Pneumo Mediastinum

19
BAB II ISI 2.1 Anatomi Mediastinum Mediastinum adalah kumpulan struktur tanpa penggarisan dalam toraks yang dikelilingi oleh jaringan ikat longgar dan merupakan sentral dari kavum toraks. Mediastinum mengandung jantung, pembuluh darah besar jantung, esofagus, trakea, timus dan nodus limfa dari sentral toraks. Mediastinum berada di antara pleura kanan dan kiri dan berdekatan dengan plana sagital dari dada dan dimulai dari sternum yang berada di depan dari kolumna vertebra yang berada di belakang dan mengandung semua viscera dari toraks kecuali paru. Mediastinum dapat dibagi dua: Bagian atas ,yang berada di atas dari perikardium dan dinamai mediastinum superior dengan batas atas pada bukaan toraks superior dan bagian inferior pada plana dari angulus sternal sampai diskus T-4 hingga T-5 ( Plana Ludwig ) Dan bagian bawah, di bawah batas atas dari perikardium. Bagian bawah ini dapat dibagi lagi menjadi tiga bagian: - yang berada di depan perikardium, mediastinum anterior - yang mengandung perikardium dan bagiannya, mediastinum tengah - dan yang berda di belakang dari perikardium, mediastinum posterior mediastinum dikelilingi oleh dinding dada di depan ,paru di bagia lateral, dan spinalis di belakang dan bersambungan

description

yooo

Transcript of Pneumo Mediastinum

Definisi

BAB II

ISI

2.1 Anatomi Mediastinum

Mediastinum adalah kumpulan struktur tanpa penggarisan dalam toraks yang dikelilingi oleh jaringan ikat longgar dan merupakan sentral dari kavum toraks. Mediastinum mengandung jantung, pembuluh darah besar jantung, esofagus, trakea, timus dan nodus limfa dari sentral toraks.

Mediastinum berada di antara pleura kanan dan kiri dan berdekatan dengan plana sagital dari dada dan dimulai dari sternum yang berada di depan dari kolumna vertebra yang berada di belakang dan mengandung semua viscera dari toraks kecuali paru. Mediastinum dapat dibagi dua:

Bagian atas ,yang berada di atas dari perikardium dan dinamai mediastinum superior dengan batas atas pada bukaan toraks superior dan bagian inferior pada plana dari angulus sternal sampai diskus T-4 hingga T-5 ( Plana Ludwig )

Dan bagian bawah, di bawah batas atas dari perikardium. Bagian bawah ini dapat dibagi lagi menjadi tiga bagian:

yang berada di depan perikardium, mediastinum anterior

yang mengandung perikardium dan bagiannya, mediastinum tengah

dan yang berda di belakang dari perikardium, mediastinum posterior

mediastinum dikelilingi oleh dinding dada di depan ,paru di bagia lateral, dan spinalis di belakang dan bersambungan dengan jaringan ikat longgar dari leher hingga diafragma di inferior.

gambar 1. Anatomi Mediastinum dari sisi kanan dan kiri 32.1.1 Mediastinum Anterior

Mediastinum anterior wujud di bagian kiri di mana pleura bagian kiri menyimpang dari garis midsternal dan sempit di atas tetapi agak meluas ke bawahnya. Mediastinum anterior dibatasi:

sternum di depan

pleura di lateral

perikardium di posterior

transversus toracis kiri dan kartilago kosta kelima,enam dan tujuh di anterior ia mengandung:

sejumlah jaringan areola longgar

sejumlah pembuluh limfe yang muncul dari permukaan konveks dari liver

dua atau tiga glandula limfa mediastinal anterior

cabang kecil dari arteri mamaria interna mediastinal

2.1.2 Mediastinum Tengah

Merupakan bagian terluas dari interpleural space. Mediastinum tengah mengandung : jantung yang diselaputi pericardium

Aorta ascenden

Tengah dari bagian bawah vena kava superior dengan bukaan vena azygos.

Bifurkasi dari trachea dan dua bronki

Arteri pulmonari dan pembagian dua cabangnya

Vena pulmonari kanan dan kiri

Nervus phrenicus

Sejumlah limfatik dari bronkial

2.1.3 Mediastinum posterior

Mediastinum posterior adalah ruang segitiga irregular yang berjalan paralel dengan kolumna vertebra. Batasan ;

Pericardium di bagian anterior

Permukaan thorasik diaphragma di inferior

Plana thorasik transversal di superior. Plana ini ditandai dengan suatu garis imaginari berjalan melalui persendian manubrium sternal sampai garis yang membagi diantara vertebra thorasik ke 4 dan ke 5.

Badan kolumna vertebra dari batas bawah vertebra thorasik ke 4 hingga ke 12 di posterior.

Pleura mediastinal di bagian lateral

Mediastinum posterior mengandung :

Arteri Bagian thorasik dari aorta descenden

Vena Vena azygot

Vena hemiazygos dan vena hemiazygos assesorius

Nervus

Nervus Vagus

Nervus splanchnic ( tidak termasuk cabang simpatetik)

Esofagus

Ductus Thoracicus

Sejumlah glandula limfa

gambar 2. Pembagian mediastinum menurut anatomi dan bedah 32.2. PneumomediastinumPneumomediastinum adalah suatu kondisi dimana udara berada di mediastinum (suatu ruangan di thorak yang berada diantara kedua paru). Hal ini dapat disebabkan oleh trauma atau penyakit.1

2.2.1 Epidemiologi

Di USA, pneumomediastinum biasanya berhubungan dengan suatu penyakit penyerta. Pnemomediastinum merupakan suatu kondisi yang jarang ditemukan. Berdasarkan data tahun 2001 oleh Chalumeau, dkk, angka prevalensi dari pneumomediastinum sebanyak 1 dari 800 untuk dewasa sampai 1 dari 42.000 pasien anak-anak yang ada di bagian rumah sakit emergensi. Berdasarkan data Stack dkk, dilaporkan angka kejadian sebesar 0,3% berhubungan dengan asma dalam kurun waktu 10 tahun ini. Umur rata-rata pasien kira-kira 11 tahun. Berdasarkan data statistik secara kohort tidak didapatkan perbedaan jenis kelamin. Berdasarkan studi dari Nasville, Tennessee melaporkan 45% pasien pneumomediastinum berasal dari udara diluar abdomen pada pemeriksaan foto thorak. Biasanya pneumomediastinum suatu kondisi yang self-limited dan jarang mengancam jiwa. Angka mortalitas dan morbiditas pneumomediastinum umumnya tergantung dari penyakit yang mendasari. Pada kejadian luka tumpul di dada sebesar 10% dapat terjadi pneumomediastinum. Rata-rata angka mortalitas yang berhubungan dengan pneumomediastinum sebesar 50-70% pada Boerhaave syndrome (rupture oesphagus diikuti dengan muntah) dan ada juga beberapa kondisi lain seperti trauma (tumpul/tusuk), ashma, perforasi tracheabronchial. Sedangkan kejadian morbiditas paling sering disertai suatu gejala nyeri dada, perubahan suara dan batuk.22.2.2 Etiologi

Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya pneumomediastinum. Manuver yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrathorakal dapat memicu terjadinya pneumomediastinum. Misalnya manuver valsava, batuk, tangis yang kuat, atau muntah. Hiperpnea yang berhubungan dengan ketoasidosis diabetikum dapat menyebabkan pneumomediastinum. (Carolan, 2007)

Peningkatan tekanan paru (alveoli)

- Beberapa manuver dapat memicu terjadinya peningkatan tekanan alveoli yang menyebabkan pneumomediastinum.

- Batuk yang terlalu kuat, menangis, berteriak dapat meningkatkan tekanan.

- Muntah, defekasi, dan manuver valsava dapat meningkatkan tekanan alveoli.

Gangguan pernafasan

- Penyakit paru obstruktif (misalnya asma, bronchiolitis, aspirasi corpus alienum, displasia bronchopulmoner), khususnya pada pasien dengan intubasi dan ventilasi mekanik, merupakan faktor resiko.

- Infeksi traktus respiratorius, khususnya yang berhubungan dengan asma, merupakan predisposisi pneumomediastinum.

-Aspirasi corpus alienum dilaporkan berhubungan dengan pneumomediastinum

Kerusakan organ

- Trauma penetrasi atau trauma tumpul thoraks dapat menyebabkan sindroma kebocoran udara (air leak syndrome) termasuk pneumomediastinum. Etiologi ini dihubungkan dengan efek Macklin

- Ruptur trakeobronkial, trauma esophagus, atau perforasi organ berongga dalam abdomen menyebabkan adanya udara bebas dalam mediastinum.

Kondisi medis lain : pneumomediastinum dilaporkan berkaitan dengan konvulsi, ekstraksi gigi dan dermatomyositis.

2.2.3 Patofisiologi

Pneumomediastinum jarang menyebabkan komplikasi yang serius. Umumnya, kondisi yang berkaitan atau yang menyebabkan pneumomediastinum itu sendiri yang menyebabkan kondisi serius. Kasus yang jarang, tension pneumomediastinum menyebabkan peningkatan tekanan mediastinum sehingga mengurangi cardiac output karena kompresi jantung langsung atau pengurangan venous return. Adanya udara yang luas pada subkutan dan mediastinum, dapat menyebabkan kompresi pada jalan nafas. (Carolan, 2007)

Secara umum, pneumomediastinum terjadi karena adanya udara bebas akibat ruptur alveoli sepanjang peribronchial vasculer sheath ke arah hillus paru. Dari sini, meluas secara proksimal dalam mediastinum. (Carolan, 2007)

Efek Macklin, pertama kali dijelaskan pada tahun 1939, urutan terjadinya pneumomediastinum adalah : (1) ruptur alveoli, (2) keluarnya udara sepanjang bronchovascular sheath (3) udara bebas mencapai mediastinum.

Keluarnya udara bebas tidak hanya terkumpul pada mediastinum. Zylak et al mencatat bahwa mediastinum berhubungan dengan ruang submandibula, retropharyngeal, dan vascular sheath dalam leher. Sebagai tambahan, terdapat 2 jalur yang berhubungan dengan retroperitoneum , yaitu melalui jaringan sternocostal sampai diafragma, dan juga periaorta, dan periesofagus. Akibatnya, adanya udara dalam mediastinum dapat keluar melalui jaringan tersebut, menyebabkan pneumopericardium, pneumothorax, emphysema subkutan, pneumoperitoneum atau pneumoretroperitoneum. (Carolan, 2007)

2.2.4 Gejala dan Tanda

Nyeri dada

Nyeri dada merupakan gejala yang sering dikeluhkan pada 50-90 % kasus pneumomediastinum, khususnya nyeri di daerah retrosternal atau substernal yang dirasakan lebih parah saat inspirasi dan menelan. Nyeri dapat menjalar ke bahu, leher dan punggung.

Dyspneu dan takipneu tapi tidak pernah sampai terjadi sianosis atau kesulitan bernafas yang parah. Gejala ini diakibatkan oleh karena pasien cemas dan terasa nyeri saat bernafas.

Demam subfebris karena terjadi pelepasan sitokin akibat adanya perembesan udara ke mediastinum. Akan tetapi , pasien dengan demam tetap harus di diagnosis banding dengan penyakit infeksi atau inflamasi.

Dysfoni dan disfagi

Nyeri tenggorok dan rahang Pembengkakan leher

2.2.5 DiagnosaPneumomediastinum harus dibedakan dengan penyebab nyeri dada yang lain. Oleh karena itu, anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh harus dikerjakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab dari jantung, paru, muskuloskletal, atau esofagus. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya gelembung udara kecil dibawah kulit pada dada, lengan, atau leher.Penegakan diagnosis adanya suatu pneumomediastinum dengan foto x-ray dada yang menunjukkan adanya udara pada rongga mediastinum. Penyakit ini bisa disertai adanya penyakit paru seperti pneumothorax, pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum dari pneumopericardium. Gambaran radioluscent pada foto dada menunjukkan udara bebas sepanjang garis tepi jantung, di dalam ruang retrosternal, atau mengelilingi trakea. Gambaran khas pneumomediastinum pada foto dada disebabkan oleh udara yang menggambarkan struktur anatomi normal yang terperangkap di mediastinum yang menimbulkan thymic sail sign yang timbul pada bayi dengan pneumomediastinum dimana lobus thymus bergeser ke atas menyerupai layar penuh, "ring around the artery/tubular artery sign yaitu area radioluscent yang mengelilingi arteri pulmonalis kanan yang terlihat pada foto lateral, continuous diaphragm sign yaitu diantara hemidiafrgma kanan dan kiri tampak adanya garis akibat adanya udara yang masuk diantara jantung dan diafragma. Adanya udara bebas diantara pericardium dengan diafragma menyebabkan bagian sentral diafragma menjadi terlihat, dan cardiac shadow.Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan CT scan dada pada pneumomediastinum bila pada pemeriksaan foto dada tidak nampak suatu pneumomediastinum. Hal ini biasanya terjadi pada pneumomediastinum yang kecil yang tidak tampak pada pemeriksaan foto dada. CT scan dada juga dapat digunakan sebagai tambahan untuk mengetahui adanya penyakit penyerta lain seperti perforasi esophagus. Sedangkan penggunaan MRI tidak rutin dilakukan dalam menegakkan diagnosis pneumomediastinum.

Adapun pemeriksaan penunjang pada pneumomediastinum antara lain:

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Blood gas artery (BGA)

Pemeriksaan BGA dilakukan pada pasien dengan gangguan pernapasan. Sesuai dengan beratnya gangguan pernapasan, maka hasil BGA dapat normal, hipoksia, hipokarbia, atau hiperkarbia.b. Cardiac enzymes

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan adanya infark miokardium.

b. Pemeriksaan darah rutin dan CRP

Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk mengetahui kemungkinan adanya infeksi. Peningkatan leukosit dan CRP merupakan tanda awal suatu mediastinitis.

2. Elektrocardiography (ECG)

Pemeriksaan ECG dilakukan untuk mengetahui adanya infark miokardium, pericarditis, dan miokarditis.

Gambar 3. Foto dada menunjukkan suatu pneumomediastinum ditandai adanya cardiac shadow (panah besar), dan continuous diaphragma sign (panah kecil)

Gambar 4. Foto dada (Panel A) menunjukkan paru yang bersih, pneumomediastinum (panah), dan pneumopericardium tanpa adanya fraktur costae atau pneumothorax. CT dada (Panel B dan C) menunjukkan emfisema subkutan pada leher, pneumomediastinum (panah), dan pneumopericardium.

2.2.6 Terapi2.2.6.1 Terapi Medis

Terapi medis tergantung dari status klinik pasien. Pada umumya, mayoritas anak-anak dengan pneumomediastinum tanpa gejala, dan penyebab alami untuk pneumomediastinum sembuh secara spontan.

Ventilasi mekanik

Walaupun ventilasi mekanik(MV) bisa menyebabkan kebocoran udara, termasuk pneumomediastinum, pengulangan dari MV dan peningkatan dukungan respiratori mungkin tergantung dari keparahan respiratori distress dan derajat compromise yang disebabkan oleh kebocoran udara. Sasaran utama termasuk penggunaan tekanan terendah atau volume tidal yang diperlukan untuk mencapai pengeluaran karbon dioksida yang diinginkan dan oksigenasi. Hipercapnia permisive, strategi ventilator yang berdasarkan pertahan oksigenasi yang adekuat dan PH darah ketika mengikuti tekan parsial tinggi dari karbon dioksida, mengikuti ventilator support ketika barotrauma kecil.

Laporan kasus telah mendiskripsikan sukses dari penggunaan frekuensi tinggi dari ventilasi osilator (HFOV) pada anak-anak dengan ARDS dan pneumomediastinum

Ventilasi paru yang tidak sinkron telah dilaporkan sebagai terapi untuk PM.

Pembersihan nitrogen dengan inhalasi oksigen 100% dianjurkan sebagai terapi untuk PM. Indikasi nyata untuk prosedur ini masih belum jelas.

Analgesik adekuat perlu untuk anak-anak yang kesakitan.

2.2.6.2 Terapi Bedah

Intervensi bedah jarang dideskripsikan pada PM. Penggunaannya pada PM untuk menilai gangguan pada cardiorespiratori.

Penggunaan mediastinocopy pada pengurangan PM yang mengancam nyawa telah dilaporkan dalam kasus yang sedikit. Penempatan percutan dari tube drainase mediastinal telah dilaporkan. Chau et al mendeskripsikan dekompresi percutan dari tension pneumomediastinum dibawah bimbingan fluoroscopic menggunakan catheter drainase dan katub Heimlic pada anak kecil 2 tahun dengan keterlibatan dermatomyositis dan paru. Penempatan CT scan dapat juga dipertimbangkan2.2.7 MonitorA. Perawatan Yang Terkait Dengan Pasien langsung

Pengawasan

Pasien sebaiknya diawasi dengan ketat (secara klinis dan dengan pulse oximetry atau monitor jantung-paru) untuk mengantisipasi perkembangan komplikasi yang lebih serius terkait dengan pulmomediastinum, seperti tension pneumothorax, atau pneumopericardium.

Pasien sebaiknya dilarang melakukan aktivitas fisik berat, maneuver ekspirsi yang dipaksakan seperti spirometri atau uji faal paru sebaiknya dihindari.

Jika perforasi esophagus terjadi, risiko untuk berkembang menjadi mediastinitis sangat besar. Pasien ini sebaiknya diobservasi lebih ketat untuk perkembangan demam dan tanda-tanda distress penapasan yang memburuk atau sepsis sistemik.

Perforasi esophagus, dengan risiko tambahan berkembangnya mediastinitis, mungkin memerlukan penanganan dengan antibiotic spectrum luas.

B. Perawatan lebih jauh di luar aspek pasien

Pasien sebaiknya menghindari factor-faktor yang berhubungan dengan perkembangan PM. Bagaimanapun juga, bukti-bukti yang dipublikasikan untuk mendukung pedoman ini jarang, dan rekomendasi selanjutnya sebagian besar diambil dari yang terkait dengan pneumothorax:

Aktivitas fisik yang berhubungan dengan perkembangan PM (seperti angkat besi, menyelam dengan scuba, memainkan instrument angin) sebaiknya diminimalisir. Bahkan perhitungan dari data yang terkait dengan kebocoran udara dan penyelaman dengan scuba, riwayat pneumomediastinum sebaiknya dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk menyelam. Penulis menyarankan untuk berhenti melakukan aktivitas yang tercantum di atas minimal selama kurun 6 bulan. Jika PM terjadi, pelarangan aktivitas ini secara permanen sebaiknya disarankan.

Kondisi medis terkait dengan perkembangan PM sebaiknya ditangani secara agresif. Hal ini termasuk asma dan muntah yang berkurang (seperti dari GERD, kemoterapi, muntah siklik, bulimia).

PM terkait dalam hubungannya dengan persalinan (pervaginam)

Anak-anak dengan risiko PM atau dengan riwayat perkembangan PM sebaiknya divaksin lengkap, termasuk vaksinasi untuk pertussis dan influenza.

C. Pengobatan yang terkait langsung/tidak dengan pasien

Tidak terapi medis yang spesifik yang diindikasikan untuk pencegahan atau penanganan PM. Sebagaimana yang telah disebut di atas, kondisi yang berhubungan sebaiknya diterapi dengan agresif. Mereka yang dengan riwayat PM mungkin diuntungkan dengan antitusif selama serangan batuk.

D. Transfer Intensive care: pasien dengan distress pernapasan berat, kebutuhan oksigen yang meningkat, sindrom kebocoran udara lainnya, atau tanda-tanda cardiovascular compromise mungkin memerlukan pengalihan ke pediatric intensive care unit untuk observasi dan manajemen lebih lanjut.

Pediatric tertiary care: Jika pasien mengalami cardiorespiratory compromise atau kondisi serius yang berhubungan dengan PM (contoh perforasi esophagus), pemindaha ke fasilitas pediatric tertiary care mungkin diperlukan.

2.2.8 Pencegahan

Hindari perilaku berisiko tinggi

Perilaku berisiko tinggi termasuk aktivitas atletik yang berat, scuba diving, angkat berat, dan memainkan instrument angin.

Batuk paroksismal, menjerit, dan menangis dapat menyebabkan PM.

Inhalasi baik obat yang legal (rokok) dan obat-obatan terbatas (contoh: cocaine, marijuana) sebaiknya dihindari.

2.2.9 Komplikasi

Berhubungan dengan kebocoran udara

Sindrom kebocoran udara lainnya (khususnya pneumothorax) mungkin diamati berhubungan dengan pneumomediastinum .

Emfisema subkutan umumnya terjadi, walaupun tidak biasanya terkait dengan komplikasi serius.

Tension PM: walaupun jarang, tension PM mungkin terjadi, yang menyebabkan tekanan vena besar, compromising venous return, yang mungkin menyebabkan hipotensi dan hipoksemia sekunder terhadap ventilasi/kekacauan perfusi.

Mediastinitis: PM mengikuti muntah yang massif yang mungkin berhubungan dengan sindrom Boerhaave; perkembangan menjadi mediastinitis merupakan risiko.

Kondisi yang terkait: komplikasi mungkin terjadi dari kondisi yang terkait seperti asma, corpus alienum, tertelan obat. 2.2.10 Prognosis dan Edukasi

Walaupun PM berulang adalah resiko, PM hampir selalu jinak,dengan morbiditas atau mortalitas yang berhubungan dengan kondisi yang terkait atau kondisi pencetus. Edukasi pasien

Menyarankan pasien untuk menghindari aktivitas risiko tinggi. Instruksi meliputi hal-hal berikut:

Hindari aktivitas atletik berat, khususnya mereka yang melakukan Valsalva maneuvers seperti angkat beban.

Hindari memainkan instrument angin.

Hindari barotrauma dari aktivitas-aktivitas seperti terbang, parachuting, atau scuba diving.

Mempertahankan kontrol asma yang bagus. Memastikan vaksinasi influenza dan pertusis sudah dilakukan.

Hindari merokok dan menghirup obat-obatan terlarang.

BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan Pneumomediastinum adalah suatu kondisi dimana udara berada di mediastinum (suatu ruangan di thorak yang berada diantara kedua paru). Pneumomediastinum merupakan suatu kondisi yang self-limited dan jarang mengancam jiwa. Angka mortalitas dan morbiditas pneumomediastinum umumnya tergantung dari penyakit yang mendasari. Pneumomediastinum disebabkan oleh beberapa faktor, misalnya akibat peningkatan tekanan paru (alveoli), kondisi yang menyebabkan gangguan pernafasan, kerusakan organ, maupun beberapa kondisi medis lain. Pneumomediastinum terjadi karena efek Macklin, yakni akibat ruptur alveoli, keluarnya udara sepanjang bronchovascular sheath, sehingga udara bebas mencapai mediastinum.

Gejala pneumomediastinum diantaranya nyeri dada, dispneu, takipneu, demam subfebris, disfoni, disfagi, nyeri tenggorok dan rahang, serta pembengkakan leher. Diagnosis pneumomediastinum ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, maupun pemeriksaan penunjang, misalnya dengan foto x-ray dada, CT scan dada bila pada pemeriksaan foto dada tidak nampak suatu pneumomediastinum, pemeriksaan laboratorium, dan EKG. Terapi pneumomediastinum meliputi terapi medis atau bedah. Pada umumnya, penyebab alami untuk pneumomediastinum sembuh secara spontan. Intervensi bedah pada pneumomediastinum jarang digunakan.

Monitoring dilakukan untuk mengantisipasi perkembangan komplikasi yang lebih serius terkait dengan pneumomediastinum. Pencegahan dilakukan dengan menghindari perilaku berisiko tinggi misalnya aktivitas atletik berat, batuk paroksismal, maupun obat-obatan. Komplikasi pneumomediastinum yang dapat terjadi misalnya pneumothorax, emfisema subcutan, tension pneumomediastinum, mediastinitis.