case thorak print

Laporan Kasus

TRAUMA TEMBUS THORAK DAN ABDOMEN

OLEH :

dr. Neilysa Marnof

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

2010

LAPORAN KASUS

Topik : Trauma tembus thorak dan abdomen

Tanggal Kasus : 27 Oktober 2010

Tanggal Presentasi : 13 November 2010

Tempat Presentasi : RSUD Solok

Presenter : dr. Neilysa Marnof

Oponen : dr. Selviani Sulistyowati

Narasumber : dr. A. Raziq Jamil, SpB

Pendamping : dr. Dedi Kurniawan Djahya

Objektif Presentasi

Keilmuan, Tinjauan Pustaka

Diagnostik, Manajemen, Masalah

Bedah

Deskripsi :

Laki-laki berumur 28 tahun, luka tusuk di dada dan perut, datang dengan nyeri,

sesak nafas, dan syok hipovolemik

Tujuan : penanganan luka tusuk pada rongga thorak dan abdomen

Bahan Bahasan : Kasus, Tinjauan Pustaka

Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

Identitas Pasien

Nama : A

Umur : 28 tahun

Alamat : Koto Anau

Pekerjaan : Pedagang

Seorang pasien laki-laki berumur 28 tahun, datang ke RSUD Solok pada tanggal

27 Oktober 2010 jam 12.00 WIB dengan :

1

Keluhan Utama : luka tusuk pada dada kiri dan perut sejak 1 jam sebelum masuk RS

Primary survey

A : patent

B : nafas 28x /mnt O2 4 lt/menit

Regio thoraks

I : hemithorak kiri tertinggal dari kanan, luka robek ukuran 3x2 cm

Pa: krepitasi subcutis (+), nyeri tekan setinggi iga 3,4,5 kiri

Pe : kanan sonor, kiri redup

A : suara nafas kiri menghilang, rh -/-, wh -/-

Kesan : hemopneumothoraks sinistra

C : TD 80/p mmHg, nadi lemah 120 x/mnt, akral dingin

Kesan : syok hipovolemik

- pasang IVFD 2 line. Guyur cairan RL 4 kolf

- nilai : TD menjadi 110/80 mmHg, nadi 88x/mnt, urine 300cc

D : Kesadaran alert, GCS 15, pupil isokor, reflek cahaya +/+

Secondary Survey

Keluhan utama :

Luka tusuk pada dada kiri dan perut sejak 1 jam sebelum masuk RS

Riwayat penyakit sekarang

- Luka tusuk pada dada kiri dan perut sejak 1 jam sebelum masuk RS

- Sebelumnya pasien sedang berdiri, tiba-tiba perut sebelah kanan pasien

ditusuk dengan panjang pisau ukuran ±10 cm dari arah belakang kemudian

pasien membalikkan badan ke belakang dan ditusuk kembali di dada kiri

bagian atas.

- Pasien sadar setelah kejadian

- Trauma di tempat lain tidak ada

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : berat

Kesadaran : CMC GCS 15

2

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 88x/menit

Frekuensi Nafas : 26x/menit

Suhu : afebris

Kulit : teraba hangat

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak ditemukan kelainan

Thorak

Paru : Inspeksi : hemithorak kiri tertinggal dari kanan

Auskultasi : suara nafas kiri menghilang,rhonki-/-,wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : distensi (+) tampak luka tusuk ukuran 2x2 cm di

regio lumbal kanan

Palpasi : nyeri tekan (+)

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+) menurun

Ektremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Diagnosis Kerja : Hemopneumothorak sinistra ec. vulnus penetrosum thorak + luka

tusuk abdomen

Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 13,0 g/dl

Leukosit : 10300 /mm3

Trombosit : 258000 /mm3

Ht : 43 %

CT : 3 30

BT : 1 30

3

Golongan darah : A

Therapi :

O2 4 liter/menit

IVFD RL 2 line

Konsul dr. Raziq Jamil SpB :

Siapkan Whole Blood 2000 cc

Inj. Cefotaxim 2x1 gr

Inj. Transamin 2x 1 gr

Inj. vit K 3x1 amp

Inj. Vit C 3x1 amp

Rencana ok

15.30 WIB : dilakukan operasi thoracostomy tube dan laparotomi

Laporan operasi

- Posisi supine dalam anestesi umum

- aseptik dan antiseptik prosedur

- dilakukan insisi di RIC V linea axilla anterior hemithoraks kiri

- diinsersikan toraks tube no 32, hubungkan dengan WSD. Nilai WSD : keluar

darah 1000cc, undulasi (+), bubble (+)

- dilakukan penjahitan luka tusuk di hemithorak kiri lapis demi lapis

- dilakukan eksplorasi luka di abdomen, ditemukan luka menembus peritonium

- diputuskan melakukan laparotomi, ditemukan laserasi pada omentum, hepar,

lien dan usus intak

- jahit luka operasi lapis demi lapis

18.30 WIB

Selesai dilakukan operasi thoracostomy tube dan laparotomi

KU : lemah

TD : 100/70 mmHg

Nd : 80 x/mnt

Nfs : 18 x/mnt

4

Thorak : I : gerakan nafas simetris kiri dengan kanan, terpasang toraktube, undulasi

(+), bubble(+)

Abdomen : I : tampak luka operasi tertutup verban

Th/ :

- Rawat ICU

- Awasi vital sign

- Cek WSD

- Transfusi WB 1500 cc

- IVFD RL 30 tetes/ menit

- Cefotaxim 2x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Tramadol 2x1 amp

- Tranexid 3x1 amp

- Vit K 3 x1 amp

- Vit C 3x1 amp

Follow Up

28 Oktober 2010 :

S/ demam (-)

Sesak berkurang

O/ KU : sedang

TD : 110/70 mmHg

Nd : 86 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt

Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah

500 cc/12jam

Pa: krepitasi subkutis (+)

Abdomen : BU (+) , luka operasi baik

Th/


- Diet MC

5

- Cefotaxim 2x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Tramadol 2x1 amp

- Tranexid 3x1 amp

- Vit K 3 x1 amp

- Vit C 3x1 amp

29 Oktober 2010 :

S/ demam (-)

Sesak (-)

O/ KU : sedang

TD : 120/70 mmHg

Nd : 82 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt


50 cc

Pa: krepitasi subkutis (+)


Laboratorium:

Hb : 10,3 gr/ dl

Eritrosit: 3.530.000/ mm3

MCV: 90

MCH: 29

MCHC: 32

Th/


- Diet MS

- Cefotaxim 2x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Tramadol 2x1 amp

- Tranexid 3x1 amp

6

- Vit K 3 x1 amp

- Vit C 3x1 amp

- Bisolvon 3x1 amp

30 Oktober 2010 :

S/ demam (-)

Sesak (-)

O/ KU : sedang

TD : 110/70 mmHg

Nd : 82 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt


200 cc

Pa: krepitasi subkutis (-)


Laboratorium:

Hb : 10,3 gr/ dl

Th/

- Ganti verban


- Diet ML

- Cefotaxim 2x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Tramadol 2x1 amp

- Tranexid 3x1 amp

- Vit K 3 x1 amp

- Vit C 3x1 amp

- Bisolvon 3x1 amp

1 November 2010 :

S/ demam (-)

7

Sesak (-)

O/ KU : sedang

TD : 110/67 mmHg

Nd : 82 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt


100 cc

Pa: krepitasi subkutis (-)


Th/


- Diet ML

- Cefotaxim 2x1 gr

- Ranitidin 2x1 amp

- Tramadol 2x1 amp

- Tranexid 3x1 amp

- Vit K 3 x1 amp

- Vit C 3x1 amp

- Bisolvon 3x1 amp

2 November 2010 :

S/ demam (-)

Sesak (-)

O/ KU : sedang

TD : 110/67 mmHg

Nd : 82 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt

Thorak : I : simetris kiri = kanan, terpasang WSD. Undulasi (+), bubble (-),darah (-)


Th/ lanjut

pindah bangsal bedah

8

3 November 2010 :

S/ demam (-)

Sesak (-)

O/ KU : sedang

TD : 110/70 mmHg

Nd : 82 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt



Th/ cefotaxim 3x1 gr

Ranitidin 2x1 amp

Bisolvon 3x1

Paracetamol 3x500 mg

4 November 2010 :

S/ demam (-)

Sesak (-)

O/ KU : sedang

TD : 110/70 mmHg

Nd : 82 x/mnt

Nfs : 20 x/mnt



Th/ buka WSD

lanjut

9

RANGKUMAN

SUBJEKTIF

Pada kasus ini seorang pasien laki-laki umur 28 tahun datang dengan keluhan luka

tusuk di dada kiri dan perut 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien datang dalam

kondisi fisik yang lemah dan tampak pucat

OBJEKTIF

Dari pemeriksaan fisik pada pasien ditemukan nadi yang teraba lemah,

tekanan darah yang rendah, akral yang dingin, dan konjungtiva yang anemis. Pada

pemeriksaan thorak ditemukan

I : hemithorak kiri tertinggal dari kanan, jejas (-), luka robek ukuran 3x2 cm

Pa: krepitasi subcutis (+), nyeri tekan setinggi iga 3,4,5 kiri

Pe : kanan sonor, kiri redup

A : kanan suara nafas vesikuler, rh -/-, wh -/-

kiri suara nafas menghilang, rh -/-, wh -/-

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan

I : distensi (-) tampak luka tusuk ukuran 2x2 cm di regio lumbal kanan

Pa: nyeri tekan (+)

Pe: timpani

A: BU (+)

Dari poin-poin diatas dapat ditegakkan diagnosis sementara yaitu hemopneumothorak ec

vulnus penetrosum thorak + luka tusuk abdomen

ASSESMENT

Pada pasien ini keadaan syok diatasi lebih awal dan tindakan selanjutnya dilakukan

pemasangan thorak tube dan laparotomi eksplorasi.

PLAN

Diagnosis

10

Upaya diagnosis sudah maksimal dan merupakan diagnosis yang tepat pada pasien ini

Pengobatan

Terapi pada pasien ini dengan mengatasi syok dan pemasangan thorak tube dan

laparotomi eksplorasi

konsultasi

dokter spesialis bedah

rujukan

Tidak perlu rujukan pada pasien ini.

11

PENDAHULUAN

Trauma Thorak kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan

tembakan. Cedera thoraks sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstrimitas

sehingga merupakan cedera majemuk.

Cedera thorak yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas,

hemotoraks besar, tamponade jantung, pneumothorak desak, flail chest, pneumotorak

terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus.

Penyebab Gawat Thorak

Obstruksi jalan nafas : sianosis, pucat, stridor, kontraksi otot bantu pernapasan,

retraksi supraklavikula dan interkostal

Hemotoraks masif : anemia, syok hipovolemik, sesak nafas, pekak pada

perkusi, suara nafas berkurang, tekanan vena sentral tidak meninggi

Tamponade jantung : syok kardiogenik, tekanan vena meninggi (leher), bunyi

jantung berkurang

Pneumothorak desak : hemithorak mengembang, gerakan hemithorak kurang,

suara nafas berkurang, sesak nafas progressif, emfisama subkutis, trakea terdorong

ke sisi sebelah

Thorak instabil : gerakan nafas paradoks, sesak nafas, sianosis

Pneumothorak terbuka : luka pada dinding thorak, kebocoran udara tidak

terdengar dan tampak

Kebocoran trakea : bronkial, pneumothorak, emfisem, infeksi

Jenis trauma thorak :

Dalam ATLS cedera thorak dibagi menjadi 2 golongan :

1. Segera mengancam jiwa

12

- Obstruksi jalan nafas akut oleh sebab apapun terutama pada cedera

laringotrakea atau cedera berat tulang muka dan jaringan lunak

- Kegagalan ventilasi karena tension pneumothorak, pneumothorak terbuka

atau flail chest

- Kegagalan sirkulasi karena hemothorak masif atau tamponade jantung

2. Potensial mengancam jiwa

- Trauma tumpul jantung

- Kontusio paru

- Ruptur aorta karena trauma

- Hernia diafragma karena trauma

- Ruptur trakeobronkial

- Ruptur esofagus

- Hemotoraks sederhana

- Pneumothorak sederhana

Dalam penanganan klinik sehari-hari dikenal 2 macam trauma torak :

1. Trauma tembus (tajam, tembak, tumpul yang menembus)

2. Trauma tumpul

PNEUMOTHORAK

Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap

dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura

sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma

tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan

laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada

paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau

dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya

suara pernapasan.

1. Simple Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang

progresif.

13

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas (-). hyperresonance (perkusi), pengembangan dada (-)

Penatalaksanaan:W S D

2. Tension Pneumothorax

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang

semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension

ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak

dapat keluar).

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps

total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral),

deviasi trachea (-), venous return (-), hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,

hipotensi, JVP menurun, asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening dan tidak perlu Ro

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-

klavikula)

2. WSD

3. Open pneumothorak

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat

keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan

sama dengan tekanan udara luar. Terjadi kolapstotalparu.

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

14

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks

lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

HEMOTHORAK

Hemotorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding

dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Di dalam

rongga dada dapat terkumpul banyak darah tanpa gejala yang menonjol kadang

gejala dan tanda anemia

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria

interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan,

sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa

terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang

terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau

jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas

hemodinamik dan depresi pernapasan

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD)

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam

setelah kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi

WSD:

- 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

- 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

15

- 500 cc dalam 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi (eksplorasi)

untuk menghentikan perdarahan

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Wim de jong, R Syamsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta : EGC

2. Bedah primer trauma. EGC. 2002

17

case thorak print

Documents

Transcript of case thorak print