PMPK Fakultas Kedokteran UGMmenyelenggarakan seri pertemuan hasil penelitian tentang

Perkembangan RS Swasta Non-Profit dan tantangan masa

depannya

3 Kegiatan

Seminar 1 (1 hari): Kriteria Pelayanan sosial RS dan Konsesi Pajak untuk RS non-profit,

9 Juni 2010, Di Jakarta

Seminar 2 (1 hari): Tata Kelola Yayasan RS Swasta Non-Profit dan tantangannya, di

Jakarta9 Juli 2010, Di Gedung Granadi Lantai 10, Jakarta

Semiloka 1 (2 hari): Strategi Pembiayaan dan Penggalian Dana Kemanusiaan RS Non-

Profit untuk melayani masyarakat miskin dan terpencil, 5-6 Agustus 2010, di Yogyakarta

Mengapa meyelenggarakan seri pertemuan ini?

Penelitian Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan (PMPK) FKUGM bekerjasama dengan Nossal Institute University of Melbourne menyimpulkan :

1. Pertumbuhan rumah sakit nirlaba di Indonesia mengalami stagnasi dan bahkan penurunan persentase dalam 10 tahun terakhir.

2. Sistem pengelolaan rumahsakit swasta non-profit belum mantap, dan berada dalam dukungan tata aturan hukum yang tidak belum jelas;

3. Kebijakan pemerintah termasuk pembiayaan dan masalah pajak belum mendukung keberlangsungan RS-RS swasta Non-profit.

• Pemerintah Indonesia belum menempatkan rumahsakit swasta non-profit sebagai mitra potensial yang dapat diajak untuk memberikan pelayanan bagi mayarakat miskin dan di daerah terpencil.

• Potensi rumahsakit-rumahsakit swasta sangat besar untuk membantu pemerintah dalam melayani masyarakat.

Tujuan Umum:

• menyajikan hasil penelitianFKUGM dan harapan RS-RS swasta non-profit.

• Diharapkan ada dialog dari berbagai pihak mengenai peran dan prospek rumahsakit swasta non-profit.

• Seminar 1: Juni 2010, Kriteria Pelayanan sosial RS dan Konsesi Pajak untuk RS non-profit, di Jakarta

Secara khusus, Seminar ini bertujuan untuk:

• Membahas definisi operasionalmisi/pelayanan sosial dan bagaimana caramengukurnya

• Membahas bentuk insentif pajak yang akandiberikan

• Membahas sistem pertanggungjawaban danakuntabilitas insentif pajak untuk RS.

AcaraPengantar 09.00 – 10.00: Laksono Trisnantoro: Mengapa aspek pajak RS perlu menjadi perhatian

bangsa Indonesia?

Sesi 1: 10.30 – 12.15Shita Dewi (PMPK UGM): Aspek Politik dan pengukuran benefit sosial perpajakan RS di Amerika

Serikat dan AustraliaNefos Deli (Pelkesi): Aspek keadilan sosial dan pajak RS non-profit: sebuah analisis studi banding

Indonesia dan Australia.

Break makan siang 12.15. – 13.00

Sesi 2: 13.00 – 14.30Eko (MUKISI): Gambaran beban pajak di RS-RS Islam dan prospek ke depannya serta harapan

jenis pajak yang akan dikurangiSyarifuddin (PERSI): Gambaran berbagai retribusi pemerintah daerah yang menjadi beban

rumahsakit

Penutup: 14.30 – 15.15Plan of Action penyusunan naskah akademik untuk RPP Pajak Rumah sakit.

Pengantar

Model Berfikir Sense Making

Deteksi adanya Perubahan

PenafsiranMelakukan tindakan sebagai respons

Pemahaman Mengenai Perubahan, termasuk aspek sejarah

Bagaimana perkembangan RS selama 10 tahun terakhir?

Isi:

• Membahas situasi perkembangan RS di Indonesia 1998 – 2008

• Membahas Kebijakan Publik mengenai RS dalam konteks pengaruh mekanisme pasar dan peranan negara.

Catatan: Ada Program Aksi Presiden

• Mempermudah pembangunan klinik atau rumahsakit yang berkualitas internasional baik melalui profesionalisasi pengelolaan rumahsakit pemerintah maupun mendorong tumbuhnya rumahsakit swasta

• Upaya ini diharapkan akan mengembangkan program wisata medik dan sekaligus mengurangi devisa yang dikeluarkan keluarga “menengah ke atas” Indonesia dalam mendapatkan pelayanan kesehatan

Catatan awal:

Pernyataan normatif• Mekanisme pasar

merupakan hal tidak baik untuk sektor kesehatan karena mempunyai kegagalan.

• Menimbulkan ketidak adilan karena yang kaya mendapat pelayanan, yang miskin tidak.

Kenyataan:• Mekanisme pasar berjalan di

semua sektor• Rumahsakit di Indonesia

mempunyai segmentasi pengguna berdasarkan status ekonomi masyarakat dan teknologi yang diberikan

• Namun, ada intervensi pemerintah, bukan pasar bebas.

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1RS LN

2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelas

Bawah7 8 9

Model Segmentasi Pasar RS

Metode Analisis

Menggunakan model Sense Making

• Pengumpulan data berupa dinamika RS dan kebijakan pemerintah

• Data dipahami

• Data dimaknai

• Hasil pemaknaan merupakan hal yang dapat diperdebatkan.

Bagian 1

Analisis Dinamika Perkembangan RS

1998 – 2008

Dinamika RS 1998 - 2008

• RS Pemerintah Pusat dan Daerah

• RS Swasta: Perseroan Terbatas (PT), Yayasan dan Perkumpulan

• RS TNI/POLRI

• RS BUMN

Perkembangan RS Pemerintah dan RS Swasta: 1998 - 2008

589 591 593 595 598 609 617 625 642 655 667

491 511 518550

580606 617 621 626 638 653

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Pemerintah Swasta

Catatan: Jumlah RS Swasta masih undercalculation

Perkembangan Jumlah TT RS

79930 80069 80286 80670 81095 81243 81581 82456 8539188856 89596

41389 42557 43312 44837 47245 48946 49512 49775 51375 51475 53288

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Tem

pat T

idur

Pemerintah Swasta

RS Pemerintah Pusat dan Daerah

Pertumbuhan RS DepKes

Pertumbuhan Jumlah TT Depkes menurut kelompok TT

0

5,000

10,000

15,000

20,000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Kecenderungan Posisi RS-RS DepKes (Dulu)

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1 2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelasBawah

7 8 9

Kecenderungan Posisi RS-RS DepKes (sekarang)

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1 2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelasBawah

7 8 9

Kebijakan Pemerintah

• Berubah-ubah: Swadana, Perjan, sampai ke BLU

• Memberikan dana investasi besar untuk menjadi World Class-- RSCM

• Belum memisahkan RS Pusat sebagai suatu holding. DitJen Yan Med masih merangkap sebagai regulator sekaligus operator.

• RS-RS masih dapat dikembangkan lagi kalau ada perubahan struktur di DepKes

Pertumbuhan RSD PropinsiPertumbuhan Jumlah RS Pemprop menurut kelompok TT

0

10

20

30

40

50

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Pertumbuhan RS Kab/KotaPertumbuhan Jumlah RS Pemkab/kota menurut kelompok TT

0

50

100

150

200

250

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

RSD

• Sibuk Mencari bentuk selama 10 tahun terakhir

• Mengalamai korporatisasi yang tidak mencari untung (non-profit corporation, BLU)

• BLU: Masih penuh perjuangan dan masalah.

RS Militer (TNI/Polri)

Pertumbuhan Jumlah RS TNI/Polri menurut kelompok TT

0

10

20

30

40

50

60

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Pertumbuhan Jumlah RS BUMN/Dep Lain menurut kelompok TT

0

10

20

30

40

50

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

RS Swasta

Kenaikan jumlah swasta paling banyak pada RS dengan tempat tidur antara 51-150

Pertumbuhan Jumlah RS Swasta menurut kelompok TT

0

50

100

150

200

250

300

350

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Apa artinya?

• RS-RS Swasta yang tumbuh mempunyai modal kecil

• Merupakan bentuk wiraswasta

• Ada kemungkinan dimiliki oleh para dokter

RS berbentuk PT

• Meningkat sangat pesat. Dari 34 di tahun 1998 menjadi 85 di tahun 2008.

• Cenderung berada di kelompok pasar menengah atas

• Sebagian berasal dari bentuk Yayasan. Antara tahun 2002 sd 2008, ada penambahan 25 RS PT dari bentuk Yayasan. Sebaliknya hanya 5 PT menjadi Yayasan

• Berbasis UU PT yang cukup rinci dan mampu memperkuat governance (tata-kelola) rumahsakit.

Perkembangan RS Swastaberbentuk PT

34 39 39 40 42 49 52 55 60 71 85

434 449 456487

513 530 538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Pertumbuhan paling cepat pada kelompok RS <50 TT, dan antara 51-150

Pertumbuhan Jumlah RS Swasta milik Perusahaan menurut kelompok TT

05

1015202530354045

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Kecenderungan Posisi RS-RS berbentuk PT

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1 2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelasBawah

7 8 9

RS Yayasan dan Perkumpulan• Dari 1998 - 2004 berkembang pesat dari 434 menjadi 538• Dalam 5 tahun terakhir tidak mempunyai banyak

perkembangan• Sebagian rumahsakit Yayasan berubah menjadi PT (25)• Semakin berat aspek ekonominya karena segmen yang

dilayani harus sampai ke masyarakat ekonomi bawah. • Melayani Jamkesmas yang tarif DRGnya mungkin di bawah

unit-cost• Sebagian kurang efisien karena mempunyai overhead yang

besar dan “beban historis”.• Selama bertahun-tahun tidak mempunyai insentif pajak.

Perlakukan pajak dan retribusi hampir sama dengan RS for-profit

Perkembangan RS SwastaYayasan

34 39 39 40 42 49 52 55 60 71 85

434 449 456487

513 530 538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Kecenderungan Posisi RS Yayasan

Teknologi Canggih

Tek. Menengah

Teknologi Sederhana

Sos-ek kelas Atas

1 2 3

Sos-ek kelas Men.

4 5 6

Sos-ek kelas

Bawah7 8 9

Pola perkembangan RS Yayasan

Pertumbuhan Jumlah RS Swasta milik Yayasan menurut kelompok TT

0

50

100

150

200

250

300

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0 - 50 51 - 150 > 150

Kelompok RS 0 – 50 TT menurun

Ringkasan dinamika RS 1998 -2008

• RS Swasta berkembang dengan TT yang lebih kecil, berbentuk PT untuk sasaran menengah ke atas

• RS Yayasan melambat perkembangannya

• RS Pemerintah meningkat jumlah TTnya. Ada kemungkinan pengaruh Jamkesmas.

• RS militer, BUMN cenderung statis

Pemaknaan:

• Peran mekanisme pasar menguat. RS-RS swasta cenderung ke PT

• Peran subsidi pemerintah pusat dan daerah menguat

• Dinamika RS berada dalam suasana pasar namun ada intervensi pemerintah, walaupun sedikit.

Bangsa Indonesia membutuhkan

Analisis Intervensi Pemerintah 1998-

2008, khususnya mengenai

pajak RS

Mengapa ada intervensi pemerintah?Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi

Pemerintah

Bagi Masyarakat pengguna

• Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh manfaat atau memperoleh dengan mutu rendah

• Rumahsakit hanya digunakan oleh yang mampu

Bagi Rumahsakit:

- RS Pemerintah dapat tidak berjalan dengan baik.

- RS Swasta Yayasan dapat terbebani misi sosial kemanusiaan jika tanpa dukungan pemerintah

- RS Swasta PT menjadi tanpa support/proteksi untuk bersaing dengan RS luar negeri.

Prinsip Analisis

• Sektor RS berjalan dengan mekanisme Pasar dan bersifat industri;

• Menggunakan konsep Circular Flow sebagai dasar analisis;

• Menghubungkan berbagai kebijakan intervensi pemerintah dengan menggunakan konsep Circular Flow.

Konsep Circular Flow

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Intervensi Pemerintah dalam Circular Flow RS

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi rumahtangga

Subsidi bagi RS

Insentif Pajak

Pengurangan Bea Masuk

Pajak Dr Progressif

Subsidi untuk Dokter

Insentif Pajak

Intervensi Pemerintah untuk Rumahtangga (Subsidi)

• 1999: Jaring Pengaman Sosial

• 2005: Askeskin• 2008: Jamkesmas

• Memberikan subsidi kepada masyarakat miskin dan near poor yang membutuhkan pelayanan rumahsakit

• Berhasil meningkatkan penggunaan rumahsakit oleh masyarakat miskin.

• Menimbulkan dampak terhadap anggaran pemerintah

Intervensi subsidi Pemerintah untuk RS sebagai Firma

Subsidi ke RS• Tetap diberikan ke rumahsakit

pemerintah pusat dan daerah

• Rumahsakit pemerintah Pusat (Pendidikan) disubsidi besar untuk pengembangan teknologi.

• Secara ilegal, diberikan ke rumahsakit swasta yang menggunakan tenaga dokter pemerintah

Pajak dan Retribusi

• Dilakukan seperti industri lain

Intervensi berupa Insentif Pajak dan Bea masuk

UU Pajak tidak bersahabat dengan RS

• Tidak ada insentif pajak untuk rumahsakit yang memberikan pelayanan sosial

• Tidak ada keringanan pajak bagi korporasi yang menyumbang rumahsakit

Retribusi rumahsakit banyak

• Tidak ada keringanan bea masuk untuk RS yang bersaing secara internasional

• RS belum dianggap sebagai lembaga yang harus diproteksi

Intervensi terhadap faktor produksi (Dokter spesialis di daerah yang sulit)

• Diberikan tambahan insentif bagi dokter untuk bekerja di daerah sulit

• Insentif masih belum besar (relatif)

• Masih kekurangan dokter spesialis di daerah

Intervensi terhadap faktor produksi(dokter spesialis di daerah bagus)

• Pajak penghasilan dokter kurang progressif dan tidak dijalankan benar

• Dokter bisa menjadi terlalu sibuk dan lelah.

• Tarif dokter menjadi di tangan ikatan profesi

• Dokter muda kurang berkembang

Bagaimana risiko RS Indonesia di masa mendatang jika intervensi pemerintah tetap seperti 10 tahun terakhir ini?

Persaingan Domestik

• RS-RS Yayasan/Perkumpulan yang harus melayani masyarakat miskin mempunyai risiko kalah bersaing dengan RS PT yang efisien dan tidak mempunyai misi sosial yang besar

• Di beberapa kota besar: RS keagamaan besar sudah mulai terdesak.

• Pertumbuhan RS PT semakin besar

Persaingan internasional• Apabila teknologi medik

dan tersedianya SDM trampil tidak dibenahi, dan biaya investasi dan operasional tetap tinggi dapat menyebabkan RS Indonesia kalah bersaing dengan RS luar.

• Jumlah orang Indonesia yang berobat ke LN semakin banyak

Jenis-jenis pajak yang sungguh perlumendapat perhatian

• Pajak Penghasilan ( PPh) Badan, • Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), • Pajak Pertambahan Nilai (PPN) transaksi

pengadaan barang-barang modal ( alatkedokteran dan aktiva berwujud non-bangunanlainnya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraanrumah sakit ) dan pengadaan bangunan (saranafisik).

• PPN Impor dan PPh Impor.• Pajak Pertambahan Nilai atas penyerahan obat-

obatan dan alat kesehatan habis pakai.

Tantangan

Aspek Kebiasaan

• Sebagian pengelola RS Swasta non-profit belum memahami makna non-profit.

• Direktorat Pajak tidak biasa memberikan diskriminasi

• Asosiasi RS belum terbiasa melakukan penekanan hukum dan politik

Aspek Hukum

• UU RS membutuhkan PP mengenai Insentif Pajak. Harus selesai Oktober 2011.

• Membutuhkan naskah akademik.

• Beberapa pasal di dalam UU Pajak membutuhkan Judisial Review.

Pertanyaan Kritis:

• Apakah RS Yayasan dan Perkumpulan berusaha mencari Profit untuk dipergunakan dalam kegiatan amal?

• Apakah RS Yayasan dan Perkumpulan melakukan misi sosial untuk mendapatkan keringanan pajak?

• Apa definisi misi sosial yang dapat dipergunakan untuk mendapatkan insentif pajak?

Definisi misi sosial

• Melakukan pelayanan ke masyarakat miskin melalui Jamkesmas atau Jamkesda

• Memberikan pelayanan yang membantu program pemerintah misal pelayanan di daerah terpencil

• ....

• ....

Pertanyaan penutup yang akan dibahas pada sesi setelah makan siang:

• Apakah akan ada tim khusus untuk menangani RPP Pajak RS

• Apakah akan ada tim khusus untuk menangani Yudisial Review di MK?Berapa jumlah anggarannya?

• Dari mana sumber dana untuk kegiatan ini? Siapa stakeholder yang akan terlibat?

Apakah akan ada tim khusus untuk menangani RPP Pajak RS

Terdapat 2 tim:

1. Domain UU RS (masalah teknis kesehatan dan program pemerintah)

2. Domain UU Pajak (asosiasi)

Domain UU RS

Masalah teknis kesehatan dan program pemerintah

• Koordinator : Kepala Biro Hukum dan Organisasi, Kemkes

• Anggota: Roren, Prof.Laksono, dr.Natsir, Shita Dewi, Nefos Daeli,

Domain UU Pajak

Tugas : Mengkritisi UU Pajak

• Koordinator: Pak Amir (Jaringan RS Panti Rapih)

• Anggota: Biro Hukor, Biro Keuangan dan Perlengkapan, Bag.Keuangan Ditjen Yanmed (Pak Mangapul), MKKM,Mukisi, Perdhaki, Pelkesi (Goldwin Sinaga), Yakkum (Pak Pudjo, Pak Djunaedi),

Apakah akan ada tim khusus untuk menangani Yudisial Review di MK?Berapa jumlah anggarannya?

Dari mana sumber dana untuk kegiatan ini? Siapa stakeholder yang akan terlibat?

Ringkasan

Isu-penting dari kegiatan hari ini:

Yang menjadi domain UU RS

• Definisi Pelayanan Sosial RS

• Kriteria untuk menjadi RS Publik dan RS Pendidikan

Yang menjadi domain UU Pajak-Retribusi

• PBB

• PPh pasal 23

• PPh Badan

• Masalah potongan pajak bagi yang menyumbang...

• .....

Kewenangan:

Pusat

Propinsi/Kab-Kota.

Definisi misi/fungsi sosial

• Sesuai UU th 92

• Sesuai UU RS 2009

• ...

• Siapa yang memverifikasi

Program pemerintah itu apa?

• Melakukan pelayanan ke masyarakat miskin melalui Jamkesmas atau Jamkesda (?)

• Memberikan pelayanan yang membantu program pemerintah misal pelayanan di daerah terpencil (?)

Hak-hak Pasien

Kriteria RS Pendidikan untuk Insentif Pajak

Mengapa diskriminasi pajak itu penting

• Aspek Ekonomi

• Masalah pencitraan sebagai RS non-profit: termasuk pungutan

• Kultur manajemen di RS