PENGKAJIAN KOGNITIFMini Mental Status Examination (MMSE)Skor MaksSkor PasienPertanyaanKeterangan

50Tahun berapa sekarang...(1)

Klien:

Bulan apa sekarang...(1)

Klien:

Hari apa sekarang...(1)

Klien:

Musim apa sekarang...(1)

Tanggal berapa sekarang...(1)

Klien: Orientasi waktu

5Dimana kita sekarang, negara apa...(1)

R:

Kota apa...(1)

Klien:

Kabupaten/kecamatan mana...(1)

Klien:

Di ruangan mana...(1)

Klien:

Dilantai berapa...(1)

Klien:Orientasi tempat

3Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu meminta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda...misalnya: bangku, meja,almari...satu detik untuk tiap benda (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1)

Pemeriksa: Pulpen, Buku, Kertas

Klien: Pulpen, Buku, KertasRegistrasi

5Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)

Klien:

Atensi dan kalkulasi

3Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...(1)...(1)...(1)

Klien: Mengingat

2Apakah nama benda ini (lihat pasien menunjuk dan menyebut nama benda, misal menunjuk pensil dan menyebut pensil) (tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)

Pemerika: menunjuk Bantal dan Lemari

Klien: menjawab bantal dan lemariMenamai

1Katakan ke pasien:

Sekarang saya akan meminta anda mengulang apa yang saya katakan, siap

TIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)

Klien: Pengulangan

3Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai

...(1) Ambil kertas di tangan anda (respon lama)

...(1) Lipat dua (dilipat jadi 4)

(1) Taruh di lantai

Klien: Pemahaman

1Katakan:

Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang anda katakan

TUTUP MATA ANDA

Klien: Membaca

1Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

Klien: Menulis

1Perintahkan klien untuk menggambar di bawah ini

Klien: Menggambar

Skor total:

Skor > 22 : berarti memiliki fungsi kognitif normal

Skor 18 22: berarti meiliki kerusakan fungsi kognitif ringan,

Skor 17: berarti memiliki kerusakan fungsi kognitif berat

STATUS KOGNITIFShort Portable Mental Status Questionarrie (SPMSQ)

+-PertanyaanJawaban

Tanggal berapa hari ini (tgl, bln, thn)

Hari apa sekarang

Apa nama tempat ini

Berapa nomor telepon anda

Dimana alamat anda

Berapa umur anda

Kapan anda lahir

Siapa presiden anda sekarang

Siapa presiden sebelumnya

Siapa nama kecil bunda

Jumlah keseluruhan total:.......Penilaian:

Kesalahan 0-2: Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4: Fungsi intelektual ringan

Kesalahan 5-7: Kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8-10: Kerusakan intelektual berat