I. PENGKAJIAN KLIEN LANSIA PADA KELUARGATanggal Pengkajian : A. DATA DEMOGRAFI DAN KESEHATAN1. Karakteristik Demografia. Identitas Pasien :1) Nama :2) Umur :3) Jenis kelamin :4) Agama :5) Pendidikan terakhir :6) Status Perkawinan :7) Pekerjaan :8) Suku bangsa :9) Alamat rumah :b. Identitas Keluarga Terdekat / Keluarga Di mana Klien Tinggal :1) Nama :2) Alamat :3) Hubungan dengan klien :c. Riwayat Pekerjaan1) Pekerjaan saat ini :2) Pekerjaan sebelumnya :3) Sumber pendapatan :4) Kecukupan dari kebutuhan :d. Riwayat Keluarga1) Saudara kandung :NAMAALAMATKETERANGAN

1.2.3.4.5.

2) Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )Nama :Usia :Penyebab :3) Lingkungan tempat tinggalJenis rumah / tempat tinggal:Jumlah kamar:Apakah rumah bertingkat: ( ya / tidak )Privasi: ( ya / tidak )4) Aktifitas rekreasi dan pengisian waktu luangHobby / interes:Berpergian / wisata:Kunjungan keluarga:Keanggotaan oraganisasi:5) Uraian dan kegiatan khusus sehari-hariTipe / Jenis KegiatanWaktu yang Digunakan Untuk Setiap Kegiatan

2. Karakteristik Kesehatana. Status kesehatan saat iniKeluhan utama dalam 1 tahun terakhir :

Gejala yang dirasakan :

Penanganan pengobatan Berobat ke rumah sakit Ke puskesmas Dokter praktik Lain-lain, sebutkan . . . .b. Pemeriksaan fisikTinggi badan:Berat badan:Tanda tanda vital: Tekanan darah: Nadi: Pernafasan: Suhu:Inspeksi: Kepala: Mata: Telinga: Mulut dan tenggorokan: Leher: Anggota gerak atas: Anggota gerak bawah: Kulit:Auskultasi:Perkusi:Palpasi:B. MASALAH KESEHATAN KRONISNOKeluhan kesehatan / gejala yang dirasakan klien dalam 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi - fungsiSelaluSeringJarangTidak pernah

1.Fungsi Penglihatan :a. Penglihatan kaburb. Mata berairc. Nyeri pada mata

2.Fungsi Pendengaran :a. Pendengaran berkurangb. Telinga berdenging

3. Fungsi Paru ( pernafasan ) :a. Batuk lama disertai keringat dinginb. Sesak nafasc. Berdahak / riak

4.Fungsi Jantung :a. Jantung berdebar-debarb. Cepat lelahc. Pusingd. Nyeri / pegal daerah tengkuk

5.Fungsi Pencernaan :a. Mual / muntahb. Nyeri ulu hatic. Makan dan minum banyakd. Perubahan kebiasaan BAB ( diare atau sembelit )

6.Fungsi Pergerakan :a. Nyeri kaki saat berjalanb. Nyeri pinggang atau tulang belakangc. Nyeri sendi / bengkak

7.Fungsi persyarafan :a. Lumpuh / kelemahan kaki atau tanganb. Kehilangan rasac. Gemetar

8.Fungsi saluran perkemihan :a. BAK banyakb. Sering BAK malam haric. Tidak mampu mengontrol BAK

Kategori penilaian : Tidak pernah: 0 Jarang: 1 Sering: 2 Selalu: 3Analisa hasil :Nilai 24: Tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan.Nilai 24: Masalah kesehatan kronis sedang s/d beratC. DUKUNGAN KELUARGANoPertanyaanSelaluSeringJarangTidak pernah

Apakah keluarga :

1Meluangkan waktu berbicara dengan klien.

2Mau mendengarkan keluhan klien.

3Mau menanggapi apa yang dibicarakan klien.

4Meluangkan waktu berkumpul bersama klien.

5Melibatkan klien dalam acara keluarga.

6Memberi kebebasan klien untuk mengikuti kegiatan sosial di masyarakat.

7Merawat klien dengan penuh kasih sayang.

8Menghargai pendapat klien dan melibatkan klien dalam pengambilan keputusan.

9Mau menerima klien apa adanya walaupun kemampuan klian tidak seperti dulu lagi.

10Siap membantu menyelesaikan masalah yang dihadapi klien.

11Membantu menyediakan biaya untuk memenuhi kebutuhan klien sehari-hari : makan, pakaian dan kebutuhan lain.

12Membantu kebutuhan biaya untuk menjaga kesehatan klien.

13Menyediakan biaya untuk kegiatan sosial yang dilakukan klien di luar rumah.

14Menyediakan sarana transportasi untuk mengantar klien melakukan pemeriksaan kesehatan atau berobat jika sakit.

15Mendukung klien untuk menggunakan sarana transportasi jika klien mengikuti kegiatan sosial di luar rumah.

16Mendukung klien menggunakan sarana transportasi jika klien berpergian jauh (mengunjungi keluarga, rekreasi dengan kelompok lansia).

17Membantu menyiapkan makanan untuk kebutuhan makan klien sehari-hari.

18Memperhatikan jenis makanan yang sesuai dengan kebutuhan klien (makanan yang boleh atau tidak boleh dimakan).

Kategori penilaian : Tidak pernah: 0 Jarang: 1 Sering: 2 Selalu: 3Analisa hasil:Nilai 39 54 : MemadaiNilai 0 38 : Kurang memadai.Peserta Didik

()II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DALAM KONTEKS KELUARGA

NoDiagnosa KeperawatanTujuanKriteria HasilRencana KeperawatanRasional

III. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DALAM KONTEKS KELUARGANo.Diagnosa KeperawatanImplementasiTanda tangan / Tanggal / Waktu

IV. CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DALAM KONTEKS KELUARGADiagnosa KeperawatanEvaluasiTanda tangan / Tanggal / Waktu

1. S :O :A :P :

2. S :O :A :P :

3. S :O :A :P :