saat berobat ke dokter umum• PKM Rö Thorax rujuk ke RSPAD

• Tidak ada demam (-)

• Riw. merokok 36 tahun ( 1½ bungkus rokok/hari)

Daftar Masalah

1. Sesak napas

Pengkajian

Anamnesis :• Sesak napas (+), batuk (+), Sesak bertambah saat beraktivitas

Sesak berkurang saat istirahat, riw. Merokok (+)

PF : ParuI : dada kanan ketinggalan gerak dibanding dada kiriPa :Fremitus taktil & vokal hemitorak kanan melemah

dibandingkan dengan hemitorak kiriPe : paru kiri sonor, paru kanan hipersonorA :Vesikuler (+/-), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

PengkajianDipikirkan Pneumothorax • Rencana Diagnostik:

AGD, rontgen, EKG, DPL, Diff Count, Spirometri, kimia darah, Pemeriksaan Sputum.

• Tatalaksana :1. observasi dan pemberian O2 4 L/min.2. WSD