PLENO TUTORIAL BLOK REPRODUKSI SKENARIO 1

PLENO TUTORIALBLOK REPRODUKSISKENARIO 1KELOMPOK 2FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM2015KELOMPOK TUTORIAL 2Tutor : dr. Ni Made Reditya N

Anggota :Abdul Basyit BafadalAgnesia NaatiqArsy Cahya RamadhaniBaiq Hulhizatil AmniDita NurhapsariHusnul Asmaroni ASI G A Putu Wahyu WidiantariI Gusti Lanang KrisnaKM Septian TrisnajayaNursadrina Hendra KUswatun Hasanah

Skenario 1Dua pasien mendatangi bidan di sebuah polindes. Pasien pertama merupakan seorang ibu, 38 tahun, G2P1A0H1. Ini merupakan kunjungan pertamanya untuk memastikan dan memeriksakan kehamilannya. Pasien mengaku sudah terlambat haid selama 2 minggu. Mual, pusing dan sakit kepala dirasakan setiap hari serta dikatakan mudah lelah. Pasien menanyakan apakah boleh mengkonsumsi obat-obatan. Bidan melakukan pemeriksaan hormone penanda kehamilan serta memberikan edukasi kesehatan terkait kondisi pasien. Anak pertama berusia 4 tahun dan selama ini pasien menggunakan KB suntik 1 bulan. Terdapat riwayat preeklamsia ringan pada kehamilan sebelumnya.Pasien kedua seorang Ibu, 29 tahun, G4P3A0H3 34-35 minggu . Jarak antara anak sebelumnya rata-rata kurang dari dua tahun. Riwayat kehamilan sebelumnya lahir spontan tanpa ada riwayat kelainan dalam kehamilan. Ini merupakan kunjungan keempat untuk melakukan pemeriksaan kehamilan. Tidak menggunakan kontrasepsi selama ini. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 120/80, N 88x/menit , RR 18x/menit, Tax : 37 C.Status Obstetri : L1 : TFU 26 cm, teraba bokong L2 : punggung kanan L3 : teraba Kepala L4 : 5/5DJJ : 11-11-12 Bidan melakukan pemeriksaan kehamilan dan edukasi sesuai dengan kondisi masing-masing pasien.MAPPING CONCEPTFisiologi sistem reproduksiSiklus MenstruasiOvulaiKonsepsi (-)Konsepsi (+)Gejala kehamilanDiagnosis / PemeriksaanHAMILANCPerubahan Anatomi, fisologiPerkembangan janinLearning Objective (LO)Fisiologi kehamilanPerubahan yang terjadi pada ibu hamilFisiologi perkembangan janinANCPemeriksaan kehamilanAnalisis skenarioAnalisis SkenarioPasien 1. Ibu, 38 tahun, G2P1A0H1 (hamil sebanyak 2 kali, melahirkan 1 kali, tidak pernah abortus, jumlah anak yang hidup satu). terlambat haid selama 2 minggu. Mual, pusing dan sakit kepala dirasakan setiap hari serta dikatakan mudah lelah. Mual /hiperemsis gejala yang biasa terjadi pada ibu hamil paparan hormone hCG .Pusing, sakit kepala gejala dari peningkatan tekanan darah, mudah lelah bisa di akibatkan kerna nutrisi yang di perlukan ibu berkurang akibat adanya nutrisi yang di gunakan oleh janin.

Pasien 2. Ibu, 29 tahun, G4P3A0H3 (Hamils ebanyak 4 kali, melahirkan sebanyak 3 kali, tidak pernah abortus, jumlah anak yang hidup 3) 34-35 minggu. Jarak antara anak sebelumnya rata-rata kurangdari dua tahun tidak menggunakan kontrasepsiPada pemeriksaan fisik : TD 120/80, N 88x/menit , RR 18x/menit, Tax : 37 C . dalam batas normal.Status Obstetri : L1 : TFU 26 cm, teraba bokong untuk pemeriksaan liopold satu normal teraba bokong dan tidak ada tanda sungsangL2 : punggung kanan normal L3 : teraba Kepala normal teraba kepalaL4 : 5/5 normalDJJ : 11-11-12 normal

Siklus Bulanan WanitaSiklus ovariumFase FolikularFase Luteal

Siklus endometrium

Fisiologi KehamilanPematangan Dan Pembuahan Ovum Ditangkap oleh tuba fallopi berfimbriaSesaat sebelum dilepaskan dari folikel ovariumMeiosis I (oosit primer)Badan polar 1Oosit sekunderOVULASIAmpulla Sperma + ovumOosit sekunder bermiosis IISperma mengalami perubahanKepala sperma membengkak (pronukleus pria)X/YOvum matang (pronukleus wanita)XBadan polar 2XXwanitaXYpriaZygot ZigotMorullaBlastulaGastrullaBlastokist awalTranspor Ovum Yang Dibuahi Didalam Tuba Fallopi

Keterangan :A : Oosit tidak bersegmenB : FertilisasiC : Terbentuk pro-nukleiD : Pembelahan kumparan pertamaE : Stadium 2 selF : Stadium 4 selG : Stadium 8 selH : MorulaI & J : Pembentukan blastokistaK : Zona pelusida menghilang, implantasi terjadi

Implantasi Blastokista Didalam Uteruskira-kira pada hari ke 5 -7 setelah ovulasihasil kerja dari sel-sel trofoblas sekresi enzim proteolitik mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium uterus cairan dan nutrisi yang dilepaskan akan ditarnspor secara aktif oleh sel-sel trofobas yang sama ke dalam blastokista, menambah untuk perkembangan lebih lanjut.

Sekali implantasi terjadi, sel-sel trofoblas dan sel-sel yang berdekatan lainnya (dari blastokista dan endometrium uterus) berproliferasi dengan cepat, membentuk plasenta dan berbagai membran kehamilan.

PlasentasiUmumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteriTrophoblast Syncytiotrophoblast Villi Chorionic Plasenta

Fisiologi perkembangan janin

EMBRIOGENESISOvulasi hingga Implantasi (Perkembangan Minggu Pertama) Perkembangan Minggu Kedua (Cakram Mudigah Bilaminer)Cakram Mudigah Trilaminer (Perkembangan Minggu Ketiga)Masa Embriogenik (Minggu Ketiga Sampai Kedelapan)

EktodermEpidermis, folikel rambut dan muskulus piloerector, kelenjar kutaneus, sistem saraf, medulla adrenal, kelenjar pineal dan hipofisis, lensa, kornea dan otot intrinsik pada mata, telinga internal dan eksternal, kelenjar saliva, epithel kavum nasi, kavum oris dan kanalis analis.MesodermSkeleton, otot skeletal, otot polos, otot jantung, kartilago, korteks adrenal, telinga tengah, dermis, darah, pembuluh darah, pembuluh limfatik, sumsum tulang, jaringan limfoid, epitel ginjal, epitel ureter dan gonad, duktus genital, mesothelium rongga tubuh ventral.EndodermSebagian besar mukosa epithelium saluran digestif, vesika urinaria, ureter dan saluran respirasi; Komponen epithel dari kelenjar aksesoris reproduksi dan saluran digesitif; Kelenjar tiroid, paratiroid dan thymus.

FASE PERKEMBANGAN FETUSterjadi pada akhir minggu ke-8 atau awal minggu ke-9 hingga masa kelahiran. Organ mengalami pertumbuhan dan diferensiasi seluler serta membentuk kemampuan fungsional untuk mendukung kehidupan di luar rahim

12 Minggu panjang fetus 6-7 cm. Pusat osifikasi muncul pada sebagian besar tulang fetus., Kulit dan kuku sudah berkembang dan rambut rudimenter mulai muncul, menunjukkan pembentukan jenis kelamin, mulai melakukan gerakan spontan.16 Minggu panjang sekitar 12 cm , berat sekitar 110 gram. J enis kelamin telah dapat dibedakan pada minggu ke-14.20 Minggu berat >300 gram dan berat mulai bertambah dengan cara linear. Kulit menjadi tidak begitu transparan, sebagian scalp sudah berkembang.24 Minggu sekitar 630 gram. Kulit mengkerut dan deposisi lemak mulai terjadi. Kepala masih cenderung besar, alis dan bulu mata mulai dapat dikenali. Terjadi periode kanalikular perkembangan paru-paru.28 Minggu panjang sekitar 25 cm, berat 1100 gram. Kulit berwarna merah dan ditutupi vernix kaseosa. Membran pupil telah menghilang dari mata. 32 Minggu 28 cm, berat sekitar 1800 gram. Permukaan kulit masih merah dan berkerut. Bayi yang lahir pada periode ini dapat bertahan hidup.36 Minggu panjang fetus 32 cm, berat sekitar 2500 gram. Tubuh fetus menjadi lebih berisi dan kerutan pada wajah telah menghilang. 40 Minggu Pada periode ini, fetus telah berkembang sempurna. Rata-rata panjang fetus sekitar 36 cm dengan berat sekitar 3400 gram.

Perubahan anatomi , fisiologi, biokimiawi pada ibu hamilUTERUSUterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat.Pembesaran uterus pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, disamping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.Pada minggu-minggu pertama isthmus uteri mengadakan hipertrofi seperti corpus uteri. Hipertrofi isthmus pada trimester pertama membuat isthmus menjadi panjang dan lebih lunak. Hal ini dikenal dalam obstetri sebagai tanda Hegar. Bila pertumbuhan janin normal maka tinggi fundus uteri pada kehamilan 28 minggu sekurangnya 25 cm, pada kehamilan 32 minggu sekurangnya 27 cm, dan pada kehamilan 36 minggu 30 cm. Pada kehamilan 40 minggu fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari di bawah prossesus xiphoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk ke dalam rongga panggul.

CERVIX UTERICervix uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jika corpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka cervix lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% yang terdiri dari jaringan otot. Jaringan ikat pada cervix ini banyak mengandung kolagen. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi cervix menjadi lunak.Kelenjar-kelenjar di cervix akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan per vaginam lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.

VAGINA dan VULVAVagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon estrogen.Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick. Pembuluh-pembuluh darah alat genitalia interna akan membesar. Hal ini terjadi karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genitalia tersebut meningkat.

OVARIUMPada permulaan kehamilan masih terdapat corpus luteum graviditatis (berdiameter kira-kira 3 cm) sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Kemudian ia mengecil setelah plasenta terbentuk. Corpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Lambat laun, fungsi ini diambil alih oleh plasenta.Pada awal ovulasi ditemukan hormon relaxin (suatu immunoreactive inhibin) dalam sirkulasi maternal. Diperkirakan corpus luteum adalah tempat sintesis dari relaxin pada awal kehamilan. Kadar relaxin di sirkulasi maternal dapat ditentukan dan meningkat pada trimester pertama. Relaxin mempunyai pengaruh menenangkan hingga pertumbuhan janin menjadi baik hingga aterm.MAMMAmembesar dan tegang akibat hormon somatomammotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu.Estrogen menimbulkan hipertrofi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mamma. Somatomammotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel, sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin dan laktoglobulin. Dengan demikian, mamma dipersiapkan untuk laktasi.Selain itu, di bawah pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar. Papilla mamma akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mamma karena hiperpigmentasi.Pada kehamilan 12 minggu ke atas, dari putting susu dapat keluar cairan berwarna putih agak jernih, disebut colostrum. Colostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Sesudah partus, colostrum ini agak kental dan warnanya agak kuning. Meskipun colostrum telah dapat dikeluarkan, pengeluaran air susu belum berjalan oleh karena prolaktin ini ditekan oleh PIH ( Prolactine Inhibiting Hormone).Post partum (dengan dilahirkannya plasenta), pengaruh estrogen, progesteron dan somatomammotropin terhadap hipotalamus hilang, sehingga prolaktin dapat dikeluarkan dan laktasi terjadiPENAMBAHAN BERAT BADAN Rata-rata sekitar 24 ponSebagian besar penambahan terjadi selama kedua trimester terakhirDari kenaikan BB ini, sekitar 7 pon adalah fetus, 4 pon cairan amnion, plasenta dan selaput amnion, 2 pon uterus, 2 pon payudara, 9 pon pada wanita itu sendiri. 6 pon dari cairan ini adalah cairan tambahan yang berada dalam darah dan cairan ekstraseluler, 3 pon kumpulan lemakCairan tambahan disekresikan ke dalam urin selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, yaitu setelah menghilangnya hormone plasenta yang menahan cairanPenambahan nafsu makan. Sebagian disebabkan oleh pemindahan bahan-bahan makanan dari darah ibu ke fetus dan sebagian besar karena faktor hormonalTanpa perawatan antenatal yang baik, penambahan BB ibu dapat mencapai 75 pon

METABOLISM SELAMA KEHAMILANSebagai akibat peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan, termasuk tiroksin, hormone korteks adrenal dan hormone-hormon kelamin Kecepatan metabolisme basal meningkat 15 persen selama pertengahan akhir kehamilan wanita hamil sering merasa kepanasan, juga karena beban ekstra yang dipikulnya, energy dalam jumlah lebih banyak dari normal harus dipergunakan untuk aktivitas otot.

NUTRISI SELAMA KEHAMILANPertumbuhan fetus terbesar terjadi selama trimester terakhir kehamilanBerat fetus hampir dua kali lipat selama 2 bulan terakhir kehamilan Dari makanan, ibu tidak mengabsorpsi cukup protein, kalsium, fosfat, dan besi dari saluran pencernaan selama bulan-bulan terakhir kehamilan untuk mensuplai fetusUntuk mengantisipasi keperluan tambahan menjelang akhir kehamilan, tubuh ibu sudah menyimpan zat-zat ini, beberapa dalam plasenta, paling banyak dalam tempat penyimpanan normal dari ibu sendiriApabila asupan kurang defisiensiDefisiensi biasa terjadi pada kalsium, fosfat, besi dan vitaminVitamin D penting karena penyerapan dari saluran pencernaan burukSesaat sebelum bayi lahir, vitamin K sering ditambahkan pada diet ibu bayi mempunyai protrombin yang cukup untuk mencegah perdarahan, terutama perdarahan otakNutrisi selama kehamilan akan dibahas tersendiri pada pembahasan berikutnya.

PERUBAHAN SISTEM SIRKULASIAliran darah melalui plasenta dan curah jantung selama kehamilanSekitar 625 mililiter darah mengalir melalui sirkulasi ibu dari plasenta setiap menitnya selama fase-fase akhir kehamilanPeningkatan umum metabolism meningkatkan curah jantung ibu 30-40 persen di atas normal pada minggu ke-27 kehamilan, tetapi selanjutnya karena sebab yang tidak dapat dijelaskan, curah jantung turun sampai hanya sedikit di atas normal pada 8 minggu terakhir kehamilan, walaupun aliran darah uterus tinggi Volum darahVolum darah ibu sesaat sebelum hamil aterm kira-kira 30 persen di atas normalPeningkatan terutama selama pertengahan akhir kehamilanPenyebab peningkatan : factor hormonal, karena aldosteron dan estrogen sama-sama meningkat menyebabkan retensi cairan oleh ginjalSumsum tulang menjadi sangat aktif menghasilkan sel-sel darah merah tambahan serta kelebihan volum cairan pada saat kelahiran bayi, ibu memiliki kelebihan darah 1-2 liter dalam sirkulasinya kira-kira seperempat dari jumlah ini akan hilang secara normal sewaktu melahirkan bayi menjadi factor pengaman bagi ibuPERNAPASAN Peningkatan metabolisme basal, penambahan besar tubuh jumlah total oksigen yang dipakai ibu sesaat sebelum kelahiran 20 peresn di atas normal dan terbentuk jumlah karbondioksida yang sebandingEfek ini menyebabkan ventilasi semenit ibu meningkatKadar progesterone tinggi meningkatkan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbondioksidaHasil akhir : peningkatan ventilasi semenit 50 persen dan penurunan PCO2 arteri sampai beberapa millimeter air raksa di bawah nilai normalSecara bersamaan, uterus yang membesar menekan isi abdomen ke atas mendorong diafragma ke atas total pergerakan diafragma berkurang frekuensi pernapasan meningkat

FUNGSI SYSTEM URINARIUSKecepatan pembentukan urin meningkat karena peningkatan asupan cairan dan beban produk-produk ekskresiKemampuan reabsorpsi natrium, klorida dan air oleh tubulus ginjal meningkat 50 persen akibat peningkatan produksi hormone steroid oleh plasenta dan korteks edrenalLaju filtrasi glomerulus meningkat 50 persen meningkatkan kecepatan hilangnya air dan elektrolit dalam urin

TRACTUS DIGESTIVUSPada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan mual (nausea). Ini akibat dari kadar estrogen yang meningkat.Tonus otot-otot tractus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh tractus digestivus juga berkurang. Makanan akan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus-usus. Hal ini mungkin baik untuk resorpsi, akan tetapi menimbulkan pula obstipasi yang memang merupakan salah satu keluhan utama wanita hamil.Tidak jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat gejala muntah (emesis), biasanya terjadi pada pagi hari ( morning sickness). Emesis bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan disebut hiperemesis gravidarum, yang merupakan keadaan patologik.

KULITTerdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini dalah suatu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen pada dahi, pipi dan hidung, dikenal sebagai kloasma gravidarum.Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama, juga di areola mamma. Linea alba pada kehamilan juga menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak-retak, warnanya berubah agak hiperemik dan kebiru-biruan, disebut striae livide.Perubahan biokimiawi

Diagnosis KehamilanTanda-tanda presumptif:Amenorea (tidak haid)Mual dan muntahPingsantidak ada selera makanLelah (fatigue)Payudara membesar, tegang, dan sedikit nyeri,Sering miksiKonstipasiPigmentasi kulit oleh pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, dapat berupa chloasma gravidarum, pada areola payudara, leher, dan dinding payudara.Pemekaran vena pada kaki, betis, dan vulva pada trimester terakhir.

Tanda kemungkinan hamil:Perut membesarUterus membesarTanda Hegar: ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4-6 minggu.Tanda ChadwicTanda Piskacek: pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. Biasanya tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu.Kontraksi Braxton-Hicks uterus jika dirangsangTeraba ballotementReaksi kehamilan positif

Tanda PositifGerakan janin dapat diraba, dilihat, dan dirasa. Juga bagian-bagian janinDenyut jantung janindidengar dengan stetoskop Laennecdicatat dan didengar dengan alat dopplerdicatat dengan feto-elektrokardiogramdilihat dengan USG- Terlihat tulang janin pada foto rontgen

ANC (Antenatal Care)Antenatal dalam arti yang sempit meliputi:Pengawasan ibu hamil.Pertolongan persalinan adekuat.Mempersiapkan pemeliharaan bayi.Mempersiapkan pemberian laktasi.

Antenatal dalam arti yang luas meliputi:Mempersiapkan remaja untuk menjadi calon orang tua yang efektif.Meningkatkan pengertian bahwa keluarga sebagai masyarakat.Meningkatkan pengertian hubungan seksual yang sehat.Meningkatkan pengertian merencanakan keluarga dan keluarga berencana untuk meningkatkan kesejahteraan umum keluarga.Menghindari PID dari infertilitas.Menegakkan secara dini berbagai penyulit hamil atau penyakit yang menyertai kehamilan.Menetapkan kehamilan dengan risiko rendah, meragukan atau kehamilan dengan risiko tinggi.Menghilangkan faktor-faktor sosial dari masyarakat yang dapat mempengaruhi kesehatan reproduksi.

Kesehatan Umum KehamilanDiet Saat Hamil dan LaktasiPerawatan Jasmani Ibu Hamil

Masalah Psikosomatik dan Psikoprofilaksis dalam ObstetriPendekatan yang manis dan harmonis dari dokter, bidan dan tenaga lain.Memperlihatkan tempat bersalin sehingga mulai beradaptasi.Melakukan latihan (senam kesegaran hamil dan latihan pernapasan untuk mengejan).Memperbaiki cerita yang salah tentang hamil serta bersalin, dan bila menghadapi masalah, mengemukakannya kepada dokterPemeriksaan Fisik KehamilanAnamnesis kehamilan, untuk mendapatkan gambaran khusus tentang data-data pasien sehingga dapat diperoleh kesimpulan tentang risikonya.Pemeriksaan fisik ibu hamilJadwal Antenatal CareTrimester I dan IISebulan sekali.Pengambilan data hasil pemeriksaan laboratorium.Pemeriksaan ultrasonografi.Nasihat diet:Empat sehat lima sempurnaProtein 0,5/kgBB, ditambah satu telur/hariObservasi:Penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilanKomplikasi kehamilanRencana:Mengobati penyakitMenghindari terjadinya komplikasi kehamilan I/IIImunisasi tetanus I

Trimester IIISetiap dua minggu, kemudian seminggu sampai tanda kelahiran tiba.Evaluasi data laboratorium untuk melihat hasil pengobatan.Diet empat sehat lima sempurna.Pemeriksaan ultrasonografi.Imunisasi tetanus II.Observasi:Penyakit yang menyertai kehamilan.Komplikasi hamil trimester III.Berbagai kelainan kehamilan trimester III.Rencana pengobatan.Nasihat dan petunjuk tentang:Tanda inpartuKemana harus datang untuk melahirkan.

Program Pelayanan Kehamilan, Persalinan, dan PascapartusPemeriksaan Medis

Daftar PustakaSarwono Prawirohardjo, 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta. Cunningham, et al. 2007. Williams Obstetrics. 21st Edition. McGraw-Hill : New York. Fortner, Kimberly et al. 2007. The John Hopkins of Gynecology and Obstetrics. 3rd Edition. Lippincott William and Wilkins.Saifuddin, et al. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.

TERIMAKASIH.WASSALAM..???