Anatomi thorax untuk Kasus Pneumothorax dan Hemothorax

1. Dinding dada

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang

iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang

membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah

intrerkostalis dan torakalis interna.

a. Dasar torak

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang

untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus

b. Isi rongga torak.

Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan

parietalis.

Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian

anterior, medius, posterior dan superior.

Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ;

1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )

2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)

3. Rongga dada tengah (mediastinum).

Trauma Thorax

KLASIFIKASI

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.

1. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

Kondisi Yang Berbahaya

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali

dan di-tatalaksana dengan segera:

1. Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah

PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

2. Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi redup, hipotensif

Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

4. Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung menjauh), CVP > 15

Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

5. Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok

Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah

Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal

Ro toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space, pelebaran mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks

A. Pneumothorax

Contoh kasus : Keluhan Utama :Seorang pria 28 tahun datang dengan keluhan sesak nafas. Riwayat perjalanan penyakit : Sekitar 1 jam yang lalu, sebelum di bawa ke IRD RS, pasien mengalami kecelakaan tunggal akibat tergelincir di jalan karena jalan licin, lalu gagang motor (stang motor) yang di kendarai membentur dada sebelah kanan pasien.Survey primer : dalam batas normal kecuali frekuensi nafas meningkat, 28x/menitSurvey sekunder :

Inspeksi : tampak jejas di daerah hemithorax kanan, tampak peningkatan frekuensi nafas, dan pergerakkan nafas tidak sama (sebelah kanan tertinggal)Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), stemfremitus hemithorax kanan meningkatPerkusi : Hipersonor hemithorax kananAuskultasi : vesikuler pada kedua hemithorax, akan tetapi sebelah kanan lebih menurun dari kiri, bunyi jantung normal.

Pemeriksaan Labor : biasanya dalam batas normal kecuali jika ada luka terbuka mungkin ada tanda infeksi pada laboratorium.

Pemeriksaaan x-ray : cukup posisi PA saja, kecuali ada penetrasi trauma maka tambah posisi lateral

Tatalaksana pada kasus : Paket hemat (ceftri, rani, keto, ats), Pak Ber dak suka pake ceftri, beliau minta

hipobac sm cefirome alasannya dari EBM (sensitivitas) dan berdasakan pengalaman, kasi oksigen, head

up 30 – 45 derajat, pemasangan WSD (chest tube)

Pemasangan Chest Tube

a. Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi putting (sela iga V) anterior linea midaksilaris pada area

yang terkena

b. Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain

c. Anestesi lokal kulit dan periosteum iga

d. Insisi transversal (horizontal) 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi tumpul melalui

jaringan subkutan, tepat di atas iga

e. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam tempat insisi untuk mencegah

melukai organ yang lain dan melepaskan perlekatan, bekuan darah, dll

f. Klem ujung proksimal tube torakostomi dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai panjang

yang diinginkan hingga lubang terakhir berada di rongga pleura

g. Cari adanya “fogging” pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar aliran udara

h. Sambung ujung tube torakostomi ke WSD

i. Jahit tube di tempatnya

j. Tutup dengan kain/kasa dan plester

k. Foto thorax control post pemasangan chest tube

Hal yang dinilai dari chest tube :

Undulasi : normal (+), membuktikan bahwa terjadi gerakkan pernafasan

Expiratory bubble : normal (-), jika (+) artinya ada robekkan parenkim paru

Produksi : normal (-), jika (+) artinya ada cairan misalnya darah atau pus

Respiratory bubble : normal pada pneumothorax (+), menandakan udara dalam cavum pleura keluar. Setelah

beberapa waktu (-), bisa dalam bbrp jam menghilang atau 1-2 hari maksimal, tergantung beratnya pneumotorax.

PNEUMOTHORAX

Simple Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD

 

Tension Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah

(progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi

tidak dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift

(pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea → venous return ↓ → hipotensi & respiratory

distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris

statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)

2. WSD

 

Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra

toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai

sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.

Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

B. HemothoraxContoh kasus (luka tembus biasanya disertai pneumothorax, untuk kasus dibawah kita bahas hemothorax saja)Keluhan utama : seorang pria 30tahun mengeluh nyeri dan sesak nafas dada sebelah kananRiwayat perjalanan penyakit : kurang lebih 1 jam SRMS, pasien mengalami luka tembak pada dada bagian kanan oleh orang tak dikenal.Survey primer : tanda – tanda syok

Survey sekunder :Inspeksi : luka tembus peluru dengan diameter 1/2cm, pergerakkan paru tertinggalPerkusi : redup pada hemithorax dextraAuskultasi : vesikuler pulmo dextra menurun, bunyi jantung normal

Pemeriksaan Labor : disesuaikan, biasanya ada tanda infeksi dan Hb menurun.Pemeriksaan X- ray : ada radio opak dan ada air fluid level (sudut costofrenikus tumpul), cari apakah ada pneumothorax, fraktur iga (flail chest), untuk tentukan posisi/ track corpus alienum atau penyulit lainnya. (dibawah ini hanya contoh foto belaka)

Hemothorax Hemothorax massive

Tatalaksana : Secure A-B-C (pemberian cairan utk resusitasi), Stabilisasi KU, Paket hemat (ceftri, rani, ATS, keto), jenis obat bisa di sesuaikan.Pemasangan WSD untuk penilaian jumlah perdarahan sebagai pengambilan langkah torakotomi. Penilain WSD sama seperti Pneumothorax, Cuma bedanya, produksi darah jadi perhatian khusus, sebagai indikasi operasi, respiratory bubble (+) bila disertai pneumothorax, undulasi (+), expiratory bubble (+) bila robeknya parenkim paru.Post pemasangan WSD dan harus Ro Ulang, pelepasan WSD juga Ro Ulang

Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa

rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat

(kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang

terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah yang

terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam setelah kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:

≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan

perdarahan.

Water Sealed Drainage

Fungsi dan tujuan WSD sebagai alat:

1. Diagnostik (Evakuasi darah/udara)

2. Terapeutik  (Pengembangan paru maksimal)      

3. Follow-up (monitoring)

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.

Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

Indikasi pencabutan WSD :

1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif atau minimal, dan

pengembangan paru maksimal.

2. Mobilisasi pasien telah mengalami kemajuan

3. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)

4. Tidak ada penyakit penyerta / penyulit