RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM : ___________________

Nama : ___________________

Tgl lahir : ___________________

FORMULIR INFORMASI PEMBERIAN TRANFUSI DAN PRODUK DARAH

Pemberi Informasi : Penerima Informasi :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Diagnosis Kerja / Problem aktif. Diagnosis banding

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran Pemberian tranfusi darah …………………… atau produk darah berupa ………………………….

4. Alat Kesehatan yang dipasang

5. Indikasi Tindakan

6. Tujuan

7. Tata Cara

8. Risiko Tindakan

9. Komplikasi Tindakan

10. Prognosis

11. Risiko bila tidak dilakukan tindakan

12. Alternatif tindakan

13. Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Pemberi Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami

Penerima Informasi

Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan

RUMAH SAKITPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

No. RM : _____________________

Nama : _____________________

Tgl. Lahir : _____________________

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAHDAN PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin : .................................................................................. / Laki-laki Perempuan

Alamat : ..................................................................................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan

kedokteran berupa pemberian tranfusi darah/ produk

darah .......................................................................................

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Nama : ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin : .................................................................................. / Laki-laki Perempuan

Alamat : ..................................................................................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi

yang mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan

tindakan kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Yogyakarta,.....................................Pukul............WIB

Saksi Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(............................................) (..............................................) (............................................) Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAHDAN PRODUK DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin : .................................................................................. / Laki-laki Perempuan

Alamat : ..................................................................................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan

kedokteran berupa pemberian tranfusi darah atau produk darah .................................................................................

dengan alasan .........................................................................................................................................................

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Nama : ..................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin : .................................................................................. / Laki-laki Perempuan

Alamat : ..................................................................................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan

akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala

akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Yogyakarta,.....................................Pukul............WIBSaksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(............................................) (..............................................) (............................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan